Views
2 months ago

48~PMK.07~2016Per

- 146 ... LAMPIRAN XII

- 146 ... LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK .07 / 2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN KOP KEPALA DAERAH LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PROVINSI/KABUPATE.N/KOTA ... (laJ TAHUN ANGGARAN ... (lbJ TRIWULAN ... (2J Kumulatif Sisa BOK di Rekening Kas Umum Daerah s.d. Triwulan sebelumnya Rp (3J Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - Triwulan I - Triwulan II - Triwulan III - Triwulan IV Jumlah : Rp (4) : Rp (5) : Rp (6) : Rp (7) : Rp (8) Realisasi Penyaluran BOK ke Puskesmas/ Rumah Sakit/ Rumah Tunggu Persalinan melalui SP2D Provinsi/Kabupaten/Kota - Kumulatif s.d Triwulan sebelumnya : Rp (9! - Triwulan ini - Kumulatif s.d Triwulan ini : Rp ( lOJ : Rp ( 1 l J = (9J+( lOJ Sisa BOK di RKUD s.d. Triwulan ini : Rp (121 = (3J+(8J-(11 J Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat ...( 1 3) , Tanggal ... (14) Gubernur/Bupati/Walikota (lSJ (tanda tangan asli dan stempel basah) ( 16) Nama (17l DISTRIBUSI II www.jdih.kemenkeu.go.id

- 147 PETUNJUK PENGISIAN NO. la-b 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 URAIAN Diisi nama provinsi/kabupaten/kota dan tahun anggaran. Diisi triwulan berkenaan dan Laporan dibuat per triwulan (tidak digabung) . Diisi seluruh sisa BOK yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s.d. triwulan sebelumnya. Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I. Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan II. Diisi transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan III. Diisi transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IV. . Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I, II, III dan IV. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOK ke Puskesmas/ Rumah Sakit/ Rumah Tunggu Persalinan s.d. triwulan sebelumnya. Diisi jumlah penyaluran BOK ke Puskesmas/ Rumah Sakit/ Rumah Tunggu Persalinan triwulan berkenan. Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang tercantum pada Daftar SP2D yang diterbitkan untuk penyaluran BOK Tahun Anggaran 2016 pada triwulan perkenaan/lampiran ...... Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOK ke Puskesmas/ Rumah Sakit/ Rumah Tunggu Persalinan s.d. triwulan berkenan. Diisi jumlah kumulatif sisa BOK yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s.d. triwulan berkenaan. Diisi tempat dibuatnya laporan. Diisi tanggal dibuatnya laporan. Diisi nama jabatan. Diisi tanda tangan asli dan stempel basah. Diisi nama lengkap penandatangan laporan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u.b. - ---..... Kepala Bagian,,T:U. Kel'i:ient:e.rian ARIF BINT Q__ YUYJ