borang permohonan lesen pendudukan sementara tol.pdf

ns.gov.my

borang permohonan lesen pendudukan sementara tol.pdf

No. Daftar :

BORANG PERMOHONAN LESEN PENDUDUKAN SEMENTARA

Tarikh Terima / /

--------------------------------------------------------------------

Pentadbir Tanah

Tarikh Daftar / /

Panduan Mengisi Borang

1. Ditulis atau ditaip dengan HURUF BESAR.

2. Gunakan pen dakwat HITAM.

3. Tandakan X dipetak berkenaan.

4. Sertakan resit pembelian pelan dan pendaftaran.

5. Pastikan borang ditandatangani.

6. Gunakan KOD dipetak yang tertentu.

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1.Nama / Syarikat / Pertubuhan *

2. Bangsa / Keturunan / Taraf Syarikat *

3. Alamat Tetap

Melayu Lain-Lain Bumiputra Bukan Bumiputra

Poskod

Bandar

Negeri

* Potong mana yang tidak berkenaan.

1


4. Alamat Surat Menyurat (Jika Ada)

Poskod

Bandar

Negeri

5. No. Telefon -

No. Faxsimili -

6. Umur Tahun Tarikh Lahir

7. Tempat Lahir

8. No. Kad Pengenalan

KPT - -

Lama

Warna

Tentera / Polis *

9. Jantina : Lelaki Perempuan

10. Taraf Perkahwinan :

Belum Kawin Berkahwin Janda Duda

11. Kewarganegaraan Warganegara Bukan Warganegara

12. Pekerjaan

13. No. Pendaftaran Syarikat -

2


14. Pendapatan Sebulan RM

15. Modal Berbayar RM

B. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI *

1. Nama

2. Alamat Tetap

Poskod

Bandar

Negeri

3. Tempat Lahir

4. No. Kad Pengenalan

KPT - -

Lama

Warna

5. Kewarganegaraan Warganegara Bukan Warganegara

6. Pekerjaan :

7. Umur tahun 8. Tarikh Lahir - -

8. Pendapatan Sebulan RM

* Potong mana yang tidak berkenaan.

3


C. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIPOHON

1. Daerah 2. Mukim / Pekan / Bandar *

3. Tempat

4. Keluasan

Hektar

5. No. Lot (Jika Ada)

atau

Meter Persegi

6. Tujuan permohonan lessen pendudukan sementara :-

Tanaman Kontan

Rumah Kongsi / Stor

Tapak Pameran

Gerai Makanan

Lain-Lain Kegunaan (Sila Nyatakan)

………………………………………………………………………….

Papan Tanda

Pam Minyak

7. Tempoh diperlukan

Mula

hingga

4


D. LOKASI TANAH YANG DIPOHON

Pelan tanah yang berkenaan.

DAERAH : JEMPOL

MUKIM / PEKAN / BANDAR :-

Luas :

Tempat :

Syit :

5


E. AKUAN PEMOHON

Saya / Kami *

No. Kad Pengenalan :

KPT - -

Lama

Warna

Tentera / Polis *

No. Pendaftaran Syarikat -

Dengan ini mengaku bahawa segala butir-butir yang tercatit dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul.

…………………………………………………………………..

Tandatangan Pemohon

(Cop Mohor)

Tarikh : - -

*Potong mana yang tidak berkenaan.

6

More magazines by this user
Similar magazines