TB/HIV Coinfection - Health[e]Foundation

TB/HIV 

Coinfection 

13 November 2009 

Anna Uyainah ZN 

Divisi Pulmonologi 

Dep. IPDalam FKUI/RSCM 

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008 

Prevalensi HIV di Asia

HIV Prevalence in the South-East Asia 

Region: 2008 

Nepal 

70,000 

Myanmar 

242,000 

India: 

2,300,000 

Thailand 

610,000 

Five countries account 

for the majority of 

PLHIV in the Region 

Four of these countries 

are among the 

countries with the 

highest burden of TB 

Indonesia 

293,000 



Perkiraan HIV di Jakarta

Estimated TB Incidence Rates 

Rate per 100 000 

0 - 9 

10 - 24 

25 - 49 

50 - 99 

100 - 300 

300 or more 

No Estimate 


The countries of SEAR account for over 

a third of the global burden of TB; 

>90% in five high TB burden countries

Progress of HIV testing for notified TB patients Global 

2004 2005 

Proportion of TB patients 

tested for HIV 

Key 

No reported activity 

< 15% 

3% 

15 to 50% 

51 to 75% 

9% 

2006 

More than 75% 

2007 

12% 16% 


Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific 

2004 

18 

0.3% 

2005 

22 

2006 

27 

2007 

29 

Proportion of TB patients 

tested for HIV 

Key 

1.9% 

No reported activity 

< 15% 

15 to 50% 

51 to 75% 

More than 75% 

3.7% 

0.2 of 3.1 million notified TB patients 

were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007 

6.0% 


Percentage of incident tuberculosis cases 

in people living with HIV receiving both antiretroviral 

and anti-tuberculosis medications, 2007 

100 

80 

% 

60 

40 

20 

0 

North 

Africa 

and 

Middle 

East 

(3) 

Oceania 

(2) 

(Number of countries reporting) 

Sub- 

Saharan 

Africa 

(22) 

GLOBALCaribbean 

(76) (10) 

Latin 

America 

(14) 

Eastern 

Europe 

and 

Central 

Asia 

(12) 

South 

and 

South- 

East Asia 

(8) 

East 

Asia 

(12) 

Western 

and 

Central 

Europe 

(3) 

(Note: No data from North America) 

5.7 Source: UNGASS data provided by countries, 2008. 


Mortalitas TB dan HIV 

TB merupakan 

penyebab kematian 

utama bagi penderita 

HIV di seluruh dunia 


• Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat pada 

tahun 2007 

Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta 

Perhatian terhadap pencegahan dan 

penatalaksanaan kasus TB HIV perlu 

ditingkatkan 


Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV 

TB meningkatkan progresifitas HIV 

• Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads 

HIV yang tinggi 

• Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup 

bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil 

• Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih 

singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena 

TB 

• ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV 



Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB 

Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ? 

• Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggi 

• Siapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena 

infeksi HIV 

• Bgmn - Pasien TB dengan keluhan tanda/ 

gejala yg menimbulkan dugaan HIV 


Daerah dengan prevalensi tinggi: 

• Sub-Sahara Afrika 

• Indonesia ; beberapa daerah tertentu di: 

Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri, 

Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara 

Kelompok orang dengan risiko tinggi: 

• Pengguna narkoba suntik 

• Pekerja seks komersial 

• Biseksual 

• Homoseksual 

• Narapidana 


Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV 

• Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini : 

• Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat 

badan) dalam 4 bulan 

• Diare >1 bulan 

• Nyeri saat menelan (odynophagia) 

• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy) 


Tanda : 

• Bekas herpes zosteR 

• Skin rash yg gatal 

• Lesi kulit atau membran 

mukosa yg berwarna gelap 

atau kemerahan (Kaposi’s 

sarcoma) 

• Limfadenopati generalisata 

• Oral Candidiasis 

• Oral hairy leukoplakia 

• Necrotizing gingivitis 

• Aphthous ulcers (severe or 

recurrent) 

• Persistent painful genital 

ulceration 

•Angular chelitis 


Diagnosis TB pada Penderita HIV 

Tidak sama dengan gejala umum TB 

• Demam dan penurunan berat badan merupakan 

gejala yang penting 

• Batuk bukan gejala yang umum 

• Banyak variasi pada gambaran foto toraks 

• Lebih banyak TB ekstra paru dan TB 

disseminata 

• Diagnosis diferensial lebih luas 


Lokasi TB Ekstraparu yg sering 

ditemukan 

• Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal 

• Serosal disease: pleural, pericardial 

• Genitourinary tract 

• Central nervous system: meningitis, tuberculoma 

• Bone and joint 

• Soft tissue abscesses 

• Disseminated disease 


TB Ekstraparu: Diagnosis 

• Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus, 

ultrasonografi, biopsi 

• Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jika 

penyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulit 

didapat 

• Pada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertai 

dengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torak 

• Pada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwa 

penyakitnya sudah lanjut (advanced) 


