permohonan masuk ke program ijazah sarjana muda sains - Event ...

PERMOHONAN MASUK KE PROGRAMIJAZAH SARJANA MUDA SAINS KEJURURAWATANSEMESTER I SESI 2010/2011PERHATIAN UNTUK PEMOHONTarikh tutup permohonan : 22 MAC 20101. Dalam sesi 2010/2011, Jabatan Sains Kejururawatan, Universiti Malaya akan menjalankanProgram Ijazah Sarjana Muda Sains Kejururawatan pada Tahap Pertengahan dalam bidangPengajaran, Pengurusan dan Pengkhususan Klinikal (Perawatan Ortopedik, Perawatan Ibudan Kanak-kanak, Perawatan Onkologi, Perawatan Renal, Perawatan Kritikal dan PerawatanKecemasan, Perawatan Perioperatif).2. Pemohon yang ingin mengikuti program dalam bidang pengkhususan Klinikal mesti mempunyaisijil/diploma kursus pos basik dalam bidang pengkhususan klinikal yang disenaraikan dantelah bekerja sekurang-kurangnya satu (1) tahun di wad pengkhususan tersebut. Misalnyamempunyai sijil kursus perawatan ortopedik dan pernah bertugas di wad ortopedik selama satutahun. Pengesahan tempat bertugas mesti dilampirkan bersama sebagai bukti.3. Pemohon hendaklah menyerahkan dua salinan Borang Permohonan bersama-sama dengan duasalinan setiap satu dokumen berikut yang disahkan benar kepada Pendaftar Universiti Malaya,50603 Kuala Lumpur.• Sijil Beranak, Kad Pengenalan serta Sijil Warganegara (jika ada)• Sijil Pelajaran Malaysia atau bukti lain menyatakan bahawa telah memenuhi syarat bahasa• Sijil atau Diploma Kejururawatan dan transkrip keputusan peperiksaan dariSekolah/Kolej latihan yang telah dihadiri. (Peperiksaan Tahun 1-3 untuk semua matapelajaran)• Sijil Kursus Kejururawatan Pos Basik serta transkrip keputusan peperiksaan berkenaandari tempat latihan• Surat pengesahan dari majikan bahawa pemohon mempunyai sekurang-kurangnya 3tahun pengalaman kerja sebagai jururawat• Sijil pendaftaran dengan Lembaga Jururawat Malaysia• Sijil Perakuan Pengamalan Jururawat tahunan terkini• Slip pendaftaran/keputusan MUET• Semua dokumen/sijil/surat/penerbitan yang berkenaan yang telah diperakukan sah MESTIdisertakan4. Jururawat Kerajaan Persekutuan, Kerajaan Negeri atau Badan Berkanun, hendaklahmengemukakan borang permohonan mereka melalui Ketua Jabatan yang berkenaan.Permohonan yang dikirim tanpa melalui Ketua Jabatan akan ditolak.5. Permohonan yang bukan kakitangan Universiti Malaya adalah dikehendaki menyertakan bayaranproses sebanyak RM10.00 dalam bentuk kiriman wang/wang pos atas nama Bendahari,Universiti Malaya bersama-sama dengan borang permohonan masing-masing. Bayaran tunai danbayaran dalam mata wang asing tidak diterima. Bayaran permohonan ini tidak dikembalikan.Perhatian : Jangan kirimkan verifikasi latihan dari Lembaga Jururawat Malaysia sebagai gantitranskrip keputusan peperiksaan.

PERMOHONAN MASUK KE PROGRAMIJAZAH SARJANA MUDA SAINS KEJURURAWATANSEMESTER I SESI 2010/2011SILA LEKATKANGAMBAR TERBARUBERUKURANPASPORTUntuk kegunaan pejabat sahajaTarikh diterimaBil. RujukYuran Permohonan diterima……………………..…………………….…………………….Disemak olehDijawab olehNo. Resit………………………..………………………..……………………….Tandakan (X) pada tempat yang sesuai.ISIKAN DALAM DUA SALINAN1. Permohonan Masuk Ke Tahap Pertengahan2. Pilihan bidang Pengkhususan : Pengajaran ( ) Pengurusan ( ) Pengkhususan Klinikal ( )A. BUTIR-BUTIR PERIBADI CALON1. Nama : _________________________________________________________________________(Huruf Besar : Ejaan, nama seperti dalam kad pengenalan)2. No. Kad Pengenalan: Baru ______________________ Lama ____________________________3. Tarikh Lahir: __________________________________ 4. Umur __________________________5. Tempat Lahir: Bandar: ______________________________ Negeri _______________________6. Jantina: __________________________ 7. Taraf Perkahwinan: __________________________8. Agama:______________________ 9. Bumiputra/Bukan Bumiputra (potong yang tidak berkenaan)10. Keturunan: ____________________ 11. Kewarganegaraan: ___________________________12. Alamat surat menyurat: ________________________________________________________________________________________________________________________________________13. No. Telefon: _________________________ 14. Negeri Kediaman: ______________________15. Alamat Emel, jika ada: ___________________________________________________________B. MAKLUMAT WARIS1. Nama: ________________________________________ (Perhubungan) ________________2. Alamat rumah/pos: _______________________________________________________________3. No. Tel: __________________________________ No. Fax: _________________________UM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 1

