You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Lampiran E<br />
SEKOLAH TUANKU ABDUL RAHMAN<br />
Jalan Sultan Azlan Shah, 31400 <strong>Ipoh</strong>, Perak Darul Ridzuan.<br />
Unit Hal Ehwal Murid<br />
BORANG KESELAMATAN<br />
Gambar<br />
A. MAKLUMAT PERIBADI<br />
Nama Penuh : _____________________________________________________<br />
Tingkatan : ________________ Rumah : ______________________<br />
Tarikh Lahir : ________________ No. K/P : ______________________<br />
Bilangan Saudara : ________________ Anak Ke : ______________________<br />
Penyakit* : Lelah / Jantung / Sawan / Kulit / Migrain Yg Kronik / Alahan /<br />
Lain-Lain : _____________________________________________<br />
Golongan Darah : ________________ No. H/P : ______________________<br />
E-Mail<br />
: _____________________________________________________<br />
*Gariskan dibawah yang berkenaan/nyatakan penyakit yang lain/kosongkan jika tidak berkenaan<br />
B. MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA<br />
Nama Bapa/Penjaga : ________________________________________________<br />
Pekerjaan<br />
: ________________________________________________<br />
Pendapatan<br />
: ________________ No. H/P : ______________________<br />
No. Tel (P)/(R) : ________________ E-Mail : ______________________<br />
Nama Ibu Penjaga : ________________________________________________<br />
Pekerjaan<br />
: ________________________________________________<br />
Pendapatan<br />
: ________________ No. H/P : ______________________<br />
No. Tel (P)/(R) : ________________ E-Mail : ______________________<br />
Alamat Rumah : _________________________________________________<br />
________________________________________________<br />
C. MAKLUMAT WARIS TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI WAKTU<br />
KECEMASAN / DIBENARKAN MENJEMPUT DI SEKOLAH<br />
Nama Waris : _____________________________________________________<br />
Alamat : _____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
No. H/P : _____________________ No. Tel (P)/(R) : __________________<br />
Hubungan Dengan Pelajar : __________________________________________<br />
D. PENGAKUAN IBUBAPA/PENJAGA<br />
Saya mengaku bahawasanya semua maklumat yang diberikan benar semuanya.<br />
………………………………………..<br />
Tandatangan dan nama ibubapa/penjaga<br />
( )<br />
Tarikh : __________________<br />
Ibn.ahmad.albinanj@star2012/borang.keselamatan/sulit<br />
9
Change language