daftar isi - Dexa Medica

dexa.medica.com

daftar isi - Dexa Medica

DEXA MEDIA

jurnal kedokteran dan farmasi

Penasehat

Ir. Ferry Soetikno, M.Sc., M.B.A.

Ketua Pengarah/Penanggung Jawab

Dr. Raymond R. Tjandrawinata, M.S., M.B.A.

Pemimpin Redaksi

Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.

Redaktur Pelaksana

Tri Galih Arviyani, S.Kom.

Staf Redaksi

Drs. Karyanto, MM

dr. Prihatini Hendri

dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni

dr. Lydia Fransisca Hermina Tiurmauli Tambunan

Gunawan Raharja, S.Si., Apt.

Liana W. Susanto, Mbiomed

dr. Ratna Kumalasari

Yohannes Wijaya, S.Si., Apt.

Peer Review

Prof. dr. Arjatmo Tjokronegoro, Ph.D., Sp.And.

Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD-KEMD

Prof. Dr. dr. Djokomoeljanto, Sp.PD-KEMD

Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D.

Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S.

Prof. dr. Sudradji Soemapraja, Sp.OG.

Prof. Dr. dr. H. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, FACE

Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi, Ph.D., Sp.PD-KGH

Redaksi/Tata Usaha

Jl. R.S. Fatmawati Kav. 33

Telp. (021) 7509575

Fax. (021) 75816588

Email: tri.galih@dexa-medica.com

Rekomendasi Depkes RI

0358/AA/III/88

Ijin Terbit

1289/SK/Ditjen PPG/STT/1988

Cover:

Mekanisme Antibiotik

SUMBANGAN TULISAN

Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto, dan

materi lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Tulisan yang

tidak dimuat akan dikembalikan. Redaksi berhak mengedit

atau mengubah tulisan/susunan bahasa tanpa mengubah

isi yang dimuat apabila dipandang perlu.

Sidang Pembaca yang terhormat,

Dexa Media di edisi ini menampilkan dua artikel utama yang berjudul “The Role of

Cefepime: Empirical Treatment in Critical Illness” . Cefepime merupakan

antibiotika dari kelas beta-lactam yang mana Cefepime dapat digunakan sebagai

terapi empiris pada infeksi Nosokomial, khususnya dalam artikel ini dibahas

penggunaan Cefepime di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Sedangkan artikel utama

lainnya yang berjudul “Pemakaian Cetirizine dan Kortikosteroid pada Penyakit

Alergi Anak”. Di mana Cetirizine merupakan antihistamin yang sangat kuat dan

spesifik. Cetirizine juga merupakan antagonis reseptor histamin-1 (H1) generasi

kedua yang aman digunakan pada terapi alergi.

Laporan Kasus yang kami tampilkan membahas mengenai Light Chain

Myeloma. Kasus ini melaporkan seorang penderita laki-laki berusia 66 tahun

dengan tanda-tanda dan gejala klasik multiple myeloma disertai lytic bone lesions,

tetapi gambaran elektroforesa protein serum normal, sedangkan

elektroforesa protein urine menunjukkan adanya light chain proteinuria. Dari

pemeriksaan aspirasi sumsum tulang didapatkan infiltrasi sel plasma sebanyak

95%. Kasus ini memenuhi kriteria multiple myeloma menurut Durie & Salmon.

Untuk membuktikan tipe light chain myeloma lebih lanjut dapat dilakukan urine

immunofixation test. Untuk lebih jelasnya lagi silahkan membaca artikel ini.

Kami juga menampilkan beberapa artikel menarik lainnya dari rubrik

Tinjauan Pustaka.

Kami terus mengundang para dokter dan apoteker untuk memberikan hasil

karya tulisannya dalam bentuk Tinjauan Pustaka, Laporan Kasus dan Artikel

Penelitian.

Salam!!!!!!!

DAFTAR ISI

DARI REDAKSI

Pengantar Redaksi 57

Petunjuk untuk Penulisan Dexa Media 58

Artikel Utama

The Role of Cefepime: Empirical Treatment in Critical Illness 59

Pemakaian Cetirizin dan Kortikosteroid pada Penyakit Alergi Anak 68

Laporan Kasus:

Light Chain Myeloma 74

Tinjauan Pustaka:

Efek Kortikosteroid Terhadap Metabolisme Sel; Dasar Pertimbangan

Sebagai Tujuan Terapi Pada Kondisi Akut Maupun Kronik 77

Infeksi Gonore Pada Anak 81

Terapi Antibiotika Empiris Pada Sepsis Berdasarkan Organ Terinfeksi 85

Terapi Hemorheologi 91

Terapi Bedah Pada Varises 96

Profil:

Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur Hermawan, Sp.PD-KPTI 99

Sekilas Dexa Medica Group

Membangun Brand, OTC Dexa Ikuti Fun Bike

Hari TB Internasional 101

Branding OGBdexa Saat Munas PAFI 101

Dua Tahun Berturut-Turut: Dexa Medica Raih

Employer of Choice 102

Kalender Peristiwa 103

Penelusuran Jurnal 104

Daftar Iklan: Exepime, Ketricine, Stimuno, Toxilite

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 57


58

PETUNJUK PENULISAN

Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau

laporan kasus dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan

Farmasi.

1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang

belum pernah dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk

cetakan.

2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket,

diketik di program MS Word dan print-out dan dikirimkan ke

alamat redaksi atau melalui e-mail kami.

3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran

kuarto (A4) dan tidak timbal balik.

4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words).

Abstrak hendaknya tidak melebihi 200 kata.

5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap di pecah

menjadi anak judul.

6. Nama penulis harap di sertai alamat kerja yang jelas.

7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan

8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style),

lihat contoh penulisan daftar pustaka.

9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan

yang cukup.

10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi

dimasukkan ke dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan

yang lengkap pada tulisan.

11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan

kepada peer reviewer.

12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email

(jika ada), no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat.

Contoh Penulisan Daftar Pustaka

Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai

urutan pemunculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad.

Bila nama penulis lebih dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti

et al. Jumlah daftar pustaka dibatasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan

satu dekade terakhir.

Artikel dalam jurnal

1. Artikel standar

Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated

with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern

Med 1996; 124(11):980-3. Lebih dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton

D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia

in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer

1996; 73:1006-12

2. Suatu organisasi sebagai penulis

The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise

Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust

1996; 164:282-4

3. Tanpa nama penulis

Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15

4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris

Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar

seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen

1996; 116:41-2

5. Volum dengan suplemen

Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel

carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ

Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82

6. Edisi dengan suplemen

Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological

reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl

2):89-97

7. Volum dengan bagian

Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid

in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin

Biochem 1995;32(Pt 3):303-6

8. Edisi dengan bagian

Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap

lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990;

107(986 Pt 1):377-8

9. Edisi tanpa volum

Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle

arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995;

(320):110-4

10.Tanpa edisi atau volum

Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the

cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor

responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33

11. Nomor halaman dalam angka romawi

Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology

and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am

1995; Apr; 9(2):xi-xii

Buku dan monograf lain

12.Penulis perseorangan

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills

for nurses. 2 nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13.Editor sebagai penulis

Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery

people. New York:Churchill Livingstone; 1996

14.Organisasi sebagai penulis

Institute of Medicine (US). Looking at the future of the

medicaid program. Washington:The Institute; 1992

15.Bab dalam buku

Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p,

bukan tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya).

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh

JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology,

Diagnosis and Management. 2 nd ed. New York:Raven Press;

1995.p.465-78

16.Prosiding konferensi

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical

neurophysiology. Proceedings of the 10 th International

Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-

19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996

17.Makalah dalam konferensi

Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection,

privacy and security in medical information. In: Lun KC,

Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of

the 7 th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-

10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan;

1992.p.1561-5

18.Laporan ilmiah atau laporan teknis

Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor:

Smith P, Golladay K. Payment for durable medi-cal

equipment billed during skilled nursing facility stays. Final

report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US),

Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:

HHSIGOEI69200860

Diterbitkan oleh unit pelaksana:

Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services

Research: Work Force and Education Issues.

Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.:

AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care

Policy and Research

19. Disertasi

Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s

access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO):

Washington Univ.; 1995

20.Artikel dalam koran

Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study

estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post

1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)

21.Materi audio visual

HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St.

Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995

Materi elektronik

22.Artikel jurnal dalam format elektronik

Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases.

Emerg Infect Dis [serial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun

5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:HYPERLINK

23.Monograf dalam format elektronik

CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-

ROM]. Reeves JRT, maibach H. CMEA Multimedia Group,

producers. 2 nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995

24.Arsip komputer

Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics

[computer program]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized

Educational Systems

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


The Role of Cefepime:

Empirical Treatment in Critical

Illness

A Guntur H

Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Moewardi - Fakultas Kedokteran UNS Surakarta

Abstrak. Terapi secara empiris pada suatu daerah, dilakukan berdasarkan pada pola kuman yang didapatkan

pada rumah sakit setempat berdasarkan pola kuman dan uji kepekaan. Penelitian yang dilakukan pada infeksi

nosokomial di RSUD Dr Moewardi menunjukkan bahwa cefepime dapat digunakan sebagai terapi secara

empiris.

Pendahuluan

Cefepime merupakan antibiotik dari kelas beta-lactam.

Cefepime merupakan generasi keempat dari cephalosporin.

Kebanyakan turunan semisintetik dan strukturnya

berhubungan dengan analog rumus bangunnya yang telah

diidentifikasi sebagai dasar molekul cephalosporin (7-aminocephalosporanic

acid), yang terdiri dari suatu cincin hexagonal

(dihydrothiaziolidine) yang dipadukan ke dalam cincin betalactam.

Molekul dasar ini adalah sebagai inti cephem.

Penggantian pada posisi 3 dan 7 telah dibuat untuk

meningkatkan spektrum antimikrobial dan sifat farmakokinetik

dari cephalosporins.

Cefepime mirip generasi ketiga aminothiazole

cephalosporins di mana di dalamnya mempunyai suatu gugus

aminothiazolyl-methoxyimino pada posisi 7 inti cephem. Gugus

ini akan mempengaruhi stabilitas dari beta-lactamase dan

peningkatan aktivitas terhadap gram-negatif.

Cefepime adalah suatu zwitter ion, artinya merupakan suatu

ion dipolar yang tidak mempunyai muatan. Cefepime adalah

zwitter ion sebab mempunyai suatu muatan negatif pada posisi

4 pada inti cephalosporin dan suatu substituen yang

mengandung nitrogen kuartener (muatan positif) pada posisi

3 dari inti. Hal ini sebagai bullet-shaped. Konfigurasi tertentu

ARTIKEL UTAMA

ini bertanggung jawab untuk penetrasi yang cepat dari cefepime

melalui membran luar dari bakteri gram-negatif dan sebagai

salah satu kunci dari potensi antibakterialnya.

Hal ini dibuktikan dari terjadinya penetrasi sel yang cepat,

disebabkan dari efek penolakan dari anion tertentu pada

periplasma tidak terjadi pada campuran ion dipolar ini.

Modifikasi struktur inti cephem untuk menghasilkan

cefepime menciptakan suatu antibiotik dengan suatu spektrum

antimikrobial yang seimbang dan lebar dan suatu potensi yang

berharga untuk perawatan infeksi, baik gram positif maupun

gram negatif. 1

Infeksi Nosokomial

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapatkan setelah

penderita dirawat di rumah sakit baik tumbuh pada saat

dirawat di rumah sakit juga pada penderita yang pulang dari

rumah sakit. 2,3

Infeksi Nosokomial sangat nyata merupakan penyebab

kesakitan dan kematian. Infeksi nosokomial dapat terjadi

oleh karena tindakan iatrogenik terutama yang mengalami

tindakan-tindakan instrumenisasi ataupun intervensi pada saat

dirawat di rumah sakit, misalnya pemasangan kateter, infus,

tindakan-tindakan operatif lainnya. 4

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 59


60

Infeksi Oportunistik terjadi pada penderita yang

mengalami immunocompromised yang dirawat di rumah

sakit, infeksi bisa berasal dari luar dan dari dalam penderita

sendiri yang (AUTOCHTHOUS INFECTION) yang

disebabkan oleh karena kerusakan barier mukosa.

Infeksi nosokomial transmisi berasal dari dokter, perawat

dan pelayan medik yang lain bisa berasal dari tangan yang tidak

steril, infeksi dari makanan, minuman atau ventilasi, kateter

dan alat endoscopi ataupun tindakan invasif yang lain. 5-7

Infeksi nosokomial dapat

terjadi oleh karena tindakan

iatrogenik terutama yang

mengalami tindakan-tindakan

instrumenisasi ataupun intervensi

pada saat dirawat di rumah sakit,

misalnya pemasangan kateter,

infus, tindakan-tindakan operatif

lainnya. 4

Epidemiologi

Infeksi nosokomial mempunyai angka kejadian 2-12%

(rata-rata 5%) dari semua penderita yang dirawat di

rumah sakit. Angka kematian 1-3% dari semua kasus yang

dirawat di rumah sakit di USA 1,5 juta per tahun dan

meninggal 15.000 orang.

Kennedy menyebut ICU sebagai ”hutan epidemiologis”

karena begitu banyaknya organisme yang berkembang di

unit tersebut. Organisme utama yang menyebabkan

infeksi nosokomial meliputi P. aeruginosa (13%), S.

aureus (12%), Staphyloccoccus koagulase-negatif (10%),

Candida (10%), Enterococci (9%) dan Enterobacter (8%).

Di negara berkembang angka kejadian infeksi nosokomial

belum banyak diketahui dengan pasti. 8

Faktor Kuman Penyebab Infeksi Nosokomial

Paling banyak adalah bakteri gram (-) sebab makin

banyaknya kuman bakteri gram (-) yang resisten terhadap

beberapa macam antibiotika.

Bakteri gram (+) misalnya: Streptococus, Staphilococcus

aurius. Dan juga bakteri anaerob.

Pada Rumah Sakit yang kapasitasnya besar, di mana

mempunyai tempat tidur >200 s/d 500 banyak di temukan infeksi

nosokomial yang berasal dari gram positif. Misalnya: Methicillinresistant

Staphylococcus aureus (MRSA). 9-10

Faktor Penjamu

Pada penderita dengan immunocompromised sangat rentan

terhadap infeksi nosokomial, yang termasuk dalam

immunocompromised adalah:

- Defek sistem imun humoral yang menyebabkan defisiensi

komplemen dan antibodi yang mengakibatkan gangguan

opsonisasi dan bakterisidal.

- Defek sistem imun seluler yaitu sistem fagositosit

(neutrofil, makrofag) dan sistem imun seluler spesifik.

- Penggunaan obat-obatan imunosupresan dan sitostatika.

- Penyakit-penyakit kanker, autoimun, diabetes mellitus,

sirosis hati, gagal ginjal kronik, luka bakar.

Menurut Dale DC penderita immunocompromised yang

termasuk juga manusia usia lanjut bila terkena infeksi

nosokomial mudah terjadi sepsis dan sering mengalami

komplikasi yang mematikan yaitu syok septik. 7,11,12

Infeksi nosokomial yang sering dijumpai adalah infeksi

luka, infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kencing dan

infeksi saluran cerna. 13

Penyakit infeksi yang masih merupakan penyebab

kesakitan dan kematian yang tinggi di seluruh dunia,

khususnya di negara sedang berkembang seperti Indonesia

sangat berkaitan dengan timbulnya mikroorganisme yang

resisten atau malah resisten terhadap banyak antibiotika

yang sebelumnya masih sensitif.

Pada umumnya infeksi dibedakan secara garis besar

menjadi 2 golongan menurut asal kuman penyebab, yaitu

infeksi komunitas bila sumber infeksi didapatkan di

masyarakat dan infeksi nosokomial bila sumber infeksinya

didapatkan di rumah sakit. Terapi antibiotika dapat

dilakukan secara empiris atau definitif. Terapi secara empiris

pada suatu daerah, di mana antibiotika diberikan atas dugaan

kuman penyebab dari keadaan infeksi tersebut. Maka dugaan

tersebut harus berdasarkan pada pola kuman yang ada di

daerah atau Rumah Sakit yang bersangkutan. Bila

identifikasi kuman dan uji kepekaan telah diketahui, maka

dilakukan terapi definitif sesuai kuman yang didapat. Untuk

itu penulis melakukan penelitian dari bulan Januari s/d

Desember 2004 di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

Pola Kuman dan Uji Kepekaan di RSUD Dr.

Moewardi

Dilakukan penelitian pola kuman dan uji kepekaan di RSUD

Dr. Moewardi, dengan besarnya sampel dalam penelitian

pola kuman yang berasal dari spesimen darah (n=78) kuman

yang tumbuh 58%, sedangkan dari spesimen sputum (n=133)

kuman yang tumbuh 45% dan dari spesimen urin (n=73) yang

tumbuh 44% (Tabel 1).

Tabel 1. Pola Kuman Darah, Sputum dan Urin di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta Tahun 2004

JENIS KUMAN

Citrobacter sp

PUS THT LCS

E. coli sp 4 1

Enterobacter sp 25 2

Gram -

Klebsiella sp

Proteus sp

5

9

59

2

12 4

Pseudomonas sp

Salmonella sp

Serratia sp

16 8 3

Gram +

Staphylococcus sp 16

20

2

9

1

2

Streptococcus sp 4 7 1

JUMLAH TUMBUH 79 21 6

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Dari hasil kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari

spesimen darah, kuman gram negatif: Enterobacter sp (12%),

Citobacter sp (8%), Pseudomonas sp (5%) dan Salmonella

sp (5%). Sedangkan kuman gram positif: Streptococcus sp

(17%). Untuk spesimen yang berasal dari sputum, kuman

gram negatif: Klebsiella sp (11%) dan Enterobacter sp (8%);

kuman gram positif: Streptococcus sp (17%). Dan dari hasil

kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari spesimen urin,

kuman gram negatif: Enterobacter sp (11%), Klebsiella sp

(10%) dan E. coli sp (5%); kuman gram positif:

Staphylococcus sp (11%). 14

Besar sampel dari spesimen pus (n=103) kuman yang

tumbuh 77%, sedangkan dari spesimen THT (n=32) kuman

yang tumbuh 65% dan dari spesimen LCS (n=36) yang

tumbuh 17% (Tabel 2).

Tabel 2. Pola Kuman Pus, THT dan LCS di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta Tahun 2004

JENIS KUMAN DARAH SPUTUM URIN

Citrobacter sp 6

E. coli sp 4

Enterobacter sp 9 10 8

Klebsiella sp 1 15 7

Gram - Proteus sp 25 3 31 1 22

Pseudomonas

sp

4 3 2

Salmonella sp 4

Serratia sp 1

Staphylococcus 7

7

8

Gram +

sp

Streptococcus

sp

13

20

23

30

2

10

JUMLAH TUMBUH 45 61 32

JUMLAH PASIEN 78 133 73

Kuman yang resisten

terhadap antibiotika

merupakan masalah global,

oleh karena itu penggunaan

antibiotika yang sangat tepat

merupakan bagian dari pencegahan

resistensi antibiotika. Untuk itu

penulis melakukan uji kepekaan

kuman di RSUD Dr. Moewardi

Surakarta dari kuman-kuman yang

tumbuh pada kultur kuman yang

berasal dari berbagai spesimen

terhadap berbagai jenis antibiotika

(tabel 3 dan 4)

Dari hasil kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari

spesimen pus, kuman gram negatif: Enterobacter sp (23%),

Pseudomonas sp (16%) dan Proteus sp (9%). Sedangkan

kuman gram positif: Staphylococcus sp (16%). Untuk

spesimen yang berasal dari THT, kuman gram negatif:

Pseudomonas sp (25%), Enterobacter sp (6%) dan Proteus

sp (6%); kuman gram positif: Streptococcus sp (22%). Dan

dari hasil kultur kuman yang tumbuh yang didapat dari

spesimen LCS, kuman gram negatif: Pseudomonas sp (8%)

dan E. coli sp (3%); kuman gram positif: Streptococcus sp

(3%) dan Staphylococcus sp (3%). 14

Kuman yang resisten terhadap antibiotika merupakan

masalah global, oleh karena itu penggunaan antibiotika

yang sangat tepat merupakan bagian dari pencegahan

resistensi antibiotika. Untuk itu penulis melakukan uji

kepekaan kuman di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dari

kuman-kuman yang tumbuh pada kultur kuman yang

berasal dari berbagai spesimen terhadap berbagai jenis

antibiotika (Tabel 3 dan 4).

Tabel 3. Hasil Uji Kepekaan Kuman (Darah, sputum dan urin)

di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2004

JENIS ANTIBIOTIK

DARAH

Gram - Gram +

SPUTUM

Gram - Gram +

URIN

Gram - Gram +

Amikacin 2 2 2 1

Augmentin 1 2 1

Cefepime 4 3 8 5 12

Cefotaxime

Ceftriazone

2 2

Ceftazidime 1

Cefuroxime

Chloramphenicol

1

Ciprofloxacin 4 1 1 1 1

Co-Trimoxazole

Debikacin

Erytromycin

1

Fosfomycin 3 6 3 3 2

Gatifloxacin 6 5 4 2

Gentamicin 1

Meropenem 3 1 6 3 3

Nitrofurantoin 2

Norfloxacin 1

Sam 2 1 1 1

Tetracyclin 1

Resisten semua 1 13 6

JUMLAH 25 20 31 30 22 10

Tabel 4. Hasil Uji Kepekaan Kuman (Pus, THT dan LCS) di

RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2004

JENIS ANTIBIOTIK

PUS

Gram - Gram +

THT

Gram - Gram +

LCS

Gram - Gram +

Amikacin

Augmentin

2 1 1

Cefepime 20 5 6 2 1

Cefotaxime 1

Ceftriaxone 1

Ceftazidime

Cefuroxime

1

Chloramphenicol 1

Ciprofloxacin

Co-Trimoxazole

Debikacin

Erythromycin

1 2 1

Fosfomycin 7 2 1 1

Gatifloxacin

Gentamicin

10 2 1 1

Meropenem

Nitrofurantoin

Norfloxacin

19 5 1 1

Sam 1 2 1

Tetracyclin 1

Resisten semua 1 3

JUMLAH 59 20 12 9 4 2

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 61


62

Dari hasil penelitian tersebut dapat kita lihat bahwa

penyebaran dan hasil uji kepekaan, yang paling tinggi adalah:

1. Cefepime; 2. Meropenem; 3. Fosfomycin; 4. Gatifloxacin.

Berdasarkan hasil penelitian ini, maka dasar pemberian

empirical treatment pada awal pengobatan di RSUD Dr.

Moewardi kita gunakan Cefepime. 14

Penggunaan antibiotika pada keadaan sepsis:

1. Antibiotika segera diberikan seawal mungkin saat

diagnosis ditegakkan.

2. Sebelum didapatkan hasil kultur bakteri segera diberikan

antibiotika yang sesuai berdasarkan pada pola kuman yang

ada di daerah sakit setempat sampai dengan terdapat hasil

kultur yang sesuai/definitif.

3. Kalau perlu diberikan antibiotika kombinasi yang

bermanfaat untuk: gram (+) dan gram (-).

4. Antibiotika diberikan secara intravena dengan dosis

maksimal.

5. Pemberian antibiotika yang adekuat menurunkan angka

kematian 10-15% bila dibandingkan pemberian yang tidak

adekuat.

Pada 59 penderita diabetes melitus dengan ulkus pedis,

laki–laki 22 penderita (37,3%) dan wanita 37 penderita

(62,7%). Penderita yang mengalami sepsis 27 penderita

(45,8%) dan tidak sepsis 32 penderita (54,2%).

Hasil kultur kuman ditempat ulkus pedis

Kuman Jumlah kuman %

Enterobacter 10 55,6

Staphylococcus sp 3 16,7

Pseudomonas 2 11

E. coli 1 5,6

Klebsiella 1 5,6

Proteus 1 5,6

Sensitivitas kuman terhadap antibiotik

Jenis antibiotik Jumlah antibiotik %

Cefepime 12 66,7

Meropenem 9 50

Fosfomycin 7 38,9

Gatifloxacin 5 27,8

Amikacin 5 27,8

Augmentin 3 16,7

Sulbactam – Cefoperazone 2 11,1

Chloramfenicol 2 11,1

Ceftazidime 2 11,1

Cefoperazone 2 11,1

Ciprofloxacin 2 11,1

Norfloxacin 2 11,1

Ceftriaxone 1 5,6

Kesimpulan

Infeksi nosokomial merupakan infeksi banyak terjadi pada

penderita yang di rawat di rumah sakit dan merupakan

penyebab kesakitan dan kematian terutama pada penderita

dengan immunocompromised.

Infeksi nosokomial banyak dijumpai pada infeksi traktus

urinarius, dari luka post positif, infeksi saluran nafas dan

infeksi sistem saluran cerna dan tidak menutup kemungkinan

jenis infeksi-infeksi lain yang didapatkan selama penderita

di rawat di rumah sakit.

Sepsis sering terjadi pada infeksi nosokomial terutama

pada penderita immunocompromised dan penderita yang

lama di rawat di RS.

Terapi secara empiris pada suatu daerah, dilakukan

berdasarkan pada pola kuman yang didapatkan pada rumah

sakit setempat. Berdasarkan pola kuman dan uji kepekaan

yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta,

didapatkan bahwa cefepime mempunyai penyebaran paling

luas dan mempunyai hasil uji kepekaan yang cukup tinggi,

serta merata pada semua media (urin, darah, sputum, pus,

LCS dan THT).

Maka dapat disimpulkan bahwa Cefepime dapat

digunakan sebagai empirical treatment pada infeksi

Nosokomial, khususnya di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Infeksi nosokomial

merupakan infeksi yang

banyak terjadi pada penderita

yang di rawat di rumah sakit

dan merupakan penyebab

kesakitan dan kematian

terutama pada penderita

dengan immunocompromised.

Daftar Pustaka

1. Anonim. The chemistry, microbiology, pharmacokinetics and clinical

experience of a new fourth-generation cephalosporin. Italia:Bristol-Myers

Squibb Company; 1996

2. Heratige J. Tutorial on nosocomial infections. 2001. Available from: URL:

http://www.bmb.leeds.ac.uk-/mbiology

3. Anonim. Nosocomial infection. 2005. Available from: URL: http://

www.waterionisation.com

4. Duffi JR. Nosocomial infection important acute care nursing-sensitive

outcomes indicators. AACN-CLIN 2002; 13(3):358-66

5. Liu H. Nosocomial infections: a multidisciplinary approach to

management. 2001. Available from: URL: http://www.powerpak.com

6. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Sterilization or

disinfection of medical devices: general principles. 2002. Available from:

URL: http://www.cdc.gov/-ncidod/hip/sterile/sterilgp.htm

7. Anonim. Nosocomial infection. 2002. Available from: URL: http://

www.person@calfmc.flinders.edu.au

8. Gardner P and Causey WA. Acquired hospital infection. Horrison’s

Principles of Internal Medicine. 13 th edition. 1994.p.855-9

9. Johnson A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection.

2000. Available from: URL: http://www.netdoctor.co.uk

10. Jones BN. Resistance pattern among nosocomial pathogens. Chest 2001;

119:397s-404s

11. Cowley R. Persistent SIRS is predictive of nosocomial infection in

trauma. J Trauma 2002; 53(2):24550

12. Sneller MC and Lane HC. Immunocompromised host. Clinical Immunology

Principles and Practise 1996:579-93

13. BUPA’s Health Information Team. Health news - MRSA - the facts. 2005

14. Guntur. Pola kuman dan sensitivitas tes RSUD Dr. Moewardi Surakarta

tahun 2004. 2005 (unpublished)

15. Sugiarto, Diding HP, Guntur H. Role albumin and sensitivitas

nicobacterium in ulcus diabiticum. 13 th International Symposium on Shock

and Critical Care 2006 Bali Indonesia, 2006.p.163-4

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Sekilas Produk Exepime Injeksi

Fast and Strong

Antibiotik for Severe Infection

Cefepime adalah antibiotik injeksi sefalosporin generasi

IV & merupakan suatu molekul zwitter ion. Zwitter ion

merupakan suatu ion dipolar yang tidak mempunyai

muatan. Sebagai zwitter ion, cefepime mempunyai suatu

muatan negatif pada posisi 4 pada inti cephalosporin dan

suatu substituen yang mengandung nitrogen kuartener

(muatan positif) pada posisi 3 dari inti cephem. Hal ini

dikenal sebagai bullet-shaped. Konfigurasi tertentu zwitter

ion ini bertanggung jawab untuk penetrasi yang cepat

dari cefepime melalui membran luar bakteri gramnegatif

dan sebagai salah satu kunci dari potensi

antibakterialnya. Hal ini dibuktikan dari terjadinya

penetrasi sel yang cepat, disebabkan dari efek penolakan

anion tertentu pada periplasma namun tidak terjadi pada

campuran ion dipolar ini.

