DOWNLOAD Formulir Pendaftaran - Kemahasiswaan UM

FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM BEASISWATINGKAT SARJANA (S1) PENDIDIKANPUTERA SAMPOERNA FOUNDATIONFRM/SCH/015 Rev.01• Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Beasiswa Tingkat Sarjana (S1) Pendidikan Fakultas IlmuPendidikan Universitas Negeri Malang di tahun akademik 2010/ 2011• Mohon dibaca dengan seksama seluruh informasi yang ada dalam Formulir Pendaftaran ProgramBeasiswa ini (termasuk Informasi Umum Program Beasiswa Putera Sampoerna Foundation TingkatSarjana (S1) Pendidikan)Kesempatan yang setaraPutera Sampoerna Foundation memberikan kesempatan yang sama kepada setiap individu untuk mengikutiProgram Beasiswa Putera Sampoerna Foundation sesuai dengan ketentuan yang berlaku tanpa diskriminasiterhadap suku, warna kulit, jenis kelamin, agama dan etnis dalam program beasiswa ini.Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah iniyang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan.- Mohon ketik atau tulis dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir pendaftaranini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak diisi oleh Anda.- Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Putera Sampoerna Foundation.Jangan menyerahkannya secara terpisah.- Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen – dokumenpendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepadaAnda tahapan seleksi selanjutnya.- Anda bisa menggunakan fotokopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan ijazah asli dan / atau dokumen –dokumen pendukung yang asli. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan suratreferensi dari kepala sekolah dan wali kelas.- Jangan menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail.- Formulir pendaftaran Anda harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation sesuai dengan batas waktuyang telah ditentukan. Tuliskan di pojok kiri atas: Beasiswa S1 FIP UNM dan kirimkan ke:Putera Sampoerna FoundationSampoerna Strategic Square North Tower 27 th Floor,Jl. Jendral Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930, IndonesiaTelp: 021-5772340 ext 7156UP: Myrtha KeshvariFormulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010Hal.1

FRM/SCH/015 Rev.01FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKANPUTERA SAMPOERNA FOUNDATION1. INFORMASI PRIBADINama LengkapTempat/Tanggal lahir / Jenis Kelamin Laki-laki PerempuanAlamat surat menyuratAlamat tetapTelepon/Faksimili /E-mailTelepon Rumah /FaksimiliTelepon genggam/No. KTP/PasporTanggal Kadaluarsa2. PROGRAM STUDIMohon diisi sesuai dengan program studi di FIP UNMProgram Studi Keguruan__________________________________________________________________________________________3. LATAR BELAKANG PENDIDIKANMohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjangpendidikan terakhir.Nama Institusi Lokasi Tanggal Masuk Tanggal LulusBidang Studi(IPA/IPS)NilaiUAN**Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN)4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULERMohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasitambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.Nama OrganisasiLokasiTanggalMasukTanggalKeluarJabatanDeskripsi Tugas / KegiatanFormulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010Hal.2

5. PENGHARGAAN KHUSUS/PENCAPAIANFRM/SCH/015 Rev.01Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah daripenghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.Nama InstitusiTanggalPenghargaanDiterimaDeskripsi Penghargaan6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKATMohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakatNama Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Aktivitas Sosial7. KONDISI EKONOMISaat ini Anda tinggal di?Rumah SendiriDengan Orang TuaDengan SaudaraKontrakan/KosLain-lainnya: ____________Apakah anda memiliki tanggungjawab untuk menafkahi keluarga?Jika ya, berapa pendapatan Andaper bulan (Net)Biaya pengeluaran per bulanRp.Rp.YaTidakTagihan Listrik / bulan Rp. Biaya kos per bulan Rp.Mohon diberikan tanda silang pada kendaraanyang Anda/Orang tua milikiMobil Motor Lain-lainnya:________________Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010Hal.3

FRM/SCH/015 Rev.018. RIWAYAT KELUARGANama AyahNama IbuTanggal lahirTanggal lahirAlamat rumahAlamat rumahTel. / HPTel. / HPSMA atau di bawahnyaS1S2Lainnya:_____________________SMA atau di bawahnyaS1S2Lainnya:____________________Pendidikan terakhirNama institusi pendidikan:Pendidikan terakhirNama institusi pendidikan:Lokasi institusi pendidikan:Lokasi institusi pendidikan:HidupMeninggalHidupMeninggalBekerja Tidak bekerja Bekerja Tidak bekerjaNama perusahaan:Nama perusahaan:StatusNo. Telp:StatusNo. Telp:Pekerjaan/Jabatan:Pekerjaan/Jabatan:Pendapatan bersih per bulan (apabilabekerja)Rp.Pendapatan bersih per bulan(apabila bekerja)Rp.Nama SaudaraUsiaPendidikan Terakhir(SD/SMP/SMU/S1/S2)Nama InstitusiLokasiInstitusiPekerjaanTerbaruNamaPerusahaanFormulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010Hal.4

FRM/SCH/015 Rev.019. PERNYATAAN PRIBADIMohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata)untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.1. Mengapa Anda berhak menerima beasiswa ini?2. Jelaskan mengapa pilihan program studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya?3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskanapabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda.4. Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia apabila Anda telahmenyelesaikan pendidikan S1 Anda.5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan beasiswa ini?10. PERTANYAAN ESAI9. PERNYATAAN PRIBADIMohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata).Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.1. Teacher is a noble profession; however, in Indonesia teacher is also considered as a second class profession takinginto consideration that it is one of the lowest paid professions. What do you think of this statement?Pernyataan tertulis:Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengertisepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa Putera Sampoerna Foundation apabila telahmemberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telahmemberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam suratperjanjian beasiswa.Saya menyetujui bahwa Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yangmenyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.Tanggal: Tanda Tangan Pelamar: Tanda Tangan Orang Tua / WaliFormulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010Hal.5