Formulir Isian UKT - Pengumuman PMDK Universitas Udayana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS UDAYANAKampus Bukit-JimbaranTelepon : (0361) 701812, 701954, 701797 Fax. : (0361) 701907Laman : www.unud.ac.idFormulir Isian Data PelamarMahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2013Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT)1. Data Pelamar :- Nama Lengkap :- Tempat & tanggal Lahir :- Jenis Kelamin :- Kewarganegaraan :- Agama :- Golongan darah :- Asal Sekolah :- Alamat Sekolah :- Tahun Lulus :- Status : Yatim / Piatu / Yatim Piatu2. Data Orang Tua :- Nama Ayah (Lengkap dgn gelar) :- Nama Ibu (Lengkap dgn gelar) :- Alamat Orang tua :- Pendidikan terakhir Ayah :- Pendidikan terakhir Ibu :Untuk pernyataan dibawah ini Lingkari salah satu Pilihan- Pekerjaan Ayah :A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional,Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, ManagerB. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, PengusahaMenengahC. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha KecilD. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IVE. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan SwastaF. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir,Buruh Tani, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I- Pekerjaan Ibu :A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional,Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, ManagerB. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, PengusahaMenengahC. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha KecilD. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IVE. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta1

BOYS TRAVEL TEAM ROUNDUPThe Under 9A Roadkill had a tremendous first season, finishing with a record of 29-1-0. The team won all fourtournaments they played in, winning the Downingtown Spirit Kickoff Classic (4-0-0), the Gettysburg Blast Tournament(6-0-0), the Cape May, NJ Memorial Day Weekend Tournament (4-0-0) and the Parkwood ThanksgivingTournament (5-0-0). The Roadkill finished the regular season of Delco League play on top of Division One with arecord of 9-0-0.Their only loss of the season came in theDelco League semifinals when they dropped ahard fought 1-0 decision with the only goal ofthe game coming on a penalty kick. Despite100% effort, the boys were unable to get theequalizer and went down to defeat.The team was led by the fantastic defense ofgoalkeeper Max Kurtzman, along with defendersDavid Rosenfeld and Michael Lemonick.In the team’s 30 games, the defense gave uponly 17 goals. The offense was led by thehigh scoring trio of Julian Crowther, AlexBeatty and Alec Sowers.The team finished with 158 goals on the year,an average of over five goals a game. Muchof the credit to the team’s success goes to thehigh flying midfield that contributed on offenseand defense. The midfield consisted of RyanDodds, Robbie Rubenstein, Shawn Murphy,Michael Goldman and Matt Fedder.The Roadkill web page is: www.lmsc.net/roadkill.htmThe Under 9B Predators enjoyed an undefeated, championship season in Division Two this fall. Led by the constantscoring threats of Daniel Posner, Daniel Kursman and Lorenzo Useche-Rodrigo, the Predators compiled a 7-0-1 record in the regular season. That was the best in the division. The tie came at Hockessin in the final regularseason game, in which Teddy Seem scored in the last minute, after the Predators had given up two goals on deflections.The Predators then battled to a hard-fought 3-2 overtime victory against Rose Tree in the semi-finals.The Predators and Hockessin then met againin the final, and played to a 1-1 tie in 80 minutesof intense play. The teams were declaredco-champions. Colin Eisenstaedt, Nick Desatnickand Garrett Baker anchored a solid defense,and Adam Garnick excelled at thekeeper position.The opposition could muster only two goalsagainst the Predators during the regular season.Midfielders Nick Moore, Sam Bowen,Chuck Seltzer and Adam Heller added creativityand strong team play to provide a balancedattack and support on both ends of the fieldthroughout the season and the playoffs.The Predators also were finalists in preseasontournaments at Marlboro, New Jersey and FortDix. In the Fort Dix tournament, the PredatorsPage 2

3 Rekening Air (Rp) perbulan□ > 200rb□ 100rbs.d 200rb□ 50rb s.d99rb4 Penerangan/Listrik □ > 900 VA □ 900 VA □ 450VA5 Rekening Listrik (Rp)per bulan□ >200rb□ 100rbs.d 200rb□ 50rb s.d99rb□ 20rb s.d49rb□Menyalur□ 20rb s.d49rb□ < 20rb□ LampuMinyak□ < 20rbLampirkan Fotocopy pembayaran rekening Listrik dan air bulan terakhir (berkenaan denganpertanyaan no. 3)7. Lingkungan rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)No Unit/Bagian Sangat Baik Baik Cukup Jelek1 Taman □ □ □ □ □2 Pagar □ □ □ □ □3 Jalan Masuk □ □ □ □ □4 Selokan Air □ □ □ □ □TidakPunya8. Perabot rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)SangatNo Unit/BagianBaik Cukup JelekBaik1 Meja kursi ruang tamu □ □ □ □ □234Bufet/lemari atausejenisnyaMeja kursi ruangkeluargaMeja kursi ruangmakanTidakPunya□ □ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □ □5 Meja kursi teras □ □ □ □ □6 Tempat tidur □ □ □ □ □7 Meja rias □ □ □ □ □8 Pesawat televisi □ □ □ □ □9 VCD/DVD Player □ □ □ □ □10SpeakerActive/Sejenis□ □ □ □ □11 Pesawat Radio □ □ □ □ □12 Dispenser Air □ □ □ □ □13 Penyaring Air □ □ □ □ □14 Kulkas/Sejenis □ □ □ □ □15 Pendingin Udara (AC) □ □ □ □ □16 Kipas Angin □ □ □ □ □17 Peralatan Dapur □ □ □ □ □18 Mesin Cuci □ □ □ □ □19Rice Cooker/MagicJar□ □ □ □ □20 Komputer Desktop □ □ □ □ □3