C. MAKLUMAT PENDIDIKAN AM1. Keputusan Peperiksaan SPM/OSC/MCE atau yang setaraf dengannya (sertakan salinan Sijilyang disahkan)Peperiksaan: ________________________ Tahun: ______________ Gred: _____________Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran GredBahasa MalaysiaKimiaBahasa InggerisFizikSains AmSains TambahanMatematikMatematik TambahanBiologi2. Keputusan Peperiksaan STPM/HSC atau yang setaraf dengannya (Sertakan salinan Sijil yangdisahkan)Peperiksaan: ________________________ Tahun: ______________ Gred : ______________Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran GredBiologiKimiaKimiaFizikFizikSains TambahanMatematikMatematik Tambahan3. Keputusan Ujian MUET: Pernah menduduki ujian MUET Ya __________ Tidak __________Jika Ya, nyatakan : Tahun & bulan Ujian ____________ Band: ______________________(Sertakan salinan Sijil yang disahkan)D. MAKLUMAT IKHTISAS1. Nyatakan pendaftaran di MalaysiaPendaftaran Tahun Nombor PendaftaranLembaga Jururawat MalaysiaLembaga Bidan Malaysia1.1 Sertakan Perakuan Pengamalan Jururawat/Pembantu Perubatan Tahunan terkini.2. Nyatakan kursus basik, pos basik ( 6 bulan dan lebih) dan diploma/kursus lanjutan(pengajaran/pentadbiran) serta tempat latihan dan tarikh.Nama Kursus Tempat Tarikh TempohUM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 2

3. Anugerah atau hadiah yang diperolehi : ______________________________________________4. Pengalaman Kerja : (mula dengan yang terkini sekali).Jawatan Tempat Bidang/wad Tarikh Tempoh5. Keahlian dalam badan/Persatuan Profesional (sila sertakan dokumen berkenaan) :Nama Persatuan No.Ahli Jawatan Dalam Persatuan Tempoh Keahlian6. Senaraikan kegiatan dan sumbangan professional dalam tempoh DUA Tahun yang lalu.(Contoh: penerbitan, penyampaian kertas, ahli jawatankuasa pertubuhan atau projek yangistimewa ) – sila sertakan artikel/dokumen/sijil berkenaan1.2.3.4.5.6.7. Senaraikan konferen, bengkel, dan seminar yang anda telah hadir dalam tempoh DUA Tahunyang lalu, (Nyatakan Tajuk, tarikh, tempat dan kategori kehadiran)- sertakan sijil berkenaan1.2.3.4.5.6.• Ketua Jururawat/Penyelia Jururawat anda mesti mengesahkan kesahihanmaklumat pada 6 dan 7 di atas.Tandatangan Penyelia: ________________Nama Penyelia: ____________________________UM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 3

8. Senaraikan buku dan jurnal professional yang anda telah baca dalam tempoh setahun yang lalu.1.2.3.4.5.6.9. Tulis satu esei (dengan tulisan sendiri) berkenaan tajuk yang diberikan di bawah. Panjang esei:350-400 perkataan dalam Bahasa Inggeris atau Bahasa Melayu. Tulis pada kertas ini. Gunakankertas tambahan jika ruang tidak mencukupiTerangkan sumbangan yang anda boleh beri kepada perkhidmatan kesihatan danprofesion anda sekiranya berjaya mengikuti kursus yang dipohon.UM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 4

