KAMSIS POLITEKNIK KOTA BHARU

KM 24, KOK LANAS 16450 KETEREH, KELANTAN

BORANG PERMOHONAN MENDIAMI KAMSIS PKB SESI MEI 2012.

LEKATKAN

GAMBAR

UKURAN

PASPORT

TERKINI

( Tanda ( √ ) diruangan yang di perlukan )

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama : _______________________________________________________________________

2. No K / P : _________________________ 3. No. Pend : _______________________________

4. Kelas : ___________________________ 5. No. H / P : ________________________________

6. Asal : ____________________________

B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

1. Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________________

2. Alamat : ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. No Telefon Rumah : _________________ No. H/P : ________________________________

4. Perkerjaan : _________________________ 5. Pendapatan Kasar : RM________________

6. Bil. Anak : ___________________________ 7. Tanggungan Masih Sekolah : ___________

C. CALON DARI PENGHUNI KAMSIS SESI DISEMBER 2011

1. Blok : _______________________________ 2. No. Bilik : _______________________________

3. Status :

i) AJK Peringkat Kamsis ii) Penghuni Biasa

iii) AJK Peringkat PKB

Jawatan : __________________________

D. CALON SELAIN PENGHUNI KAMSIS SESI DISEMBER 2011

1. Pernah mendiami kamsis PKB Ya ,Jika Ya , sesi :__________, Tidak

2. Jawatan tertinggi yang pernah disandang diperingkat KAMSIS: ___________________________

4. Jawatan tertinggi yang pernah / sedang disandang diperingkat PKB :

_____________________________________________________________________________

---

E. PERAKUAN PEMOHON

Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah berikan di atas adalah benar.

Saya juga berjanji : -

1. Sedia mematuhi Peraturan Kamsis khasnya dan Peraturan Politeknik Kota Bharu

amnya.

2. Sedia diambil tindakan termasuk dibuang dari kamsis jika di dapati melanggar

peraturan tersebut.

3. Sedia mengikuti semua aktiviti / program yang dianjurkan oleh pihak kamsis.

4. Sedia menghadiri Solat 5 waktu berjemaah di Masjid Ibrahimi. ( khas untuk muslim sahaja ).

Tandatangan Pemohon : T/Tangan Saksi Ι: T/Tangan Saksi Π:

Nama : l Nama : Nama :

Tarikh : l Tarikh : Tarikh :

F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KAMSIS.

1. Pelajar mempunyai rekod disiplin : -

Tidak

Ya : Nyatakan :

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________

4. ________________________________________________

2. Rekod dari borang muhasabah diri : 3. Ulasan dari panel pemilihan :

Kurang memuaskan

Baik

Cemerlang

KEPUTUSAN :

( Berjaya, Simpanan Atau Gagal )

______________________________

Tandatangan Ketua Warden

Tarikh : ____________