Kolaborasi TB/HIV 

Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk : 

• Mencegah HIV pada pasien TB 

• Mencegah TB pada pasien HIV 

• Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan 

HIV ) 

• Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat 


Paduan OAT pada pasien TB HIV 

• Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi 

HIV) yg belum pernah diobati harus diberi 

paduan obat lini pertama yang disepakati 

secara internasional : 

• Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB 

• Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau 

• 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan 

pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV) 

• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran 

Internasional 

• Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan 


Pemberian OAT dan ARV 

Pada pemberian OAT dan ARV perlu 

dipertimbangkan: 

• Interaksi antar obat-obat yang digunakan 

• Peran antiretroviral therapy (ART) 

• Overlap efek samping obat 

• Immune-reconstitution inflammatory syndrome 

(IRIS) 

• Masalah kepatuhan pengobatan 


Pemberian ART pada pasien TB HIV 

• Indikasi pemberian ART pada pasien 

TB/HIV berdasarkan: 

• Status penyakit HIV (kadar CD4) 

• Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT 

yang sedang dilakukan 

• Kepatuhan pengobatan dan efek samping 

• Jika belum diobati dengan ART pada saat 

diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART 

didasarkan faktor2 berikut. 


Kapan Memulai Antiretroviral pada 

pasien TB HIV dalam OAT 

Jika pemeriksaan CD4 tersedia : 

Nilai CD4 

< 200 

200 - 350 

> 350 

ART 

Mulai ART begitu pengobatan 

TB tidak disertai efek 

samping 

( 2 – 8 minggu OAT) 

Mulai ART setelah OAT fase 

intensif selesai 

Tunda ART sampai 

pengobatan TB selesai 


Kapan Memulai Antiretroviral pada 

pasien TB HIV dalam OAT 

Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia : 

Gambaran klinis 

Adanya TB paru dan tanda HIV 

advanced , atau tidak ada 

perbaikan secara klinis; adanya 

TB ekstra paru 

TB paru BTA negatif, berat badan 

bertambah dengan pengobatan, 

tanpa tanda/gejala HIV advanced 

TB paru BTA positif, berat badan 

bertambah dgn pengobatan, tanpa 

tanda/gejala HIV advanced 

ART 

Mulai ART begitu 

pengobatan TB tidak 

disertai efek samping 

( 2 – 8 minggu OAT) 

Mulai ART setelah 

OAT fase intensif 

selesai 

Tunda ART sampai 

pengobatan TB 

selesai 


Obat ARV di Indonesia 

Nama Generic Grup Nama Merek 

Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir 

Lamivudine/3TC NRTI Hiviral 

Stavudine NRTI Stavir, Zerit 

Didanosine NRTI Videx 

Nevirapine NNRTI Neviral 

Nelfinavir PI Nelvex 

Efavirenz/EFZ NNRTI Evafir 

Zidovudine + Lamivudine 

Stavudine + Lamivudine 

Stavudine + Lamivudine + Nevirapine 

Duviral 

Coviro-LS3* 

Triomune, GPOVir 


Pemberian Kotrimoksazol pada 

pasien TB/HIV 

(3 dari 3) 

• Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya 

diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan 

infeksi lainnya. 

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya 

menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol 

(CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak 

selama dalam pengobatan TB. 

CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan 

jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3 

[Anjuran WHO] 


Efek Samping OAT/ARV 

Efek Samping OAT ARV 

Skin rash 

Mual, 

muntah 

Hepatitis 

PZA, RIF, INH 

PZA, RIF, INH 

PZA, RIF, INH 

• Nevirapine 

• Efavirenz 

• Abacavir 

• Zidovudine 

• Ritonavir 

• Amprenavir 

• Indinavir 

• Nevirapine 

• Protease 

inhibitors 

Leukopenia, 

anemia 


RIF • Zidovudine 

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

IRIS 

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome 

(IRIS) 

• Perburukan klinis pada saat respons yang baik 

terhadap ART 

‣ Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah 

saat respon ART baik 

• Waktu timbulnya IRIS 

• Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering 

dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan 

setelah memulai ART) 

•Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS 


SCALE UP COLLABORATIVE TB/HIV ACTIVITIES 


WHO Policy on TB/HIV 

Strategy for TB- 

HIV in the SEA 

Region 

3 I’s 

+ the “4 th I” 

“Integrated case management” 

+ D. Systems strengthening 

• Establish regular interaction 

• Resource mobilization 

• Capacity building 

• Involve communities, NGOs 


The 3 “I’s” 

(+ The 4th “I”) 

1. Intensified TB case finding (ICF) 

2. Isoniazid preventive therapy ( IPT) 

3. Infection control (IC) for TB in HIV care 

( + ) 

4. Integrated Case Management (ICM) 


Implementation of IPT (2005-2007) 

2005 (10 countries, 26000 cases) 



Progressing but still poor implemented… 


RINGKASAN 

• TB meningkatkan progresifitas HIV 

• HIV meningkatkan progresifitas TB 

• Jika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasien 

TB, lakukanlah uji HIV 

• Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto 

toraks dari TB bisa tidak khas (atypical) 

• Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB 

dengan ko-infeksi HIV 

• ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkan 

immunitas. 