E. PERUJUK PERIBADINamakan 2 orang (bukan saudara) sebagai perujuk peribadi yang boleh memberi keterangan tentangkebolehan dan keupayaan untuk mengikuti pendidikan tinggi. (Seorang mestilah penyelia di tempatanda bertugas sekarang dan seorang lagi adalah jururawat/pembantu perubatan yang bertugasbersama anda dan mempunyai pengalaman kerja 5 tahun dan lebih.)1. Nama : ______________________________________ Jawatan : _____________________Alamat : ______________________________________________________________________2. Nama : _______________________________________ Jawatan : _____________________Alamat : ______________________________________________________________________CATATAN : Sila berikan Borang Perujuk Peribadi kepada mereka untuk diisi.F. PERAKUANSaya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan segala salinan sijil dansurat akuan yang disertakan bagi menyokong permohonan adalah yang sah seperti yangdikehendaki. Saya akui bahawa pihak Universiti Malaya berhak menolak permohonan ini, menarikkembali tawaran masuk atau mengarahkan saya keluar dari Universiti pada bila-bila masa sekiranyadidapati mana-mana keterangan dan salinan sijil yang saya kemukakan adalah tidak benar.Tandatangan pemohon : _________________________________Tarikh : ____________________________G. PENGESAHAN (Untuk diisi oleh majikan)Saya telah menyemak dan dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan diatas serta semua salinan sijil atau surat perakuan adalah benar.Tandatangan : _______________________________________ Tarikh : __________________Nama Penuh : ________________________________Cop Pengarah Hospitalatau majikan yang lain :UM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 5

4. Apakah kebolehan/ciri yang tuan/puan sifatkan sebagai yang terkemuka pada calon ini?5. Apakah kelemahan/ciri yang ada pada calon ini yang tuan/puan fikir perlu diubah/diperbaiki?6. Lain-lain maklumat atau komen yang tuan/puan ingin sampaikan tentang calon ini.TandatanganNamaJawatanAlamat: _________________________________: __________________________________(Huruf Besar): __________________________________: __________________________________________________________________________________________________________No. TelEmel: ______________ No. Fax : ____________: ___________________________________UM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 7

SULITLAPORAN PERUJUK PERIBADI (KEDUA)Calon ini memohon untuk mengikuti Kursus Ijazah Sarjana Muda Sains Kejururawatan di FakultiPerubatan, Universiti Malaya, Kuala Lumpur. Kursus ini bertujuan untuk memberi persediaankepada mereka yang ingin menyandang jawatan kepimpinan sama ada sebagai pengajar, Pentadbiratau Jururawat Pengkhususan Klinikal. Bantuan tuan/puan mengisi borang ini amat diharapkan.Borang yang lengkap diisi harus dihantar terus kepada :KetuaJabatan Sains KejururawatanFakuti PerubatanUniversiti Malaya50603 Kuala LumpurMalaysia(Dua (2) minggu sebelum tarikh tutup)LAPORAN SULITNama Perujuk Peribadi : ________________________________________________________Nama Calon Yang Memohon : ___________________________________________________1. Berapa lama tuan/puan mengenali calon tersebut ?Nyatakan perhubungan tuan/puan dengannya.2. Dalam tempoh tersebut, adakah beliau kerapkali tidak hadir bertugas kerana sakit atautanggungjawab yang lain? Kalau ada, sila jelaskan.3. Pada pendapat tuan/puan, adakah calon ini mempunyai:(a) kebolehan intelek dan potensi untuk mengikuti pendidikan tinggi? (Sila jelaskan)(b) stabiliti emosi untuk mengikuti pendidikan tinggi? (Sila jelaskan)(c)kebolehan bekerjasama dengan orang lain? (Sila jelaskan)UM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 8

4. Apakah kebolehan/ciri yang tuan/puan sifatkan sebagai yang terkemuka pada calon ini?5. Apakah kelemahan/ciri yang ada pada calon ini yang tuan/puan fikir perludiubah/diperbaiki?6. Lain-lain maklumat atau komen yang tuan/puan ingin sampaikan tentang calon ini.TandatanganNamaJawatanAlamat: _________________________________: __________________________________(Huruf Besar): __________________________________: ________________________________________________________________________________________________________No. TelEmel: ______________ No. Fax : ___________: __________________________________UM-PT01-PK01-BR010 Muka Surat 9

SENARAI SEMAKANSila tandakan √permohonan.pada petak yang berkenaan dan kembalikan senarai semakan ini bersama-sama borangNAMANo. KAD PENGENALANALAMAT: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ________________________________________________________________________________________________________Dua set borang permohonan yang telah diisi dan dilengkapkan.Dua set salinan sijil-sijil akademik yang telah disahkan.Dua keping gambar berukuran pasport.Wang Pos bernilai RM10.00 bagi setiap program yang dipohon.UNTUK KEGUNAAN PEJABATDiterima pada : _______________________________Disemak oleh: _______________________________No. Wang Pos: _______________________________________________Tarikh: ______________________________Catatan: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Status Permohonan : Berjaya Tolak KIVNota:Sila sertakan sampul surat berukuran 4” x 9” beralamat sendiri serta setem30 sen.