Surat Kuasa Pendebitan Rekening MANDIRI - Generali Indonesia

Kepada :PT AJ GENERALI INDONESIACyber 2 Tower 30 th FlJl. H. R. Rasuna Said Blok X5 No. 13Jakarta 12950, IndonesiaDIISI OLEH PEMEGANG POLISAPLIKASI & SURAT KUASA PENDEBETAN REKENINGPEMBAYARAN PREMI ASURANSITanggal : / /Nama Pemegang PolisTempat/Tanggal LahirJenis & No. Identitas Pem. PolisAlamat Pemegang PolisKode PosTelepon RumahKantorHandphone: …………………………..: …………………………..: …………………………..: …………………………..: …………………………..: …………………………..: …………………………..: …………………………..Dengan ini mendaftarkan dan setuju bahwa pembayaran Premi Asuransi berikut biaya-biaya yang timbul,dilakukan melalui Layanan Autodebit PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk yang diberikan kepada PT AJ GeneraliIndonesia, dan berdasarkan kuasa Pemilik Rekening sebagaimana tersebut di bawah ini.DIISI OLEH PEMILIK REKENING BANK MANDIRIYang bertanda tangan di bawah ini (selanjutnya disebut Pemberi Kuasa) :Nama Pemilik Rekening: …………………………..Nomor Identitas Pemilik Rekening : …………………………..Alamat Pemilik Rekening : …………………………..Kode Pos: …………………………..Telpon Rumah: …………………………..Kantor: …………………………..Handphone: …………………………..No. Rekening: ………………………….., Cabang : …………………………..Dengan ini **) :a. Untuk diri sendirib. Dalam kedudukannya selaku ……………………………….,dari dan oleh karena itu berhak bertindak untukdan atas nama serta sah mewakili . …………………………………………………………………………,berkedudukan di………………………………………………………………………………………………………….Memberikan kuasa kepada PT AJ Generali Indonesia dengan hak substitusi, berkedudukan di Jakarta(selanjutnya disebut Penerima Kuasa):Untuk mendebet rekening Pemberi Kuasa sebagaimana tersebut di atas guna keperluan Pembayaran PremiAsuransi PT AJ Generali Indonesia atas nama Pemegang Polis tersebut diatas sebesar kewajiban PremiAsuransi berikut biaya-biaya yang timbul sebagaimana dimaksud dalam polis PT AJ Generali Indonesia yangdisepakati antara Pemegang Polis dan Penerima Kuasa

KETENTUAN1. Aplikasi & Surat Kuasa Pendebetan Rekening Pembayaran Premi Asuransi dan Kuasa ini berlaku sejakditandatangani dan berakhir pada saat Pemegang Polis telah menyelesaikan seluruh kewajibannya kepadaPenerima Kuasa dan atau apabila telah mendapat persetujuan dari Penerima Kuasa dan atau adanyaPembatalan Aplikasi & Surat Kuasa Pendebetan Rekening Pembayaran Premi Asuransi dari pemilikrekening.2. Pemberi Kuasa wajib menyediakan dana yang cukup pada rekening Pemberi Kuasa sebagaimana dimaksuddalam Surat Kuasa ini selambat-lambatnya 1 ( satu ) hari kerja sebelum tanggal jatuh tempo angsuranpembayaran premi Asuransi yang disepakati antara Penerima Kuasa dengan Bank Mandiri.3. Pemegang Polis dan Pemberi Kuasa bertanggung jawab penuh atas kebenaran informasi yang diberikandalam Aplikasi & Surat Kuasa Pendebetan Rekening Pembayaran Premi Asuransi ini berikut segalaakibatnya.4. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasasepenuhnya dan dengan ini membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala tuntutan dalambentuk apapun dan atau gugatan dari pihak ketiga manapun.Pemegang PolisPemberi Kuasa(materai Rp. 6.000,-)Nama dan Tanda TanganNama dan Tanda TanganDiisi oleh PT AJ Generali IndonesiaTanggal :……………………………………………….Petugas yang memproses Petugas yang melakukan validasi Stempel PerusahaanNama & Tanda TanganNama & Tanda TanganCatatan :*) Agar disertakan copy identitas dan foto copy tabungan/rekening giro dan copy Kartu ATM**) Pilih salah satu sesuai dengan status Pemberi Kuasa ( perorangan atau perseroan )