Impianti protesici: Diagnostica per immagini - Aicod

Impianti protesici:
Diagnostica per immagini
G.M. Conti

Popolazione mondiale:
6 milioni di donne portatrici di protesi mammarie
(valutazione in difetto; trend in aumento)

Popolazione mondiale:
6 milioni di donne portatrici di protesi mammarie
(valutazione in difetto; trend in aumento)
a) Interventi ricostruttivi dopo chirurgia mammaria sia
demolitiva che parziale(rimodellamento/compensazione);

Popolazione mondiale:
6 milioni di donne portatrici di protesi mammarie
(valutazione in difetto; trend in aumento)
b) Per correggere anomalie congenite o post-traumatiche;

Popolazione mondiale:
6 milioni di donne portatrici di protesi mammarie
(valutazione in difetto; trend in aumento)
c) Motivi estetici (80%).

1895-1899: iniezione di tessuto adiposo/paraffina;
1930: iniezione di biglie di vetro;
1940: iniezione di silicone libero(gravi complicanze)
1950: Pangman introduce la “spugna di Ivalon”(alcool polivinilico+formaldeide)
1960: protesi di gel più o meno fluido di silicone, rinchiuso da
involucro di silicone; “1962 Down Corning”
1970: protesi in silicone tricamerata con setto interprotesico ad Y
ricoperta da sottile strato di poliuretano (radicali liberi ad azione
carcinogenetica per il p. epatico?), con frequenti complicanze infettive:
fistole, sieromi, contratture
1974 – 1978: superficie esterna molto spessa e gel viscoso
1979 – 1987: superficie esterna molto sottile e gel più fluido
1988: superficie esterna multistrato con rivestimento antitrasudazione
e gel coesivo.
2000: silicone altamente coesivo con rivesimento micropoliuretano

Numerossima la tipologia degli impianti
(circa 240 in commercio), diversi per
numero di camere, forma, altezza,
diametro alla base, spessore della parete,
superficie.

Espansori temporanei
Espansori tissutali, gonfiabili con soluzione salina, di forma anatomica
con valvola integrata(a) o a distanza(b)
a
b

Espansori temporanei
Espansori tissutali, gonfiabili con soluzione salina, di forma anatomica
con valvola integrata(a) o a distanza(b)
a
b
Espansori permanenti(Becker)
Protesi a volume variabile, gonfiabili con
soluzione salina, di forma anatomica e rotonda

Protesi definitiva monocamera:
1) in gel di silicone: silicone liquido, gelatinoso, gommoso;
involucro esterno in silicone
2) con soluzione salina
Protesi definitiva bicamera:
1) silicone interno e sol. fisiologica esterna
2) silicone esterno e sol. fisiologica interna (tipo Becker)
3) silicone fuori e silicone dentro
No aumento incidenza di ca. mammario o di patologia autoimmune
( Committed on Safethy of silicon breast implants 1999)

Superficie
Protesi liscie, ora meno utilizzate che in passato, (per il maggior rischio
di contrattura); impiegate in particolare nelle mastoplastiche additive in
sede retromuscolare

Superficie
Protesi testurizzate/rivestite con micropoliuretano:
superficie microvillosa che permette una aderenza delicata fra tessuti
umani e protesici, non consentendo ai miofibroblasti di unirsi fra loro;
formazione di capsula fibrosa sottile, minor rischio di contrattura

Via di accesso:
- periareolare(sopra/sottoareolare): consente
posizionamento sia retroghiandolare che retromuscolare: perdita di
sensibilità? disturbi della lattazione?
- sottomammaria: approccio più semplice per entrambe le sedi
- ascellare: maggiori complicanze per scarsa visibilità della zona
con rischio di malposizionamento
periareolare
Periareolare

Posizionamento:
A)Retromuscolare: minor rischio di contrattura capsulare.
B)Retroghiandolare: adeguata presenza di tessuto ghiandolare ed adiposo
A B

Diagnostica per immagini in presenza di protesi
Mammografia;
Ecografia;
Risonanza Magnetica

Diagnostica per immagini in presenza di protesi
Mammografia;
Ecografia;
Risonanza Magnetica
Con sospetto clinico di complicanze in portatrici di impianto protesico
è necessario ricorrere all’imaging perché la sintomatologia può essere
non chiara.
Comparative study of breast implants ropture using Mammography,Sonography and Magnetic
Resonance imaging: correlation with surgical Findings.
The Breast Journal Vol. 14, number 6, 2008, 532-537