21Komputer Jinjing(Laptop)□ □ □ □ □22 Meja Belajar □ □ □ □ □232425Rekening Teleponatau Pulsa Listrik perbulan(Rp)Rekening Pulsa HPseluruh keluargasebulan (Rp)Biaya Internet perbulan (Rp)□ > 200rb□ > 200rb□ > 200rb□ >100rbs.d. 200rb□ >100rbs.d. 200rb□ >100rbs.d. 200rb□ > 50rb s.d100rb□ > 50rb s.d100rb□ > 50rb s.d100rb□ > 20rb s.d50rb□ > 20rb s.d50rb□ > 20rb s.d50rb□ Tidak ada□ Tidak ada□ Tidak ada9. Kepemilikan harta tidak bergerakNo Nama Barang 5 4 3 2 1□ 1 hektar1 Sawah □ > 1,5□ 0,5 hektar □ 1,5hektar□ 1 hektars.d 1,5hektar□ 0,5 hektars.d 1 hektar□ < 0,5hektar3 Rumah Lain □ > 3 Unit □ 3 unit □ 2 unit □ 1 unit□ Tidakpunya□ Tidakpunya□ Tidakpunya10. Kepemilikan tabungan,asuransi dsbNo Nama Barang 5 4 3 2 11 Tabungan/Deposito □ > 100jt□ 75jt s.d □ 50jt s.d □ 25jt s.d100jt 75jt 50jt□ 100jt□ 76jt s.d □ 51jt s.d □ 25jt s.d100jt 75jt 50jt□ 80jt□ 41jt s.d □ 21jt s.d □ 25jt s.d80jt 40jt 50jt□ 100jt□ 78jt s.d □ 53jt s.d □ 25jt s.d100jt 75jt 50jt□ 200jt□ >20jt□ >20jt12. Pengeluaran Rumah Tangga (Per Bulan)□ 150jt s.d200jt□ 15jt s.d20jt□ 10jt s.d20jt□ 100jt s.d150jt□ 10jt s.d15 jt□ 5jt s.d 10jt□ 50jt s.d100 jt□ 5 Jt s.d10 Jt□ 2,5 jt s.d5 jt□ 1,5 Jt□ 1,2 Jt s.d2,4 Jt□ 1Jt s.d1,5Jt□ 1Jt s.d1,5Jt□ 600rb s.d1,2jt□ 600rb s.d1jt□ 600rb s.d1jt□ 300rb s.d600rb□ 300rb s.d600rb□ 300rb s.d600rb□

13. Penghasilan KeluargaPenghasilan Total Ayah (Rp) : per bulanPenghasilan Total Ibu (Rp) : per bulanPenghasilan Lainnya (Rp) : per bulanLampirkan daftar gaji/surat ket.penghasilan dari kantor tempat bekerja14. Berdasarkan data yang saudara berikan dan prospek program studi yang saudara pilih, berapakahkesediaan saudara untuk membayar Uang Kuliah Tunggal persemester : Rp. ……………………………15. Kepala Lingkungan / RT- Nama :- Alamat :- No Tlp Rumah/ HP :16. Ketentuan Khusus :Setiap orang tua/wali pelamar diwajibkan mengisi biodata diatas (poin 1 s.d 15) dengan jujur dan benar.Apabila ternyata dikemudian hari berdasarkan hasil verifikasi diketahui melakukan kebohongan / manipulasidata maka kelulusan pelamar tersebut dapat dibatalkan sebagi calon mahasiswa Universitas Udayana.17. Pernyataan Orang Tua / wali pelamar“ Saya selaku orang tua/wali pelamar Mahasiswa baru Universitas Udayana dengan ini menyatakanbahwa data isian formulir tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihakmanapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebutmaka saya selaku orang tua / wali pelamar tidak berkeberatan menerima sanksi dari pihak UniversitasUdayana sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan ( point 16.)”Yang membuat pernyataan,Orang Tua/Wali PelamarMengetahui,Kepala Lingkungan/RTMateraiRp.6.000(……………………………………………………)Nama lengkap/tanda tangan(……………………………………………………)Nama lengkap/tanda tangan5