formulir persyaratan permohonan rekomendasi penelitian/mencari ...
formulir persyaratan permohonan rekomendasi penelitian/mencari ...
formulir persyaratan permohonan rekomendasi penelitian/mencari ...
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
DAFTAR ISIAN KETERANGAN PERMOHONAN IZINPENELITIAN/ KEGIATAN/ REKOMENDASI/ SURVEY/ PKL1. Pemohon :2. Tempat Tanggal lahir :3. Agama :4. Alamat Perguruan Tinggi :5. Alamat Rumah Lengkap :6. No. Telepon/ Handphone :7. Tujuan dan Maksud Kegiatan : Penelitian / Survey / PKL / KKN / Rekomendasi /Mencari data8. Lokasi Kegiatan :9. Lamanya Kegiatan / Survey : 1 Bulan / 2 Bulan / 3 Bulan / 4 Bulan / 5 Bulan / 6 Bulan10. Waktu Kegiatan :11. Jumlah Peserta Penelitian :12. Penanggung Jawab Umum :13. Bersama Permohonan ini Saya Lampirkan Persyaratan :a. Surat ditujukan kepada Kepala Kantor Kesbang dan Politik Kabupaten Bandungb. Surat Keterangan dari tempat dilakukannya Penelitian, Survey, Kegiatan.c. Proposal : ada / tidakd. Angket Pertanyaan : ada / tidake. Pas Photo 2 (Dua) lembar : ada / tidakf. Mahasiswa Photo Copy : KTP dan KTMg. Non Universitas Photo Copy : KTP / SIMh. Lain – LainSoreang, 2013P e m o h o n,Nama Jelas
SURAT PERNYATAANBerdasarkan Pasal 5 ayat 1 poin C Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 64 Tahun 2011 Tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian, saya yangbertanda tangan di bawah ini :Nama : ...........................................................................Tempat Tgl Lahir : ...........................................................................Pekerjaan/Jabatan : ...........................................................................Alamat Rumah : ......................................................................................................................................................Alamat Sekolah/PT/Lembaga/Yayasan : ...........................................................................Akan melaksanakan Kegiatan :1.2.3.4.5.6.78.9.PenelitianSurveyPraktek Keja Lapangan (PKL)Kuliah Kerja Nyata (KKL)MagangMencari dataPraktek Kerja Industri (Prakerin)......................................................................................................................................................Lokasi : ...........................................................................Waktu Kegiatan : ...........................................................................Jumlah peserta : ...........................................................................Penggungjawab : ...........................................................................Dengan ini Menyatakan sebagai berikut :1. Selama Melaksanakan kegiatan akan mentaati peraturan ,ketentuan dan perundanganundanganyang berlaku di Pemerintah kabupaten Bandung.2. Selama Melaksanakan kegiatan akan mentaati peraturan dan tata tertib yang adadilokasi/SKPD/Instansi/Kantor tempat kegiatan.3. Apabila melanggar poin 1 (satu) dan2 (dua) saya sanggup dikenakan sanksi sesuaiperaturan yang berlaku.Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnypa.Soreang,............................................................2013Yang membuat pernyataan_______________________