Diagnostica per immagini in presenza di protesi
Mammografia;
Ecografia;
Risonanza Magnetica
Obiettivi dell’imaging:
Diagnosticare le eventuali complicanze
( Committed on Safethy of silicon breast implants 1999)
Evidenziare reperti sospetti in senso eteroplastico

Complicanze più frequenti in presenza
di impianti protesici
a) Immediate: ematoma (se di lieve entità provoca fibrosi capsulare
precoce, se di grave entità necessita di svuotamento chirurgico),
sieroma (se ridotti si risolvono spontaneamente; possono essere anche
tardivi e recidivare), infezione (prevenzione con profilassi antibiotica)
b) Tardive: contrattura capsulare, trasudazione di silicone in protesi
integre ( “gel bleeding” con protesi prodotte prima del 1985), raccolte
periprotesiche, siliconoma(non necessariamente per rottura, ma anche per
gel-bleed), dislocamento, estrusione, rottura dell’impianto protesico
intracapsulare(silicone fuori dall’involucro protesico, rotto, ma rimane
all’interno della capsula integra) ed extracapsulare ( migrazione del
silicone al di fuori sia dell’involucro protesico rotto che della capsula rotta)

Contrattura capsulare: fenomeno dovuto alla formazione della capsula
periprotesica che, fisiologicamente già evidente 3 settimane dopo
l’intervento, si stabilizza a distanza di circa 3 mesi; a volte, dopo
versamenti, ematomi, infezioni batteriche, gel-bleed, reazione al talco
dei guanti del chirurgo, la capsula periprotesica può andare incontro ad
un ispessimento e retrazione notevoli;

Contrattura capsulare: fenomeno dovuto alla formazione della capsula
periprotesica che, fisiologicamente già evidente 3 settimane dopo
l’intervento, si stabilizza a distanza di circa 3 mesi; a volte, dopo
versamenti, ematomi, infezioni batteriche, gel-bleed, reazione al talco
dei guanti del chirurgo, la capsula periprotesica può andare incontro ad
un ispessimento e retrazione notevoli;
Lato a contatto con la protesi Lato a contatto con i tessuti

Contrattura capsulare: fenomeno dovuto alla formazione della capsula
periprotesica che, fisiologicamente già evidente 3 settimane dopo
l’intervento, si stabilizza a distanza di circa 3 mesi; a volte, dopo
versamenti, ematomi, infezioni batteriche, gel-bleed, reazione al talco
dei guanti del chirurgo, la capsula periprotesica può andare incontro ad
un ispessimento e retrazione notevoli;
Lato a contatto con la protesi Lato a contatto con i tessuti
se è eccessivamente adesa alla parete protesica, può provocare intensa
reazione algica e le manovre per lenire il dolore e relative aderenze
capsulari possono anche provocare rottura protesica che, a volte, si può
manifestare spontaneamente.

Rottura protesica
Intracapsulare: quando il silicone fuoriesce dall’involucro protesico,
rotto, ma rimane all’interno della capsula, integra, senza migrazione nel
parenchima mammario
capsula fibrosa integra
Risonanaza Magnetica Mammaria: istruzioni per l’uso
parete protesica
rotta

Rottura protesica
Intracapsulare: quando il silicone fuoriesce dall’involucro protesico,
rotto, ma rimane all’interno della capsula, integra, senza migrazione nel
parenchima mammario
Extracapsulare: rottura sia dell’involucro protesico, che della capsula
con migrazione di silicone nel parenchima mammario
capsula fibrosa rotta
Risonanaza Magnetica Mammaria: istruzioni per l’uso
parete protesica
rotta

Imaging Mammografico
Tecnica di dislocamento di Eklund
esecuzione non facile a causa della capsula fibrosa periprotesica

Imaging Mammografico
Negli impianti retromuscolari il muscolo è visibile come una
sottile banda densa al davanti dell’impianto protesico
m.pettorale
Retromuscolare
Retroghiandolare

Imaging Mammografico
Negli impianti retromuscolari il muscolo è visibile come una
sottile banda densa al davanti dell’impianto protesico
m.pettorale
Retromuscolare
La fibrosi periprotesica:
riconoscibile come una
sottile linea densa circondante
la protesi
fibrosi periprotesica
Retroghiandolare