• Diperlukan penerapan "The 3 I’s” 

• Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV 



Tn X, 27 thn, 30/11/07, IGD RSCM : 

KU : Lemas sejak 1 bulan smrs. 

1 tahun yg lalu 1 bulan yg lalu 

1 minggu yg lalu 

Diketahui 

menderita tb paru, 

minum OAT, hanya 

1 bulan, mual. 

Diketahui HIV (+), 

IVDU (+), free sex 

(+). 

Badan semakin lemah, 

nafsu makan turun, 

mual (+), muntah (-), 

penurunan BB (+), BAB 

& BAK normal. 

Semakin lemas, 

tdk dpt bngn dari 

tmpt tidur, 

komunikasi 

menurun, putih 2 

dilidah (+). 3 hr 

smrs mencret (+), 

batuk (+), dahak 

(+). 

Riwayat keluarga dengan sakit yg sama (-), tb (-) & kuning (-). Riwayat 

DM, HTN, asma, kuning dan alergi (-). Saat ini tidak bekerja, belum 

menikah, biaya dengan gakin DKI. 


• KU : Som & del, TD 120/80, Nd 100, Nfs 24, suhu 37,8 o C, 

GCS 11 (E3 M5 V3). 

• Mata : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-). 

• THT : kelainan (-). 

• Mulut : oral trush (+). 

• Leher : JVP 5-2, KGB -/-, kaku kuduk (+). 

• Jantung : BJ I & II normal, murmur (-) , gallop (-). 

• Paru : Bronkovesikuler, rhonki (+/+) basah kasar, wheezing 

(-/-). 

• Abd : datar, lemas, NT (+) epi dan sekitar, hepar dan lien 

sukar dinilai, BU (+) N. 

• Eks : udem -/-, hangat. 


• LAB Tgl 29/11/07: 

• Hb 9.8 

• Ht 31 

• Leukosit 2.200 (-/1/3/82/12/2) 

• Trombosit 98.000 

• Ureum 164 

• Kreatinin 2,4 

• CCT hit 26,6 

• SGOT 481 

• SGPT 152 

• Natrium 136 

• Kalium 4.3 

• Clorida 101 

• GDS 96 

• AGD: pH 7.482, pCO2 29.1, pO2 82.0, Sat02 94.7, HCO3 22. 


• Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) proses spesifik 

di paru 

• Konsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis 

Tb, kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan, 

rawat bersama. 

• Masalah : 

• Penurunan kesadaran susp meningitis tb 

• SIDA dengan generalized weakness 

• Candidiasis oral dan intake sulit 

• Tb paru kasus putus obat dan infeksi sekunder 

• GEA 

• Anemia mikrositik hipokrom 

• Gangguan fungsi hati susp CLD 

• Trombositopenia susp CLD 

• ARF dd acute on CKD 


Therapy : 

• Nutrisi NGT dan parenteral 

• O2, kateter kondom, miring kanan & kiri tiap 2 jam 

• Ronde divisi paru : 

• Ethambutol 1x750 mg PO 

• Levofloxacyn 1x500 dilanjutkan dengan 1x250 IV 

• Streptomicyn 1x500 mg IM 

• Cefoperazone 2x1 gr IV 

• Steroid 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV 3 hari taper 

off (sesuai konsul neuro) 

• KoTrimoxazol 2x2 tab 

• Mycostatin drop 4x1 cc 

• Ambroxol 3xC1 

• Pantoprazole 1x40 IV 

• New Diatab 2 tab sprn 

• Hp Pro 3x1 PO 


Rencana Diagnosis : 

• Sputum BTA 3x, gram, kultur + MOR, kultur BTA + 

resistensi 

• CD4, LFT, sero marker hepatitis, CCT ukur, analisa 

feses lengkap, SI, TIBC, Feritin. 

• Lumbal pungsi, CT scan kepala dengan kontras 

• USG hepar dan ginjal 


Follow up (4/12/07): 

S/ Kontak (+), komunikasi perbaikan, batuk (+), demam 

(-), mencret (-). 

O/ KU : TSS, CM-Som, GCS 13 (E3 M6 V4) 

VS : 120/80, 92x, 24x, 37,5 0 C 

Leher : kaku kuduk (-), mulut : oral trush berkurang 

Paru : Rh +/+ 

Abdomen : NT (+) perbaikan 

Lainnya s.t.q. 

A/ Penurunan kesadaran, candidiasis oral & GEA 

perbaikan, lainnya s.t.q. 

P/ Teruskan therapy sebelumnya 

=============================================================

TB/HIV Coinfection - Health[e]Foundation

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?