NIOSH-A98P74-T Rev 1 Borang

INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARANATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTHBORANG PERMOHONAN KURSUS DAN PENILAIAN PASPORTKESELAMATAN NIOSHNIOSH SAFETY PASSPORT COURSE AND ASSESSMENT APPLICATION FORMTel: 03 – 8769 2100 Fax: 03 – 8926 3900 URL: www.niosh.com.myA. TEMPAT LATIHAN PILIHAN PREFERRED TRAINING VENUENIOSH-A98P74-T Rev 1Sila lekatkan fotoberukuran pasport disiniPlease attach passportsize photo hereBANGI MELAKA JOHOR BAHRU PULAU PINANG KOTA KINABALU BINTULU KUCHINGKEMAMANLAIN-LAIN (IN-HOUSE) SILA NYATAKAN _________________________________________B. MAKLUMAT PERMOHONAN APPLICATION’S INFORMATIONKALI PERTAMA FIRST TIME PEMBAHARUAN RENEWAL TARIKH KURSUS :C. MAKLUMAT ULANGAN PENILAIANKALI KEDUA SECOND TIME KALI KETIGA THIRD TIME TARIKH PENILAIAN:D. KURSUS PILIHAN APPLIED COURSEOGSPNIOSH-Oil & Gas Safety PassportPasport Keselamatan NIOSH-Minyak & GasNTSPNIOSH-TNB Safety PassportPasport Keselamatan NIOSH-TNBNTMSPNIOSH-TM Safety PassportPasport Keselamatan NIOSH-TMNOSPNIOSH-OSFAM Safety PassportPasport Keselamatan NIOSH-OSFAMLAIN-LAIN OTHERSSILA NYATAKAN PLEASE STATE : ___________________________________________________VERSI MODUL MODULE VERSION BAHASA MELAYU MALAY BAHASA INGGERIS ENGLISH* BAHAGIAN E & E1 HANYA UNTUK DIISI OLEH PESERTA KURSUS N-CSPS, CSPS & NNSP SAHAJAE. KURSUS PILIHAN MENGIKUT JENIS PEKERJAAN ( APPLIED COURSE BY WORKTRADE)N-CSPSNIOSH-Contractors Safety Passport SystemCSPSContractors Safety Passport SystemNNSPNIOSH-Nestle Safety PassportE1. JENIS PEKERJAAN WORK TRADEKerja AmGeneral WorkPengendali KimiaChemical HandlingKerja PembersihanHousekeepingKerja MekanikalMechanical WorkPengendali BahanMaterial HandlingKeselamatan PengangkutanTransportation SafetyKerja ElektrikElectrical WorkKerja LandskapLandscape WorkKerja SivilCivil WorkKerja SajianCatering WorkF. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANT’S INFORMATIONNAMA PEMOHON APPLICANT’S NAMENAMA UNTUK DICETAK DI ATAS KADNAMED TO BE PRINTED ON THE CARDNO. KP IC NO @ PASSPORT NOWARGANEGARA NATIONALITYJAWATANPOSITIONJANTINA GENDER LELAKI MALE PEREMPUAN FEMALENO. TELEFON TELEPHONE NO. - UMUR AGENO. FAKSIMILI FACSIMILE NO. - TARIKH LAHIR / D.O.BNO. TEL. BIMBIT HANDPHONE NO.ALAMAT E-MEL / E-MAIL ADDRESSWARIS TERDEKAT /NAMA / NAMEHUBUNGAN /RELATIONSHIPNO. TELEFON KECEMASAN /EMERGENCY CONTACT NO.IMMEDIATE FAMILY MEMBERJENIS DARAH / BLOOD TYPEALAHAN / ALLERGIESMuka 1 daripada 2

NIOSH-A98P74-T Rev 1G. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSOR’S INFORMATIONPENAJA SPONSORTAJAAN SENDIRISELF-SPONSOREDTAJAAN SYARIKATCOMPANY SPONSOREDNAMA SYARIKAT COMPANY NAMEALAMAT SURAT- MENYURAT( Mailing Address)POSKOD POSTCODENEGERI STATEPEGAWAI BERTANGGUNGJAWAB PERSON INCHARGENO. TELEFON TELEPHONE NO. -COP RASMI SYARIKATCOMPANY OFFICIAL STAMP……………………………….TANDATANGAN PENAJASIGNATURE OF SPONSORTARIKHDATE- -H. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATIONHARGA KURSUS/ PENILAIANCOURSE / ASSESSEMENT FEERM . 0 0KAEDAH PEMBAYARANPAYMENT METHODTUNAICASHKIRIMAN WANGMONEY ORDERDRAF BANKBANK DRAFTCEKCHEQUENO. CEKCHEQUE NO.………………………………...TANDATANGAN PEMOHONAPPLICANT’S SIGNATUREKAD KREDITCREDIT CARDBAYARAN SECARA ONLINE (MAYBANK2U)ONLINE PAYMENT (MAYBANK2U)TARIKH DATE - -PENTING IMPORTANT1. Sila pastikan cek dibayar atas nama ”NIOSH”. No akaun NIOSH : 5122 6840 2410 NIOSH (Maybank, Cawangan Bangi).Please ensure cheque payable to “NIOSH’”. NIOSH account no. : 5122 6840 2410 NIOSH (Maybank, Bangi Branch).2. Jangan hantarkan wang tunai menerusi surat/ posDo not send cash through mail3. Sila bawa bersama SEKEPING FOTO berukuran pasport dan SATU salinan fotostat Kad Pengenalan (hadapan)/Pasport semasa mendaftarPlease bring along during registration ONE passport size photo and ONE photostat copy of Identity Card/ Passport4. Sila pastikan ruangan JENIS DARAH dan TARIKH LAHIR telah diisiPlease ensure BLOOD TYPE and DATE OF BIRTH column has been filled up5. NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkapNIOSH has the right to reject incomplete applicationSILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP KEPADA:PLEASE SEND COMPLETED APPLICATION FORM TO:Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor) Pejabat Wilayah Utara (P. Pinang) Pejabat Wilayah Pantai Timur(Kemaman)Tel: 03 – 8769 2105 / 2112 (HETD) Tel: 04 – 380 1200 Tel: 09 – 859 9961Faks: 03 – 8926 3900 (HETD) Faks: 04 – 397 3977 Faks: 09 – 859 9960E-mel: hetd@niosh.com.my E-mel: penang@niosh.com.my E-mel: terengganu@niosh.com.myPejabat Wilayah Selatan Pejabat Wilayah Sarawak Pejabat Wilayah Sabah danW.P. Labuan (Kota Kinabalu)Tel: 07 – 599 1200 (Johor) Tel: 086 – 311 500 (Bintulu) Tel: 088 – 264 25206 – 351 6900 (Melaka) 082 – 256 500 (Kuching) Faks: 088 – 263 252Faks: 07 – 599 0200 (Johor) Faks: 086 – 315 501 (Bintulu) E-mel: sabah@niosh.com.my06 – 351 6800 (Melaka) 082 – 253 020 (Kuching)E-mel: johor@niosh.com.my E-mel: sarawak@niosh.com.myMuka 2 daripada 2