Imaging Mammografico
Negli impianti retromuscolari il muscolo è visibile come una
sottile banda densa al davanti dell’impianto protesico
m.pettorale
Retromuscolare
La fibrosi periprotesica:
riconoscibile come una
sottile linea densa circondante
la protesi che, a volte, può calcificare.
fibrosi periprotesica
Retroghiandolare

Imaging Mammografico
Le sede più difficilmente esplorabili sono le zone retroareolari,
le retroprotesiche e le periferiche.
Le maggiori difficoltà si hanno con protesi retroghiandolari, voluminose
e non conformate.
E’ utile nella valutazione del parenchima periprotesico:
sensibilità: in donne asintomatiche: con protesi 45% vs. 66,8% senza
sensibilità: in donne sintomatiche: con protesi 73,2% vs. 81,4% senza
La specificità con o senza protesi è simile: 97%.
Bassa sensibilità nella diagnosi delle complicanze precoci
( ematoma, sieroma,..) e della rottura intracapsulare.

Imaging Mammografico
Solo alcune complicanze tardive: dislocazioni, deformazioni, irregolarità
dei contorni, calcificazioni capsulari,

Imaging Mammografico
Solo alcune complicanze tardive: dislocazioni, deformazioni, irregolarità
dei contorni, calcificazioni capsulari, granulomi/siliconomi

Imaging Mammografico
Solo alcune complicanze tardive: dislocazioni, deformazioni, irregolarità
dei contorni, calcificazioni capsulari, granulomi/siliconomi e le
rotture extracapsulari con spandimento di silicone.

Imaging ecografico
retroghiandolare retromuscolare
Esame non panoramico ed operatore dipendente;
Elevata sensibilità e specificità

Sonde >12 MHz complesso capsula parete: 3 linee ecogene
anteriore:
superficie esterna capsula
intermedia:
faccia interna capsula
+
faccia esterna protesi
posteriore:
superficie interna protesi
Imaging ecografico

Sonde >12 MHz complesso capsula parete: 3 linee ecogene
anteriore:
superficie esterna capsula
intermedia:
faccia interna capsula
+
faccia esterna protesi
posteriore:
superficie interna protesi
Imaging ecografico
che delimitano 2 spazi ipo-anecogeni
anteriore: spessore capsula fibrosa
posteriore: spessore parete protesica

Imaging ecografico
Può diagnosticare contrattura capsulare,

Imaging ecografico
Può diagnosticare contrattura capsulare, versamenti,

Imaging ecografico
Può diagnosticare contrattura capsulare, versamenti, les.neoplastiche

Imaging ecografico
Può diagnosticare contrattura capsulare, versamenti, les.neoplastiche
ematomi/raccolte periprotesiche,

Imaging ecografico
Può diagnosticare contrattura capsulare, versamenti, les.neoplastiche
ematomi/raccolte periprotesiche,
rotture intra ed extracapsulari

Imaging ecografico
Nelle protesi più datate - superficie esterna molto sottile e gel più fluido -
risulta difficile differenziare il fenomeno del “gel bleed”
( trasudazione di microparticelle di silicone attraverso la parete integra
della protesi), dall’accumulo fisiologico di liquido all’interno delle
pliche radiali

Imaging ecografico
Rottura intracapsulare
1) Anomala iperecogenicità tra capsula fibrosa e parete protesica che
può presentare evidenti introflessioni;

Imaging ecografico
Rottura intracapsulare
1) Anomala iperecogenicità tra capsula fibrosa e parete protesica che
può presentare evidenti introflessioni;
2) Multiple linee preferibilmente orizzontali, a binario, iperecogene
definite con il termine “stepladder sign”(= “linguini-sign” in R.M.)
Tipici degli impianti non recenti(silicone a bassa coesività), sono segni
specifici, ma non sensibili in quanto si verificano solo in caso di rotture
ampie, associato a collasso completo o quasi, della parete dell’impianto.

