a. tempat latihan pilihan b. maklumat permohonan c. kursus ... - NIOSH

INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARANATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTHBORANG PERMOHONAN KURSUS DAN PENILAIAN PASPORTKESELAMATAN NIOSHNIOSH SAFETY PASSPORT COURSE AND ASSESSMENT APPLICATION FORMTel: 03 – 8769 2100 Fax: 03 – 8926 2900 URL: www.niosh.com.mySila lekatkan fotoberukuran passportdi siniPlease attach passportsize photo hereA. TEMPAT LATIHAN PILIHANPREFERRED TRAINING VENUEBANGI KOTA KINABALU B1 KURSUSCOURSEB. MAKLUMAT PERMOHONANAPPLICATION’S INFORMATIONMELAKA BINTULUKALI PERTAMAFIRST TIMEJOHOR BAHRU KUCHING B2 ULANGAN PENILAIANRE-SIT ASSESSMENTPULAU PINANG KEMAMANKALI KEDUASECOND TIMEPEMBAHARUANRENEWALKALI KETIGATHIRD TIMELAIN-LAIN OTHERS (> 20 PESERTA PARTICIPANTS)SILA NYATAKAN PLEASE STATE ___________________TARIKH KURSUS/PENILAIANCOURSE/ ASSESSMENT DATEC. KURSUS PILIHAN APPLIED COURSEOGSP TNB MAYBANKOSFAMRWBSILA KEPILKAN BERSAMA SEKEPINGFOTOSTAT KAD PENGENALAN/ PASPORTPLEASE ATTACH TOGETHER A PHOTOSTAT COPY OFIDENTITY CARD/ PASSPORTD. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANT’S INFORMATIONNAMA PEMOHON APPLICANT’S NAMENAMA UNTUK DICETAK DI ATAS KADNAME TO BE PRINTED ON THE CARDNO. KP IC NO @ PASSPORT NOALAMAT SURAT MENYURATMAILING ADDRESSPOSKOD POSTCODENEGERI STATEJAWATAN POSITIONWARGANEGARA NATIONALITYBANGSA RACEMELAYU MALAYCINACHINESEINDIA INDIANLAIN-LAINOTHERSJANTINA GENDER LELAKI MALE PEREMPUAN FEMALENO. TELEFON TELEPHONE NO. - UMUR AGENO. FAKSIMILI FACSIMILE NO. -NO. TEL. BIMBIT HANDPHONE NO. -ALAMAT E-MEL E-MAIL ADDRESSWARIS TERDEKATIMMEDIATE FAMILY MEMBERNAMA NAMEHUBUNGAN RELATIONSHIP12NO. TELEFON KECEMASAN-JENIS DARAH BLOODEMERGENCY CONTACT NO. TYPEALAHAN ALLERGIESBAHASA PERANTARAAN KURSUS TRAININGMEDIUMBAHASA MELAYU MALAY BAHASA INGGERIS ENGLISH

E. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSOR’S INFORMATIONPENAJA SPONSORTAJAAN SENDIRISELF-SPONSOREDTAJAAN SYARIKATCOMPANY SPONSOREDNOTA NOTE: JIKA TAJAAN SENDIRI, SILA ABAIKAN RUANGAN DI BAWAH PLEASE IGNORE THE COLUMN BELOW IF SELF-SPONSOREDNAMA SYARIKAT COMPANY NAMEALAMAT SYARIKAT MAILING ADDRESSPOSKOD POSTCODENEGERI STATEPEGAWAI BERTANGGUNGJAWABPERSON IN CHARGENO. TELEFON TELEPHONE NO. -COP RASMI SYARIKATCOMPANY OFFICIAL STAMP……………………………….TANDATANGAN PENAJASIGNATURE OF SPONSORTARIKHDATE- -F. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATIONHARGA KURSUS COURSE FEE RM . 0 0KAEDAH PEMBAYARANPAYMENT METHODTUNAICASHKIRIMAN WANGMONEY ORDERDRAF BANKBANK DRAFTCEKCHEQUENO. CEKCHEQUE NO.………………………………...TANDATANGAN PEMOHONAPPLICANT’S SIGNATURETARIKHDATE- -PENTING IMPORTANT1. Sila pastikan cek dibayar kepada ‘NIOSH’Please ensure cheque payable to ‘NIOSH’’2. Jangan hantarkan wang tunai menerusi surat/ posDo not send cash through mail3. Sila bawa bersama SEKEPING FOTO berukuran passport dan SATU salinan fotostat Kad Pengenalan (hadapan)/ Pasport semasamendaftarPlease bring along during registration ONE passport size photo and ONE photostat copy of Identity Card/ Passport4. Sila pastikan ruangan JENIS DARAH telah diisiPlease ensure BLOOD TYPE column has been filled up5. NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkapNIOSH has the right to reject incomplete applicationSILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP KEPADA:PLEASE SEND COMPLETED APPLICATION FORM TO:Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor) Pejabat Wilayah Utara (P. Pinang) Pejabat Wilayah Pantai Timur (Terengganu)Tel: 03 – 8769 2105 / 2112 (HETD) Tel: 04 – 380 1200 Tel: 09 – 859 9961Faks: 03 – 8926 3900 (HETD) Faks: 04 – 397 3977 Faks: 09 – 859 9960E-mel: training@niosh.com.my E-mel: penang@niosh.com.my E-mel: terengganu@niosh.com.myPejabat Wilayah Selatan Pejabat Wilayah Sarawak Pejabat Wilayah Sabah dan W.P. LabuanTel: 07 – 599 1200 (Johor) Tel: 086 – 311 500 (Bintulu) Tel: 088 – 264 25206 – 351 6900 (Melaka) 082 – 256 500 (Kuching) Faks: 088 – 263 252Faks: 07 – 599 0200 (Johor) Faks: 086 – 315 501 (Bintulu) E-mel: sabah@niosh.com.my06 – 351 6800 (Melaka) 082 – 253 020 (Kuching)E-mel: johor@niosh.com.my E-mel: sarawak@niosh.com.my