KAMSIS POLITEKNIK KOTA BHARU

pkb.edu.my

KAMSIS POLITEKNIK KOTA BHARU

KAMSIS POLITEKNIK KOTA BHARU

KM 24, KOK LANAS 16450 KETEREH, KELANTAN

BORANG PERMOHONAN MENDIAMI KAMSIS PKB SESI MEI 2012.

LEKATKAN

GAMBAR

UKURAN

PASPORT

TERKINI

( Tanda ( √ ) diruangan yang di perlukan )

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama : _______________________________________________________________________

2. No K / P : _________________________ 3. No. Pend : _______________________________

4. Kelas : ___________________________ 5. No. H / P : ________________________________

6. Asal : ____________________________

B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

1. Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________________

2. Alamat : ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. No Telefon Rumah : _________________ No. H/P : ________________________________

4. Perkerjaan : _________________________ 5. Pendapatan Kasar : RM________________

6. Bil. Anak : ___________________________ 7. Tanggungan Masih Sekolah : ___________

C. CALON DARI PENGHUNI KAMSIS SESI DISEMBER 2011

1. Blok : _______________________________ 2. No. Bilik : _______________________________

3. Status :

i) AJK Peringkat Kamsis ii) Penghuni Biasa

iii) AJK Peringkat PKB

Jawatan : __________________________

D. CALON SELAIN PENGHUNI KAMSIS SESI DISEMBER 2011

1. Pernah mendiami kamsis PKB Ya ,Jika Ya , sesi :__________, Tidak

2. Jawatan tertinggi yang pernah disandang diperingkat KAMSIS: ___________________________

4. Jawatan tertinggi yang pernah / sedang disandang diperingkat PKB :

_____________________________________________________________________________


E. PERAKUAN PEMOHON

Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah berikan di atas adalah benar.

Saya juga berjanji : -

1. Sedia mematuhi Peraturan Kamsis khasnya dan Peraturan Politeknik Kota Bharu

amnya.

2. Sedia diambil tindakan termasuk dibuang dari kamsis jika di dapati melanggar

peraturan tersebut.

3. Sedia mengikuti semua aktiviti / program yang dianjurkan oleh pihak kamsis.

4. Sedia menghadiri Solat 5 waktu berjemaah di Masjid Ibrahimi. ( khas untuk muslim sahaja ).

Tandatangan Pemohon : T/Tangan Saksi Ι: T/Tangan Saksi Π:

Nama : l Nama : Nama :

Tarikh : l Tarikh : Tarikh :

F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KAMSIS.

1. Pelajar mempunyai rekod disiplin : -

Tidak

Ya : Nyatakan :

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________

4. ________________________________________________

2. Rekod dari borang muhasabah diri : 3. Ulasan dari panel pemilihan :

Kurang memuaskan

Baik

Cemerlang

KEPUTUSAN :

( Berjaya, Simpanan Atau Gagal )

______________________________

Tandatangan Ketua Warden

Tarikh : ____________

More magazines by this user
Similar magazines