s - Fakultas Keperawatan - Unair

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
PROBLEM SOLVING APPROACH
TUNTUTAN GLOBAL
NURSALAM-2004
Oleh: Nursalam

LINGKUP PRAKTIK
PERAWAT – BIDAN - DOKTER
PERAWAT
Mengacu pada
standar askep :
PERMENKES 1239/2001
PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN
(PROSES KEP)
1. OBSERVASI
2. H-E
3. TINDAKAN –
INDEPENDEN; DEPENDEN;
INTERDEPENDEN
BIDAN
Asuhan
Kebidanan
(Ibu dan Anak)
- Pre natal
- Natal
- Post natal
- Bayi 0-28 hr
NURSALAM-2004
DOKTER
Asuhan
Medis
- DIAGNOS-
TIK
- PENGOBA
TAN

UNTUK APA – PROSES
KEPERAWATAN
SEBAGAI METODE PENDEKATAN
ILMIAH - UNTUK MENYELESAIKAN
MASALAH KEPERAWATAN KLIEN
PENINGKATAN CITRA PROFES
MENDUKUNG PENINGKATAN
KUALITAS PELAYANAN KES.
NURSALAM-2004

KOMPONEN DOKUEMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
DIAGNOSIS
PERENCANAAN
TINDAKAN
EVALUASI
DOKUMENTASI
NURSALAM-2004

1
PENGKAJIAN
NURSALAM-2004

ALUR PENGKAJIAN
Pengumpulan Data (PULTA)
Wawancara Pem. fisik Tes Diagnostik
Data Subyektif
IPPA: Head-totoe;
R- O – S (B1-B6)
ANALISIS Data
NURSALAM-2004
Data Obyektif
Masalah

PENGKAJIAN
SYARAT DATA YG BAIK
(LARB)
LENGKAP
AKURAT
RELEVAN
BARU
NURSALAM-2004

MASALAH – PULTA
Organisassi data (-)
Kehilangan data
Tidak relevan data
Duplikasi
Mispersepsi data
Tidak lengkap
Interpretasi data
Gagal mengambil data dasar
NURSALAM-2004

Contoh pendekatan Format - ROS
(terlampir terlampir)
NURSALAM-2004

3
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NURSALAM-2004

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
P + E + S
AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?
P= NANDA (13 POLA PERUBAHAN;
GORDON (11 POLA KESEHATAN)
E= PSMM (PATHOPHYSIOLOGY; SITUATION;
MATURATION; MEDICATION)
S= SIGN & SYMPTOMS
NURSALAM-2004

IDENTIFIKASI (STATUS KESEHATAN, MASALAH)
Dapatkah perawat memberikan tindakan yang tepat untuk mencapai tujuan?
Ya
Diagnosa keperawatan Apakah tindakan medis dan
keperawatan diperlukan untuk
mencapai tujuan yang dimaksud?
Pelaksanaan tindakan
keperawatan untuk pencegahan/
pengobatan
Laksanakan tindakan
keperawatan sesuai
domain perawat
NURSALAM-2004
Masalah Kkolaboratif
Rujuk ke tenaga kesehatan
lainnya untuk kolaborasi
Tidak
Ya Tidak
Hilangkan dari rencana
keperawatan
Laksanakan sesuai
petunjuk dokter atau
tenaga kesehatan lain

PROBLEM TREE
4
1
2
3
Akibat
Masalah Utama
(Core Problem)
Penyebab
Penyebab dari
Penyebab
Gangguan
lainnya
NURSALAM-2004
Risiko tinggi
hipovolemik
Kekurangan
volume cairan
Diare 20x/hari
Makan rujak
cingur
Gangguan
Konsep Diri
Batang
(TREE)
AKAR
Ranting

COMMONEST
NURSING PROBLEMS
B1: BREATHING - RESPIRATORY
Ineffective Airway Clearance; Ineffective Breathing
Pattern; Impaired Gas Exchanged
B2: BLOOD - CARDIOVASCULAR
Chest Pain; dyspnea; palpitations (cardiac output);
FVD; FVE
B3: BRAIN - NEURO
Increased Intracranial Pressure; risk for injury
NURSALAM-2004

B4: BLADDER - GENITOURINARY
Incontinance; unuri;
B5: GASTROINTESTINAL
Altered nutrition (less/more); Altered bowel elimination;
Swollowing
B6: BONE – MUSCULOSCELETAL - INTEGUMENT
Activity intolerance; risk contractur; AVN; Self-care defficit
PSYCHOSOCIAL
Anxiety; Ineffective – coping; communication; etc
NURSALAM-2004

AKTUAL:
PENULISAN
AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?
Kekurangan volume cairan (P) b.d
diare 10 x/hari dan muntah (E)
RISIKO / RISTI
Risti peningkatan intrakranial b.d post
trauma kapitis
NURSALAM-2004

3
PERENCANAAN
NURSALAM-2004

A. PRIORITAS
B. TUJUAN (SMART)– S-P-O-K
C. KRITERIA HASIL
D. RENCANA TINDAKAN
NURSALAM-2004

A.PENENTUAN PRIORITAS
1. MENGANCAM NYAWA
2. MENGANCAM KESEHATAN
(ADL)
NURSALAM-2004

BERDASAR (MASLOW)
F = FISIOLOGIS
A = AMAN
K = KASIH SAYANG
H = HARGA DIRI
A = AKTUALISASI DIRI
NURSALAM-2004

S : SPECIFIC
B. TUJUAN
M : MEASURABLE
A : ACHIEVABLE
R : REASONABLE
T : TIME
RUMUS= S + V + KONDISI + WAKTU
Pasien dapat berjalan sepanjang 100 mtr
setelah diberikan NURSALAM-2004 latihan fisik