Modifikasi pada struktur inti cephem untuk

menghasilkan cefepime menciptakan suatu antibiotik

dengan suatu spektrum antimikrobial yang seimbang dan

luas serta merupakan suatu potensi yang berharga untuk

perawatan infeksi, baik oleh bakteri gram positif maupun

gram negatif. 1

Untuk memenuhi kebutuhan akan antibiotik tersebut

di atas maka PT Ferron Par Pharmaceuticals dengan

bangga telah memasarkan preparat cefepime 1 g dengan

nama dagang EXEPIME 1 g.

Farmakodinamik

Cefepime telah terbukti kemampuan bakterisidalnya

melalui analisis time-kill (killing-curves) dan penentuan

minimum bactericidal concentrations (MBC) pada berbagai

jenis bakteri. Rasio MBC/MIC cefepime adalah < 2 untuk

lebih dari 80% dari seluruh isolat spesies gram positif

dan gram negatif yang diuji. Cefepime juga sinergis dengan

aminoglikosida secara in vitro, terutama pada isolat

Pseudomonas aeruginosa. Berikut ini beberapa strain

organisme yang sensitif terhadap cefepime:

Aerob Gram-positif:

• Staphylococcus aureus (termasuk strain penghasil

beta-laktamase)

Staphylococcus epidermidis (termasuk strain penghasil

beta-laktamase)

Staphylococci yang lain termasuk S. hominis, S.

saprophyticus

Streptococcus pyogenes (Group A streptococci)

Streptococcus agalactiae (Group B streptococci)

Streptococcus pneumoniae (termasuk intermediate

penicillin resistant strains dengan MIC penicillin 0,1

sampai 1 mcg/ml)

b-hemolytic streptococci lain (Group C. G, F), S. bovis

(Group D), Viridans streptococci.

Aerob Gram-negatif:

Acinetobacter calcoaceticus (subsp. anitratus. Iwoffi)

Citrobacter spp. termasuk C. diversus, C. treundii

Enterobacter spp. termasuk E. cloacae, E. aerogenes

Escherichia coli

Haemophilus influenzae (termasuk strain penghasil

beta-laktamase)

Klebsiella spp. termasuk K. pneumoniae, K oxytoca,

K. ozaenae

Morganella morganii

Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis)

termasuk strain penghasil beta-laktamase

Neisseria meningitidis

Providencia spp., termasuk P. rettgeri. P. stuartii

Pseudomonas spp., termasuk P. aeruginosa, P. putida,

P. stutzeri

Salmonella spp.

Serratia termasuk S marcescens

Shigella spp. 2

Farmakokinetik

Dari sisi farmakokinetik, konsentrasi cefepime terdistribusi

luas pada berbagai jaringan & cairan tubuh yang spesifik

sehingga ideal sebagai pilihan terapi empiris berbagai

kasus infeksi seperti terlihat pada tabel berikut.

Tabel konsentrasi rata-rata cefepime di dalam berbagai

jaringan (mcg/g) dan cairan tubuh (mcg/ml) pada lakilaki

Jaringan dewasa atau normal Dosis (IV) Waktu rata-rata dari Konsentrasi

cairan tubuh

sample post-dose (jam)

SEKILAS PRODUK

rata-rata

Urin 500 mg 0-4 292

1 g 0-4 926

2 g 0-4 3.120

Empedu 2 g 9,4 17,8

Cairan peritoneal 2 g 4,4 18,3

Cairan lepuh 2 g 1,5 81,4

Mukosa bronkus 2 g 4,8 24,1

Sputum 2 g 4,0 7,4

Prostat 2 g 1,0 31,5

Apendiks 2 g 5,7 5,2

Kandung empedu 2 g 8,9 11,9

Berdasarkan luasnya spektrum bakteri dan distribusi

cefepime pada berbagai jaringan dan cairan tubuh maka

cefepime dapat diindikasikan pada kasus:

Septikemia

Pengobatan empiris pada pasien febrile neutropenia

Infeksi saluran pernapasan bawah: pneumonia dan

bronkopneumonia

Infeksi saluran kemih bagian atas (pyelonephritis) dan

bawah dengan komplikasi

Infeksi intraabdominal: peritonitis dan infeksi saluran

empedu 2

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 63


SEKILAS PRODUK KETRICIN TABLET

Salah satu pertimbangan dokter dalam pemilihan preparat

obat terutama untuk pasien anak-anak adalah RASANYA.

Sebaik apapun efek suatu obat, tetapi bila tidak bisa

diterima dengan baik oleh pasien anak, maka obat tersebut

tidak akan berguna.

Khusus untuk golongan kortikosteroid oral, hampir

semua preparat kortikosteroid oral berasa pahit bahkan

sangat pahit, sehingga sulit diterima oleh anak-anak.

Namun saat ini PT Ferron Par Pharmaceutical telah

meluncurkan satu preparat kortikosteroid oral YANG

TIDAK PAHIT, dengan nama dagang KETRICIN.

Ketricin tablet mengandung triamcinolon 4 mg,

preparat ini terutama bekerja sebagai glukokortikoid dan

mempunyai daya antiinflamasi yang kuat, mempunyai efek

hormonal dan metabolik seperti kortison. Ketricin berbeda

dengan glukokortikoid alami, yaitu: dalam hal efek

antiinflamasi dan glukoneogenesis yang lebih besar dan

sifat retensi garamnya yang lebih sedikit. 1-3

Dibandingkan dengan kortikosteroid lain, Ketricin yang

termasuk dalam golongan intermediate acting, yang

mempunyai beberapa kelebihan, antara lain: 1-3

• RASA TIDAK PAHIT. Hal ini sangat menguntungkan

terutama untuk pasien anak-anak yang sangat sensitif

terhadap rasa.

Dibandingkan dengan sediaan intermediate acting yang

lain (prednisolon), Ketricin memiliki efek samping

mineralokortikoid (efek peningkatan tekanan darah dan

moon face) dan memiliki efek samping gastrointestinal

yang lebih minimal.

Dibandingkan dengan sediaan long acting (dexametason

dan betametason), Ketricin memiliki efek supresi HPA

axis dan efek samping gastrointestinal yang lebih

minimal.

Dibandingkan dengan sediaan short acting (kortison

dan hidrokortison) efek mineralokortikoid (peningkatan

tekanan darah dan moon face) serta efek samping

gastrointestinal Ketricin lebih minimal

Tabel konversi dosis dari molekul kortikosteroid lain: 3

AGEN

Dosis glukokortikoid

yang ekuivalen (mg)

Potensi relatif

Antiinflamasi Mineralokortikoid

Waktu

paruh

eliminasi

(jam)

Masa kerja

(jam)

Prednison 5 4 0.8 3.5 18-36

Triamsinolon 4 5 0.0 3.0 18-36

Metilprednisolon 4 5 0.5 2-3 18-36

Deksametason 0,75 20-50 0.0 3.5 18-36

Indikasi:

Penyakit saluran pernapasan:

a. Symptomatic sarcoidosis

b. Tuberkulosis yang memburuk & mendapat kemoterapi

c. Pulmonary emphysema

d. Asma 2

Gangguan hematologi:

a. Idiopatik & trombositopenia

b. Anemia hemolitika

c. Eritroblastopenia (RBC anemia) &

d. Anemia hipoplastik kongenital (erythroid)

Penyakit neoplastik: leukemia akut

Penyakit dermatologi:

a. Erythema multiforme berat (Stevens-Johnson

Syndrome)

b. Exfoliative dermatitis

c. Psoriasis berat

Penyakit kolagen:

a. Acute rheumatic carditis

b. Systemic lupus erythematosus

Keadaan alergi:

a. Seasonal atau perinneal allergic rhinitis

b. Asma bronkial

c. Dermatitis kontak

d. Dermatitis atopik

e. Serum sickness

f. Angioedema

g. Urtikaria

Dosis:

Dosis triamsinolon pada awalnya bervariasi 4-48 mg/hari

dan tergantung pada kondisi penyakit & respon pasien.

Penghentian steroid setelah terapi jangka panjang dianjurkan

untuk dilakukan secara perlahan-lahan atau tapering off. 1,2

Pengaturan dosis pada bayi dan anak-anak mengacu

pertimbangan kondisi penyakit pasien dan disesuaikan usia

atau berat badan, yaitu:

Berat badan: 0,117-1,66 mg/kgBB/hari terbagi 4 kali

pemberian 2

Luas permukaan tubuh: 3,3-50 mg/m 2

/hari terbagi 4

kali pemberian 2

Kemasan:

Kotak, 10 strip @ 10 tablet

SEKILAS PRODUK

Kesimpulan:

Ketricin tablet merupakan kortikosteroid oral TANPA RASA

PAHIT (bermanfaat untuk meningkatkan penerimaan pasien

anak-anak), masa kerja menengah (efek supresi HPA axis

minimal), efek antiinflamasi kuat (setara dengan

methylprednisolone), efek mineralokortikoid minimal, indikasi

luas dan kualitas terjamin.

Referensi:

1. Ketricin, PT Dexa Medica. Package Insert.

2. McEvoy GK, et al. Triamcinolone. In: McEvoy GK, et

al (editors). AHFS drugs Information 2005. Bethesda:

American Society of Healthy System Pharmacist, Inc.

2005.p.2941-3.

3. Millier JW. Drugs and the endocrine & metabolic

systems. In: Page C, et al (editors). Chapter 15

Integrated pharmacology, 2 nd ed. Philadelphia: Mosby

International Ltd; 2002.p.281-326.

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 67


68

ARTIKEL UTAMA

Pemakaian Cetirizine dan

Kortikosteroid pada Penyakit

Alergi Anak

Mazdar Helmy, Zakiudin Munasir

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Jakarta

Abstrak. Penyakit atopi seperti asma dan eksim merupakan kondisi alergi yang cenderung diturunkan dalam

keluarga dan dikaitkan dengan pembentukan antibodi IgE spesifik terhadap alergen lingkungan. Tatalaksana

medikamentosa yang diberikan berdasarkan pada reaksi inflamasi alergi yang mendasari penyakit. Pada

individu yang rentan terhadap alergi, paparan dengan alergen menghasilkan aktivasi sel Th 2 dan produksi

antibodi IgE. Reaksi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh respons imun tersebut merupakan reaksi

hipersensitivitas dan istilah alergi sering disamakan dengan hipersensitivitas segera (tipe I). Pada reaksi alergi

juga terjadi proses inflamasi yang terjadi pada fase lambat. Histamin merupakan mediator utama dalam reaksi

alergi. Oleh karena itu, salah satu terapi utama dalam alergi adalah pemberian antihistamin. Cetirizine

merupakan antihistamin yang sangat kuat dan spesifik. Cetirizine merupakan antagonis reseptor histamin-

1(H1) generasi kedua yang aman digunakan pada terapi alergi. Selain mempunyai efek antihistamin, cetirizine

juga mempunyai efek antiinflamasi. Efek antiinflamasi cetirizine terutama ditunjukkan melalui penghambatan

kemotaksis sel inflamasi. Efek antiinflamasi cetirizine juga tercapai melalui penghambatan ekspresi molekul

adhesi yang berperan dalam proses penarikan sel inflamasi.

Kortikosteroid juga mengurangi jumlah sel inflamasi dengan menghambat penarikan sel inflamasi ke jaringan

inflamasi melalui penekanan produksi mediator kemotaktik dan molekul adesi, serta juga menghambat

keberadaan (survival) sel inflamasi tersebut. Penggunaan kortikosteroid oral pada keadaan alergi fase cepat/

akut membutuhkan potensi glukokortikoid yang lebih tinggi dibandingkan potensi mineralkortikoid untuk

menghindari efek samping retensi natrium. Selain itu pemilihan bentuk formula dan rasa juga berperan dalam

kepatuhan anak dalam berobat dengan kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid pada inflamasi alergi tergantung

pada beberapa faktor yang menentukan manfaat dan risiko pada tiap anak.

Pendahuluan

Penyakit atopi seperti hayfever, asma dan eksim merupakan

kondisi alergi yang cenderung diturunkan dalam keluarga dan

dikaitkan dengan pembentukan antibodi IgE spesifik terhadap

alergen lingkungan. Peningkatan prevalensi penyakit atopi ini

telah menjadi masalah kesehatan di berbagai negara. 1 Menurut

studi The International Study of Asthma and Allergy in

Childhood (ISAAC) yang dilakukan pada anak usia 6-14 tahun

di 155 pusat di 58 negara, didapatkan prevalensi asma usia 6-7

tahun berkisar antara 1,6-27,2% dan usia 13-14 tahun sekitar

35,3%. Sedangkan prevalensi dermatitis atopi pada anak usia

6-7 tahun berkisar 0,7-18,4%, dan anak 13-14 tahun berkisar

antara 0,6-20,5%. Berdasarkan hasil studi ISAAC tersebut

daerah dengan prevalensi alergi tinggi antara lain Inggris,

Australia, New Zealand, Amerika Utara dan Selatan, sedangkan

daerah dengan prevalensi asma rendah antara lain Eropa

Timur, Indonesia, Yunani, Cina, Taiwan dan India. Studi ISAAC

tersebut menunjukkan Cina, Indonesia dan India mempunyai

prevalensi asma terendah (< 5%). 2

Berdasarkan pada penelitian

epidemiologi asma dan alergi di Jakarta (2006), didapatkan

prevalensi asma adalah 13,9%. 3

Angka ini meningkat

dibandingkan beberapa studi sebelumnya di Jakarta yang

menunjukkan prevalensi asma berkisar antara 7-9%. 4-6

Demikian pula halnya dengan prevalensi rinitis alergi yang

meningkat dari 9% menjadi 12,3%, dan peningkatan prevalensi

dermatitis atopi dari 4% menjadi 24,6%. 3-6

Peningkatan prevalensi penyakit alergi ini membutuhkan

perhatian khusus karena perkembangan penyakit alergi sangat

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


mempengaruhi kualiatas perkembangan dan pertumbuhan

anak. Tatalaksana yang komprehensif dibutuhkan dalam

penanganan penyakit alergi, terutama dalam pemahaman

pentingnya pencegahan yang sangat efektif bila dilakukan

dalam masa awal kehidupan dan pemahaman bahwa respons

inflamasi mendasari reaksi alergi. Oleh karena itu, tatalaksana

medikamentosa yang diberikan juga harus berdasarkan pada

reaksi inflamasi alergi yang mendasari penyakit.

Inflamasi Alergi

Pada individu yang rentan terhadap alergi, paparan dengan

alergen (antigen) menghasilkan aktivasi sel Th2 dan produksi

antibodi IgE. Reaksi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh

respons imun tersebut merupakan reaksi hipersensitivitas dan

istilah alergi sering disamakan dengan hipersensitivitas segera

(tipe I). 7

Antibodi IgE terikat dengan afinitas tinggi melalui bagian

Fc dengan reseptor FcεRI di sel mast. Proses pelapisan (coating)

sel mast oleh IgE ini disebut sensitisasi, karena pelapisan ini

menyebabkan sel mast sensitif terhadap aktivasi bila terjadi

paparan ulang antigen. Selama fase sensitisasi awal, tidak

terdapat reaksi kerusakan pada pejamu yang berlebihan.

Apabila sel mast yang tersensitisasi oleh IgE terpapar kembali

dengan antigen, sel akan teraktivasi untuk mengeluarkan

mediator. Aktivasi sel mast terjadi sebagai hasil ikatan alergen

dengan 2 atau lebih antibodi IgE di sel mast. Setelah adanya

ikatan silang, maka akan memicu signal biokimia yang

menyebabkan degranulasi cepat, sintesis dan sekresi mediator

lipid dan sintesis dan sekresi sitokin. 8,9

Mediator penting pada sel mast adalah amin vasoaktif dan

protease yang berasal dari granul, produk metabolisme asam

arakidonat dan sitokin (TNF-α, IL-1, IL-4, IL-5 dan IL-6 dan

kemokin termasuk IL-8). Mediator amin utama, yaitu histamin

Secara garis besar, tatalaksana

penyakit alergi pada anak

terbagi dalam 3 langkah, yaitu

penghindaran alergen

pencetus dan kontrol

lingkungan, farmakoterapi

dan imunoterapi. Penghindaran

alergen dan kontrol lingkungan

merupakan upaya lini terdepan

dalam mengatasi penyakit alergi

pada anak dan sangat berkaitan

dengan pencegahan. Strategi

pencegahan dapat dibagi dalam

tiga tahap, yaitu primer,

sekunder dan tersier.

menyebabkan dilatasi pembuluh darah kecil, meningkatkan

permeabilitas vaskular dan menstimulasi kontraksi otot polos

transient (bronkokonstriksi). Produk sel mast, terutama

histamin, berperan penting dalam respon alergi fase cepat.

Protease akan menyebabkan kerusakan jaringan lokal.

Metabolit asam arakidonat termasuk prostaglandin (jalur

siklooksigenase), menyebabkan dilatasi vaskular, dan leukotrien

(jalur lipooksigenase), menyebabkan kontraksi otot polos yang

memanjang. Sitokin akan menginduksi inflamasi lokal (reaksi

fase lambat). 7,9,10

Sitokin TNF dan IL-4 akan menyebabkan inflamasi melalui

peran neutrofil dan eosinofil. 9

Selama paparan alergen

persisten, terjadi akumulasi neutrofil dan eosinofil di jaringan. 7,8

Aktivasi eosinofil akan menyebabkan pelepasan protein granul

sekunder toksik. Protein tersebut berpotensi efek sitotoksik

pada jaringan pejamu. Kerusakan proinflamasi lebih lanjut

disebabkan oleh pembentukan radikal oksigen tidak stabil yang

dibentuk oleh respiratory burst oxidase apparatus. Neutrofil

teraktivasi dapat melepaskan berbagai produk inflamasi, yang

juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan. 10

Migrasi leukosit (sel inflamasi) ke tempat inflamasi

tergantung pada tiga langkah yang diperantarai oleh molekul

adhesi, yaitu 1) leucocyte rolling di endotel yang teraktivasi,

merupakan selectin-dependent, 2) adhesi ketat leukosit pada

endotel, merupakan integrin-dependent dan 3) migrasi

transendotelial yang terjadi di bawah pengaruh sitokin

(kemokin). 7

Beberapa interaksi molekul adhesi terlibat dalam

fase adhesi ini, termasuk LFA-1(CD11a/CD18) dengan

intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1, CD54) dan ICAM-

2, CR-3(CD11b/CD18) dengan ICAM-1 dan VLA-4(CD41d/

CD29), kelompok integrin, dengan vascular cell adhesion

molecular-1 (VCAM-1). Setelah sel inflamasi meninggalkan

kompartemen vaskular, sel tersebut akan menuju ke lokasi

reaksi inflamasi melalui matriks ekstraseluler. 11

Tatalaksana

Secara garis besar, tatalaksana penyakit alergi pada anak

terbagi dalam 3 langkah, yaitu penghindaran alergen

pencetus dan kontrol lingkungan, farmakoterapi dan

imunoterapi. Penghindaran alergen dan kontrol lingkungan

merupakan upaya lini terdepan dalam mengatasi penyakit

alergi pada anak dan sangat berkaitan dengan pencegahan.

Strategi pencegahan dapat dibagi dalam tiga tahap, yaitu

primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer ditujukan

pada individu yang masih sehat, belum terbukti adanya

sensitisasi terhadap alergen yang dapat menimbulkan

penyakit, namun mempunyai risiko untuk timbul alergi.

Pencegahan ini bertujuan menghambat sensitisasi imunologi

oleh alergen terutama mencegah terbentuknya IgE. Saat

penghindaran dilakukan sejak pranatal pada janin yang dari

keluarga yang mempunyai bakat atopik. 1,12

Pencegahan sekunder ditujukan pada anak yang belum

memilik fenotip alergi atau manifestasi alergi, namun

mempunyai petanda (sensitisasi alergi) yang menunjukkan

adanya risiko tinggi untuk timbul manifestasi alergi.

Pencegahan ini bertujuan untuk menekan timbulnya penyakit

setelah sensitisasi. Keadaan sensitisasi diketahui dengan cara

pemeriksaan IgE spesifik dalam serum darah, darah tali pusat

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 69


70

atau uji kulit. Pencegahan ini difokuskan pada bayi baru lahir

sampai anak usia 2-3 tahun. 1,12

Pencegahan tersier dilakukan setelah terjadi penyakit alergi

namun belum timbul gejala asma, yang biasa terjadi 6 bulan

sampai 3-4 tahun. Pencegahan ini bertujuan untuk mencegah

dampak lanjutan setelah timbulnya alergi atau timbulnya

allergic march. Allergic march merupakan perjalanan penyakit

alergi yang alamiah yang akan berubah sesuai dengan usia.

Pencegahan ini dilakukan pada anak yang sudah mengalami

sensitisasi dan menunjukkan manifestasi penyakit yang masih

dini. Sasarannya adalah bayi dan anak yang telah menunjukan

gejala klinis dari alergi atau mereka yang positif terhadap skin

prick test atau peningkatan antibodi IgE terhadap aeroalergen. 12

Antihistamin

Terapi reaksi hipersensitivitas segera bertujuan untuk

menghambat degranulasi sel mast, melawan efek mediator sel

mast dan mengurangi inflamasi. Histamin merupakan mediator

utama dalam reaksi hipersensitivitas atau reaksi alergi. Oleh

karena itu, salah satu terapi utama dalam alergi adalah

pemberian antihistamin. Antihistamin merupakan antagonis

reseptor histamin yang mempunyai sifat menghambat efek

histamin. Antihistamin mempunyai struktur yang menyerupai

histamin sehingga dapat menempati reseptor histamin. 13

(Gambar 1)

Gambar 1. Mekanisme kerja antihistamin (Dikutip dengan

modifikasi dari Church MK, 2004)

Menurut jenis reseptornya, golongan antihistamin dapat

dibagi 2 kelompok yaitu yang menghambat reseptor histamin-

1 (H1) dan yang menghambat reseptor histamin-2 (H2).

Antagonis reseptor H1 (AH1) telah digunakan secara luas untuk

terapi kelainan alergi. 14 Kelompok antihistamin-1 (AH1)

mempunyai tiga generasi, yaitu generasi pertama, kedua, dan

ketiga. Generasi pertama AH1 juga dikenal sebagai AH1 klasik

bersifat lipofilik yang mampu menembus sawar darah otak,

sehingga menimbulkan efek sedasi. Selain itu, AH1 generasi

pertama bersifat menghambat reseptor muskarinik sehingga

menimbulkan efek antikolinergik. Pada orang yang sensitif atau

orang tua dapat tampak pada gangguan penglihatan, retensi

urin, pusing, takikardi dan gangguan kesadaran. 15

Antagonis reseptor H1 generasi kedua mempunyai indeks

terapetik yang lebih disukai dibandingkan generasi pertama,

karena tidak melintasi sawar darah-otak (kelarutan dalam

lemak rendah), sehingga efek sedasi menjadi berkurang, dan

selektif terhadap reseptor H1, sehingga menghasilkan efek

samping yang sedikit karena aktivasi reseptor muskarinik,

adrenergik alfa maupun reseptor-reseptor fisiologik yang lain

juga berkurang. 14,15

Generasi ketiga merupakan perkembangan dari

antihistamin generasi pendahulunya. Levocetirizine

merupakan suatu antihistamin baru dari suatu evolusi

antihistamin, dari buklizin ke hidroksizin dan dari cetirizine

ke levocetirizine dalam kelompok piperazin. 13

Cetirizine

Cetirizine merupakan antihistamin yang sangat kuat dan

spesifik. Cetirizine merupakan antagonis reseptor H1 generasi

kedua, yang merupakan metabolit aktif asam karboksilat dari

antagonis reseptor H1 generasi pertama yaitu hidroksizin. 13

Efek samping yang dapat muncul yaitu somnolen yang

bersifat dose-dependent, sakit kepala dan masalah saluran

cerna. Efek sistem saraf pusat (SSP) dari antihistamin generasi

kedua jarang terjadi, dibandingkan dengan generasi pertama

dan tidak berinteraksi dengan agen aktif lain di SSP seperti

diazepam. Cetirizine juga tidak mempunyai efek samping

terhadap hepar dan jantung. Metabolit cetirizine tidak diolah

di hepar dan diekskresi ke urin dan feses dalam bentuk yang

tidak berubah. Penggunaan cetirizine selama 7 hari tidak

memperpanjang interval QTc dibandingkan plasebo. 14

Reseptor H1 tersebar luas di berbagai sel, seperti sel otot

polos, sel endotel, sel mast, basofil dan eosinofil. Semua reseptor

tersebut mudah dicapai dari sirkulasi darah. Oleh karena itu,

antagonis reseptor H1 tidak memerlukan distribusi jaringan

yang luas untuk aksi kerjanya. Pada sel mast dan basofil, hasil

akhirnya adalah pelepasan mediator. Target antagonis H1

adalah reseptor eksternal, sehingga efek farmakologik dicapai

tanpa penetrasi sel dan tidak memerlukan penembusan

membran sel atau sitosol. Sebagian besar antagonis H1 tidak

dapat melewati sawar darah otak, namun beberapa obat dengan

liposolubilitas yang tinggi dapat melewati sawar tersebut.

Dengan adanya volume distribusi yang rendah dari antagonis

H1, maka penembusan sawar darah otak dapat diminimalisasi. 16

Selain mempunyai efek antagonis terhadap reseptor H1,

cetirizine juga mempunyai efek antiinflamasi. Efek

antiinflamasi cetirizine terutama ditunjukkan melalui

penghambatan migrasi eosinofil (in vivo) ke lokasi kulit yang

terstimulasi oleh alergen dan secara in vitro menghambat

kemotaksis eosinofil dan adhesi ke sel endotel kultur serta

aktivasi platelet, juga mempengaruhi platelet dan neutrofil. 11,14,15

Efek antiinflamasi cetirizine juga tercapai melalui

penghambatan ekspresi ICAM-1 in vivo di nasal dan epitel

konjungtiva selama inflamasi alergi dan penarikan eosinofil di

kulit, hidung, mata dan paru. 17

Efek tersebut bukan disebabkan

oleh kemampuan cetirizine menghambat efek histamin, karena

histamin tidak menyebabkan ekspresi ICAM-1. Oleh karena itu,

dalam hal ini efek cetirizine bukan merupakan efek antihistamin

“klasik”, namun lebih menunjukkan efek antiinflamasi. 11

Cetirizine dibuktikan dapat mengontrol inflamasi minimal

persisten. 13

Antihistamin tidak berperan dalam asma,

sedangkan cetirizine, yang dapat menghambat pengumpulan

eosinofil, mempunyai potensi untuk mencegah perkembangan

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Studi dengan menggunakan stimulasi

alergen kutaneus pada subjek alergi

menunjukkan cetirizine tidak hanya

menghambat respons awal yang

tergantung pada mediator oleh sel mast,

namun juga infiltrasi eosinofil selama

respons fase lambat. Cetirizine

merupakan obat yang paling baik dalam

efek antiinflamasi karena adanya

penghambatan influks eosinofil selama

reaksi fase lambat. 18

penyakit tersebut. Berdasarkan studi Early Treatment of the

Atopic Child (ETAC) didapatkan hasil bahwa timbulnya asma

dapat dicegah melalui penggunaan cetirizine pada bayi dengan

dermatitis atopi dan terbukti tersensitisasi dengan polen

rumput atau tungau debu rumah. Beberapa studi menunjukkan

sensitisasi terhadap polen rumput pada bayi merupakan

prediktor kuat terhadap onset asma. 17

Pada suatu studi, didapatkan potensi loratadin dalam

menghambat reaksi “wheal and flare” dan lama kerja

merupakan dose-dependent. Namun, bila dibandingkan dengan

cetirizine, loratadin membutuhkan dosis yang lebih besar

dibandingkan cetirizine untuk memberikan efek yang sama,

sehingga cetirizine mempunyai potensi sampai 6 kali lebih kuat

dibandingkan loratadin. Hal ini juga berlaku apabila cetirizine

dibandingkan dengan antihistamin generasi kedua lainnya.

