borang permohonan kursus sijil teknologi getah

AKADEMI HEVEA MALAYSIALEMBAGA GETAH MALAYSIABORANG PERMOHONANKURSUS SIJIL TEKNOLOGI GETAHGambar UkuranPasportA. BUTIR-BUTIR PERIBADINama Seperti Dalam Kad Pengenalan (HURUF BESAR)No. Kad PengenalanJantina Keturunan Agama Tarikh Lahir Tempat Lahir Umur Pada TarikhBandar Negeri Iklan DitutupTarafPerkahwinanAlamat Tetap……Tahun...….BulanNo. Telefon :KewarganegaraanPoskod :Alamat Surat Menyurat (Jika berlainan dengan alamat di atas)No. Telefon :No. PasportPoskod :Emel :B. KELULUSAN SEKOLAH MENENGAH (sertakan salinan sijil yang disahkan)TahunNama Sekolah dan AlamatMasuk TamatKelulusan1

C. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan Salinan Sijil)SRP/LCE/PMR* MCE/SPM/SPM(V) * HSC/STPM*Tahun Pangkat Tahun Bahagian/Aggregat Tahun PeperiksaanMatapelajaran Gred Matapelajaran Gred Matapelajaran Pangkat1. Bahasa Melayu 1. Bahasa Melayu 1. Pengajian Am2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa Melayu3. Matematik 3. Matematik 3. Bahasa Inggeris4. Sains 4. Matematik Tambahan 4. Geografi5. Geografi 5. Sains 5. Sejarah6. Sejarah 6. Geografi 6. Ekonomi7. Pendidikan Islam 7. Sejarah 7. Kesusasteraan Melayu8. Pendidikan Seni 8. Pendidikan Islam 8. Matematik9. Kemahiran Hidup 9. Pendidikan Seni 9. Fizik10. 10. Fizik 10. Kimia11. 11. Kimia 11. Biologi12. 12. Biologi/Kajihayat 12.13. 13. Kesusasteraan Melayu 13.14. 14. 14.15. 15. 15.( Jika ruang tidak mencukupi sila lampirkan dalam kertas yang berasingan)D. PEKERJAAN SEKARANGNama Jawatan Majikan dan Alamat Tarikh Mula Gaji Sebulan & GredNo. Tel :E. PENGALAMAN/PEKERJAAN DAHULUNama Jawatan Majikan dan Alamat Gaji Tempoh Perkhidmatan Sebab-sebab BerhentiDari Hingga2

F. PERAKUAN MAJIKANBagi mereka yang sedang berkhidmat perlu mendapatkan sokongan daripada pihak majikan.Tandatangan : ...............................................................Nama : ..............................................................Jawatan : ..............................................................Alamat : .............................................................................................................................No.Telefon : ............................................................... Tarikh : ..................................G. PENGAKUAN PEMOHONSaya mengaku bahawa maklumat-maklumat yang saya beri dalam Borang Permohonan ini serta lampiran-lampirannyaadalah lengkap, betul dan benar. Saya faham bahawa sekiranya ada di antara maklumat-maklumat itu didapati palsu,maka permohonan saya akan dibatalkan dan seterusnya sekiranya saya telah diberi tawaran kursus, maka maklumat-maklumatpalsu itu akan menjadi bukti dan alasan membatalkan tawaran kursus atau memberhentikan saya dari kursus dengan sertamerta.Tarikh : ……………………………………. Tandatangan : …………………………………….3