C. KRITERIA HASIL
INDIKATOR
K – KOGNITIF
A – AFEKTIF
K – A – P – P
P – PSIKOMOTOR
P – PERUBAHAN BIOLOGIS
NURSALAM-2004

D. PERENCANAAN: DET
DIAGNOTIK / OBSERVASI: kaji, evaluasi,
observasi, monitor, ukur, dll
EDUKATIF: ajarkan, beritahu, jelaskan, dll
TINDAKAN (independen, dependen,
interdependen) mobilisasi, atur posisi, infus;
injeksi; rawat luka; kolaborasi
NURSALAM-2004

PENULISAN
Obs. TTV & dehidrasi, 2 jam
HE
Infus RL 1000 cc
Oksigen 2 Lt, p.r.n
dll
NURSALAM-2004

4. PELAKSANAAN
NURSALAM-2004

SEVEN (7) PITFALLS
ETHIC & LEGAL ASPECT –
NURSING CARE
1. Patient falls
2. Failure to follow up MD.’ orders/protocol
3. Medication error
4. Improper use of equipment
5. Failure to remove foreign objects
6. Failure to provide sufficient monitoring
7. Failure to communicate
NURSALAM-2004

PRINSIP MENGHINDARI
NEGLIGENCE
C W I P A T
NURSALAM-2004

PRINSIP - CWIPAT
C = CHECK THE ORDER
W = WASH YOUR HANDS
I = IDENTIFY THE THE PATIENT
P = PROVIDE SAFETY & PRIVACY
A = ASSESS THE PROBLEMS
T = TEACH & TELL THE PATIENT
NURSALAM-2004

5
EVALUASI
NURSALAM-2004

PROSES EVALUASI
1. MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN
(K-A-P-P)
2. PENENTUAN KEPUTUSAN:
- BERHASIL TOTAL (SEMUA)
- BERHASIL SEBAGIAN
- GAGAL / TIDAK BERHASAIL
3. JENIS: FORMATIF & SUMATIF
NURSALAM-2004

PENULISAN EVALUASI
S : SUBJECTIVE
O : OBJECTIVE
A : ASSESSEMENT (berhasil, tidak, tercapai
sebagiam)
P : PLANNING (stop, modifikasi, lanjutkan)
I : IMPLEMENTATION
E : EVALUATION
R : REVISSION
NURSALAM-2004

DOKUMENTASI
NURSALAM-2004

NURSALAM-2004
Integrated
HIS
Patient
Management
Facilities
Management
Medical
Applications
Administrati-
ve System
Monitoring
System
Clinical
System
Medical
Records
Patient
Registration
Laboratories
Management
Radiology
Management
Operating
Rooms
Management
Blood Bank
Management
Pharmacy
Management
Medical Reference
and Bibliography
Management
Medical
Research
Computer Aided
Diagnosis
Management
System
General
Accounting
System
Financial
System
Human
Management
System
Inventory
Management
System
Equipment
Management
System

KOMPONEN - DOKUMENTASI
DOKUMENTASI KOMUNIKASI STANDAR
PRAKTIK
NURSALAM-2004

TUJUAN
1. Identifikasi Status Kes. (Pengkajian – evaluasi)
2. Jaminan Hukum
3. Jaminan mutu
4. Komunikasi
5. Keuangan
6. Pendidikan
7. Penelitian
8. Akreditasi
NURSALAM-2004

PENETAPAN DOKUMENTASI
PRINSIP: S – M – E
S = STANDAR
M = MUDAH (SEMUA PERAWAT
DAPAT MELAKSANAKAN)
E = EFFISIEN DAN EFEKTIF
NURSALAM-2004

MODEL DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN
NURSALAM-2004

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL
TANGGAL/
WAKTU
SUMBER
CATATAN KEPERA
NURSALAM-2004
WATAN

POR (PROBLEM ORIENTED RECORD
DAFTAR MASALAH (P)
NURSALAM-2004
RENCANA
TINDAKAN
CATATAN
PERKEMBANGAN
S
O
A
P

DATA
FOCUS - DAR
ACTION
(INTERVENSI)
NURSALAM-2004
RESPONSE
(EVALUASI)

PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION
PROB
LEM
(S & O)
WAK
TU
INTER-
VENSI
WAK
TU
S
O
A
P
PAGI
WAK
TU
NURSALAM-2004
EVALUASI
S
O
A
P
SIANG
WAK
TU
S
O
A
P
MALAM

COMPUTERISED - PROGRAM
DATA: E & S
S
O
S
O
S
O
MASALAH
?
NURSALAM-2004
V
V
INTERVENSI
OBS.TTV
AJARKAN
RELAKSASI
MEDITASI

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN
DLM. DOKUMENTASI
1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret -
Paraf
2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien
3. Koreksi – Sesegera Mungkin
4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan)
5. Jangan – Kosong
6. Harus. Dapat Dibaca
7. Nama terang & Tanda Tangan
NURSALAM-2004

THANKS FOR YOUR ATTENTIONS
See You
NURSALAM-2004