Perbedaan ini disebabkan oleh proses metabolisme. Komponen

cetirizine tidak dimetabolisme di hati, sehingga efek

terapetiknya tidak tergantung pada biotransformasi. Obat lain

seperti terfenadine, secara cepat dimetabolisme di hati, dan

hasil metabolit tersebut yang memberikan efek H1. Oleh karena

itu, kemampuan metabolisme obat-obat tersebut sangat

bervariasi di antara setiap orang. 18

Studi lain juga membandingkan efek kerja klorfeniramin,

terfenadine, cetirizine, siproheptadin dan astemizol dengan

plasebo dalam bronkonstriksi yang diinduksi histamin dan

skin wheal pada pasien asma. Semua antihistamin

menunjukkan proteksi yang bermakna terhadap

bronkokonstriksi. Namun proteksi terhadap skin wheal yang

diinduksi histamin hanya diberikan oleh cetirizine dan

terfenadine. Selain itu, efikasi protektif terhadap respons

saluran nafas paling tinggi dimiliki oleh cetirizine, diikuti

oleh terfenadine. Apabila dibandingkan dengan plasebo,

cetirizine dan terfenadine tidak memberikan efek samping

mengantuk dan mulut kering. 18

Studi dengan menggunakan stimulasi alergen kutaneus

pada subjek alergi menunjukkan cetirizine tidak hanya

menghambat respon awal yang tergantung pada mediator

oleh sel mast, namun juga infiltrasi eosinofil selama respons

fase lambat. Cetirizine merupakan obat yang paling baik

dalam efek antiinflamasi karena adanya penghambatan

influks eosinofil selama reaksi fase lambat. 18

Kortikosteroid

Mediator inflamasi yang diproduksi pada penyakit alergi antara

lain mediator lipid, peptida inflamasi, kemokin, sitokin dan

faktor pertumbuhan. Selain itu, juga terdapat bukti bahwa sel

struktural dari saluran nafas, seperti sel epitel, sel otot polos, sel

endotel dan fibroblas merupakan sumber utama mediator

inflamasi pada asma.

Pada tingkat selular, kortikosteroid mengurangi jumlah sel

inflamasi di saluran nafas, termasuk eosinofil, limfosit T, sel

mast dan sel dendritik. Efek ini dicapai dengan menghambat

rekrutmen atau penarikan sel inflamasi tersebut ke saluran

nafas melalui penekanan produksi mediator kemotaktik dan

molekul adhesi, serta juga menghambat keberadaan (survival)

sel inflamasi di saluran nafas, seperti eosinofil, limfosit T dan

sel mast. Oleh karena itu, kortikosteroid mempunyai efek

antiinflamasi spektrum luas, melalui inhibisi mediator inflamasi

dan sel inflamasi serta sel struktural (sel epitel, endotel, otot

polos saluran nafas dan kelenjar mukus), sehingga berdampak

pada berkurangnya infiltrat atau aktivasi inflamasi, stabilisasi

kebocoran vaskular, penurunan produksi mukus dan

peningkatan respons β-adrenergik. 19,20

(Gambar 2)

Gambar 2. Peran kortikosteroid sebagai antiinflamasi 19

Pada tingkat molekular, kortikosteroid secara difus

menembus membran sel target dan terikat dengan reseptor

glukokortikoid di sitoplasma. Reseptor tersebut secara

normal terikat dengan protein pengantar, seperti heat shock

protein-90 (HSP90) dan Fκ-binding protein, yang

melindungi reseptor dan mencegah lokalisasi nuklearnya

dengan cara menutupi lokasi reseptor yang diperlukan untuk

transpor dari membran nuklear ke nukleus. Setelah

kortikosteroid terikat dengan glukokortikoid, terjadi

perubahan struktur reseptor yang menghasilkan disosiasi

molekular protein pengantar, sehingga memaparkan signal

lokalisasi nuklear ke glukokortikoid. Pemaparan ini

menghasilkan transpor cepat kompleks kortikosteroid-

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 71


72

glukokortikoid teraktivasi ke nukleus, yang akan terikat

dengan DNA dan menyebabkan perubahan pada transkripsi

gen. 19

Sebagian besar protein inflamasi diregulasi oleh

transkripsi gen, yang diatur oleh faktor transkripsi

proinflamasi, seperti nuclear factor-κB (NF-κB) dan

activator protein-1 (AP-1), yang biasanya teraktivasi di

saluran nafas yang mengalami asma. Dalam mengatur

inflamasi, efek utama glukokortikoid terutama berasal

dari interaksi glukokortikoid teraktivasi dengan

transkripsi faktor nuklear NF-κB dan AP-1, yang

menyebabkan inhibisi ekspresi molekul proinflamasi

(trans-reppresive), sehingga menekan gen yang

mengkode protein inflamasi tersebut, antara lain gen yang

mengkode sitokin (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9,

IL-11, IL-12, IL-13, IL-16, IL-17, IL-18, TNF-α, GM-CSF),

kemokin, molekul adesi (ICAM-1, VCAM-1), enzim

inflamasi, reseptor inflamasi dan peptida. 19

Beberapa

studi juga menunjukkan bahwa glukokortikoid juga dapat

menghambat ekspresi ICAM-1 yang diinduksi oleh IL-1. 11

Dengan adanya efek penekanan produksi sitokin dan

pelepasan mediator maka dapat mengurangi reaksi

inflamasi alergi. Efek trans-activation di sisi lain akan

menginduksi transkripsi gen yang terlibat dalam efek yang

tidak diinginkan dalam terapi kortikosteroid. 19

Pemakaian kortikosteroid pada inflamasi alergi

dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik dari segi obat maupun

individu. Faktor yang berhubungan dengan obat, antara lain:

1) jenis pemakaian obat, oral atau topikal,

2) besarnya absorpsi sistemik yang dikaitkan dengan rute

pemberian dan efek samping klinis,

3) dosis, durasi dan jadwal pemberian,

4) perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik.

Sedangkan faktor yang berhubungan dengan individu,

antara lain:

1) respons penyakit terhadap kortikosteroid,

2) perubahan derajat keparahan penyakit,

3) risiko terapi yang tidak optimal,

4) kerentanan terhadap efek samping. 21

Pemakaian kortikosteroid topikal memberikan target yang

selektif pada saluran nafas, sehingga konsentrasi tinggi lokal

tidak disertai dengan paparan sistemik yang tinggi. Namun efek

samping yang muncul dapat berupa mulut kering, kandidiasis

oral, perdarahan pada penggunaan intranasal dan disfonia pada

penggunaan inhalasi. Penggunaan obat topikal juga

membutuhkan saluran nafas proksimal yang paten agar obat

dapat mencapai jaringan target. Pemberian topikal lebih dipilih

pada keadaan yang kronik karena tidak memberikan efek

samping sistemik. 21

Pemberian topikal juga dapat diserap ke sirkulasi sistemik

melalui saluran cerna dan memberikan efek samping

sistemik, meskipun jarang. Hal ini tergantung pada

bioavailabilitas oral (penyerapan usus dan jalur pertama

metabolisme hepatik). Kortikosteroid inhalasi meliputi

beklometason dipropionat, budesonid, siklesonid, flunisonid,

flutikason propionat, mometason furoat dan triamsinolon

asetat. 21 Sebagian besar agen, seperti beklometason

dipropionat, budesonid, flunisonid dan triamsinolon asetat

dapat diabsorbsi di saluran cerna ke sirkulasi sistemik dan

mengalami jalur pertama metabolisme hepatik. Hasil

bioavaiabilitas dapat mencapai 50%. Agen flutikason

propionat dan mometason furoat juga diserap dengan baik

di saluran cerna, namun hanya sebagian kecil yang mencapai

sirkulasi portal dan dimetabolisme. Availabiltas sistemik

yang rendah tersebut penting pada anak yang sedang tumbuh

dan pasien yang sudah menggunakan kortikosteroid inhalan

untuk asma. 22 Efek samping kortikosteroid intranasal atau

inhalasi dosis rekomendasi terhadap aksis hipotalamushipofisis-adrenal

atau gangguan metabolisme tulang relatif

rendah. Selain itu, dari hasil beberapa penelitian juga tidak

didapatkan adanya retardasi pertumbuhan ataupun

glaukoma akibat penggunaan kortikosteroid tersebut. Efek

samping lokal dapat berupa iritasi nasal, kekeringan dan

epistaksis. Di sisi lain, kortikosteroid sistemik mempunyai

efek hipotensi, hiperglikemia, kenaikan berat badan,

purpura, atrofi otot dan gangguan pertumbuhan, sehingga

sedapat mungkin dihindari pada terapi inflamasi saluran

nafas atas, namun risiko ini juga tergantung pada durasi

penggunaan. 23

Pada pemberian kortikosteroid oral, obat mencapai target

saluran nafas setelah absorpsi di saluran cerna dan distribusi

Golongan triamsinolon merupakan

kortikosteroid oral yang mempunyai

rasa tidak pahit, sehingga dapat

berguna dalam kepatuhan anak

dalam berobat. Selain itu,

kepatuhan yang baik akan

menghasilkan pengobatan

yang efisien, terutama dari segi

biaya pengobatan (costefficient).

25 Secara garis besar,

pemberian kortikosteroid pada

inflamasi alergi tergantung pada

beberapa faktor yang menentukan

manfaat dan risiko pada tiap anak.

melalui sirkulasi sistemik. Distribusi ini tidak mencapai

jaringan target dengan selektif, sehingga memerlukan dosis

yang lebih besar dan risiko efek samping yang besar. Namun

pemberian oral dapat digunakan pada keadaan akut. Untuk

memperoleh manfaat yang baik pada sirkulasi sistemik, obat

harus diserap di usus dan mempunyai jalur pertama

metabolisme hepatik (hepatic first-pass metabolism) yang

rendah. 21

Perbedaan golongan kortikosteroid oral terletak pada

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


aktivitas mineralokortikoid dan glukokortikoid. Aktivitas

mineralkortikoid tidak mempunyai efek dalam inflamasi

alergi dan dapat menyebabkan efek samping, antara lain

retensi air dan natrium yang menyebabkan edema dan

hipertensi, serta peningkatan ekskresi kalium dengan risiko

alkalosis hipokalemik. Hidrokortison mempunyai efek

mineralokortikoid terbesar dan lebih banyak efek samping

dibandingkan kortikosteroid sintetik, seperti prednisolon. 21

Golongan triamsinolon dan deksametason mempunyai

aktivitas mineralokortikoid yang paling rendah, sehingga

berpotensi rendah dalam menyebabkan retensi natrium dan

efek samping yang lain. Golongan triamsinolon juga

mempunyai durasi kerja sedang (intermediate) dan potensi

antiinflamasi yang sesuai untuk mengatasi gejala alergi

akut. 24

Hal menarik yang perlu diperhatikan pada pemberian

kortikosteroid oral pada anak, khususnya pada penyakit

alergi, adalah pemilihan bentuk formula dan rasa. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa rasa obat (palatibility) yang

diikuti dengan persepsi rasa yang baik akan meningkatkan

kepatuhan (compliance) anak dalam pengobatan dengan

kortikosteroid. 25,26

Golongan triamsinolon merupakan

kortikosteroid oral yang mempunyai rasa tidak pahit,

sehingga dapat berguna dalam kepatuhan anak dalam

berobat. Selain itu, kepatuhan yang baik akan menghasilkan

pengobatan yang efisien, terutama dari segi biaya pengobatan

(cost-efficient). 25

Secara garis besar, pemberian

kortikosteroid pada inflamasi alergi tergantung pada

beberapa faktor yang menentukan manfaat dan risiko pada

tiap anak.

Penutup

Penyakit alergi pada anak membutuhkan perhatian khusus

karena dapat mempengaruhi kualitas pertumbuhan dan

perkembangan anak. Pencegahan dini, penghindaran

alergen, dan kontrol lingkungan merupakan lini terdepan

dalam tatalaksana penyakit alergi. Adanya reaksi

hipersensitivitas dan inflamasi yang mendasari reaksi alergi

menunjukkan bahwa penyakit alergi membutuhkan

tatalaksana farmakoterapi yang mengatasi reaksi inflamasi

alergi terebut. Cetirizine mempunyai keunggulan

dibandingkan antihistamin klasik lain karena mempunyai

efek antiinflamasi, terutama melalui penghambatan proses

kemotaksis sel inflamasi. Hasil studi ETAC juga

menunjukkan cetirizine mempunyai efektivitas yang tinggi

dengan efek samping yang minimal. Proses kemotaksis sel

inflamasi juga dihambat oleh kortikosteroid. Efek

antiinflamasi kortikosteroid juga dicapai melalui

penghambatan mediator atau sitokin proinflamasi yang

mencegah reaksi inflamasi alergi berlanjut. Triamsinolon

merupakan kortikosteroid oral yang dapat digunakan pada

anak karena mempunyai efek antiinflamasi, efek samping

retensi natrium yang rendah dan rasa yang tidak pahit.

Daftar Pustaka

1. Wahn U, von Mutius E. Childhood risk factors for atopy and the

importance of early intervention. J Allergy Clin Immunol 2001;107:567-

74

2. Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of

asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-32

3. Munasir Z, Akib AAP, Siregar SP, et al. Epidemiology of asthma and

allergy in early life 2006 (unpublished)

4. Siregar PS, Suyoko D, Akib A, et al. Prevalensi penyakit atopi pada anak

di Kelurahan Utan Kayu. Disampaikan pada Simposium Kualitas Hidup di

Perkotaan, Aspek Penyakit Alergi, Pokja Imunologi FKUI di Jakarta, 8 Maret

1990

5. Djayanto B. Prevalensi asma pada anak di sekolah dasar Yayasan Pendidikan

Islam Al-Azhar, Jl. Sisingamangaraja Jakarta Selatan. Tesis, 1991

6. Yunus F, Antaria R, Rasmin M, et al. Asthma prevalence among high school

students in East Jakarta, 2001, based on ISAAC questionnaire. Med J

Indonesia 2003:12:178-86

7. Chapel H, Haeney M, Misbah S, et al. Basic components: structure and

function. In: Essentials of Clinical Immunology. Edisi ke-4. London: Blackwell

Science Ltd, 1999.p.11-17

8. Fireman P. Immunology of allergic disorders. In: Fireman P, Slavin RG, editor.

Atlas of allergies. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1991.p.2-23

9. Abbas AK, Lichtman AH. Hypersensitivity diseases. In: Basic

Immunology. Edisi ke-2. Philadelphia: Saunders, 2004.p.193-200

10. Rothenberg ME. Inflammatory effector cells/cell migration. In: Leung

DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ, editors. Pediatric Allergy

Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 2003.p.51-9

11. Bagnasco M, Canonica GW. Influence of H1-receptor antagonists on

adhesion molecules and cellular traffic. Allergy 1995; 50:17-23

12. Munasir Z. The importance of early prevention of allergy disease.

Disampaikan pada KONIKA XIII di Bandung, 4-7 Juli 2005

13. Munasir Z. Keamanan dan efikasi pemakaian setirizin pada anak. 2005.

14. Simons FER. A new classification of H1-receptor antagonists. Allergy

1995; 50:7-11

15. Sundaru H. Antihistamin generasi kedua, apa yang ingin kita ketahui

?. Disampaikan pada Symposium Current Opinion in Allergy & Clinical

Immunology, Divisi Alergi-Imunologi Klinik Departemen Ilmu Peyakit

Dalam FKUI/RSUPN-CM di Jakarta, 24-25 Juli 2003

16. Tillement J-P. A low distribution volume as a determinant of efficacy

and safety for histamine (H1) antagonists. Allergy 1995; 50:12-6

17. ETAC® Study Group. Allergic factors associated with the development

of asthma and the influence of cetirizine in a double-blind, randomised,

placebo-controlled trial : First results of ETAC®. Pediatric Allergy Immunol

1998; 9:116-24

18. Juhlin LA. A comparison of the pharmacodynamics of H1-receptor

antagonists as assessed by the induced wheal-and-flare model. Allergy

1995; 50:24-30

19. Barnes PJ. Molecular mechanisms and cellular effects of

glucocorticosteroids. Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:451-68

20. Lemanske RF, Busse WW, Wis M. Asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;

111:511-3

21. Mortimer KJ, Tattersfield AE. Benefit versus risk for oral, inhaled, and

nasal glucocorticosteroids. Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:523-39

22. Gentile DA, Shapiro G. Allergic rhinitis. In: Leung DYM, Sampson HA, Geha

RS, Szefler SJ, editors. In: Pediatric Allergy Principles and Practice. St.

Louis: Mosby, 2003.p.293-6

23. van Cauwenberge P, van Hoecke H, Vamdenbulcke L, et al.

Glucocorticosteroids in allergic inflammation: Clinical benefits in

allergic rhinitis, rhinosinusitis, and otitis media. Immunol Allergy Clin

N Am 2005; 25:489-509

24. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone, adrenocortical

steroids and their synthetic analogs, inhibitor of the synthesis and

actions of adrenocortical hormones. In: Goodman LS, Gilman A, editor.

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Theurapeutics. Edisi

ke-10. New York: Macmillan Publishing Company, 2001.p.1657

25. Hutto CJ, Bratton TH. Palatability and cost comparison of five liquid

corticosteroid formulations. J Pediatr Oncol Nurs 1999; 16:74-7

26. Norton SA. Taste comparison of corticosteroid suspensions. Journal

of Drugs in Dermatology 2006. Available at http://www.encyclopedia.com

Diakses tanggal 10 Maret 2007

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 73


74

LAPORAN KASUS

Light Chain Myeloma

Juliani Dewi, H Budiman

Laboratorium Patologi Klinik RSU Dr. Saiful Anwar / FK Universitas Brawijaya

Malang

Abstrak. Light chain myeloma merupakan salah satu jenis multiple myeloma, di mana protein M yang terdetksi

adalah light chain protein. Kasus ini melaporkan seorang penderita laki-laki berusia 66 tahun dengan tandatanda

dan gejala klasik multiple myeloma disertai lytic bone lesions, tetapi gambaran elektroforesa protein

serum normal, sedangkan elektroforesa protein urine menunjukkan adanya light chain proteinuria. Dari

pemeriksaan aspirasi sumsum tulang didapatkan infiltrasi sel plasma sebanyak 95%. Kasus ini memenuhi

kriteria multiple myeloma menurut Durie & Salmon. Untuk membuktikan tipe light chain myeloma lebih lanjut

dapat dilakukan urine immunofixation test.

Kata kunci: multiple myeloma, light chain myeloma, elektroforesa protein

Pendahuluan

Multiple myeloma adalah kelainan sel plasma, potensial ganas,

yang dihubungkan dengan proliferasi single clone of plasma cells

yang mensekresi protein homogen (monoklonal). Gambaran

protein monoklonal tersebut dapat dilihat melalui elektroforesa.

Sel plasma yang mengalami kelainan ini merupakan turunan seri

sel B imunosit. Masing-masing protein monoklonal (protein M,

protein myeloma atau paraprotein) terdiri dari 2 rantai

polipeptida H (heavy) dan 2 rantai polipeptida L (light). Heavy

polypeptide chain terdiri dari IgG (g), IgA (a), IgM (m), IgD (d),

IgE (e). Light chain types terdiri dari kappa (k) dan lambda (l). 1,3

Imunoglobulin monoklonal (protein M) yang terdeteksi pada

multiple myeloma tersering adalah IgG, yaitu pada 60% kasus.

IgA terdeteksi pada kurang lebih 20% kasus, light chain

myeloma hanya 20% kasus, sedangkan IgM, D, E, dan lebih dari

1 protein M adalah kasus yang jarang. 3-5 Pada elektroforesa

protein serum menunjukkan puncak yang tinggi dan tajam atau

band terlokalisir pada 80% penderita, hipogamaglobulin pada

10% penderita dan sisanya tidak menunjukkan kelainan. 3

Monoclonal light chain (Bence Jones proteinemia) jarang

terlihat pada gel agarosa. Dipstick test untuk analisa urin tidak

sensitif untuk protein Bence Jones (monoclonal light chain dalam

urine). Asam sulfosalisilat atau reagen Exton lebih baik daripada

dipstick, tapi immunofixation atau imunoelektroforesa urin

terkonsentrasi 24 jam yang adekuat dianjurkan untuk

mendeteksi protein Bence Jones. Suatu monoclonal light chain

di nephrotic urine diduga akibat deposisi light chain. Pada

kondisi tertentu, light chain diproduksi lebih banyak daripada

heavy chain. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh proliferasi

oleh clone yang terpisah. 1-3

Clone of plasma cells berproliferasi di sumsum tulang, sering

menginvasi tulang yang berdekatan, menyebabkan destruksi skeletal

luas yang berakibat nyeri tulang dan fraktur. Anemia, hiperkalsemia

dan insufisiensi renal adalah gambaran lain yang penting.

Penyebab multiple myeloma belum jelas. Insidennya kurang

lebih 1% dari semua penyakit keganasan dan lebih dari 10%

keganasan hematologi di USA. Angka kejadiannya 4 per

100.000 dan dapat terjadi pada semua ras dan lokasi geografis.

Insiden pada kulit hitam dua kali lipat daripada kulit putih,

lebih sering pada laki-laki daripada wanita. Median age saat

diagnosa kurang lebih 65 tahun, hanya 2% yang kurang dari

40 tahun. 1,2 Pada laporan kasus ini akan dilaporkan seorang

penderita laki-laki berusia 66 tahun, dengan light chain

myeloma.

Kasus

Seorang laki-laki, 66 tahun, datang ke rumah sakit Budi Rahayu,

Blitar, dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Dari hetero

anamnesa diperoleh keterangan bahwa penderita mengalami

penurunan kesadaran setengah jam sebelum dibawa ke rumah

sakit. Di Instalasi Rawat Darurat (IRD) kesadaran sedikit

membaik, tapi bicara meracau, kemudian penderita dirujuk ke

RSU Dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang.

Dari riwayat penyakit sebelumnya diketahui 12 hari sebelum

masuk rumah sakit penderita merasa nyeri pada rusuk kiri,

berpindah ke kanan dan pinggang. Nyeri timbul bila penderita

bergerak atau pindah posisi. Sejak 1 tahun yang lalu penderita

sering batuk dan nyeri ulu hati, penderita sering bingung dan

komunikasi tidak lancar, serta bengkak di seluruh tubuh.

Pada pemeriksaan fisik saat penderita masuk RSSA

tampak inkoheren, dengan Glasgow Coma Scale (GCS) 456

dan penderita tampak kurus. Tekanan darah 90/60, nadi 68

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


kali per menit, suhu axillair 36 o C dan suhu rektal 36,6 o C,

serta tampak anemis. Tidak didapatkan kelainan pada kepala,

leher, thorax, dan abdomen.

Pada pemeriksaan laboratorium saat penderita masuk

RSSA didapatkan anemia normokrom normositer dengan Hb

8,2 g/dl, lekosit normal (7.000/mm 3 ), trombosit normal

(232.000/mm 3 ), retikulosit 1‰, dengan evaluasi hapusan

darah normal. Gula darah sesaat 105 mg/dl, ureum 174 mg/

dl, kreatinin 12,23 mg/dl, asam urat 13,7 mg/dl. Dari

pemeriksaan fungsi hati SGOT dan SGPT normal (25 mU/

ml dan 9 mU/ml), bilirubin dalam batas normal (bilirubin

direk 0,31 mg/dl, bilirubin indirek 0,26 mg/dl dan bilirubin

total 0,57 mg/dl), albumin 3,9 g/dl, globulin 1,7 g/dl, dan

total protein 5,6 g/dl.

Dari analisa gas darah didapatkan asidosis metabolik

terkompensasi sebagian, dengan pH 7,304; pCO 2 31 mmHg, pO 2

139,2 mmHg, HCO 3 15,5 mmcl/l, O 2 saturasi 98,7 % dan base

excess -9,9 mmol/l. Didapatkan peningkatan anion gap, dengan

hiponatremia (Na 127 mmol/l, K 4,5 mmol/l dan Cl 92 mmol/

l). Didapatkan hiperkalsemia (12 mg/dl, nilai normal 8,5–10,4

mg/dl) tetapi kadar fosfor masih normal (5,5 mg/dl, nilai

normal 2,5–7,0 mg/dl). Pada pemeriksaan urin lengkap

didapatkan proteinuria 2+, reduksi negatif, tidak ada

bilirubinuri dan urobilinogenuri, sedimen lekosit 3-4/lpb dan

sedimen eritrosit 2-6/lpb, serta didapatkan kristal kalsium

oksalat dan banyak kristal amorf.

Foto rontgen menunjukkan osteolytic bone lesion pada os

tibia dan os radius serta didapatkan fraktur costae multiple

dextra et sinistra. USG abdomen menunjukkan chronic

parenchymatous renal disease. Hasil aspirasi sumsum tulang

menunjukkan keadaan hiperseluler dengan rasio myeloid

eritroid 6 : 1, aktivitas sistem eritropoetik menurun, aktivitas

sistem granulopoetik baik dan aktivitas megakaryopoetik baik,

cadangan besi positif, didapatkan infiltrasi sel plasma sebanyak

95%. Elektroforesis protein serum menunjukkan gambaran

normal, sedangkan elektroforesa protein urin menunjukkan

gambaran light chain proteinuria.

Pembahasan

Multiple myeloma adalah keganasan sel plasma matur

maupun imatur. Manifestasi klinik kelainan ini terjadi akibat

proliferasi dan akumulasi sel plasma yang menduduki

sebagian besar sumsum tulang. Sedangkan manifestasi

patologik terjadi karena produksi yang berlebihan protein

dan rantai polipeptida (komponen M) yang diidentifikasikan

sebagai “spike” pada elektroforesa protein serum. 4

Dominasi sel tumor dalam ruang-ruang sumsum tulang

menyebabkan destruksi tulang dan abnormalitas

hematopoetik mayor, seperti anemia, leukopenia dan

trombositopenia. 4 Anemia yang terjadi sering dihubungkan

dengan keadaan penderita yang lemah. 3 Defisiensi imunitas

dan peningkatan risiko mendapatkan infeksi akibat

tertekannya fungsi imunitas secara normal disebabkan oleh

produk sel myeloma dan sel-sel intermediari lainnya. 4

Kemunculan gejala dan tanda-tanda klinis bergantung pada

lama perjalanan penyakit yang bervariasi, infeksi berulang,

kelemahan, penurunan berat badan, diikuti lesi tulang dan

berkembangnya penyakit ginjal kronik.

Lesi tulang pada multiple myeloma disebabkan oleh

proliferasi sel-sel myeloma dan aktivitas osteoklas yang

merusak tulang. Aktivitas osteoklas ini merupakan respon

dari osteoclast activating factors (OAF) yang dihasilkan oleh

sel-sel myeloma dengan mediator beberapa sitokin seperti

IL-1, lymphotoxin dan tumor necrosis factor. Lisisnya tulang

ini mengakibatkan mobilisasi kalsium dari tulang sehingga

dapat terjadi komplikasi akut dan kronik yang serius dari

hiperkalsemia. Hiperkalsemia dapat menyebabkan lethargy,

kelemahan, depresi dan kebingungan. 2 Lesi tulang diketahui

karena didapatkan pembengkakan lokal, nyeri dan fraktur

patologis. Lesi ini terutama terjadi pada “red marrow”

seperti costae, sternum, claviculae, tulang belakang,

tengkorak, atau ekstremitas sekitar bahu dan tulang panggul.

Nyeri yang dirasakan sering berpindah-pindah, intermiten,

lebih berat saat bergerak dan paling sering mengenai punggung,

dada dan ekstremitas. Perubahan tulang ditunjukkan secara

radiologis, digambarkan sebagai melingkar, “punched out areas”,

osteoporosis, atau fraktur. Dengan menggunakan

Microradiography, Computed Tomography, atau Magnetic

Resonance Imaging dapat dilihat penipisan yang menyeluruh dan

destruksi trabekulae. 3,4

Gangguan fungsi ginjal adalah gambaran yang menonjol dari

kelainan ini, bahkan dapat ditemukan saat ditegakkannya

diagnosa. Prevalensi gangguan fungsi ginjal ini lebih besar pada

penderita dengan hiperkalsemia dan pada penyakit yang telah

lanjut. Patogenesis yang berhubungan dengan gagal ginjal sangat

kompleks, tapi ekskresi monoclonal light chain memainkan

peranan yang penting. Light chain terikat pada tubulus

proksimalis pada reseptor endositotik berkapasitas tinggi dan

terakumulasi dalam sistem endolisosomal. Disfungsi tubuli

ditemukan hampir pada semua penderita dengan light chain

proteinuria lebih dari 1 g/24 jam. 3,4 Kerusakan tubulus

proksimalis menyebabkan kehilangan garam dan air,

dehidrasi dan penurunan clearance light chain oleh tubulus,

sehingga menyebabkan konsentrasi light chain lebih besar

di tubulus distalis. Beberapa faktor lain yang penting dalam

menyebabkan disfungsi ginjal adalah hiperkalsemia dan

hiperkalsiuria akibat destruksi tulang dan imobilisasi,

sehingga bermanifestasi sebagai hypercalcemic

nephropathy. 4 Gambaran laboratorium manifestasi

gangguan ginjal pada beberapa penderita berupa azotemia,

tingginya kreatinin serum, clearance creatinin yang rendah.