Imaging ecografico
Rottura extracapsulare
Accumuli macroscopici di silicone nel parenchima mammario,

Imaging ecografico
Rottura extracapsulare
Accumuli macroscopici di silicone nel parenchima mammario,
associati o meno a siliconoma: massa iperecogena con margini netti
anteriormente, ma scarsa definizione in sede posteriore con aspetto
“ snowstorm”

Imaging ecografico
Rottura extracapsulare
ma anche accumuli di silicone sotto forma di immagini
anecogene, di dimensioni variabili e di aspetto simil cistico;
aspetto a “tempesta di neve”(globuli silicone molto piccoli)

Imaging ecografico
Rottura extracapsulare
ma anche accumuli di silicone sotto forma di immagini
anecogene, di dimensioni variabili e di aspetto simil cistico;
aspetto a “tempesta di neve”(globuli silicone molto piccoli)
oppure di formazione cistica complessa:
granuloma contenente globuli
di silicone di dimensioni maggiori

Risonanza Magnetica Mammaria
Metodica più efficace per la valutazione dell’integrità dell’impianto
protesico
Sensibilità: 72-94%
Specificità: 85-97%
Protesi intatte dopo 5 anni: probabilità 98%
dopo 10 anni: probabilità 83-85%
EJR Lisbet R.Holmic “The diagnosis of breast implant rupture: MR findings
Compared with findings at esplantation”

Risonanza Magnetica Mammaria
Metodica più efficace per la valutazione dell’integrità dell’impianto
protesico
Sensibilità: 72-94%
Specificità: 85-97%
ma anche di fenomeni flogistici periprotesici, ematomi, sieromi
FDA: Breast implant consumer handbook, 2004
Belli P et al.:Rays 27(4) 259-257, 2002
Gorczyca DP ey al. Plast. Reconst.Surg.120(7): 49-61,2007
The breast Journal, Vol. 14, n°6, 2008 532-537
Scaranello AM, Marquez AM: San Paulo Med.J. 2004;122/2;41-47
WA Berg WA et al.:Radiographics 13: 1.323-336 1993
Di Benedetto et al.: Breats J. 14(6):532-537, 2008
Chekaroua K et al.: Ann. Chir. Palstique Esthetique 50:544-553, 2005
Javaid M. et al.: Br. J.Plast.Surg.;52:676-677,1999
Morgan DE et al.:AJR; 167: 1271-1275, 1996
McNamara MP Jr: Radiographics, 2000

Risonanza Magnetica Mammaria
Tecnica
Sequenze necessarie per lo studio degli impianti protesici:
sagittali, assiali e coronali
a) Sequenze T1 e T2 pesate
b) Sequenze IR con soppressione del segnale del silicone
c) Sequenze IR con soppressione del segnale dell’acqua
d) Sequenze con m.d.c. per eventuale patologia neoplastica
Campo magnetico almeno 1,5T, bobina dedicata bilat., alta risoluzione
Importante conoscere il tipo di protesi impiantato

m. pettorale
AssialeT2
monoc. silicone retromuscolare integra
Imaging R.M.
capsulafibrosa/membrana protesica
AssialeT2
monoc.silicone retroghiandolare integra

T1 assiale monocamera silicone
Monocamera silicone
T2 assiale monocamera silicone
Silicone Grasso H2O
T1 I/S medio-alta medio-alta ipointensa
T2 iperintensa media intens. molto iperint.
IR soppr. H2O iperintenso bassa/media intens. ipointensa
IR soppr.grasso ipointenso bassa/media intens. iperintensa

H2O
silicone
Doppia camera sagittale soppressione H2O
Doppia camera
silicone
H2O
DX:doppia camera Becker SX.: monocamera di silicone
Assiale silicon only:
Silicone Grasso H2O
T1 I/S medio-alta medio-alta ipointensa
T2 iperintensa media intens. molto iperint.
IR soppr. H2O iperintenso bassa/media intens. ipointensa
IR soppr.grasso ipointenso bassa/media intens. iperintensa

La protesi ha forma ovale o a goccia; se è rotonda si può già ipotizzare
contrattura capsulare, peraltro fisiologica, che provoca minima
compressione protesica, con formazione di invaginazione/ripiegatura
delle pareti protesiche(radial fold).
Le radial fold originano dal contorno esterno della protesi ed hanno
decorso radiale verso il centro; una minima componente liquida
espressione di reazione flogistica, entro la ripiegatura può rientrare nella
normalità
radial fold
Imaging R.M.
Radial fold

Contrattura capsulare
Classificazione di Baker
I° grado: all’ispezione la mammella con protesi è normale e presenta
consistenza quasi uguale a quella di una mammella senza
impianto;
II° grado: mammella normale all’ispezione, ma meno morbida della
norma alla palpazione con protesi palpabile ma non visibile;
III° grado: all’ispezione la protesi è visibile ed alla palpazione la
mammella risulta dura con protesi facilmente palpabile;
IV° grado: mammella di consistenza dura, fredda( seni di “marmo”),
dolente con visibile deformazione sferica della protesi.