Dalam urine mengandung protein Bence Jones, albumin,

silinder, dan sel–sel epitel ginjal. Tidak umum didapatkan

hematuria. Hiponatremi berat pada beberapa penderita

disebabkan oleh efek kationik protein myeloma.

Hiperprotein, dapat mencapai lebih dari 80 g/l dan kadangkadang

120 g/l. Tetapi pada light chain myeloma total

protein serum yang rendah sering dihubungkan dengan

keberadaan hipoglobulinemia. 4

Komplikasi kardiovaskular terjadi pada penyakit yang

berat dan lama. Infiltrasi pada myokardial dengan amyloid

sering menyebabkan dilatasi atau restriksi kardiomyopati

dan gagal jantung kongestif. 4

Sebagian besar penderita multiple myeloma mengalami

anemia sedang hingga berat, dengan kadar Hb antara 70–

100 g/l, normokrom normositer dan rouleaux formation

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 75


76

tampak jelas. Retikulosit rendah, laju endap darah yang

tinggi dihubungkan dengan clumping eritrosit dan rouleaux

formation. Hal ini disebabkan karena tingginya γ-globulin,

rendahnya albumin dan produksi acute phase reactans oleh

hepar, terutama CRP, IL-6. Suatu major growth factor

diproduksi dalam jumlah besar, menghambat sintesis

albumin oleh hepar tapi merangsang produksi CRP. 4,5 Hitung

lekosit pada umumnya normal sebelum dimulainya

kemoterapi. Tidak ada kelainan pada hitung jenis. Pada

sejumlah kecil kasus, sel plasma dapat terlihat, terutama pada

stadium lanjut. Jika sel plasma dominan di antara lekosit

sirkulasi, kondisi ini disebut sebagai plasma cell leukemia. 4

Pada aspirasi sumsum tulang, didapatkan ciri khas

adanya sel myeloma pada semua penderita multiple

myeloma. Pada umumnya di sumsum tulang terdiri dari

sedikitnya 5–10% myelomatous plasma cell. Jika jumlahnya

lebih besar dari 15 hingga 20% dapat dipastikan suatu

multiple myeloma. Diagnosa multiple myeloma tidak pernah

dibuat tanpa adanya sel plasma ini. 4

Elektroforesis harus dilakukan pada semua kasus dengan

serum protein monoklonal atau diagnosa/dugaan multiple

myeloma, makroglobulinemia, amyloidosis atau penyakitpenyakit

yang berhubungan. 3 Komponen M dan/atau protein

Bence Jones tampak pada semua penderita multiple

myeloma. Light chain lebih sulit terlihat dalam sirkulasi

daripada heavy chain. Ekskresi light chain dalam urin

dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain tidak

seimbangnya produksi light chain dan clearance-nya oleh

ginjal. Light chain teridentifikasi dalam urin pada lebih dari

80% kasus. Protein monoklonal tidak terdeteksi dalam serum

atau urin pada kurang lebih 1% kasus. Pada penderitapenderita

ini selularitas, sitologi dan gambaran ultra struktur

sel-sel yang memproduksi komponen M sama dengan sel

myeloma yang lain. Pada light chain myeloma, monoclonal

light chain hanya ditandai dengan gambaran klinis yang

berat, gagal ginjal, lytic bone lesions, hiperkalsemia dan

amyloidosis. 4 Adanya global hypo gamma globulinemia

pada diagnosa myeloma dapat diindikasikan suatu light

chain myeloma. Pada kondisi ini tidak ditemukan

monoclonal band pada elektroforesis protein serum. 6 Urin

tampung 24 jam diukur untuk menentukan jumlah protein

total yang diekskresi tiap hari. Sejumlah protein monoklonal

seperti protein Bence Jones dihitung dari ukuran “spike”

pada densitometer tracing dan kandungan protein urine

total 24 jam. 3 Metode terbaik untuk mendeteksi protein

Bence Jones dalam urin adalah elektroforesis protein.

Keberadaan Bence Jones globulin atau clonal production

immunoglobulin ditandai dengan puncak tajam tunggal pada

globulin yang dengan imunoelektroforesis dapat ditentukan

jenisnya kappa atau lambda immunoglobulin light chain. 7

Immunofixation test lebih sensitif dan merupakan metode

terbaik untuk mendeteksi protein Bence Jones dalam urin. 4

Sitologi, klinis dan kriteria laboratoris untuk diagnosa

multiple myeloma merujuk pada Durie dan Salmon :

Kriteria mayor :

1. Plasmasitoma pada biopsi jaringan

2. Plasmasitosis pada sumsum tulang dengan sel plasma >30%

3. Monoclonal globulin spike pada elektroforesa serum: IgG

>35g/l, IgA >20 g/l, ekskresi light chain pada

elektroforesis urin 1,0 g/24 jam tanpa amyloidosis

Kriteria minor

1. Plasmasitosis pada sumsum tulang dengan 10-30% sel

plasma

2. Monoclonal globulin spike, tapi kadarnya kurang dari

yang tersebut di atas

3. Lytic bone lesions

4. Normal IgM


TINJAUAN PUSTAKA

Efek Kortikosteroid Terhadap Metabolisme

Sel; Dasar Pertimbangan Sebagai Tujuan

Terapi Pada Kondisi Akut Maupun Kronik

Jan Sudir Purba

Departemen Neurologi FKUI / RSCM

Jakarta

Abstrak. Kortikosteroid yang juga diketahui sebagai glukokortikoid adalah sintetik kortikosteroid endogen

yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal melalui aktivitas aksis hypotalamic-pituitary adrenal (HPA).

Kortikosteroid dibutuhkan oleh tubuh secara vital dalam mempertahankan keseimbangan tubuh yang sehat

baik terhadap gangguan yang berasal dari dalam tubuh sendiri maupun dari luar. Pentingnya kortikosteroid

dalam kehidupan dapat dilihat jika terjadi defisiensi atau juga hiperproduksi maka muncul beberapa tanda

patologi menyangkut gangguan metabolisme sel seperti muncul alergi dan gangguan imunitas, gangguan

metabolisme protein, lemak dan mineral. Dalam penggunaanya sebagai terapi beberapa jenis kortikosteroid

bisa lebih spesifik untuk kasus tertentu. Triamcinolone merupakan kortikosteroid yang berpotensi tinggi

dalam hal imunosupresi, antiinflamasi, serta antiproliferasi. Walaupun penggunaan triamcinolone

mengandung efek terapeutik yang potent namun juga tidak terlepas dari efek negatif seperti katabolisme

baik protein dan mineral, lemak serta gangguan hormon lainnya, seperti hormon pertumbuhan pada anak

jika penggunaannya kurang tepat.

Pendahuluan

Kortikosteroid yang disekresi di kelenjar adrenal penting

untuk kelangsungan hidup, sebagai hormon homeostasis

dalam mempertahankan gangguan ketidakseimbangan, baik

yang berasal dari biologis organisme itu sendiri maupun

dalam menghadapi dan menyesuikan dengan lingkungan.

Kortikosteroid pertama kalinya digunakan tahun 1949 di

klinik sebagai terapi artritis reumatik. 1,2 Penggunaan ini

berkembang terus sampai pada kasus dermatologi, imunologi

dan onkologi. Dalam perjalanannya, penggunaan

kortikosteroid mempunyai berbagai ragam efek negatif

namun dengan mempertimbangkan secara mendasar

terhadap efek positifnya, maka penggunaan kortikosteroid

ini tetap populer. Aktivitas biologis dari kortikosteroid

umumnya bergantung pada potensi alamiah maupun sintetik

yang secara fisiofarmakologis ditentukan oleh besarnya efek

retensi natrium dan penyimpanan glikogen di hepar serta

sifat sebagai antiinflamasi. 3-5 Oleh sebab itu penggunaan

kortikosteroid di klinik mendasar pada efek metabolisme dan

efek katabolisme, antiinflamasi, imunosupresi dan juga

sebagai antiproliferasi. 6,7 Kortikosteroid mempengaruhi

metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan mineral pada

sel yang berperan pada fungsi sistem kardiovaskular, ginjal,

otot lurik dan tulang, sistem saraf dan organ lainnya.

Pertimbangan pemberian kortikosteroid tentu mendasar

pada efek positif dan efek negatif. Efek negatif bergantung

pada dosis serta lamanya penggunaan yang bisa berefek pada

atrofi dari kelenjar korteks adrenal sampai pada glaukoma,

gangguan keseimbangan natrium, kalium, kalsium serta

nitrogen demikian juga sistem imunitas dan hormon-hormon

lainnya seperi hormon pertumbuhan. 8-10

Regulasi sekresi kortikosteroid

Sekresi kortikosteroid oleh kelenjar adrenal merupakan hasil

rangkaian stimulasi corticotropin-releasing hormone (CRH)

terhadap adrenocorticotropin hormone (ACTH) di hipofisis

11,12 . CRH adalah neuropeptida yang terdiri dari 41 asam

amino, disekresi oleh neuron di nukleus paraventrikularis

(PVN) hipotalamus untuk seterusnya melalui eminentia

mediana akan ditransportasikan lewat sirkulasi porta

hipofisis ke adenohipofisis. Stimulasi CRH di hipofisis akan

mengaktivasi adenyl cyclase dengan demikian

memperbanyak cyclic AMP sehingga terjadi peningkatan

mRNA ACTH. 4,6,7,13,14 ACTH adalah neuropeptida asam amino

yang tergabung dan disintesa melalui suatu prekursor

protein yaitu proopiomelanocortin (POMC), dan mempunyai

efek stimulasi terhadap kelenjar adrenal. Kelenjar adrenal

yang mempunyai berat sekitar 4 gram terletak di bagian atas

ginjal. Kelenjar ini terdiri dari medula dan korteks. Medula

yang terdiri dari sekitar 20% mensintesis epinefrin,

norepinefrin dan dopamin sedangkan korteks adrenal yang

terdiri dari sekitar 80% berat kelenjar mensintesis dua

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 77


78

bentuk hormon steroid, yaitu kortikosteroid dan

mineralokortikosteroid. Waktu paruh normal kortikosteroid

dalam sirkulasi berkisar 90-110 menit. 4,6,7,14,15

Kadar kortikosteroid atau yang juga disebut sebagai kortisol

secara fisiologi diatur oleh mekanisme sirkadian dimana

pada orang sehat dewasa disekresi sekitar 15-60 mg/hari

yang secara fluktuatif melalui sekresi vasopresin oleh nukleus

suprachiasmaticus (SCN) hipotalamus. Kadar kortikosteroid

tertinggi sepanjang 24 jam ditemukan pada sekitar jam 9 pagi

sedangkan kadar minimal ditemukan pada malam hari

sekitar jam 24.00. 16 Tinggi rendahnya kadar ini juga diatur

oleh adanya proses feed back kortikosteroid terhadap

hipofisa dan hipotalamus. Hal ini dapat dibuktikan melalui

penyuntikan intravena CRH yang akan meningkatkan kadar

ACTH dengan demikian kortisol akan meninggi. Mekanisme

feed back kortikosteroid dapat dilihat juga dari penelitian

pada hewan percobaan dengan pemberian kortisol akan

menurunkan jumlah reseptor yang aktif dari CRH di hipofisis

sementara pemberian 100 µg CRH secara kronik akan

menyebabkan sindroma Cushing. 17-19

Mekanisme Kerja Kortikosteroid

Sampai sekarang ini masih banyak cara kerja kortikosteroid

yang sering juga disebut sebagai kortisol yang belum dapat

dijelaskan. Secara umum mekanisme kerja kortikosteroid

mendasar pada ikatan dengan reseptor protein spesifik

corticosteroid binding globulin (CBG), suatu α-globulin yang

disintesa di lever. Sekitar 95% kortikosteroid yang yang beredar

disirkulasi akan berikatan dengan CBG dan sisanya sekitar 5%

beredar bebas dan atau terikat longgar dengan albumin. 8 Bila

kadar plasma kortisol di sirkulasi lebih dari 20-30 mikrogram/

dl maka CBG akan menjadi jenuh sehingga kortisol bebas ini

berikatan dengan reseptor kompleks yang disebut juga dengan

reseptor glukokortikoid (GR) di sitoplasma. GR adalah suatu

protein yang inaktif dalam sitoplasma, yang baru aktif jika telah

berikatan dengan kortisol. Reseptor kompleks ini akan

bermodifikasi yang terlihat pada peningkatan sedimen yang

masuk ke nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini

nantinya akan mengatur transkripsi gen secara spesifik yang

bermanifestasi dalam peningkatan jumlah spesifik mRNA. 20-22

Hasil ikatan ini di nukleus akan menstimulasi transkrip RNA

dan sintese protein spesifik sebagai proses pengaturan berbagai

aktivitas berupa metabolisme dan katabolisme sel termasuk

sintese enzim, permeabilitas membran dan lain-lain yang

nantinya berefek pada organ sasaran. Diketahui bahwa

kortikosteroid mempengaruhi metabolisme baik di perifer

maupun di lever. Di perifer kortikosteroid memobilisasi asam

amino di sejumlah jaringan seperti limfa, otot dan tulang.

Akibatnya terjadi atrofi jaringan limfa, menurunnya massa otot,

osteoporosis. Di lever ditemukan induksi sintese de-novo dari

sejumlah enzim yang berkaitan dengan glukoneogenesis dan

keseimbangan asam amino yang nantinya berefek nyata dalam

hal antiinflamasi selain efek metabolik dan imunogenik. 8,22

Dasar Penggunaan Kortikosteroid Sebagai

Terapi

Sebagaimana disebut bahwa penggunaan kortisol sebagai

terapi mendasar pada efek metabolisme dan efek

katabolisme, antiinflamasi, immunosupresan, dan juga

sebagai anatiproliferasi. 6,7,23,24

Efek metabolisme kortisol

terhadap karbohidrat, protein dan lemak serta ion-ion,

berperan pada otot, saraf, sistem kardiovaskular, ginjal,

sebagai mempertahankan keseimbangan baik fungsi maupun

struktur. Beberapa jenis kortikosteroid berperan dominan

terhadap keseimbangan cairan tubuh sebagai

mineralokortikoid sementara kortikosteroid dominan

berperan dalam hal metabolisme/katabolisme, inflamasi

serta terhadap sistem imun. Beberapa jenis kortikosteroid

sintetik seperti prednison, prednisolon, triamcinolone, dan

betametasone termasuk pada golongan yang sangat potensial

dibanding dengan kortisol endogen. 22

Triamcinolone salah satu jenis kortisol selain digunakan

untuk terapi substitusi yang berpotensi tinggi sebagai anti

infamasi atau imunosupresi. Efek pemberian terhadap aksis

HPA dengan dosis antara 60-100mg akan menyebabkan

supresi aksis HPA dalam jangka waktu 24-48 jam. 22,23

Mekanisme kerja dari triamcinolone adalah dengan

melibatkan lipokortin, inhibisi protein fosfolipase A2 dengan

menekan kegiatan arachidonic acid sebagai kontrol

biosintesis prostaglandin dan leukotrien. Dalam hal efeknya

terhadap sistem imun adalah dengan menurunkan kegiatan

dari sistem limfatik, mereduksi imunoglobulin serta

konsentrasi komplemen, presipitasi limfositopenia dan

mengganggu ikatan antigen-antibodi. Mendasar pada

mekanisme kerja maka penggunaan triamcinolone ini sangat

luas mulai dari alergi sampai pada efek perbaikan pengaturan

cairan sel otak dengan kata lain edema otak baik akibat

cedera ataupun tumor. 22,23

Penggunaan triamcinolone tentu

juga tidak terlepas dari efek samping sebagaimana efek

kortisol lainnya.

Efek Pemberian Kortikosteroid

Efek terapeutik dari kortisol bisa paralel dengan efek

samping terutama jika pemberian dengan jangka waktu yang

lama. Hal ini yang terjadi pada metabolisme karbohidrat

yang menyebabkan glukoneogenensis di perifer dan hepar.

Di perifer, glukokortikoid menyebabkan mobilisasi asam

amino dari beberapa jaringan, merupakan efek katabolik

yang menyebabkan atrofi otot dan osteoporosis. Asam amino

yang dimobilisasi ini dibawa ke hepar digunakan sebagai

substrat enzim yang berperan dalam produksi glukose dan

glikogen. 4,6-8,14,25

Efek terhadap katabolisme lemak dalam

jangka panjang akan menyebabkan gangguan distribusi

lemak seperti moon face, buffalo hump, dan lemak

ekstremitas akan berkurang. 6,8,14

Efek kortikosteroid terhadap

keseimbangan elektrolit menyebabkan gangguan reabsorpsi

ion Na + serta sekresi K + dan H + di ginjal dan menghambat

absorpsi Ca2+ di usus. 6,7,14

Efek katabolisme ini perlu

terutama terhadap fungsi kardiovaskuler dan susunan saraf

pusat (SSP) dalam mempertahankan kadar gula darah serta

elektrolit yang secara langsung bisa berpengaruh terhadap

gangguan neuropsikiatri serta aktivitas motorik. 4,6,7,14

Efek

antiinflamasi dan imunosupresi berperan dalam mengurangi

aktivitas peradangan melalui peningkatan konsentrasi

netrofil dan penurunan limfosit (T dan B), monosit, eosinofil,

basofil. Kortikosteroid dapat menekan timbulnya gejala

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


inflamasi akibat radiasi, infeksi, zat kimia, mekanik ataupun

alergen. 26

Efek imunosupresi dari kortikosteroid mendasar

pada kesanggupan untuk menginduksi limfositopenia serta

menurunkan diferensiasi dan proliferasi limfosit. Hal ini

dilakukan dengan mengganggu komunikasi intraseluler di

antara leukosit dengan produksi limfokin terutama IL-1, IL-

2 dan TNF, dengan demikian menghambat fungsi makrofag. 27

Indikasi

Selain indikasi sebagai terapi substitusi terhadap defisiensi

pada insufisiensi adrenal akut dan kronik atau hipoplasia

adrenal kongenital maka penggunaan kortisol lebih banyak

bersifat empiris. Penggunaan kortisol pada artritis, korditis

reumatik, penyakit ginjal, penyakit kolagen, asma bronkial,

alergi, kulit, tumor, syok dan edem serebral mendasar pada

efek metabolisme dan efek katabolisme, antiinflamasi,

immunosupresan, dan juga sebagai antiproliferatif. 6,7,28-30

Penggunaan kortikosteroid pada operasi tumor otak pada

awalnya adalah untuk mengurangi edema otak yang

kemudian digunakan secara meluas pada kasus-kasus di

neurologi. Ternyata bahwa keberhasilan kortikosteroid

terhadap hilangnya edema pada otak juga bergantung pada

kecepatan tindakan pemberian serta dosis dan jenis

kortikosteroid. 28,31-33

Edema serebral pada cedera otak dapat

bersifat fokal ataupun difus yang dapat terjadi karena

gangguan membran sel neuron atau gangguan blood brain

barrier (BBB). 34-36

Pendapat mengenai kegunaan kortisol

pada cedera otak masih kontroversial. Beberapa peneliti

menyatakan bahwa pemberian kortisol memperlihatkan

perbaikan klinis pada cedera otak berat, sedangkan yang

lainnya menyatakan tidak ada perbaikan yang berarti. 34-36

Sebenarnya alasan perbaikan ini dapat diterangkan karena

pada cedera otak, sel otak sendiri rusak ataupun mati

sehingga pembentukan kortikosteroid aktif melalui

mekanisme feed back tidak terjadi oleh sebab itu dibutuhkan

pemberian dari luar. 37,38

Pemberian metilprednisolon pada trauma kepala

misalnya makin cepat diberikan makin baik hasilnya.

Mekanisme kerja metilprednisolon terletak pada peroksidasi

lipid di membran sel dan sel organel. Lipid yang teroksidasi

akan merubah struktur dan fungsi membran sel. Sedangkan

fungsi lainnya adalah mencegah terjadinya perluasan iskemia

yang progresif sesudah trauma serta mencegah akumulasi

kalsium intraseluler, mencegah kerusakan struktur

neurofilamen, menghambat proses hidrolisa lemak membran

yang membentuk tromboksan A2 dan prostaglandin F2. 38

Metilprednisolon adalah salah satu golongan glukokortikoid

yang banyak diteliti dan dikembangkan terutama pada

trauma medula spinalis. 5,39-41

Pemberian kortikosteroid pada tumor di otak awalnya

adalah untuk mengurangi edema pada tumor otak sekunder/

metastasis sehingga mengurangi pendorongan massa.

Penggunaan deksametason untuk edema vasogenik

didapatkan hasil yang baik. Secara keseluruhan

deksametason menurunkan jumlah cairan dalam otak yang

terlihat dalam perbaikan klinik Pada gambaran elektron

mikroskop terlihat pengurangan pembengkakan dari

prosesus glia, parenkim dan myelin sheat. 33,43,44

Dari hasil

penelitian diketahui bahwa kelainan dini yang ditemukan

pada trauma adalah terbentuknya koagulasi fibrinolisis,

pembentukan kompleks kalikrein-kinin demikian juga

aktivasi sistem komplemen. 28

Pemberian kortikosteroid pada

penderita fraktur multipel membuktikan penurunan insiden

emboli dan insufisiensi pulmonal sebagai manifestasi dari

adult respiratory distress syndrome (ARDS). 42,43

Ini

mungkin disebabkan oleh inhibisi agregasi granulosit dengan

demikian menghindarkan produksi toksik oksigen radikal

bebas yang bisa merusak sel endotel kapiler. 43

Pengaruh

pemberian kortikosteroid sedini mungkin pada penderita

multiple thorax injury adalah sebagai preventif terhadap

kerusakan membran dengan demikian pengaruhnya

terhadap edem otak. 31

Pemberian kortikosteroid akan

menurunkan respons inflamasi. Selain dari pada itu

kortikosteroid juga akan mengurangi sifat pirogen dari

leukosit. 28

Dari hasil percobaan pada hewan ditemukan

bahwa menurunnya jumlah eosinofil kemungkinan

disebabkan oleh banyaknya eosinofil yang keluar dari

sirkulasi. 29

Pada infeksi otak umumnya penggunaan kortikosteroid

dianggap sebagai terapi adjuvans antiinflamasi yang

diberikan bersama dengan antibiotik. Biasanya diberikan

pada keadaan /adanya gejala-gejala: peningkatan tekanan

intrakranial, ensefalitis, arachnoiditis, defisit neurologi

fokal, peningkatan protein atau tanda-tanda blok spinal.

Pada beberapa penelitian dikatakan penggunaan

kortikosteroid akan menurunkan jumlah cairan otak, resistan

CSF, tekanan intrakranial, edema serebral, laktat CSF

(penelitian hewan) tetapi pada manusia didapatkan

menurunnya TNF alfa, IL-1. prostaglandin, platelet

activating factor, laktat, protein dan kadar glukosa. 44

Penggunaan kortikosteroid pada bakteri infeksi otak yang

mendasar pada patogenesis infeksi sel neuron. Selama infeksi

terjadi kerusakan sel disertai inflamasi membran

subarachinoid ruang serebrospinal, piamater dan

arachinoid dari susunan saraf pusat dan medula spinalis.

Beberapa peneliti menyatakan akan terjadi komplikasi

sebesar 50% selama infeksi dan 3-22% meninggal. 45

Bakteri

meningitis akan menginduksi sel-sel inflamasi seperti

neutrofil pada ruang serebrospinal dan jaringan otak.

Keadaan ini akan memberikan gejala-gejala yang hampir

menyeluruh pada sel otak seperti kerusakan BBB (kerusakan

endotelial, pinocitosis meningkat, tight junction yang

melebar), edema susunan saraf pusat disertai peningkatan

tekanan intrakranial serta komplikasi serebrovaskular

seperti gangguan cerebral blood flow, kehilangan

autoregulasi, vaskulitis, iskemia, vasospasmus, trombosis

yang mengakibatkan ensefalopati. 44

Efek pemberian kortikosteroid pada meningitis

tuberkulosis bertujuan mengurangi terjadi proses eksudasi

yang dapat merusak pembuluh darah terutama pada

meningitis basalis. Komplikasi yang bisa terjadi adalah

hidrosefalus, kejang, stroke dan blok spinal. 44

Prinsip

penggunaan kortikosteroid pada infeksi medula spinalis

hampir sama dengan infeksi otak lainnya hanya cara

pemberian kortikosteroid dapat diberikan intratekal melalui

punksi lumbal misalnya pada arachinoiditis. 46

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 79


80

Daftar Pustaka

1. LaRochelle GE Jr, LaRochelle AG, Ratner RE, et al. Recovery of

hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis in patients with rheumatic

disease receiving low dose prednisone. Am J Med 1992; 95:258-64

2. Howe CR, Gardner GC, Kadel NJ. Perioperative medication

management for the patient with rheumatoid arthritis. J Am Acad

Orthop Surg 2006; 14:544-51

3. Bowman WC, Rand MJ. Texbook of pharmacology. 2 nd ed.;

1980.p.1929-43

4. Klawans HL, Weiner WJ. Texbook of clinical neuropharmacology .

1981.p. 283-92

5. Brachen MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of

methylprednidolone for 24 or 48 hours or trilazard mesylate for 48

hours in treatment of acut spinal cord injury. JAMA 1997; 277:1597-

603

6. Drug Evaluation Annual American Medical Association 1995; 83:1941-

61

7. Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics.

McGraw-Hill Co; 1996.p.1459-85

8. Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immunemediated

inflammation. N Eng J Med 1995; 332: 1351-62

9. Wolthers O, Juul A, Hansen M, et al. The insulin like growth factors

axis and collagen turnover in asthmatic children treated with inhaled

budesonide. Acta Pediatr 1995; 84: 393-7

10. Soferman R, Sapir N, Spirer Z, et al. Effects of inhaled steroids and

inhaled cromolyn sodium on urinary growth hormone excretion in

ashmatic children. Pediatr Pulmonal 1998; 26:339-43

11. Purba JS, Raadsheer FC, Hofman MA, et al. Increased number of

corticotropin-releasing hormone (CRH) neurons in the hypothalamic

paraventricular nucleus in patients with Multiple Sclerosis.

Neroendocrinol 1995; 62: 62-70

12. Raadsheer FC, Sluiter AA, Ravid R, et al. Localization of corticotropinreleasing

hormone (CRH) neurons in the paraventricular nucleus

of the human hypothalamus; age-dependent colocalizationwith

vasopressin. Brain Res 1993; 615: 50-62

13. Aquilera G, Harwood JP, Wilson JX, et al. Mechanisms of action of

corticotropin release in rat pituitary sells. J Biol Chem 1983; 258:

8039-45

14. Fauci AS. Glucocorticoid teraphy: Mechanisms of action and clinical

considerations. Ann Intern Med 1976; 84: 304-15

15. Guyton AC. Texbook of medical physiology. 7 th edition 1986.p. 901-

25

16. Hofman MA, Goudsmit E, Purba JS, et al. Morphometric analysis of

the supraoptic nucleus in the human brain. J Anat 1990; 172:259-70

17. Müller OA, Stalla GK and von Werder K. CRH in Cushing’s syndroma.

Horm Metab Res 1987(Supp); 16: 51-8

18.Nakamishi S, Kita T, Taii S, et al. Glucocorticoid effect on the level of

corticotropin messenger RNA activity in rat pituitary. Proc Natl Acad

Sci USA 1977; 74:3283-6

19. Hauger RL, Millan MA, Catt KJ, et al. Differential regulation of brain

and pituitary corticotropin-releasing factor receptors by

corticosterone. Endocrinology 1987; 120: 1527-33

20. Funder JW. Adrenal steroid: new answers, new questions. Science

1987; 237:236-7

21. Hollenberg SM, Giguere V, Segui P, et al. Colocalization of DNA-binding

and transcriptional activation function in the human glucocorticoid

receptor. Cell 1987; 49: 39-46

22.Godawski PJ, Picard D and Yamamoto KR. Signal transduction and

transcriptional regulation by glucocorticoid receptor-LexA fusion

protein. Science 1988; 241:812-6

22. Drug facts and comparisons. St. Luis: Facts and Comparison

1997.p.122-3

23. Almawi WY, Melemedjian OK, Rider MJ. An alternate mechanism of

glucocorticoid anti-proliferative effect: promotion of a Th2 cytokinesecreting

profile. Clin Transplant 1999; 13: 365-374

24. Matas AJ, Kandaswamy R, Humar A, et al. Long-term

immunosuppression without maintenance prednisone, after kidney

transplantation. Ann Surg 2004; 240: 510-7

25. American College of Rheumatology. Task Force on Osteoporosis

Guideline. Recommendations for the prevention and treatment of

glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 1996; 39:1791-

80

26. Jackson WL Jr, Callagher C, Myhand RC, et al. Medical management

of patients with multiple organ dysfunction arising from acute

radiation syndrome. Br J Radiol Supp 2005; 27:161-8

27.Soni A, Pepper GM, Wyrwinski PM, et al. Adrenal insufficiency occuring

during septic shock: incidence, outcome, and relationship to

peripheral cytokine levels. Am J Med 1995; 98: 266-71

28. Bernard F, Outtrim J, Menon DK, et al. Incidence of adrenal

insufficiency after severe traumatic brain injury varies according

to definition used: clinical implications. Br J Anaesth 2006; 96:72-6

29. Hirano T, Homma M, Oka K, et al. Individual variations in lymphocyteresponses

to glucocorticoids in patients with bronchial asthma:

comparison of potencies for five glucocorticoids. Immunopharmacol

1998; 40: 57-66

30. Andersen V, Bro-Rasmussen F, Hougaard K. Autoradiogrphic studies

of eosinophil kinetics: effects of cortisol. Cell Tissue Kinet 1969; 2:

139-46

31. Leiguarda R, Sierra J, Pardal C, et al. Effect of large doses of methyl

prednisolone on supratentorial infra cranial tumors. Eur Neurol 1985;

24: 23-32

32. Lundstrom S, Furst CJ. Symptoms in advanced cancer; relationship

to endogenous cortisol levels. Palliat Med 2003; 17:503-8

33. Walton SJ. Brains’disease of the nervous system 9 th ed 1987.p.137-

71

34. Jennet B,Teasdale G. Mangement of head a injuries. F. A. Davis

Company; 1981.p.68-146

35. Evans RW. Neurology and trauma. WB Saunders Company; 1996.p.53-

90

36. Dellen JR. Cranio cerebral trauma in neurology, In: Clinical Practice

2 nd ed. 1996.p.941-91

37. Barrow DL. Complication and sequelae of head injury. 1992.p.70-1

38. Malkoff MD. Steroid and other measures to control ICP. AA Neurol

1994; 5:79-86

39. Braken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled

trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute

spinal-cord injury: results of the Second National Acute Spinal Cord

Injury Study. N Eng J Med 1990; 322: 1405-11

40. Young W. Methylprednisolone treatment of acute spinal cord injury.

Int J Neurotrauma 1991; 8: S43-46

41. Hall ED. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone.

J Neurosurg 1992; 76:13-22

42. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free

cortisol in critically ill patients. N Eng J Med 2004; 350:1629-38

43. Van der Merwe CJ, Louw AF, Welthagen D, et al. Adult respiratory

distress syndrome in cases of severe trauma - the prophylactic

value of methylprednisolone sodium succinate. S Afr Med J 1985:

67: 279-84

44. Coyle PK. Corticosteroid treatment of CNS infections. The upside.

Ann Neurol 1998; 13:37-62

45. Barucha NE. Infection of nervous system in neurology in clinical

practice. 2 nd ed; 1996.p.1181-241

46. Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical neurology. 3 rd edition; 1996.p. 23-

7

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Infeksi Gonore Pada Anak

AM Adam, Rizqa Haerani Saenong

Sub. Bag. IMS, Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

Abstrak. Ditemukannya infeksi gonore pada anak, merupakan suatu petunjuk adanya penyalahgunaan

seksual. Pada bayi baru lahir, penularan dapat terjadi melalui jalan lahir yang terinfeksi organisme ini, sehingga

pada bayi baru lahir dapat ditemukan oftalmia neonatorum.

Kata kunci: infeksi gonore, N. gonorrhoeae, penyalahgunaan seksual pada anak, oftalmia neonatorum

Pendahuluan

Ditemukannya infeksi gonore pada anak, hampir selalu

merupakan suatu petunjuk adanya penyalahgunaan seksual

(sexual abuse). Identifikasi infeksi pada anak harus

mendorong ke arah adanya kontak dengan orang dewasa. 1-9

Definisi anak secara medis adalah seseorang yang

berumur kurang dari 18 tahun dan remaja adalah seseorang

yang berusia 10-18 tahun. 10-12 Sedangkan untuk aspek

medikolegalnya adalah mengacu pada ketentuan hukum yang

berlaku, misalnya pada UU no. 23 tahun 2002 tentang

Perlindungan Anak, yang dimaksudkan dalam UU ini adalah

seseorang yang sejak berada dalam kandungan sampai

berumur 18 tahun. 13

Mayoritas infeksi gonore dilaporkan mengenai anak wanita

tetapi jumlahnya meningkat pada anak laki-laki dalam masa

remaja dan dewasa muda. Infeksi gonokokal pada anak dapat

menghasilkan berbagai gejala yang berhubungan dengan usia.

Penyelidikan yang luas mengenai sindrom penyakit gonokokal

pada dewasa telah menunjukkan adanya interaksi yang luas dan

akomodasi antara struktur permukaan gonokokal dan lingkungan

hospes. Belum ada studi tentang infeksi gonokokal pada bayi atau

anak prepubertas yang menyelidiki interaksi antara hospesmikroba.

4

Epidemiologi

Insiden dan prevalensi penyalahgunaan seksual pada anak

sulit diperkirakan, terutama karena banyak kasus yang sulit

dideteksi. Sekitar 80-90% anak-anak abused adalah anak

perempuan, dengan umur rata-rata 7-8 tahun. 14-16

Dalam 20 tahun terakhir, jumlah kasus gonore yang

dilaporkan oleh Centers for Disease Control and Prevention

(CDC), telah menurun secara dramatis. Namun jumlah

penurunan kasus pada anak dan remaja kurang dramatis

dibandingkan kasus orang dewasa, sehingga pada remaja dan

dewasa muda antara usia 15 dan 24 tahun merupakan insidens

tertinggi penyakit ini. 7 Penularan seksual adalah penyebab

utama penyebaran gonore. Dengan risiko penularan antara 20-

50% setiap kali kontak. Pada individu yang terkena gonore, ko-

TINJAUAN PUSTAKA

infeksi dengan Chlamydia dapat mencapai 15-20%. 2,16

Prevalensi gonore yang dilaporkan dari suatu studi

penyalahgunaan seksual pada anak yaitu antara 2,4-11,2%.

Risiko terjadinya oftalmia gonokokal pada bayi baru lahir dari

ibu yang tidak mendapat terapi gonore adalah sekitar 30%. 10,11

Dari suatu studi di Amerika ditemukan prevalensi gonore

yang tinggi pada anak perempuan prepubertas dengan duh

tubuh. Dari 87 anak perempuan yang diperiksa di klinik

pediatrik dengan keluhan duh tubuh, panas, nyeri atau gatal,

ditemukan 9% dari 43 anak dengan N. gonorrhoeae. Sebelum

didiagnosis sebagai infeksi gonokokal, penyalahgunaan seksual

tidak dipertimbangkan pada anak-anak tersebut. 17

Mengetahui bahwa penyalahgunaan seksual merupakan

masalah yang sering terjadi, harus seorang dokter harus

mempertimbangkan adanya hal tersebut, jika memeriksa

seorang anak yang datang dengan infeksi menular seksual

ataupun trauma akibat garukan, lecet, laserasi atau fisura,

bekas luka pada anus ataupun introitus. 6,11,18

Ketika ditemukan suatu penyalahgunaan seksual, maka

dapat dipertimbangkan rekomendasi Clayden: 17

1. Riwayat yang jelas harus didapatkan, dan ini termasuk, jika

terdapat gangguan emosional atau sang anak memberi

petunjuk adanya penyalahgunaan seksual yang telah terjadi.

Hal ini merupakan suatu tanda peringatan. 11

2. Deteksi infeksi yang ditularkan secara seksual sangatlah

penting. 13,18 Diagnosis organisme penyebab harus

dilakukan di laboratorium. 11

3. Jika seorang anak berbaring secara pasif pada pemeriksaan

di tempat tidur pasien dan tidak menolak pemeriksaan

inspeksi anal dengan cara tightening/pengetatan levator ani

atau muskulus sfingter eksternal. Maka hal ini merupakan

suatu tanda peringatan. 11

4. Jika terdapat tanda relaksasi anal, maka hal ini perlu

dicurigai, jika tidak terdapat distensi abdomen, terutama

jika tidak ditemukan relaksasi anal pada seorang anak

yang sedang tidak bersama dengan pelaku abused. 17

5. Ekskoriasi atau memar di sekitar anus atau bagian dalam

sekitar bokong atau paha. 17

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 81


82

Etiopatogenesis

Seperti bakteri gram-negatif lainnya maka pada N. gonorrhoeae

terdapat pembungkus sel yang tersusun atas tiga komponen

makromolekular, yaitu membran luar, lapisan tengah

peptidoglikan, dan membran dalam sitoplasmik. Membran luar

adalah yang paling penting pada stadium awal perlekatan dan

invasi organisme ini. 5

Membran ini mengandung lipooligosakarida,

fosfolipid dan berbagai protein. 6

Protein ini berhubungan dengan

perlekatan, invasi seluler dan resistensi terhadap efek bakterisid.

Lipooligosakarida gonokokal memiliki aktivitas endotoksik dan

berperan pada kematian sel-sel mukosa. 2,20

Infeksi primer umumnya terjadi di epitel kolumnar uretra dan

duktus serta kelenjar parauretra baik wanita maupun pria, kelenjar

bartolini, serviks, konjungtiva dan rektum. Infeksi primer ini dapat

juga terjadi pada epitel skuamosa yang lunak pada vagina anak

wanita. Perlengketan pada epitel dipengaruhi oleh bakteri dan

faktor lainnya. 20,21

Setelah melekat, mikroorganisme ini akan

diendositosis dan ditransportasikan ke rongga subepitel. Setelah

itu infiltrasi sejumlah lekosit dan respon netrofil menghasilkan

terbentuknya pus dan onset gejala. 2,5,16,20

Gambaran Klinis

Oftalmia Gonokokokal Neonatorum

Pada periode perinatal, manifestasi klinis gonore yang paling

sering adalah oftalmia gonokokal neonatorum. 5

Gambaran

klinis yang terlihat jelas berupa, konjungtivitis purulen yang

terjadi 2 sampai 5 hari setelah kelahiran melalui kanal vagina. 4

Yang terinfeksi jika tidak diobati, dapat berlanjut secara cepat

menjadi ulkus kornea, perforasi bola mata, dan kebutaan. 2,16,24

Perjalanan penyakit mungkin saja lambat, dimana onset

dapat terjadi lebih dari 5 hari setelah kelahiran, hal ini dapat

disebabkan oleh supresi parsial dari profilaksis oftalmik,

ukuraninokulum yang kecil, atau oleh karena variasi strainto-strain

pada virulensi gonokokal. Konjungtivitis

gonokokokal kronis ringan yang terjadi selama 3 bulan telah

dilaporkan pada seorang bayi usia 4 bulan. Pencegahan

oftalmia gonokokal semakin meningkat dengan tingginya

penggunaan metode Crede yang merefleksikan menurunnya

sindrom ini sebagai penyebab kebutaan. 4

Infeksi Genital

Pada anak keluhan yang paling sering ditemukan adalah infeksi

genital pada uretra atau vagina. 4,23

Pada anak laki-laki dengan

uretritis, duh tubuh uretra mukopurulen dapat disertai disuria,

dengan masa inkubasi 2-5 hari setelah kontak dengan pasangan

yang terinfeksi. Uretritis gonokokal ini lebih jarang ditemukan

dibandingkan vaginitis pada anak perempuan. Uretritis ini

menyerupai gejala yang terdapat pada pria dewasa. Sama

halnya dengan vaginitis pada uretritis juga terdapat piuria

asimtomatik. Jika tidak diobati biasanya gejala akan hilang

dengan sendirinya, tetapi infeksi tetap bertahan. Umumnya

uretritis dapat berlanjut menjadi epididimitis akut. 3,4,16

Pada anak perempuan prepubertas biasanya terdapat

vaginitis purulen karena epitel prepubertas vagina rentan

terhadap gonokokus dan chlamydia. 16

Masa inkubasi adalah 2

sampai 7 hari pada pasien simtomatik. Pada anak pubertas,

gambaran klinis yang ditemukan serupa dengan orang

dewasa. 3,4

Vaginitis gonokokal adalah bentuk yang paling sering

ditemukan pada anak. 11,14,24,25

Vaginitis gonokokal ini merupakan

keluhan ringan, yang mungkin disebabkan karena hanya

terbatas pada mukosa superfisial. Mayoritas gejala yang

ditemukan pada anak yaitu: vagina dan duh tubuh yang agak

mengeras mengotori celana dalam; sedangkan tanda lainnya

mungkin tidak ditemukan, atau dapat merupakan suatu tanda

infeksi sistemik. 4,5

Infeksi Lokal Di Luar Traktus Genital

Selain di traktus genital infeksi gonore jarang ditemukan dan

infeksi tersebut dapat mengenai daerah anus, tenggorokan

dan mata. Kolonisasi rektal gonokokal biasanya

asimtomatik, 2

tetapi dapat ditemukan duh mukopurulen

yang tidak nyeri, atau lebih jarang lagi proktitis dengan

tenesmus, pruritus, dan perdarahan rektal. 11,16,23,24

Infeksi faring adalah daerah yang jarang terkena infeksi

gonokokal (


awah, seperti apendisitis, kehamilan ektopik, adenitis

mesenterik, pielonefritis dan aborsi septik. 4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan mikroskopik dengan pewarnaan Gram dari

eksudat pada mata, vagina, uretra, lesi kulit, cairan sinovial,

sangat berguna dalam penilaian awal. 3,23

Isolasi organisme dimulai dengan pengambilan bahan untuk

kultur dari daerah yang terinfeksi. Adanya diplokokus gram

negatif intrasel pada pewarnaan Gram diduga kuat adalah

infeksi gonokokal. Kultur darah sangat berguna pada

pemeriksaan neonatal dan penyakit diseminata. 16,25

Karena implikasi legal dalam mendiagnosis infeksi gonore pada

anak, hanya prosedur kultur standar untuk mengisolasi N.

gonorrhoeae yang digunakan pada anak. Tes lain seperti

pewarnaan Gram, DNA probes, Enzim Immunoassay test (EIA),

Nucleic Acid Amplification Test (NAAT), tidak digunakan sendiri. 4

Tidak satupun dari tes ini yang direkomendasikan FDA (Badan

Pengobatan Amerika) sebagai penggunaan untuk pengambilan

spesimen dari orofaring, rektum, atau traktus genital seorang anak.

Spesimen dari vagina, uretra, faring, atau rektum, harus pada

media selektif isolasi N. gonorrhoeae dan semua ditentukan

setidaknya dengan dua uji dengan prinsip berbeda (biokimia,

substrat enzim atau semua serologik). Isolat harus disimpan untuk

uji ulang atau tambahan lainnya. 24

Menurut Siegel et al, pada anak perempuan prepubertas, kultur

N. gonorrhoeae hanya dibutuhkan jika terdapat duh tubuh saat

pemeriksaan, atau jika anak itu beresiko tinggi mendapat PMS. 29,30

Sedangkan menurut American Academy of Pediatrics

(AAP), jika terdapat sangkaan akan penyalahgunaan seksual

pada anak perempuan prepubertas dilakukan pemeriksaan

kultur pada oral, rektal uretral dan vaginal. Sementara pada anak

laki-laki dilakukan kultur oral dan rektal, bukan kultur uretral

kecuali terdapat duh tubuh uretra, disuria, tes esterase lekosit urin

yang positif dan atau eritema. 2,29

Penatalaksanaan

Rekomendasi terapi pada anak dengan gonore berdasarkan

pedoman dari Centers for Disease Control (CDC) dari

Amerika adalah sebagai berikut: pasien anak-anak/pediatrik

mencakup mulai dari sejak lahir hingga remaja. Ketika

seorang anak telah pubertas atau berat badan melebihi 45

kg, maka harus diterapi dengan regimen dosis sebagaimana

orang dewasa. 4,24

Akibat prevalensi resistensi penisilin dan tetrasiklin pada

N. gonorrhoeae, pemberian golongan cephalosporin

direkomendasikan sebagai terapi awal pada anak. 2,16

Cephalosporin secara parenteral direkomendasikan

penggunaannya pada anak-anak; ceftriaxone terbukti dapat

diberikan pada semua infeksi gonokokal pada anak 4 dan

cefotaxime sodium hanya dapat diberikan pada oftalmia

gonokokal. Antimikroba lain yang diberikan secara oral, telah

terbukti efektif untuk pengobatan uretritis gonokokal dan servisitis

pada dewasa dan remaja yang lebih tua meliputi ciprofloxacin,

ofloxacin dan levofloxacin. Fluoroquinolones secara umum

tidak direkomendasikan pada mereka yang kurang dari 18

tahun, juga di kontraindikasikan pada wanita hamil. 23

Pada Neonatal. Bayi dengan oftalmia neonatorum, abses

skalp, atau infeksi diseminata harus dirawat di rumah sakit.

Kultur darah, duh dari mata atau tempat lain yang terinfeksi,

dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan

antimikroba yang sesuai. Tes untuk infeksi yang dapat terjadi

bersamaan seperti chlamydia, sifilis kongenital, dan HIV juga

harus dilakukan. Ibu dan pasangannya juga diperiksa dan

mendapat terapi gonore (lihat Gambar 1). 23,24

Infeksi fokal seperti oftalmia

neonatorum

Ceftriaxone 25-50 mg/kg, dosis

tunggal, IV atau IM, tidak melebihi

125 mg

Irigasi mata dengan larutan saline,

tidak perlu antibiotik topikal

Dirawat di Rumah Sakit

Infeksi diseminata, termasuk

meningitis, artritis, sepsis

Ceftriaxone 25-50 mg/kg, dosis tunggal,

IV atau IM, tidak melebihi 125 mg

atau

Cefotaxime 100 mg/kg dosis tunggal, IV

atau IM

Gambar 1. Pedoman penatalaksanaan infeksi gonokokal pada

bayi baru lahir

Bayi yang lahir dari ibu dengan infeksi gonokokal. Jika

profilaksis diberikan dengan benar, bayi yang lahir dari ibu dengan

infeksi gonore biasanya jarang terdapat oftalmia gonokokal. 23

Infeksi Diseminata. Terapi yang direkomendasikan,

termasuk untuk oftalmia neonatorum, adalah ceftriaxone (25-

50 mg/kg, IV atau IM, dosis tunggal, tidak melebihi 125 mg).

Bayi dengan oftalmia gonokokal harus mendapat irigasi pada

mata dengan larutan salin fisiologis sesegera mungkin sampai

duh tersebut tereliminasi. Bayi tersebut harus dirawat. 2,5,23

Antimikroba topikal dapat diberikan tapi tidak terlalu berguna. 4,24

Infeksi Nondiseminata. Terapi yang direkomendasikan

untuk artritis dan septikemia adalah ceftriaxone 25-50 mg/kg/

hari dosis tunggal atau cefotaxime selama 7 hari. Cefotaxime

direkomendasikan untuk bayi dengan hiperbilirubinemia. Jika

terdapat meningitis, terapi harus dilanjutkan 10 sampai 14 hari. 4,23

Infeksi Gonokokal pada Anak dan Remaja. Rekomendasi

terapi untuk infeksi gonokokal, berdasarkan usia dan berat

badan (lihat tabel 2 dan 3). Pasien dengan infeksi endoserviks

yang tidak komplikasi, uretritis, atau proktitis yang alergi

dengan sefalosporin harus diterapi dengan spectinomycin (40

mg/kg, maksimum 2 g, IM dosis tunggal), jika mereka belum

cukup umur untuk mendapat fluoroquinolones. Doxycycline

atau azithromycin dihydrate harus diberikan jika diduga

terdapat infeksi chlamydia yang bersamaan. 23,24

Pasien dengan infeksi gonokokal faring yang tidak

komplikasi mendapat terapi ceftriaxone 125 mg IM dosis

tunggal. Bagi yang tidak dapat mentoleransi ceftriaxone

harus mendapat ciprofloxacin 500 mg, oral, dosis tunggal.

Spectinomycin cukup efektif 50% untuk terapi gonore

faringeal, jadi dapat digunakan pada mereka yang tidak dapat

menerima ceftriaxone atau ciprofloxacin, dan kultur

faringeal harus dilakukan dalam 3 sampai 5 hari terapi untuk

mengetahui eradikasi. 23,24

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 83


84

Tabel 1. Pedoman penatalaksanaan infeksi gonokokal tanpa

komplikasi: terapi pada anak dan remaja 23

Penyakit Anak Prepubertas BB 8 thn

Vulvovaginitis, Ceftriaxone sodium, 125 mg, IM,

cervicitis, urethritis, dosis tunggal

proctitis, atau ATAU

pharyngitis tanpa Spectinomycin,

komplikasi

3 40 mg/kg

(maximum 2 g), IM, dosis

tunggal

PLUS1 Endocervicitis,

urethritis,

epididymitis,

proctitis, atau

pharyngitis

Azithromycin, 20 mg/kg

(maximum 1 g), oral, dosis

tunggal

ATAU

Erythromycin, 50 mg/kg per hari

(maximum 2 g/hr), oral, 4 dosis

terbagi selama 14 hari

4 Ceftriaxone, 125 mg, IM, dosis

tunggal

ATAU

Ciprofloxacin,

tanpa

komplikasi

5 500 mg, oral, dosis

tunggal

ATAU

Ofloxacin, 5 400 mg, oral, dosis

tunggal

ATAU

Levofloxacin, 5 250 mg, oral, dosis

tunggal

PLUS1 Azithromycin 1 g, oral, dosis tunggal

ATAU

Doxycycline 100 mg, oral, 2 kali

sehari, selama 7 hari

1 Tambahan sebagai rekomendasi terapi infeksi gonokokkal, terapi untuk Chlamydia trachomatis juga

direkomendasikan untuk dugaan adanya infeksi bersamaan.

2 Perawatan di RS dipertimbangkan, terutama untuk mereka yang rawat jalan respon gagal terhadap terapi dan

mereka yang tidak sesuai dengan terapi yang diberikan.

3 Spectinomycin tidak direkomendasikan untuk infeksi faring. Bagi yang tidak dapat menerima ceftriaxon atau

ciprofloxacin, spectinomycin dapat digunakan untuk faringitis, tapi diperlukan kultur follow-up.

4 Rejimen alternatif meliputi spectinomycin (2 g, IM, dosis tunggal), ceftizoxime, cefotaxime, dan cefoxitin.

Hanya ceftriaxone dan ciprofloxacin direkomendasikan untuk faringitis; pada mereka yang tidak dapat

menerima dapat diberikan spectromycin tapi diperlukan kultur follow-up.

5 Fluoroquinolones dikontraindikasikan untuk wanita hamil, nursing women, dan biasanya pada mereka yang

kurang dari 18 tahun. Fluoroquinolones sebaiknya tidak diberikan untuk infeksi yang didapat dari Asia, Pulau

Pasifik termasuk Hawai, atau Kalifornia.

Tabel 2. Pedoman penatalaksanaan infeksi gonokokal dengan

komplikasi: terapi pada anak dan remaja

Penyakit Anak Prepubertas BB 8 thn

Ceftriaxone, 1 g, IV atau IM, sekali

sehari selama 7 hari 4

ATAU

Cefotaxime, 1 g, IV, setiap 8 jam

selama 7 hari 4

PLUS 1

Azithromycin, 1 g, oral, dosis

tunggal

ATAU

Doxycycline, 100 mg, oral, 2 kali

sehari selama 7 hari

Ceftriaxone, 1-2 g, IV, setiap 12

jam; untuk meningitis, selama 10-14

hari; untuk endocarditis, selama

paling tidak 28 hari.

Ceftriaxone, 1 g, IM, dosis tunggal

Lihat tabel...

1 Tambahan sebagai rekomendasi terapi infeksi gonokokal, terapi untuk Klamidia trakomatis juga

direkomendasikan untuk dugaan adanya infeksi bersamaan.

2 Perawatan di RS dipertimbangkan, terutama untuk mereka yang rawat jalan respon gagal terhadap terapi dan

mereka yang tidak sesuai dengan terapi yang diberikan.

3 Jika alergi obat β-lactam: ciprofloxacin (400 mg, IV, setiap 12 j) atau ofloxacin (400 mg, IV, setiap 12 j) atau

levofloxacin (250 mg, IV, setiap hari), atau spectinomycin (2 g, IM, setiap 12 j). Terapi spectinomycin

memerlukan kultur follow-up jika terdapat infeksi faring. Direkomendasikan perawatan di RS.

4 Secara alternatif, terapi parenteral dapat dihentikan 24 sampai 48 jam setelah ada perbaikan dan 7 hari

dilanjutkan dengan agen antimikroba yang sesuai seperti ciprofloxacin (500 mg, oral, 2 kali sehari), ofloxacin

(400 mg, oral, dua kali sehari), atau levofloxacin (500 mg, oral, sekali sehari). Fluoroquinolones

dikontraindikasikan untuk wanita hamil, nursing women, dan biasanya pada mereka yang kurang dari 18 tahun.

Fluoroquinolones sebaiknya tidak diberikan untuk infeksi yang didapat dari Asia, Pulau Pasifik termasuk Hawai,

atau Kalifornia.