Imaging R.M.
Versamenti paraprotesici
Silicon supp. Silicon only
Versamento postraumatico di n.d.d.

T2
prima
Imaging R.M.
Versamenti paraprotesici
T2
dopo drenaggio
Versamento postraumatico di n.d.d.

Imaging R.M.
Reazioni flogistiche
Seq. dinamica dopo m.d.c.:intenso enhancement periprotesico, compatibile con flogosi acuta periprotesica

Imaging R.M.
Rottura intracapsulare
Sono le più frequenti, spesso asintomatiche; collasso di vario grado
dell’impianto protesico.
Collasso parziale: segni “keyhole sign”(possibile rottura se evidenziato
in più fette)
keyhole sign”
keyhole sign”
T2
radial fold
“keyole sign” silicon only
Lisbet R. Holmic, Ilse Vejborg et al. EJR 2005 “The diagnosis of brest implant ropture”

Imaging R.M.
Rottura intracapsulare
Sono le più frequenti, spesso asintomatiche; collasso di vario grado
dell’impianto protesico.
Collasso parziale: segni “keyhole sign”(possibile rottura se evidenziato
in più fette), foci ipo-iperintensi intracapsulari(segno frequente, non certo)

Imaging R.M.
Rottura intracapsulare
Sono le più frequenti, spesso asintomatiche; collasso di vario grado
dell’impianto protesico.
Collasso parziale: segni “keyhole sign”, foci ipo-iperintensi intracapsulari
“noose sign”(possibile rottura se evidenziato in più fette),“parallele line
sign”(segno certo)
noose sign
parallele line sign
T2
parallele line sign
keyhole sign
noose sign

Imaging R.M.
Rottura intracapsulare
Sono le più frequenti, spesso asintomatiche; collasso di vario grado
dell’impianto protesico.
Collasso parziale: segni “keyhole sign”, foci ipo-iperintensi intracapsulari
“noose sign”, parallele line sign”,“pinze nez sign”(segno certo)
pinze nez sign
T2
parallele line sign

T1 T2 T2 sag.
Sil supp.
Silic only
Rottura/riassorbimento sx. camera esterna soluzione salina

Sagittale T2: doppia camera retromusc. con rottura parete interna:
Sol. Salina iperintensa; silicone ipointenso
Rottura camera interna: “salad oil sign”

Imaging R.M.
Rottura intracapsulare
Sono le più frequenti, spesso asintomatiche; collasso di vario grado
dell’impianto protesico.
Collasso marcato: ”C sign”, “linguini sign”
“Linguini sign”: segno più significativo. Linee ondulate, parallele alla
capsula riferibili alla protesi collassata con pareti che galleggiano nel
gel di silicone( segno tipico della seconda generazione protesica); la
diversa morfologia dipende dall’entità del collasso.
Non si evidenzia nella ultima generazione per l’alta coesività del
silicone

Imaging R.M.
Sono le più frequenti, spesso asintomatiche; collasso di vario grado
dell’impianto protesico.
Collasso marcato: ”C sign”
C sign
Rottura intracapsulare

Imaging R.M.
Rottura intracapsulare
Sono le più frequenti, spesso asintomatiche; collasso di vario grado
dell’impianto protesico.
Collasso marcato: ”C sign”, “linguini sign”
rot intra bil sil only
T1

T2
silicone extracaps.
Imaging R.M.
Rottura extracapsulare
siliconomi
silicone extracaps.
silic only r.m. integra con
siliconomi da pregressa rott.

silicone extracaps.: può cambiare le caratteristiche di segnale
T2
silicone extracaps.
silicon only

silicone extracaps.
sil only

linfonodo ascellare .I° liv.
Il silicone può migrare
anche a distanza (arti superiori,
fegato, linfonodi inguinali,
sinovia, cute e liquido pleurico)
linfonodo ascellare II° liv
finestra sottoclaveare
linfonodo catena
mammaria interna

Vi ringraziano per l’attenzione