Rekomendasi terapi penyakit inflamasi

Parenteral: Rejimen A

ATAU ATAU

PLUS DENGAN atau TANPA

ATAU ATAU

PLUS ATAU

2 Ambulatory: Rejimen A3 (oral)

Cefotetan, 2 g, IV, setiap 12 j Ofloxacin, 4 400 mg, oral, dua kali

sehari selama 14 hari

Cefoxitin, 2 g, IV, setiap 6 j Levofloxacin, 4 500 mg, oral, dua kali

sehari selama 14 hari

Doxycycline, 100 mg, oral

Metronidazole, 500 mg, oral, dua kali

atau IV, setiap 12 j

sehari selama 14 hari

Parenteral: Rejimen B5 Ambulatory: Rejimen B

Clindamycin, 900 mg, IV,

setiap 8 j

Ceftriaxone, 250 mg, IM, sekali

Gentamicin: dosis awal, IV atau IM (2 mg/kg), Cefoxitin, 2 g, IM, plus probenecid, 1

lalu dosis maintenance (1.5 mg/kg) setiap 8 j. g, oral, dosis tunggal berturut-turut

Dosis satu kali sehari dapat digunakan

ATAU

CATATAN

Terapi parenteral dapat dihentikan 24 jam

setelah klinis membaik; terapi oral lanjutan

harus terdiri dari doxycycline (100 mg, oral,

Generasi ketiga parenteral lain

cephalosporin6 (eg, ceftizoxime atau

cefotaxime)

PLUS

Doxycycline, 100 mg, oral, dua kali

sehari, 14 hari

DENGAN atau TANPA

dua kali sehari) atau clindamycin (450 mg, oral,

4 kali sehari) untuk menyelesaikan total 14 hari Metronidazole, 500 mg, oral, dua kali

terapi

sehari, 14 hari

1 Untuk alternatif rejimen terapi, lihat CDC. STD treatment guidelines – 2002. MMWR

Recomm Rep. 2002; 51 (RR-6):1-80

2 banyak ahli merekomendasikan perawatan di RS untuk pasien PID, terutama remaja

3 pasien dengan respon inadekuat terapi setelah 72 jam harus direevaluasi

kemungkinan salah diagnosis dan harus mendapat terapi parenteral

4 Fluoroquinolones dikontraindikasikan untuk pasien kurang dari 18 tahun, wanita hamil

dan menyusui

5 rejimen alternatif parenteral termasuk ofloxacin atau levofloxacin plus metronidazole;

dan ampicillin-sulbactam sodium plus doxycycline

6 Data indikasi tentang sefalosporin spektrum luas (ceftizoxime, cefotaxime,

ceftriaxone) dapat menggantikan cefoxitin atau cefotetan masih terbatas. Banyak

penulis berpendapat, ini juga efektif untuk terapi PID, tapi kurang aktif terhadap

anaerob

Daftar Pustaka

1. Feingold DS, Mansur CP. Gonorrhea. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,

Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6 th

ed. New

York: McGraw-Hill; 2003.p.2205-9

2. Darville T. Gonorrhea. Pediatrics 1999; 20:125-8

3. Todd G, Krause W. Sexual transmitted diseases. In: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric

Dermatology. 3 rd

ed. Edinburgh: Mosby; 2003.p.1195-201

4. Gutman LT. Gonococcal diseases in infants and children. In: Holmes KK, Mardh P, Sparling

ML, Walter ES, Piot P, eds. Sexually Transmitted Diseases. 3 rd

ed. New York (USA). McGraw-Hill;

1999.p.1145-53

5. Young H, McMillan A. Gonorrhea. In: McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR, eds.

Clinical practice in sexually transmissible infections. London:WB Saunders; 2002.p.313-49

6. Faro. Sexually transmitted diseases in women. Philadelphia:Lippincot Williams &

Wilkins; 2003

7. Clutterbuck D. Sexually transmitted infections and HIV. Edinburg: Elsevier Mosby; 2004

8. Ram S, Rice PA. Gonococcal infections. Available at http://www.harrisononline.com.

Accessed April 2006

9. Webster SB. Nontreponemal sexually transmissible diseases. In: Moschella SL,

Hurley HJ. Dermatology. 3 rd

ed. Philadelphia:WB Saunders; 1992.p.987-91

10. Thomas A, Forster G, Robinson A, et al. National guideline for the managementof

suspected sexually transmitted infections in children and young people. Arch

Dis Child 2003; 88:303-11

11. Thomas A, Forster G, Robinson A, et al. National guideline for the management of

suspected sexually transmitted infections in children and young people. Available

at http://www.bashh.org/guidelines/2002/adolescent_final_0903.pdf Accesed April 2006

12. Thomas A, Forster G, Robinson A, et al. National guideline for the management of

suspected sexually transmitted infections in childrens and young people. Sex

Transm Inf. 2002; 78:324-31

13. Dirjen P2M Depkes RI. Pedoman penatalaksanaan infeksi menular seksual. Jakarta, 2004

14. American Academy of Pediatrics. Gonorrhea in prepubertal children. Pediatrics 1998;

101:134-5

15. Hammerschlag M. Sexually transmitted diseases in sexualy abused children: medical and

legal implication. Sex Transm Inf. 1998; 74:167-74

16. Sung L, MacDonald NE. Gonorrhea: a pediatric perspective. Pediatrics 1998; 19:13-6

17. McMillan A. Some social, ethical, and medico-legal aspects of sexually transmissible

infections. In: McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR, eds. Clinical practice in sexually

transmissible infections. In: McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR, eds. Clinical practice

in sexually transmissible infections. London:WB Saunders; 2002.p.29-44

18. Margesson LJ. Pediatric vulvar disorders. In: Black MM, McKay M, Braude PR, Jones SAV,

Margesson LJ. Obstetric and Gynecologic Dermatology. 2 nd ed. Edinburg. Mosby; 2002.p.119-36

19. Johnson CF. Sexual abuse in children. Pediatrics 2006; 27:17-27

20. Morse SA. Neisseria, moraxella, kingella, and eikenella. Available at http://

gsbs.utmb.edu/microbook/ch014.htm Accessed April 2006

21. Lau KH, Ho HF. Gonorrhea. Handbook of dermatology and venereology. Available at

http://www.hkmj.com Accessed April 2006

22. Talhari S, Benzaquen A, Orsi TA. Diseases presenting as urethritis/vaginitis:

gonorrhea, chlamydia, trichomoniasis candidiasis, bacterial vaginosis. Available

at http://www.aifo.it/english/resources/online/books/other/std/-Urethritis.pdf Accessed

April 2006

23. Gonococcal infections. Summary of infectious diseases. Available at http://

aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2003/1/3.43

24. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually

transmitted diseases. MMWR 2002

25. Berhman AJ. Gonorrhea. Available at http://www.emedicine.com Accessed April 2006

26. Brown TJ. Yen-Moore A, Trying SK. An overview of sexually transmitted diseases

part I. J Am Acad Dermatol 1999; 41:511-29

27. MacDonald NE, Brunham R. The effects of undetected and untreated sexually

transmitted diseases: pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy in

Canada. Can J Human Sex 1997; 6:1-9

28. Pelvic inflammatory disease. Summary of infectious diseases. Available at http://

aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2003/1/3.94 Accessed April 2006

29. Ingram DM, Miller WC, Schoenbach VJ, et al. Risk assessment for gonococcal and

chlamydial infections in young children undergoing evaluation for sexual abuse.

Pediatrics 2001; 107:e73-73

30. Ingram DL, Everett VD, Flick LAR, et al. Vaginal gonococcal cultures in sexual abuse

evaluations: evaluation of selective criteria for preteenaged girl. Pediatrics 1999;99:e8-8

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Terapi Antibiotika Empiris

Pada Sepsis

Berdasarkan Organ Terinfeksi

JB Suharjo B Cayono

Bagian Penyakit Dalam RS RK Charitas Palembang

Abstrak. Meskipun teknologi diagnostik dan terapi serta perawatan suportif semakin berkembang namun

angka kesakitan dan kematian akibat sepsis berat dan syok septik masih tinggi. Manajemen sepsis berat dan

syok septik bersifat kompleks dan multidisipliner. Terapi antibiotika bukan merupakan terapi penentu dan

terapi utama. Terapi antibiotika hanya merupakan satu komponen penunjang keberhasilan dalam pengobatan

sepsis. Terapi antibiotika empirik harus segera dimulai dalam 1-2 jam pertama diagnosis sepsis berat

ditegakkan, sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur. Karena keterlambatan dalam pemberian antibiotika

dalam waktu 24 jam setelah sepsis berat ditegakkan berkorelasi kuat dengan meningkatnya kematian dalam

kurun 28 hari. Pemilihan antibiotik secara empiris harus rasional, adekuat dan tepat. Karena pemberian

antibiotika yang tidak tepat dan tidak adekuat disamping memicu terjadinya resistensi, peningkatan biaya

perawatan, juga meningkatkan risiko mortalitas. Pemilihan antibiotika sebaiknya mempertimbangkan beberaha

hal, seperti: faktor spesifik pasien (usia, fungsi organ, organ terinfeksi dan derajat penyakit), faktor organisme

penyebab (peta kuman/pola resistensi, kuman bersifat komunitas/nosokomial) dan faktor antibiotika. Pemilihan

antibiotik empiris pada sepsis berat sebaiknya didasarkan pada pertimbangan organ terinfeksi yang mendasari

terjadinya sepsis. Pertimbangan ini penting mengingat tipikal pola kuman patogen penyebab sering tidak

sama pada organ tertentu. Contohnya: pola kuman penyebab urosepsis dengan pneumonia nosokomial

berbeda, sehingga pemilihan antibiotika juga berbeda. Tulisan ini merupakan tinjauan pustaka yang bertujuan

untuk memberikan pedoman bagaimana memilih pemberian antibiotika secara emperis pada sepsis

berdasarkan organ yang terinfeksi.

Pendahuluan

Sepsis berat dan syok septik merupakan komplikasi yang

mengancam jiwa akibat suatu infeksi, dan merupakan penyebab

kematian tersering di perawatan intensif. Berdasarkan penelitian

yang dipublikasikan oleh Centers for Disease Control di Amerika

Serikat, dilaporkan bahwa insidensi septikemia meningkat dari

73,6 per 100.000 pasien pada tahun 1979 menjadi 175,9 per

100.000 pasien pada tahun 1987. Walaupun dukungan perawatan

pendukung semakin maju, namun angka kematian di rumah sakit

akibat sepsis berat dan syok septik masing masing sebesar 30%

dan 60%. 1

Sepsis dapat diartikan sebagai respon sistemik terhadap

infeksi. Apabila terjadi respon sistemik tanpa adanya infeksi

dikenal sebagai systemic inflammatory response syndrome,

yang ditandai dengan paling tidak 2 dari tanda berikut: suhu

>38ºC atau 90 kali/menit, pernafasan

>20 kali/menit atau PaCO 212.000/mm 3 atau


86

pada keadaan syok septik, terapi inotropik (sesuai dengan

indikasi), pemberian steroid, pemberian recombinant human

activated protein C (rhAPC) (yang berisiko mengalami

mortalitas: skor APACHE >25, syok septik atau mengalami

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome), penggunaan

ventilator mekanik pada ARDS, pengendalian ketat kadar gula

darah, pemberian transfusi darah sesuai indikasi, terapi

hemodialisis sesuai dengan indikasi dan pencegahan trombosis

vena dalam sesuai dengan indikasi dan pencegahan perdarahan

lambung (stress ulcer) dengan H 2 bloker. 4

Terapi antibiotika hanya merupakan satu komponen penunjang

keberhasilan dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotika empirik

harus segera dimulai dalam 1-2 jam jam pertama sepsis berat

ditegakkan, sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur.

Keterlambatan dalam pemberian antibiotika dalam waktu 24 jam

setelah sepsis berat ditegakkan berkorelasi kuat dengan meningkatnya

kematian dalam kurun 28 hari (r 2 = 0,72). 5

Pemilihan antibiotik secara empiris harus rasional, adekuat

dan tepat. Karena pemberian antibiotika yang tidak tepat dan

tidak adekuat (dosis, keterlambatan, dan pemberian antibiotik

tidak sesuai dengan kuman penyebab atau kuman sudah

resisten) di samping memicu terjadinya resistensi, peningkatan

biaya perawatan, juga meningkatkan risiko mortalitas.

Contohnya, mortalitas akibat pneumonia akan meningkat dari 30%

menjadi 90% apabila antibiotika yang diberikan tidak tepat. 6-8

Antibiotika yang dipilih harus memperhatikan

beberapa hal, seperti: (1) faktor spesifik pasien (usia,

fungsi organ, tempat infeksi dan derajat penyakit/sepsis),

(2) faktor organisme penyebab (peta kuman/pola

resistensi, kuman komunitas/nosokomial) dan (3) faktor

antibiotika (farmakokinetik-farmakodinamik, profil

tolerabilitas dan keamanan, penetrasi ke jaringan, dan

azas biaya manfaat). 2,9

Identifikasi sumber atau tempat infeksi memegang peran

penting dalam manajemen pasien sepsis. Berdasarkan tempat

terjadinya infeksi telah terjadi perubahan pola tempat infeksi

yang mendasari terjadinya sepsis dan syok septik. Pada tahun

1963-1987 tempat infeksi yang paling sering adalah abdomen

(27%), sedangkan pada kurun 1988-1998 yang terbanyak adalah

bersumber dari paru (pneumonia) sebesar 36%. 10

Tulisan ini merupakan tinjauan pustaka yang bertujuan

untuk memberikan pedoman bagaimana memilih pemberian

antibiotika secara empiris pada sepsis berdasarkan

pertimbangan sistem/organ yang terinfeksi.

Tabel 2. Tempat infeksi sebagai sumber sepsis berat dan syok septik 10

Tempat infeksi Periode 1963-1987 Periode 1988-1998

Infeksi abdomen 27% 19%

Infeksi saluran kencing 21% 13%

Infeksi paru 17% 36%

Primary bloodstream infection 16% 20%

Infeksi kulit dan jaringan lunak - 7%

Lain-lain 19% 5%

Pemilihan Antibiotika Berdasarkan Organ

Terinfeksi

Pneumonia nosokomial dan pneumonia komunitas

Secara klinis pemberian antibiotika pada pneumonia nosokomial

dan pneumonia yang terjadi berkaitan dengan pemasangan

Antibiotika yang dipilih harus

memperhatikan beberapa hal,

seperti: (1) faktor spesifik pasien

(usia, fungsi organ, tempat infeksi

dan derajat penyakit/sepsis), (2)

faktor organisme penyebab (peta

kuman/pola resistensi, kuman

komunitas/nosokomial) dan (3)

faktor antibiotika (farmakokinetikfarmakodinamik,

profil

tolerabilitas dan keamanan,

penetrasi ke jaringan, dan asas

biaya manfaat). 2,9

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) menurut the

American Thoracic Society and the Infectious Disease

Society of America yang dipublikasi dalam American

Journal Respiratory Critical Care Medicine 2005; 171:388–

416, diperlakukan sama. Pneumonia nosokomial sendiri

dapat didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi >48 jam

setelah masuk rumah sakit, yang tidak berada dalam kurun

waktu inkubasi kuman. VAP didefinisikan sebagai pneumonia

yang terjadi 48–72 jam setelah pemasangan intubasi.

Berdasarkan penelitian bakteri gram negatif seperti:

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Acinetobacter sp,

gram negatif berbentuk batang bertangung jawab terhadap 55-

85% pneumonia nosokomial. Sedangkan kokus gram positif

(terutama Staphylococcus aureus) menjadi penyebab sebesar

20–30%. Pada umumnya 40-60% bakteri penyebab bersifat

polimikrobial. Virus patogen dan jamur jarang menimbulkan

pneumonia nosokomial. 11,12

Secara praktis penyebab pneumonia nosokomial dapat

dibagi menjadi dua, yaitu: yang menyebabkan pneumonia

pada onset awal (early onset) ( 2-5 hari) atau 5 hari (tabel 3). Pneumonia

nosokomial yang terjadi pada onset awal umumnya tidak

disebabkan oleh patogen yang bersifat multidrugresistant

(MDR), biasanya memberikan prognosis lebih

baik karena bakteri yang mendasari masih bersifat sensitif

terhadap antibiotika. Sebaliknya pneumonia yang terjadi

pada onset lambat umumnya disebabkan oleh patogen

yang bersifat MDR, sehingga memiliki risiko morbiditas

dan mortalitas lebih besar. Pneumonia tipe onset lambat,

30–70% disebabkan oleh karena P. aeruginosa,

Acinetobacter sp atau Methicillin-Resistant S aureus

(MRSA) 11-13

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Tabel 3. Bakteri patogen pneumonia nosokomial/VAP

(ventilator associated pneumonia) 13

Pneumonia nosokomial onset awal Pneumonia nosokomial onset lambat

(2-5 hari)

(>5 hari)

S pneumoniae P aeruginosa

H influenzae Enterobacter sp

M catarrhalis Acinetobacter sp

S aureus Klebsiella sp

Bakteri gram negatif enterik S marcescens

E coli

Bakteri gram negatif lainnya

MRSA

Tabel 4. Terapi empiris awal pada pasien pneumonia

nosokomial dan VAP terjadi pada onset awal (5 hari)

dengan faktor risiko adanya patogen MDR 13

Patogen potensial Antibiotika kombinasi

Patogen sesuai dengan tabel 4

Sephalosporin antipseudomonas (Cefepime,

Caftazidime)

Patogen MDR Atau

- Pseudomonas aeruginosa Carbapenem antipseudomonas (Imipenem/Meronem)

- Klebsiella pneumoniae β-lactam/β-lactamase inhibitor (Piperacillin-Tazobactam)

- Acinobacter species

Atau

- Legionella pneumonia Fluoroquinolone antipseudomonas

(Ciprofloxacin/Levofloxacin)

Atau

Aminoglikosida (Amikacin, Gentamicin/Tobramycin)

Linezolid/Vancomycin

Pasien dengan pneumonia komunitas (community-aqcuired

pneumonia (CAP) dikelompokkan menjadi 4 golongan: (1) CAP

pada pasien rawat jalan tanpa riwayat penyakit

kardiopulmoner, dan tidak memiliki risiko resistensi terhadap

kuman patogen, (2) CAP pada pasien rawat jalan dengan

penyakit kardiopulmoner (gagal jantung kongestif atau penyakit

paru obstruktif menahun), dengan atau tanpa memiliki risiko

resistensi terhadap kuman patogen, (3) CAP pada pasien rawat

inap dengan atau tanpa riwayat penyakit kardiopulmoner, dan

dengan atau tanpa memiliki risiko resistensi terhadap kuman

patogen, (4) CAP berat dan perlu perawatan di ICU. Kriteria

pasien dengan CAP berat adalah bila dipenuhi 1 dari kriteria

mayor (syok septik atau perlu ventilator mekanik), atau

terpenuhi 2 dari 3 kriteria minor (Tekanan darah


88

Peritonitis yang sering dijumpai adalah peritonitis

sekunder. Penyebab perotinitis yang sering dijumpai

adalah melibatkan organ: gaster dan duodenum (perforasi

ulkus peptikum, trauma), pankreas (pankreatitis akut

nekrotika), sistem bilier (cholecystitis gangren,

cholangitis), usus halus (iskemia usus halus, trauma,

divertikulitis), apendisitis gangren/perforasi, pelvic

inflammatory disease (PID). Spektrum kuman patogen

pada peritonitis sekunder dan abses abdomen tergantung

lokasi lesi. Bakteri gram positif seperti Streptococcus,

Enterococcus dan bakteri gram negatif fakultatif sering

ditemukan pada lesi yang terjadi proksimal dari usus

halus. Sedangkan lesi yang terjadi di ileum terminal dan

colon lebih sering disebabkan oleh bakteri gram negatif

(E coli) dan bakteri gram negatif anaerob (Bacteroides

sp). Peritonitis tersier merupakan manifestasi peritonitis

yang bersifat rekurensi dan persisten, yang sering disertai

dengan adanya abses, flegmon dengan atau tanpa fistula.

Dasar pemilihan terapi antibiotika pada infeksi intra

abdomen dengan penyulit adalah dengan mempertimbangkan:

(1) Apakah infeksi bersifat komunitas (community acquired)

atau diperoleh selama dalam perawatan rumah sakit (infeksi

nosokomial/health care associated), (2) Berat ringannya

penyakit (dinilai menggunakan APACHE skor, status imunitas,

kelainan kardiovaskuler). Pasien dengan infeksi intra abdomen

yang diperoleh selama dalam perawatan rumah sakit umumnya

disebabkan oleh patogen yang resisten, seperti Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter sp, Proteus sp dan MRSA. Jenis

antibiotika yang diberikan pada infeksi intra-abdominal dengan

penyulit yang terjadi di komunitas dapat dilihat pada tabel 7. 16

Infeksi intra abdominal dengan penyulit dan bersifat berat

akibat infeksi nosokomial perlu antibiotika kombinasi.

Pemberian imipenem, piperacillin/tazobactam,

dikombinasikan dengan aminoglycosida dan metronidazole

memberikan hasil yang lebih efektif.

Tabel 7. Terapi antibiotika pada infeksi intra abdominal

dengan penyulit yang terjadi di komunitas 16

Antibiotika Infeksi ringan sampai sedang Infeksi berat

Monoterapi

- Beta laktam/kombinasi Ampisilin/sulbactam Piperacillin/tazobactam

Beta laktam inhibitor Ticarcillin/clavulanic acid

- Carbapenem Ertapenem Imipenem/cilastatin

Meronem

Kombinasi

- Sefalosporin Cefazolin atau

Sefalosporin generasi III/IV

Cefuroxime + metronidazol (cefotaxime, ceftriaxone,

- Fluoroquinolone

Ciprofloxacin, levofloxacin, Ceftazidime, cefepime)

moxifloxacin, gatifloxacin, Ditambah dengan

- Monobactam kombinasi dengan metronidazole Metronidazole

Aztreonam kombinasi dengan

metronidazole

Pemilihan antibiotika pada meningitis

Sejauh ini belum ada studi prospektif yang meneliti

hubungan antara waktu pemberian antibiotik terhadap

outcome klinis pada pasien meningitis bakterial, sehingga

belum diketahui kapan pemberian antibiotika harus

segera dimulai pada kasus meningitis bakterial.

Berdasarkan penelitian retrospective terhadap 305 pasien dengan

bakterial meningitis yang di rawat di Inggris, dilaporkan bahwa

dari 53 pasien yang mendapatkan antibiotika sebelum masuk

rumah sakit angka kematiannya hanya 1 pasien (1,9%)

dibandingkan dengan 30 pasien yang meninggal (12%) dari 252

pasien yang belum mendapatkan terapi antibiotika. Oleh sebab

itu the British Infection Society Working Party merekomendasikan

untuk segera memberikan antibiotika secara cepat

pada pasien yang diduga menderita meningitis bakterial. 19

Tabel 8. Rekomendasi terapi antibiotika pada pasien dewasa

dengan meningitis bakterial berdasarkan Gram stain 20

Mikroorganisma Antibiotika terpilih Antibiotika alternatif

Streptococcus pneumoniae Vancomycin + sefalosporin Meropenem, fluoroquinolone

generasi III (ceftriaxone /

cefotaxime)

(gatifloxacin / mofifloxacin)

Neisseria meningitidis Sefalosporin generasi III Penicillin G, ampicillin,

chloramphenicol,

fluoroquinolone, aztreonam

Listeria monocytogenes Ampicillin / penicillin G (kombinasi Trimethoprim-

aminoglikosida bila perlu) sulfamethoxazole, meronem

Streptococcus agalactiae

Haemophilus influenzae

Ampicillin / penicillin G (kombinasi

aminoglikosida bila perlu)

Sefalosporin generasi III

(ceftriaxone / cefotaxime)

Sefalosporin generasi III

(ceftriaxone / cefotaxime)

Chloramphenicol, cefepime,

meronem, fluoroquinolone

Secara prosedural apabila seseorang diduga menderita

meningitis bakterial harus segera diambil kultur darah,

punksi lumbal (bila memungkinkan) kemudian segera

diberikan antibiotika secara empiris sampil menunggu hasil

kultur kuman. Terapi empiris didasarkan pada pola

kepekaan kuman patogen terhadap antibiotika, bila

memungkinkan pemberian antibiotik berdasarkan penilaian

hasil Gram stain (tabel 8 dan tabel 9). Lama pemberian

antibiotika tergantung dari patogen penyebab, Neisseria

meningitidis dan H. influenza selama 7 hari, Streptococcus

pneumonia 10-14 hari, Streptococcus agalactiae selama 14-

21 hari dan bakteri gram negatif aerob dan Listeria

monocytogenes selama 21 hari. 20

Tabel 9. Rekomendasi terapi antibiotika empiris meningitis

purulen berdasarkan usia dan kondisi predisposisi spesifik. 20

Faktor predisposisi Patogen penyebab tersering Antibiotika

Usia

- 50 tahun

S pneumonie, N meningitidis, L Vancomycin + ampicillin plus

Trauma kepala

monocytogenes, gram negatif

aerobic

sefalosporin generasi III

- Fraktur basilar

S pneumoniae, H influenzae, Vancomycin + sefalosporin

Strep B hemolitikus grup A

generasi III

- Trauma penetrasi S aureus, Stap epidermidis, gram Vancomycin + cefepime /

negatif aerobic (terutama P

aeruginosa)

ceftazidime / meronem

Post operasi bedah saraf Gram negatif aerobic (teruatam P Vancomycin + cefepime /

aeruginosa), S aureus, S

epidermidis

ceftazidime / meronem

Shunt cebrebro spinalis S epidermidis, S aureus, gram Vancomycin + cefepime /

negatif aerobic (terutama P

aeruginosa), Propionicbaterium

acnes

ceftazidime / meronem

Antibiotika pada infeksi terkait kateter

Berdasarkan penyebab sepsis, bloodstream infection (BSI)

menduduki urutan kedua setelah infeksi paru. BSI dapat

bersifat primer atau sekunder. BSI bersifat primer bila infeksi

yang terjadi berkaitan langsung dengan intervensi sistem

vaskuler, dimana penyebab utama adalah berkaitan dengan

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


pemasangan kateter. Infeksi BSI bersifat sekunder bila infeksi

yang terjadi berasal dari tempat lain diluar sistem vaskuler

(saluran kencing, sistem pernafasan, dsb). 21 Secara tradisional

(BSI) diklasifikasikan menjadi tipe komunitas (community

acquired) dan nosokomial (hospital-acquired). Dikatakan

sebagai BSI tipe komunitas bila hasil kultur darah positif

diperoleh pada saat masuk rumah sakit atau 2 cm sekitar ulkus

- Kebocoran sistem limfatika

- Abses di jaringan dalam

- Gangren, dengan melibatkan jaringan otot, tulang

dan tendon

Pasien mengalami infeksi dengan gangguan sistemik

atau metabolik yang tidak stabil (demam, takikardi,

hipotensi, bingung, muntah, lekositosis, asidosis,

hiperglikemia berat, azotemia)

Antibiotika pada infeksi saluran kemih dengan

penyulit

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyebab pertama

infeksi nosokomial rumah sakit, yaitu sebesar 40%, diikuti

dengan pneumonia nosokomial. Sekitar 80-90% ISK

nosokomial terjadi berhubungan dengan pemasangan

kateter, sedangkan 5-10% berkaitan dengan manipulasi

genito-urinary (cystoscopy, dsb). Kuman patogen utama

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 89

Berat


90

pada ISK dengan penyulit (complicated urinary tract

infection) adalah: Escherichia coli (40%), Klebsiella spp (10-

17%), Enterobacter spp (5-10%), Proteus mirabilis (5-10%),

Pseudomonas aeruginosa (2-10%) dan Enterococcus sp (1-

20%). Angka mortalitas akibat urosepsis sekitar 12,7%. 28

Pertimbangan pemberian antibiotika pada ISK dengan

penyulit adalah adanya kecurigaan kuman yang

disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa atau bukan,

derajat penyakit dan ISK diperoleh secara nosokomial

atau komunitas. Pada ISK komunitas dan telah terjadi

urosepsis maka antibiotika yang diberikan adalah

kombinasi. ISK nosokomial perlu terapi antibiotika

kombinasi (tabel 11). 29

Tabel 11. Rekomendasi terapi antibiotika pada ISK dengan

penyulit 29

Kecurigaan terhadap kuman Antibiotika

E coli ISK komunitas - Ceftriaxone 1 gr/24 jam

P mirabilis (7-14 hari) atau

K pneumonia

- Ciprofloxacin 400 mg IV

- Ceftriaxone 1 gr/24 jam

(7-14 hari)

- Piperacillin/tazobactam

3.375 g/6 jam IV ±

gentamicin atau

- Ampicillin 1-2 gr/6 jam

+ gentamicin

Pseudomonas aeruginosa ISK nosokomial - Piperacillin/tazobactam

Enterococcus spp 3.375 g/6 jam IV ±

gentamicin atau

- Sefalosporin

Antipseudomonas

(ceftazidime / cefepime)

+ gentamicin +

Ampicillin

Kesimpulan

1. Meskipun terapi antibiotika pada sepsis bukan terapi

utama, namun berdasarkan penelitian keterlambatan dan

tidak adekuat pemberian antibiotika meningkatkan risiko

mortalitas bagi pasien.

2. Terapi antibiotika harus segera dimulai secara empiris

sambil menunggu hasil kultur, di mana dalam

pemilihan antibiotika sebaiknya mempertimbangan

hal-hal berikut: faktor spesifik pasien (usia, fungsi

organ, organ terinfeksi dan derajat penyakit), faktor

organisme penyebab (pola kuman setempat) serta

faktor antibiotika.

3. Pemilihan antibiotik empiris pada sepsis berat sebaiknya

didasarkan pada pertimbangan organ terinfeksi yang

mendasari terjadinya sepsis. Pertimbangan ini penting

mengingat tipikal pola kuman patogen penyebab pada

organ tertentu dan jenis antibiotika yang digunakan

sering berbeda.

4. Antibiotika empiris yang diberikan bersifat

broadspectrum, baru kemudian dirubah menjadi narrow

spectrum setelah kuman penyebab teridentifikasi.

Daftar Pustaka

1. Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of sepsis: new concepts and

implications for future treatment. BMJ 2003; 326:263-5

2. Fitch SJ, Gossage JR. Optimal management of septic shock. Postgrad

Med. 2002; 111(3):53-66

3. Tsiotou AG, Sakarofas GH, Anagnostopoulos G, et al. Septic shock:

current pathogenetic concepts from a clinical perspective. Med Sci

Monit 2005;11(3):RA76-85

4. Dellinger RP, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign guidelines

for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med

2004; 32(3):858-73

5. Tony Yu, Black E, Sands KE, et al. Severe sepsis: variation in resource

and therapeutic modality use among academic centers. Critical Care

2003; 7(3):R24-R34

6. Suharjo B Cahyono. Manajemen pneumonia nosokomial: fokus pada

terapi antibiotika. Dexa Media 2005; 3(18): 128-31

7. Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic resistance in the intensive care unit.

Ann Intern Med 2001; 134:298-314

8. Cross JT. Therapy of nosocomial pneumonia. Med. Clin of North Am

2001; 85(6):1583-94

9. Lode H. Management of serious nosocomial bacterial infections: do

current therapeutic meet need ?. Clin Microbial Infect 2005; 11:778-87

10. Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive

Care Med 2001; 27:S33–S48

11. Hernandez G, Rico P, Diaz E, et al. Nosocomial lung infection in adult

intensive care units. Microbes & Infect. 2004; 6:1004-14

12. Lynch JP. Hospital aquired pneumonia: risk factors, microbiology

and treatment. Chest 2001; 119(2):373S–384S

13. Niederman MS, Craven DE, et al. Guidelines for the management of

adults with hospital aquired, ventilator-associated, and healthcareassociated

pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388–

416

14. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparasion of 8 VS 15 days of

antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a

randomized trial. JAMA 2003; 290:2588-98

15. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the

management of adults with community-acquired pneumonia.

Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and

prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54

16. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection

of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.

Clin Infect Dis 2003; 37:997-1005

17. Genuit T, Napolitano L. Peritonitis and abdominal sepsis. Updated

2004. http://www.emedicine.com/med/topic2737

18. Saber AA, Raymond DLR. Abdominal abscess. Updated 2005. http://

www.emedicine.com/med/topic2702

19. The Research Committe of the British Society for the Study of Infection.

Bacterial meningitis: causes for concern. J Infect 1995; 30:89-94

20. Tunkel AR, Hartman BJ, Sheldon LK, et al. Practice guidelines for the

management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267–

84

21. Deming WE. Health care associated bloodstream infection: a change

in thinking. Ann Intern Med 2002; 137(10):850-1

22. Grady NP, Alexander M, Dellinger P, et al. Guidelines for the prevention

of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002;

35:1281-307

23. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, et al. Guidelines for the management

of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;

32:1249-72

24. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, et al. Health care associated

bloodstream infection in adults: a reason to change the accepted

definition of community-aquired infections. Ann Intern Med 2002;

137:791-7

25. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for

diagnosis and management of skin and soft tissue infections. Clin

Infect Dis 2005; 41:1373-406

26. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of

diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885-910

27. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J. Diabetic foot disorders: a

clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle

Surgeons. J Foot Ankle Surg 2000; 39:S1-60

28. Salgado CD, Karchmer TB, Farr BM. Prevention of catheter-associated

urinary tract infections. In: Richard P. Wenzel, editor. Prevention and

Control of Nosocomial Infections. 4 th . Lippincont Williams & Wilkins. New

York, 2003.p.297-311

29. Hospital Medicine Concensus Reports. Complicated urinary trac infection:

risk stratification clinical evaluation, and evidence-based antibiotic therapy

year 2003 updated. Outcome-effective therapy on cUTI on emerging

resistance pattern and recent clinical studies.

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Terapi Hemorheologi (*)

Puruhito

(** )

Bedah Toraks Kardiovaskular RSUD Dr. Soetomo / FK Universitas Airlangga

Surabaya

TINJAUAN PUSTAKA

Abstract . Fluid mechanics of the blood or “hemorrheology” is the essential basic in the treatment of peripheral vascular arterial

diseases. Effort to reduce the energy of blood flow in the blood vessels depends physically by pressure energy, gravitational

energy, kinetic energy and the frictional energy. Beside those factors that affects the blood flow, shear stress and the importance

of the presence of atherosclerosis specially in the blood vessels bifurcations should be considered in the treatment of vascular

arterial diseases based on hemorrheology. Vascular lesions exhibits constellation that depends on its character, which is unique

and individual, so that the approach in hemorrheologic therapy should always obey the principles of physics and blood flow

mechanics.

Drugs or pharmacis that is used for this purpose can affect the vessel wall mechanics, the behaviour of the blood cells which

flows in the vessels, specially the red blood cells and platelets, and also the pressure of the blood which influence the speed and

the flow behaviour inside the blood vessels. Adequate knowledge of pharmacokinetics and phamacodynamics of of drugs that is

being used to treat vascular arterial diseases is oultlined and described in the paper.

Pendahuluan

Definisi dari terapi hemorheologi adalah upaya pengobatan medik

agar sifat-sifat aliran darah diperbaiki. Dasar: viskositas darah

dapat diturunkan dengan menaikkan volume aliran darah per

satuan waktu, yaitu sesuai dengan hukum “Hagen Poiseuille”:

Q = r 4 . P. p

8 . l . h

yaitu bahwa “Q” yang menunjukkan aliran darah per satuan

waktu, besarnya sepadan dengan “P” yaitu tekanan dalam

pembuluh darah yang berbanding pangkat empat dari radiusnya

(“r”) dan berbanding terbalik dari panjang pembuluh darah (“l”)

dan koefisien viskositas (“h”) dan konstanta “8”. Juga sesuai

dengan “hukum Ohm” yang berbunyi:

Q = (P1 - P2) / R

di mana volume aliran darah ”Q” tergantung beda tekanan

(”gradient”) antara tekanan sentral dan tekanan perifer serta

tahanan perifer. Kecepatan aliran darah (”V”) tunduk pada

rumus V = Q/A. ”V” berbanding lurus terhadap ”Q” dan

berbanding terbalik terhadap diameter pembuluh darah (”A”).

Hukum Bernouli mengatakan bahwa dalam suatu pembuluh

silindris, maka jumlah antara tekanan frontal dan tekanan

samping adalah konstan (selalu sama) tetapi tekanan ke

(*) Disampaikan pada : WECAN (5) – Weekend Course on Angiology,

Jakarta, Februari 16-17, 2007

(**) Gurubesar Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, Universitas

Airlangga, Fak. Kedokteran

samping ke arah dinding berbanding terbalik secara

proporsional dengan kecepatan alirannya. Jadi apabila

kecepatan aliran darah berkurang, maka di dalam pembuluh

darah akan terjadi tekanan samping yang naik dan tekanan

frontal akan turun. Sangat sulit untuk membedakan kecepatan

pulsasi darah dengan kecepatan aliran darah, karena pulsasi

tergantung pada elastisitas dinding arteri, yang pada

arteriosklerosis (proses penuaan/degenerasi) akan turun,

apalagi bila terjadi aterosklerosis (penumpukan atherom pada

dinding pembuluh darah). 1

Pada usia tua, karena proses sklerosis dinding arteri, akan

terjadi kenaikan kecepatan pulsasi dan karena terjadinya

hambatan aliran, maka kemudian akan menurun. Selain itu,

untuk pembuluh darah juga dipengaruhi oleh inervasi vegetatif

(”neural”) dan juga humoral (katekolamin, asetilkolin, dsb)

serta pengaruh faktor-faktor fisik lain (trauma, konstriksi atau

robekan dinding).

Menurut ”Hukum Laplace” tegangan dinding berbanding

lurus dengan radius dinding dikalikan ”shear stress”, yaitu hasil

tekanan terhadap dinding dan beda tekanan intravasal dengan

tekanan intramuralnya. Di dalam arteri, tekanan terhadap

dinding dan beda tekanan intravasal dengan tekanan

intramuralnya. Di dalam arteri, tekanan intravasal ditentukan

oleh tahanan perifer, jadi bila tahanan perifer meningkat maka

akan tercapai tekanan kritis untuk vasokontriksi, hingga

pembuluh darah akan kolaps. Hingga sesuai Hukum Laplace,

maka pada pembuluh darah yang diameter (radius)-nya kecil,

kejadian tersebut akan lebih cepat terjadi dibandingkan pada

pembuluh darah dengan diameter (radius) yang besar. Hal ini

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 91


92

akan jelas nampak pada penyakit “Raynaud” atau “PAPO” yang

mengalami sumbatan (konstriksi) vasal yang akut atau cepat. Pada

daerah akral (ujung-ujung jari) tekanan kritis ini hanya sekitar 20

mmHg, sehingga apabila dapat dicapai tekanan diatas tekanan

tersebut, maka pembuluh darah akan terbuka kembali atau tidak

akan konstriksi. 2

Sangat sulit untuk membedakan

kecepatan pulsasi darah

dengan kecepatan aliran

darah, karena pulsasi tergantung

pada elastisitas dinding arteri,

yang pada arteriosklerosis (proses

penuaan/degenerasi) akan turun,

apalagi bila terjadi aterosklerosis

(penumpukan atherom pada

dinding pembuluh darah). 1

Prinsip Dasar Hemorheologi

Hukum Bernoulli memformulasi adanya konservasi enerji dalam

cairan yang bergerak, di mana dalam suatu aliran cairan di dalam

suatu tabung, jumlah enerji dari enerji tekanan, kinetik dan

gravitasi pada setiap dua titik selalu sama. Didalam pembuluh

darah, di mana tekanan darah diberikan oleh kerja ventrikel kiri,

adalah merupakan bentuk enerji.

Gambar 1. Pembuluh darah bukan pipa yang kaku tetapi dapat

“berdenyut” (pulsasi) dan mengakibatkan perubahan diameter

pembuluh darah. 2

Pengertian aliran didasarkan pula pada hukum fisika aliran

oleh ahli fisika Bernoulli, di mana pada setiap aliran cairan,

maka ada upaya konservasi energi untuk mempertahankan

aliran tetap ada, yaitu :

1. Energi tekanan: Secara klinis, tekanan darah dijabarkan

dalam mmHg, dan energi tekanan ini akan menunjukkan

kemampuan elastisitas pembuluh darah tersebut, dan hal

ini membuat pula pembuluh darah dapat “berdenyut”

(pulsasi) (lihat Gambar 1)

2. Energi gravitasi: dapat diamati pada penderita dengan

iskemia tungkai pada Fontaine Stadium-III (“rest pain”)

di mana waktu penderita tiduran, maka energi dari tekanan

gravitasi akan hilang didaerah ekstremitas bawah,

menyebabkan berkurangnya tekanan perfusi perifer dan ini

akan menyebabkan kebutuhan metabolik dasar jaringan

tidak terpenuhi. Rasa nyeri akan bertambah.

Bila penderita merubah posisi tungkai sedemikian hingga

tekanan perfusi dapat mengembalikannya kearah jejaring

vaskular perifer, hingga energi gravitasi dirubah kembali

ke tekanan hidrostatik, maka perfusi ke jaringan dapat

kembali normal. Hal ini misalnya dapat dilakukan dengan

menggerak-gerakkan tungkai, sehingga terjadi kekuatan

sentripetal yang akan membantu tekanan gravitasi, hingga

tekanan hidrostatik akan bertambah.

3. Energi karena friksi terjadi ketika aliran darah didalam

jaringan vaskular bergerak kearah makin jauh dan kearah

pembuluh darah yang makin kecil, akan terjadi

pengurangan dari energi friksi ini. Hal ini menimbulkan

fenomena konversi energi yang diberikan oleh kekuatan

pompa ventrikel kiri, menjadi energi panas (kalor). Selama

itu darah akan mengalir terus dan jumlah total enerji akan

makin berkurang sampai pada titik di mana jauh diperifer,

jauh dari jantung dan mencapai temapt yang energinya

rendah tetapi volumenya besar, yaitu kubangan venous

(”venous pool”). Aspek penting dari berkurangnya energi

friksi ini adalah adanya interaksi antara partikel darah

sepanjang pembuluh darah yang berlangsung tetap, hingga

bila terjadi adesi molekul terhadap endotel (”endothelial

adhesion molecule”) akan memicu penarikan kovalen antara

dinding pembuluh darah dengan partikel darah tadi. Secara

teoritis maka partikel darah yang dekat dengan dinding akan

mengalami daya penarikan yang lebih besar dari dinding

dan akan bergerak lebih lambat dibanding partikel yang ada

ditengah tengah pembuluh darah. Terjadi pula pengurangan

energi friksi karena terjadinya interaksi antar partikel

pembuluh darah, dan ini akan menimbulkan semacam

”lapisan” dari aliran tersebut yang bersifat ”laminer”. Maka

didaerah tengah pembuluh darah, aliran ini juga lebih cepat

dibanding lapisan yang dekat dinding. Beda ini dijabarkan

sebagai ”shear stress”, yaitu perkalian kecepatan dan beda

kecepatan aliran tersebut.

Gambar 2. Penjabaran “shear stress”. 2

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Haganbach pada tahun 1860 mengkoresi Hukum Poiseulle

untuk korelasi matematik antara beda tekanan terhadap

aliran darah, viskositas cairan/darah, panjang pembuluh

dan radius pembuluh:

DP = 8Q.L.m / p.r 4

Di mana:

Q = aliran; L = panjang pembuluh; m = viskositas; r = radius

dan dapat diterjemahkan lebih mudah: DP = Q x R

di mana R adalah tahanan, yaitu 8.L.m/p.r 4

Hukum Poiseulle-Haganbach ini tentunya berlaku tepat

pada pembuluh dengan aliran laminer yang tetap/

konstan, dengan pembuluh yang lurus/kaku. Sementara

darah mengalir dalam pembuluh yang lemas dan berkelok

kelok, serta darah bukanlah cairan murni. Hukum

Poiseulle-Haganbach akan dapat berlaku bila diameter

pembuluh darah lebih besar dari 100 micron, dan

terjadinya kehilangan energi tadi dalam suatu aliran

dinamis dengan perubahan diameter pembuluh darah

akan menjadi lebih rumit dijabarkan.

Secara klinis, maka hal-hal tersebut dapat digambarkan bila

ada stenosis pembuluh darah yang kritis, di mana adanya

penyempitan lumen tersebut akan menyebabkan

pengurangan tekanan setelah tempat stenosis tersebut.

Untuk aorta, stenosis yang dapat menyebabkan

pengurangan tekanan secara hemodinamis akan terjadi bila

stenosisnya mencapai penyempitan lumen sektional-silang

sebesar 90%, sementara untuk arteria yang lebih kecil,

iliaka, renal, karotis diperlukan stenosis lumen dengan

sektional-silang sebesar 70-90%. Harus dibedakan antara

penyempitan lumen secara sektional-silang dengan

persentase pengurangan diameter. Pengurangan diameter

sebesar 50% menimbulkan penyempitan sektional-silang

sebesar 75%, dan penyempitan diameter sebesar 66% (2

per 3) akan menyebabkan penyempitan lumen sektionalsilang

sebesar 90%. Secara klinis, yang sering dipakai

adalah pengurangan diameter sampai 60% dianggap

secara hemodinamik signifikan. 3

Gambar 3. Korelasi penyempitan pembuluh darah dan

konsekuensi pengurangan tekanan/aliran pasca stenosis dan

besarnya diameter: terjadi turbulensi darah. 2

Gambar 4. Konservasi energi menurut Bernoulli

mengakibatkan tekanan pada daerah stenosis harus turun. 2

4. Energi kinetik, didasarkan pada Hukum Newton, KE

= 1/2 mv 2 dan berlaku untuk menjabarkan adanya energi

dari hubungan antara kecepatan aliran dan massa cairan

yang mengalir dalam suatu pembuluh. Karena jumlah

total nya kecil, maka energi kinetik dapat dijabarkan oleh

kecepatan aliran darah saja, dan hal ini tergantung dari

perubahan radius pembuluh darah, hingga pada

kenyataannya, perubahan kecil dari radius pembuluh

darah dapat menimbulkan perubahan kecepatan aliran

yang signifikan. Hal ini akan terkait dengan kemungkinan

timbulnya lambat-aliran pada stenosis pembuluh darah

yang menjadi pemicu timbulnya trombosis atau

pembuntuan pembuluh darah secara mendadak.

Ringkasan: Tekanan terkait dengan tekanan darah (“tensi”)

yang ada pada pembuluh darah, gravitasi terkait dengan posisi

seorang pasien/manusia (ortostatik atau tiduran atau posisi

lain), friksi terkait dengan kelainan dinding pembuluh darah

(aterosklerosis, proses arteriosklerosis, aneurysma,

percabangan pembuluh darah), dan energi kinetik terkait

dengan hukum Newton (KE = ½ . mv 2

) yang dipengaruhi oleh

densitas dan massa darah itu sendiri.

Hukum Poiseulle-

Haganbach akan dapat

berlaku bila diameter

pembuluh darah lebih besar

dari 100 micron, dan terjadinya

kehilangan energi tadi dalam

suatu aliran dinamis dengan

perubahan diameter pembuluh

darah akan menjadi lebih rumit

dijabarkan.

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 93


94

Penerapan Klinik Hemorheologi

Plaque aterosklerosis adalah keadaan dimana diameter

pembuluh darah menjadi lebih sempit atau menyempit, dan

hal ini penting bagi para ahli ahli angiologi dan ahli bedah

vaskular. Terjadinya plaque biasanya pada percabangan a.

karotis, aorta distal, dan a. femoralis superfisialis. Pada arteria

kecil lainnya (koroner, serebral, ginjal atau a. perifer)

penyempitan arteria akan mempunyai konsekuensi iskemia

organ yang dipasok secara lebih kronis, dan pengobatan

hemorheologik akan sangat ditentukan oleh efektivitas

kecepatan aliran yang terjadi, viskositas darah, fleksibilitas

partikel/komponen sel darah (deformabilitas) serta

percabangan kapiler perifer.

Diameter pembuluh darah akan mempengaruhi aliran

darah terkait hukum Bernoulli, di mana bila ada daerah yang

menyempit, maka kecepatan aliran darah akan meningkat

sebanding pangkat dua beda radius pembuluh darah tersebut.

Tekanan darah dapat meningkat karena pengaruh tersebut.

Apabila ada pelebaran pembuluh darah (aneurisma,

vasodilatasi) maka akan terjadi hal yang sebaliknya, dan

tekanan darah dapat berkurang atau menurun pada daerah

tersebut.

Jadi apabila kecepatan aliran darah berkurang, maka

didalam pembuluh darah akan terjadi tekanan samping yang

naik dan tekanan frontal akan turun. Sangat sulit untuk

membedakan kecepatan pulsasi darah dengan kecepatan aliran

darah, karena pulsasi tergantung pada elatisitas dinding arteri,

yang pada arteriosklerosis (proses penuaan/degenerasi) akan

turun, apalagi bila terjadi atherosklerosis (penumpukan

atherom pada dinding pembuluh darah).

Pada aliran darah venous, maka insufisiensi katup vena

merupakan salah satu faktor aliran, di mana terdapat

ketidakmampuan aliran darah vena untuk naik ke arah

proksimal, hingga setiap gerakan otot malahan akan makin

menambah jumlah darah ke arah vena profunda dan

superficialis dan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi.

Keadaan flebosklerosis pada usia lanjut yang terdiri dari

fibroelastosis (menebalnya tunika intima) dan senile elastosis

(bertambahnya serabut elastis di tunika media) akan pula

menimbulkan atrofi dari otot-otot tungkai. 4,5 Pada kelainan vena

maka terapi hemorheologi juga mempunyai tempat untuk

diterapkan.

Prinsip Pengobatan Hemorheologi

1. Menaikkan fleksibilitas eritrosit (“deformabilitas”),

kemampuan eritrosit untuk lebih lentur hingga mudah

mengalir dalam pembuluh darah yang diameternya kecil,

2. Menurunkan viskositas plasma,

3. Menurunkan viskositas umum dari darah,

4. Menurunkan agregasi dari trombosit karena sifat adhesinya

Obat-obat hemorheologi terdiri dari :

1. Antiplatelet:

- Aspirin

- Ticlopidine dan Clopidogrel (penghambat agregasi

platelet)

- Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor

- Cilostazol (inhibitor PDE-III)

- Picotamide (inhibitor TxA2-synthase, TxA2-reseptor

blocker)

- Naftodrofuryl (antagonis 5-HT; serotonin)

- Oxypentifylline (pengurang viskositas darah)

- Buflomedil (adrenolytik)

2. Antioksidan dan terapi khelasi (pencegah kerusakan

oksidatif, mengurangi reperfusion-injury)

3. Inositol nicotinate (vasodilator, fibrinolitik dan

mengurangi kadar lemak)

4. Cinnarizine (antagonis vasokonstriktor endogen,

angiotensin dan norepinefrin)

5. Levocarnitine (pencegah kerusakan mitokondria

penyebab metabolisme oksidatif)

6. Prostaglandin (vasodilator, pencegah rasa nyeri

klaudikasio)

7. Immunomodulator (perbaikan kemampuan jarak jalan

dengan autotransfusi darah yang diekspose dengan termal,

ultraviolet dan stress oksidatif) (“OZON-terapi”).

Secara umum skema cara kerja dan tempat bekerjanya obatobat

hemorheologi digambarkan sebagai berikut :

1. Menaikkan fleksibilitas eritrosit

Eritrosit yang tidak fleksibel akan sulit masuk ke dalam

kapiler yang diameternya lebih kecil dari diameter eritrosit,

meskipun bentuk eristrosit yang pipih tetapi bulat. Bila

eritrosit dapat fleksibel dan dapat merubah bentuk hingga

lentur, maka akan lebih mudah memasuki kapiler yang kecil.

Oksipentifilin merupakan obat yang diyakini dapat

membuat deformabilitas eritrosit naik dan eritrosit

menjadi lebih “fleksibel” hingga viskositas darah akan

menurun.

2. Menurunkan viskositas plasma

Salah satu faktor yang membuat darah menjadi lebih viskous

adalah kadar lemak total (Hiperlipidemia) yang sangat

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


dipengaruhi juga oleh kadar LDL dan HDL: pada kadar LDL

yang tinggi dan kadar HDL yang rendah akan menambah

kemungkinan mortalitas kardiovaskular.

Obat-obat golongan ”Statin” yang merupakan inhibitor

reduktase HMG-Co-A akan menurunkan kadar kolesterol

serum. Selain hiperlipidemia, terdapatnya hiperhomocysteinemia

(kadar homocystein serum yang tinggi) akan

membuat juga PAPO, dan merupakan penyakit karena

kelainan nutrisi dan gizi. Suplemen dengan vitamin B6 dan

B12 akan dapat menurunkan kadar homocystein serum.

Diabetes Mellitus merupakan pula keadaan yang

menaikkan viskositas darah/plasma, dan keadaan ini harus

diatasi dengan kontrol gula darah yang baik agar viskositas

plasma tidak tinggi.

3. Menurunkan viskositas umum dari darah

Sesuai dengan adanya energi tekanan, maka hipertensi

akan dapat secara relatif membuat viskositas darah secara

umum meningkat, karena tekanan yang ada pada aliran

darah terhadap dinding, sehingga cairan/darah yang

mengalir didalamnya mempunyai koefisien viskositas yang

meningkat. Kontrol tekanan darah agar tidak tinggi

membantu penurunan viskositas darah secara umum.

Merokok, merupakan keadaan yang menyebabkan viskoitas

darah meningkat, karena diduga bahwa ”ter” yang ada dalam

tembakau yang dibakar akan mempengaruhi aterogenesis

sebagai oksidan, dan akan mempengaruhi aterom yang beredar

didarah sehingga viskositas darah akan meningkat secara

relatif. Menghentikan rokok merupakan hal yang

mempengaruhi penurunan viskositas darah.

Upaya pengobatan secara

hemorheologik ditekankan pada

penurunan viskositas darah,

menaikkan fleksibilitas eritrosit,

mencegah perlekatan/ agregasi

komponen darah / platelet dan

upaya untuk melebarkan pembuluh

darah yang mengalami

penyempitan. Secara umum

menurunkan viskositas darah

karena sebab hipertensi dan

hiperlipidemia merupakan

bagian dari terapi

hemorheologik

5. Menurunkan agregasi dari trombosit karena sifat

adhesinya

Obat-obat golongan anti-platelet akan menyebabkan

perlekatan antar lekosit atau partikel darah menjadi kurang,

akibatnya darah tidak terlalu ”kental”, dan membuat darah

lebih tidak viskous. 6

6. Mencegah stase darah dan hemokonsentrasi

Latihan fisik secara teratur merupakan keadaan yang akan

mengaktivasi pompa otot diekstremitas, tetapi latihan fisik

ini harus terprogram agar dapat dimanfaatkan untuk

membantu menurunkan viskositas darah. Terjadinya

hemokonsentrasi karena sebab apapun juga akan

menimbulkan kenaikan viskositas darah, hingga upaya

untuk melancarkan aliran darah, terutama aliran venous

akan juga merupakan bagian pengobatan hemorheologik.

Khususnya pada daerah tungkai, tekanan hydrostatik dan

adanya hambatan aliran darah vena di sebelah proximal

merupakan dua faktor utama yang menyebabkan stase

darah. Faktor hormonal (estrogen) disebut-sebut sebagai

faktor yang merangsang terjadinya hemokonsentrasi,

melalui mekanisme ”venous pooling” akan menambah

mata rantai patofisiologi dan patogenesis hemokonsentrasi,

terutama pada wanita adalah pemakaian kontrasepsi,

kehamilan dan masa menopause/menarche. 7

Ringkasan

Pengobatan hemorheologik ditujukan agar terjadi perbaikan

aliran darah yang ada pada penyakit atau keadaan patologik

dimana aliran darah terganggu karena penyumbatan,

penyempitan pada pembuluh darah karena adanya aterogenesis

yang mengakibatkan gejala gejala PAPO.

Upaya pengobatan secara hemorheologik ditekankan pada

penurunan viskositas darah, menaikkan fleksibilitas eritrosit,

mencegah perlekatan/agregasi komponen darah/platelet dan

upaya untuk melebarkan pembuluh darah yang mengalami

penyempitan. Secara umum menurunkan viskositas darah

karena sebab hipertensi dan hiperlipidemia merupakan bagian

dari terapi hemorheologi.

Pengobatan hemorheologi juga menyangkut pengobatan

kelainan aliran venous, khususnya untuk menanggulangi

terjadinya hemokonsentrasi dan stasis darah.

Daftar Pustaka

1. Puruhito. Pengantar bedah vaskulus. Edisi ke-3. Airlangga Univ. Press, 1983

2. Hallet Jr. JW, Mils JL, Earnshaw JJ, Reekers JA. Comprehensive vascular

and endovascular surgery. Mosby, 2004.p.409-25

3. Zarins CK, Zatina MA, Giddens DP, et.al. Shear stress regulation of artery

lumen diameter in experimental atherogenesis. J Vasc Surg 1987; 5:413-

20

4. Puruhito. Chronic Venous Insufficiency. Microcirculation pathology as

an approach to surgical treatment. Presented at: 5 th Congress of Asian

Society of Microcirculation. Bandung; 2000

5. Ramelet AR, Kern P, Perrin M. Varicose veins and telangiectasias. Elsevier;

2004.p.137-200

6. Dormandy JA. Microcirculation in venous disorders: the role of the white

blood cells. Int J Microcirc 1995; 15(suppl):3-8

7. Moyse C, Cederholm-Williams SA, Michel CC. Hemoconcentration and the

accumulation of white cells in the feet during venous stasis. Int J Microcirc

Clin Exp 1987; 5:311-320

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 95


96

TINJAUAN PUSTAKA

Terapi Bedah Pada Varises (*)

Puruhito

(** )

Bedah Toraks Kardiovaskular RSUD Dr. Soetomo / FK Universitas Airlangga

Surabaya

Abstract. Surgical treatment of varicosis of the legs is aimed to remove unsightly varicose veins to prevent its recurrence and

also to treat the symptoms and signs that mostly affect the patients. It also treating and correct underlying abnormal vein physiology.

Prior to surgery, a complete anatomic and physiologic evaluation of the venous system is important and is mandatory to be done

by the surgeons, because it will help to support the surgical intervention.

Various techniques is used to perform the surgery of the veins of the leg, and there are several alternatives of surgical treatment

that is described in the following paper. It includes the ablation of superficial reflux, ligation and stripping of the varicosed saphenous

veins which are incompetence, as well as the endovascular ablation using radiofrequency or laser, and also some specific

techniques includes the subfascial perforator vein surgery and salvation of the leg due to chronic venous insufficiency by means

of deep valve reconstructions and autologous reconstruction pursued by venous bypass.

Keywords: varicosis, vein surgery, vascular surgery

Pendahuluan

Indikasi pembedahan ataupun pemilihan pengobatan

dengan tanpa pembedahan merupakan kemutlakan pada

jenis varises tertentu, yang sering diabaikan oleh ahli

bedahnya. Pada dasarnya, vena yang telah mengalami

kerusakan berarti telah menjadi ektasi, harus dikeluarkan,

karena akan dapat memutuskan mata rantai

patofisiologinya. Tetapi dapat pula mata rantai tersebut

dihentikan pada saat vena communicans mengalami

insufisiensi (stadium II-III), hingga membantu

kelancaran peredaran darah balik lagi. Menurut Stadium

klinisnya maka mulai Stadium II sudah harus dipikirkan

tindakan pembedahan. Menurut jenis dan ekstensi vena

yang terkena, berarti sudah ada pada Stadium III dan IV,

maka:

- Varises truncal Stadium III dan IV

- Varises reticularis Stadium II dan IV

harus mendapat terapi pembedahan.

Berbagai alternatif dari cara melakukan pembedahan

merupakan pilihan dan “selera” dari masing-masing ahli

bedah, selain tergantung dari sarana dan peralatan teknis

(*) Disampaikan pada : WECAN (5) – Weekend Course on Angiology,

Jakarta, Februari 16-17, 2007

(**) Gurubesar Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, Universitas

Airlangga, Fakultas Kedokteran

serta instrumental yang tersedia pada suatu Rumah Sakit

atau Klinik Bedah terkait. Hasil-hasil dari berbagai

alternatif bedah tersebut juga dilaporkan secara tidak

sama di antara sentra-sentra bedah, juga tidak ada bukti

klinis (evidence based) yang didasarkan pada studi

multisentra dengan parameter pengamatan yang seragam

atau penelitian dengan desain yang sama, dan masingmasing

ahli bedah mengajukan sendiri pengalaman

pribadinya dari sejumlah kasus yang mereka tangani

dengan jumlah kasus untuk teknik bedah tertentu yang

tidak memadai untuk suatu klinis. Di samping itu terapi

non surgikal 1,2 masih pula mendapatkan tempat untuk

pengobatan varises.

Definisi

Yang dimaksud dengan pembedahan varises adalah semua

upaya pembedahan dalam menanggulangi gejala dan

keluhan yang timbul karena adanya varises.

Istilah “STRIPPING” yang lazim dipakai adalah

pengambilan varises dengan alat stripper, sedangkan

istilah “FLEBEKTOMI” adalah pengambilan varises

dengan alat tanpa bantuan stripper.

Dasar teoritis, pembedahan varises adalah membuang/

meniadakan vena-vena yang patologik (berkelok-kelok,

memanjang, melebar/ekstasi), hingga baik pembedahan,

skleroterapi ataupun ablasi endovaskular (RF atau LASER)

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


termasuk dalam satu kategori yang sama. Secara praktis,

ada dua tujuan pembedahan, yaitu:

1. melakukan penutupan/ligasi tempat di mana terjadi

refluks/aliran balik (katub insufisien) dan

2. mengambil/meniadakan vena yang patologik (melebar,

berkelok-kelok dan ektasi).

Dasar teoritis

pembedahan varises

adalah membuang/

meniadakan vena-vena

yang patologik (berkelokkelok,

memanjang,

melebar/ekstasi), hingga

baik pembedahan,

skleroterapi ataupun ablasi

endovaskular (RF atau LA-

SER) termasuk dalam satu

kategori yang sama.

Sejarah Pembedahan Varises

Perintis pertama pada pembedahan varises tungkai adalah

Sir Benjamin Brodie (1783-1862) 3 yang mendeteksi

adanya refluks atau backflow aliran vena pada tungkai

atas/paha dan melakukan ligasi vena safena magna.

Kemudian Frederich von Trendelenburgh di Jerman

melakukan pembedahan varises pada tahun 1860 yang

baru dipublikasikan pada tahun 1890, dan menjadi awal

bedah varises modern. Tes atau cara diagnostik deteksi

varises serta insufisiensi vena ditulis berdasarkan

pendapat dan pengamatan kedua ahli tersebut, yaitu tes

Brodie-Trendelenburgh.

Kemudian Charles Mayo di USA mengembangkan

teknik sayatan panjang untuk mengambil varises, dan

menciptakan stripper ekstraluminer untuk mengambil

varises yang inkompeten hanya dengan sayatan yang

sedikit dan kecil. Pembuatan stripper intraluminer oleh

Keller pada tahun 1905 membawa revousi baru saat itu

untuk stripping varises yang inkompeten, dan alat

intraluminer ini kemudian disempurnakan oleh Babcock

dengan membuat ujung stripper berupa konus. Robert

Linton (Boston, USA) mengembangkan tehnik ligasi

subfascial dari vena communicantes, dan menegaskan

juga pentingnya refluks dari vena perforator yang dapat

menimbulkan inkompetensi dan insufisiensi katub vena

di daerah proksimalnya. Hal ini diperkuat oleh temuan

Cockett dan Dodd tentang berbagai lokasi vena perforator,

bukan hanya venae communicantes (1953). Temuan ini

menjadi dasar pula dari konsep pengobatan sindroma

post-flebitik dan insufisiensi venosa kronik. Eduardo

Palma di Uruguay dan Andrew Dale (USA) melakukan

tehnik bypass femoro-femoral overcross untuk

menangani obstruksi/sumbatan vena disegmen proksimal,

mendasari dan mengawali pembedahan rekonstruktif

untuk vena. Hal ini kemudian disusul oleh berbagai teknik

rekonstruksi untuk vena, baik katub maupun segmen vena

yang inkompeten, tanpa harus “membuang” (Stripping)

vena safena magna. Pengalaman di Perang Dunia-II,

Perang Korea dan Perang Vietnam di mana perlukaan vena

banyak hanya dilakukan ligasi agar cepat selesai

pendarahan, menimbulkan konsep baru melakukan bedah

rekonstruksi vena pasca ligasi vena besar tersebut dan

berkembang di antara tahun 1970-an. Bedah varises

modern sekitar tahun 1980-an didasarkan pada

perkembangan alat baru USG/Doppler duplex scanner

bidirectional, serta teknologi non-invasif dengan

endoskopi. Perkembangan penggunaan dan penerapan

gelombang RF untuk ablasi jaringan mendukung tehnik

ablasi vena safena dengan cara endovascular/endoluminal

dan membawa harapan baru kedepan untuk alternatif

tehnik pengobatan “surgical intervensional non bedah”.

Tehnik Dasar Bedah Varises: 3-5

1. Ablasi refluks safenous

Cara ini didasarkan pada pendapat bahwa terjadinya

varises ditungkai (atas) adalah jkarena adanya refluks

yang disebabkan oleh insufisiensi katub di vena safena

magna. Maka bila dilakukan ligasi katub yang

inkompeten ini, refluks dapat dicegah, sekaligus vena

yang sudah terlanjur melebar dan berkelok kelok ini

dibuang.

a. Ligasi safena dan stripping (Exeresis)

- ligasi tinggi (proksimal) dan stripping VSM

- ligasi dan stripping VSP

b. Ablasi RF vena safena

c. Ablasi LASER (panas)

d. Ablasi cryo (dingin)

e. Flebektomi local atau merusak vena superfisia

(Babcock)

2. Ligasi vena perforator

Cara ini didasarkan pada temuan adanya vena

perforator pada berbagai tingkat ditungkai bawah,

yang menyebabkan pelebaran vena karena refluks

kearah proksimal dulu dan backflow-nya melalui vena

perorator, hingga apabila vena perforator diligasi atau

dihancurkan, akan dapat terjadi aliran vena yang

normal. Hal ini juga membawa konsekuensi bahwa

stripping vena safena magna tidak lagi dianjurkan

dilakukan mulai dari distal (daerah pergelangan)

sampai ke paha (inguinal), tetapi cukup sampai daerah

lutut. Vena perforator (Dodd, Cockett, Hunter)

merupakan daerah “kebocoran” karena refluks akibat

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 97


98

Bedah varises modern

sekitar tahun 1980-an

didasarkan pada

perkembangan alat baru

USG/Doppler duplex

scanner bidirectional, serta

teknologi non-invasif

dengan endoskopi.

Perkembangan penggunaan

dan penerapan gelombang

RF untuk ablasi jaringan

mendukung tehnik ablasi

vena safena dengan cara

endovaskular/endoluminal

dan membawa harapan

baru kedepan untuk

alternatif tehnik pengobatan

“surgical intervensional non

bedah”.

tekanan di daerah proksimal (Boyd) dan katub

inguinal dan stripping yang panjang sampai distal

dapat mengakibatkan daerah tungkai bawah (distal

dari lutu) akan mengalami insufisiensi venosa kronik.

- tehnik terbuka

- SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery)

3. Koreksi refluks vena profunda

Cara ini merupakan perkembangan dari upaya

rekonstruksi vena, yang mengusahakan agar katub

vena yang insufisien dan inkompeten dapat dilakukan

rekonstruksi agar dapat kembali kompeten, dengan

tehnik bedah-plastik katub-vena yang memerlukan

ketelitian karena memakai endoskopi (video assisted

atau langsung) atau memakai tehnik ekstraluminer

dengan loupe.

- Valvuloplasty (internal atau eksternal)

- Transposisi katub vena

- Transplantasi katub vena

4. Terapi obstruksi vena profunda

Cara ini didasari pada pendapat bahwa adanya

obstruksi daerah proksimal dapat dilakukan “bypass”

aliran vena dari arah/sisi lain ( kontralateral ) yang

menampung aliran vena kearah proksimal. Sering

harus dibantu dengan pembuatan shunt arteri femoral

agar aliran vena ini dipacu mengalir ke arah proksimal,

dengan tehnik:

- bypass safeno-popliteal

- bypass Palma-Dale (De-Palma–pubic-over-cross

bypass)

- rekonstruksi Femoro-ilio-caval

5. Bedah Endoluminal/Endovaskular

- Cryosclerosis,

- Ablasi-RF,

- koagulasi LASER

Kesimpulan

1. Terapi bedah/ surgikal pada varises mutlak dilakukan

pada varises besar atau varises lokal yang besar dengan

ancaman perdarahan atau nyeri hebat

2. Berbagai alternatif teknik pembedahan varises

didasarkan pada perkembangan pengetahuan tentang

anatomi vena dan katub vena serta dukungan alat-alat

visual untuk pendekatan lebih teliti

3. Penggunan bantuan USG/Duplex-scan membantu

kualitas pengobatan dan hasilnya, khususnya pada

varises besar.

4. Ketersediaan alat-alat pendukung diagnostik dan alatalat

kelengkapan alternatif bedah varises membawa

hasil yang berbeda untuk masing masing sentra/klinik

bedah serta kemahiran ahli bedahnya.

5. Kekambuhan pasca bedah varises setelah selang waktu,

menyebabkan perlunya tehnik bedah lainnya serta

kemahiran tehnik yang lebih pakar

6. Bebat kompresi dianjurkan untuk semua cara

pengobatan, untuk mencegah kekambuhan.

Daftar Pustaka

1. Puruhito. Terapi surgikal dan non-surgikal pada varises tungkai.

Simposium Penanganan Dini Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah,

Surabaya, 6 Januari 2007. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Toraks

Kardiovaskular Indonesia

2. Puruhito. Chronic venous insufficiency, microcirculation pathology

as an approach to surgical treatment, Presented at: 5 th Congress of

Asian Society of Microcirculation, Bandung, March, 2000

3. Raju S, Villavincencio JL. Surgical management of venous disease.

Williams & Wilkins; 1997.p.221-390

4. Hallet Jr. JW, Millis JL, Earnshaw JJ, Reekers, JA, (Eds).

Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby; 2004.p.

45-54; 507-624

5. Ramelet AR, Kern P, Perrin M. Varicose veins and telangiectasias.

Elsevier; 2004.p.137-200

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur Hermawan,

Sp.PD-KPTI

Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

PROFIL

Profil yang kami angkat pada

syok septik. Sepsis adalah

edisi April - Juni 2007 adalah

suatu sindroma klinik yang

Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur

terjadi oleh karena adanya

Hermawan, Sp.PD-KPTI yang

respon tubuh yang berlebihan

merupakan seorang yang ahli

terhadap rangsangan produk

di bagian Penyakit Dalam,

mikroorganisme.

sebagai Guru Besar dalam

Dijelaskan pula pada saat

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

pengukuhan bahwa penyebab

Kedokteran Universitas

sepsis terbesar adalah bakteri

Sebelas Maret dan Staf

gram (-) dengan prosentase 60

Pengajar Laboratorium Ilmu

sampai 70% kasus, yang

Penyakit Dalam FK UNS

menghasilkan berbagai produk

Surakarta.

dapat menstimulasi sel imun.

Prof. Guntur lahir di Surakarta

Sel tersebut akan terpacu

pada tanggal 6 Mei 1949.

untuk melepaskan mediator

Sekarang ini beliau tinggal di Jl.

inflamasi. Produk yang

Melati No. 18 Badran Surakarta

57142. Dari istrinya (Ibu Hermani)

beliau mempunyai 3 orang anak,

Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur

Hermawan, SpPD-KPTI

berperan penting terhadap

sepsis adalah lipopolisakarida

(LPS), yang merupakan

yaitu: Bayu Ari Purnomo, ST.MSAC; dr. Darmawan Ismail, struktur dominan terdapat pada membran luar

Isa Akbar Brawijaya.

bakteri gram negatif. LPS merangsang peradangan

Prof. Dr. dr. H.A. Guntur Hermawan, SpPD- jaringan, demam dan syok pada penderita yang

KPTI dikukuhkan sebagai Guru Besar Ilmu terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS

Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas bertanggungjawab terhadap reaksi dalam tubuh

Sebelas Maret, Surakarta tepatnya pada tanggal penderita (Belanti, 1993; Warren, 1994; Sands,

14 Juli 2003. Pada saat menyampaikan pidato 1997). Staphylococci, Pneumococci, Streptococci,

pengukuhan, judul pidato pengukuhan yang beliau dan bakteri gram positif lainnya jarang

pilih, yaitu: Imunopatobiologik Sepsis dan menyebabkan sepsis dengan angka kejadian 20

Penatalaksanaannya. Judul tersebut beliau pilih sampai 40% dari keseluruhan kasus (Bone, 1994).

disebabkan karena telah terjadi perubahan Selain itu jamur opurtunistik, virus (dengue dan

pandangan mengenai perkembangan definisi sep- herpes) atau protozoa (Falciparum malariae)

sis dari proses adanya bakteri di dalam darah dilaporkan dapat menyebabkan sepsis, walaupun

menjadi proses inflamasi imunobiologik. jarang.

Perubahan pandangan ini akan mempengaruhi Sebelum masuk ke Fakultas Kedokteran UNS,

dasar pengobatan/penatalaksanaan sepsis dan beliau menamatkan pendidikan SMA-nya di SMA

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 55


56

Negeri 1 Surakarta

tahun 1967. Kemudian

beliau menamatkan

pendidikan Kedokterannya

di Fakultas

Kedokteran UNS

Surakarta tahun 1977.

Prof. dr. Moh. Saleh,

SpPD, SpJP (almarhum)

yang mendorong Prof.

Guntur untuk mengikuti

pendidikan spesialisasi

Ilmu Penyakit Dalam di

Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga

(UNAIR) Surabaya.

Pada tahun 1986 Prof.

Guntur menamatkan

pendidikkannya

tersebut. Selang beberapa

tahun beliau juga

telah menamatkan S3

(Doktor) Pascasarjana

UNAIR Surabaya pada tahun 2001 dengan judul

disertasi: “Perbedaan Respons Imun yang

Berperan pada Sepsis dan Syok Septik” - Suatu

Pendekatan Imunopatobiologik Sepsis dan Syok

Septik pada Immunocompromise dan Non-

Immunocompromise. Prof. Dr. dr. PG. Konthen,

SpPD-KAI; Prof. dr. Eddy Soewandojo, SpPD-

KPTI; Prof. Dr. dr. Soehartono Taat Poetra, MS

yang telah mengantar beliau hingga dapat

menyelesaikan pendidikan Pasca Sarjana (S3)

dengan waktu relatif singkat. Pada tahun 2003

beliau berhasil menyelesaikan pendidikkan Consultant

Tropical Medicine Infectiology Jakarta dan

pada tahun yang sama pula beliau meraih gelar

Guru Besar Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.

Beberapa jabatan yang Prof. Guntur pegang di

Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi

Surakarta antara lain: sebagai Kepala Subbagian

Allergi Immunologi dan Penyakit Tropik - Infeksi

Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr.

Moewardi Surakarta; Ketua Pusat Pelayanan

Informasi AIDS Universitas Sebelas Maret

Surakarta; Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS

FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta; Ketua Tim

Alergi - Imunologi FK UNS/RSUD Dr. Moewardi

Surakarta; Wakil Ketua Tim Penanggulangan DHF

Foto bersama Prof. Dr. dr. H. Achmad Guntur Hermawan, SpPD-KPTI

beserta keluarga besar

Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

Sedangkan jabatan organisasi yang beliau ikuti

antara lain adalah sebagai Ketua PAPDI cabang

Surakarta, Ketua PETRI cabang Surakarta, Ketua

Peralmuni cabang Surakarta.

Keanggotaan profesi yang Prof. Guntur ikuti

antara lain adalah IDI, PAPDI, PERALMUNI,

Persatuan Dokter Peduli AIDS, PETRI, Critical and

Syock Society, Perhimpunan Patobiologi Indonesia.

Prof. Guntur juga memiliki beberapa tulisan

karya ilmiah baik tingkat Nasional maupun

Internasional.

Pada edisi ini Prof. Dr. dr. H.A. Guntur

Hermawan, SpPD-KPTI berkesempatan pula untuk

memberikan artikel yang berjudul “The Role of

Cefepime: Empirical Treatment in Critical Illness”

yang menjelaskan bahwa terapi secara

empiris pada suatu daerah, dilakukan berdasarkan

pada pola kuman yang didapatkan pada rumah

sakit setempat berdasarkan pola kuman dan uji

kepekaan. Penelitian yang dilakukan pada infeksi

nosokomial di RSUD Dr Moewardi menunjukkan

bahwa cefepime dapat digunakan sebagai terapi

secara empiris.DM

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


Membangun Brand,

OTC Dexa Ikuti Fun Bike Hari TB Internasional

Hari TB Internasional yang jatuh pada 24 Maret,

diperingati meriah di Kabupaten Tangerang

pada Sabtu, 31 Maret 2007 lalu, dimulai pukul 06.00

di Boulevard Raya BSD Tangerang dengan serangkaian

kegiatan diantaranya: fun bike, gebyar seni dan bazaar.

Kegiatan dibuka Bapak AM Fatwa (Wakil Ketua MPR

SEKILAS DEXA MEDICA GROUP

Branding OGBdexa Saat Munas PAFI

Tim OGBdexa terus memperkuat branding dengan

melakukan edukasi dan knowledge sharing kepada

relasi potensial agar brand OGB dexa kian

menancap dibenak para relasi. Kali ini dengan tampil di

Munas PAFI (Persatuan Ahli Farmasi Indonesia).

Munas

P A F I

berlangsung dari

tanggal 5-7 April

2007 di

Surabaya. Pada

hari pertama,

PT. Dexa Medica

diberikan

kesempatan

presentasi yang

disampaikan

oleh HMS OGBdexa, Bapak Tarcisius T. Randy. Jumlah peserta

Munas PAFI lebih kurang 270 orang. Di hari ketiga jumlah peserta

bertambah lebih kurang 110 orang. Suasana diwarnai nuansa

merah karena semua peserta mendapat tas OGBdexa.

Setelah presentasi mengenai OGBdexa, peserta

ditunjukkan kecanggihan pabrik Cephalosporin Dexa

Medica yang baru. Banyak peserta yang terkagum-kagum

dengan kecanggihan pabrik Dexa. Bahkan tidak sedikit

RI), dipandu MC, Shanaz Haque dan Dikdoang. Hari itu,

tim OTC Dexa di Tangerang tidak mau ketinggalan momentum,

karena event tersebut dihadiri lebih dari 800

orang, yang merupakan target market OTC, yaitu:

keluarga, komunitas sepeda, artis dan lain-lain. OTC

Dexa, Reach for The Stars! DM Saipul

yang baru tahu bahwa

OGBdexa menduduki

peringkat 1 Nasional.

Demikian beberapa

komentar peserta di selasela

kegiatan Munas

PAFI.

Saat pembagian gimmick

seperti Stapler, ada

peserta yang

menanyakan harganya,

kita memberitahu bahwa

Stapler itu gratis. Banyak

peserta yang antusias

untuk memperoleh gimmick-gimmick kita yang lainnya

seperti tas OGBdexa, block note, dan lain-lainnya.

Branding OGBdexa kali ini, menurut pantauan kami

berjalan sukses. Hal ini dapat dilihat dari antusias peserta

yang notabenenya mewakili pengurus PAFI di seluruh

Indonesia. Banyak peserta yang menanyakan mengenai

OGBdexa setiap kali berkunjung ke stand Dexa (PAFI

Banjarmasin, PAFI Lamongan, PAFI Gresik, PAFI

Bandung, PAFI Jakarta, PAFI Kalimantan, dan lain-lain).

Banyak juga peserta yang mengabadikan foto di depan

Banner OGBdexa. DM Tim OGBdexa

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 57


58

SEKILAS DEXA MEDICA GROUP

Dua Tahun Berturut-Turut:

Dexa Medica Raih Employer of Choice

Dexa Medica dalam dua tahun berturut-turut, yaitu tahun 2006

dan 2007, meraih Employer of Choice. Tahun 2007 ini, Dexa

Medica meraih predikat “5 Besar Perusahaan Ternyaman

dan Terbaik 2007”. Sedangkan tahun 2006 diperingkat ke-7

Employer of Choice, yang dilakukan oleh HayGroup dengan

menggunakan model Engaged Performance (EP).

Engaged Performance adalah kinerja yang dicapai

sebuah perusahaan dengan cara menstimuli antusiasme

karyawan terhadap pekerjaannya, serta mengarahkannya

kepada kesuksesan perusahaan. Metode ini telah digunakan

oleh HayGroup untuk survei sejenis di berbagai negara.

Penghargaan “Indonesian Employer of Choice 2007”

diserahkan pada 10 April 2007, di Hotel Shangri-La Jakarta.

Lima Besar Employer of Choice 2007 adalah: 1. PT. Astra International

Tbk, 2. PT. TNT Indonesia, 3. PT. Bank Niaga Tbk,

4. PT. Dexa Medica dan 5. PT. Microsoft Indonesia.

Engaged Performance terdiri dari empat faktor

pendorong utama (key driver), yaitu: internal effectiveness

leadership (kepemimpinan efektif), talent management

(kesempatan karyawan untuk maju), external business focus

(kemampuan perusahaan merespons perubahan

eksternal), internal effectiveness direction (arah perusahaan

jangka panjang).

Hasil survei dari HayGroup yang bertujuan untuk melihat

tingkat komitmen karyawan tersebut, diakui Ferry Soetikno

dapat dijadikan sarana untuk menangkap persepsi karyawan,

kemudian menganalisisnya untuk menjadi umpan balik yang

berharga bagi perusahaan.

Key Driver Dexa Medica

Berdasarkan hasil riset tersebut di atas, ada Empat Faktor

Pendorong Utama (key driver) yang menjadikan Dexa

Medica sebagai perusahaan pilihan karyawan, yaitu:

1. Leadership: Menerapkan competency based manage-

ment sehingga karyawan menempati posisi tertentu sesuai

dengan kompetensinya. Menerapkan filosofi 3 P: pay for

profession, pay for performance, pay for person yang

terkait dengan kompetensi, mengusung kepemimpinan

dengan prinsip Deal with Care, Strive for Excellence,

Act Professionally, juga Leading by Example.

2. Talent Management: Melakukan manajemen talenta

dalam organisasi dengan melihat kinerja dan potensi

karyawan, memberikan kesempatan kepada karyawan untuk

berorientasi sesuai dengan kompetensinya, sehingga tidak

terpaku hanya di satu anak perusahaan, melakukan segmentasi

untuk mencari talenta yang jadi andalan berdasarkan

kompetensi dan kinerja orang per orang, melakukan kegiatan

knowledge sharing, terutama dari hasil pelatihan, melalui

portal yang dapat diakses oleh setiap karyawan.

3. External Business Focus: CEO cepat menangkap

setiap perubahan, melakukan sharing, dan kemudian

memberi tantangan kepada setiap karyawan untuk

melakukan inovasi di setiap unit bisnis, menjadi salah

satu dari 405 perusahaan yang mendapat Zero Accident

Award. Penghargaan ini diberikan kepada perusahaan

yang mengimplementasikan keselamatan dan kesehatan

kerja secara optimal, melakukan berbagai kegiatan CSR

(corporate social responsibility) dan memiliki wadah

yang bernama Dharma Dexa.

4. Direction: Mempersiapkan diri menjadi pemain regional

mulai tahun 2006 dan pada 2015 menjadi pemain

global, guna mencapai visi dan misi perusahaan,

manajemen bekerja sama dengan berbagai perusahaan

multinasional dan nasional, berupa pemberian lisensi

ataupun melakukan toll manufacturing, giat melakukan

riset dan pengembangan, pemenuhan standar yang

ditetapkan ASEAN, fasilitas produksi yang memenuhi

persyaratan, serta pemasaran yang baik. DM

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007


1. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Kesehatan Anak

(PIT IKA III) Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

Tanggal: 06 - 09 Mei 2007

Tempat: Graha Sabha, Yogyakarta

Sekretariat:

Telp.: 021-55960180

Faks: 021-55960179

E-mail: risna@pharma-pro.com

Contact Person: Risnawati

2. The 7 th JNHC & Hypertension Course: Chronic Kidney

Disease and Its Complications

Tanggal: 18 Mei 2007

Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta

Sekretariat:

Sekretariat JNHC & SH 2007 - PB PERNEFRI Divisi

Ginjal dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FKUI - RSCM, Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta -

Indonesia PO BOX 1169 JKT 13011

Telp.: 021-3149208; 3903873

Faks: 021-3155551

E-mail: jnhc@cbn.net.id; pernefri@cbn.net.id

Website: http://www.pernefri.org

Contact Person: Tety, Linda, Ferdy, Bambang

3. Symposium in Hypertension: Hypertension and

Target Organ - How to Prevent?

Tanggal: 19 - 20 Mei 2007

Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta

Sekretariat:

Sekretariat JNHC & SH 2007 - PB PERNEFRI Divisi

Ginjal Hipertensi Departemen Penyakit Dalam FKUI -

RSCM Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430

Telp.: 021-3149208; 3903873

Faks: 021-3155551

E-mail: jnhc@cbn.net.id; pernefri@cbn.net.id

Website: http://www.pernefri.org

Contact Person: Teti, Linda, Ferdy, Bambang

4. Temu Ilmiah Geriatri 2007: The Truth About Aging

and Anti Aging: Scientific Perspective

Tanggal: 24 - 27 Mei 2007

Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta

Sekretariat:

Sekretariat Temu Ilmiah Geriatri 2007

Telp.: 021-30041026; 31900275

Faks: 021-30041027; 31900275

E-mail: globalmedica@cbn.net.id,

tig_rscmfkui@yahoo.com

Contact Person: Deri, Daniel, Dewi

5. 1 st Indonesian Symposium on Colorectal Disease:

A Multidisciplinary Approach

Tanggal: 01 - 03 Juni 2007

Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta

Sekretariat:

Sub.Bagian Digestive, RSCM Salemba

KALENDER PERISTIWA

Telp.: 021-31900938; 3148705; 081510772557

E-mail: isma@pharma-pro.com

Contact Person: Ismayanti

6. 3 rd National Congress of ISICM - Global Challange

in Intensive Care Medicine: Patient - Centered Solutions

Tanggal: 13 - 18 Juni 2007

Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta

Sekretariat:

Geoconvex Office & Mailing Address

Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat 10340 Indonesia

Telp.: 62-21-3149318, 3149319, 2305835

Faks: 62-21-3153392

E-mail: marketing@geoconvex.co.id

Contact Person: Jery Londa

(HP: 08128586775 / 0811882080)

7. Konferensi Kerja Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

(KONKER PDPI) XI 2007

New Perspective of Respiratory Disorders:

Identifiying & Overcoming the Problems

Tanggal: 04 - 06 Juli 2007

Tempat: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali

Sekretariat:

RSU Wangaya, Jl. Kartini 133 Denpasar 80111 Bali

Telp.: 0361-418838, 222142 pswt 110, 7458927

Faks: 0361-418838

E-mail: konker11pdpibali@yahoo.com

8. Bienniel Scientific Meeting of Indonesian Psychiatry

Association (PIDT PDSKJI 2007)

“Collaboration in Psychiatry for Better Patients

Management in Indonesia”

Tanggal: 05 - 08 Juli 2007

Tempat: Aston Convention Centre, Palembang

Sekretariat:

Sekretariat PIDT PDSKJI 2007

Jl. Imam Bonjol No. 12 Jakarta

Telp.: 021-4532202, 30041026, 3147150

Faks: 021-4535833, 30041027, 3147151

E-mail: globalmedica@cbn.net.id;

pdskjijakarta@telkom.net

Contact Person: Yenny/Iwan/Lenny

9. Pertemuan Ilmiah Tahunan Perkumpulan Obstetri

dan Ginekologi Indonesia (PIT POGI) 2007 Mataram

Tanggal: 07 - 11 Juli 2007

Tempat: Hotel Grand Legi, Mataram

Sekretariat:

Sekretariat Panitia PIT POGI XVI SMF RSU Mataram,

Jl. Pejanggik No. 6 Mataram

Telp.: 0370-631975, 641008

Faks: 0370-631975

E-mail: pitpogi16_mtr@telkom.net;

p2ks_ntb@telkom.net

Website: http://www.pitpogi16-lombok.com

DEXA MEDIA No. 2, Vol. 20, April - Juni 2007 59

More magazines by this user
Similar magazines