Gestione degli accessi vascolari per emodialisi - SIN Calabria Home ...

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Gestione infermieristica

Coordinatore I.P. Serena ALCARO

U.O. Nefrologia-Dialisi

Campus Universitario di Germaneto

Direttore Prof. G. Fuiano


CONFEZIONAMENTO

DEGLI ACCESSI VASCOLARI

Scelta del paziente per un programma di emodialisi

Pazienti con necessità urgente di

Accessi vascolari

Valutazione clinico-emodinamica delle sedi idonee agli accessi vascolari

Creazione FAV nativa distale Posizionamento CVC

Creazione FAV nativa prossimale

Creazione FAV protesica


Un Accesso Vascolare adeguato,

duraturo e non traumatico per i vasi,

è il requisito fondamentale per il

trattamento sostitutivo.


Caratteristiche per un accesso vascolare adeguato

Garantire un agevole accesso al torrente ematico

Essere facilmente palpabile e pungibile

Essere sicuro nell’intervallo dialitico

Causare il minor disagio possibile al paziente

Garantire flussi ematici adeguati

Essere di lunga sopravvivenza

Presentare il minor numero possibile di complicanze

Consentire dialisi efficienti e garantire anche lunga

sopravvivenza al paziente ed una buona qualità di vita.


Obiettivi infermieristici

Nella pratica clinica giornaliera l’infermiere deve:

-Preservare le vene per un eventuale

allestimento dell’accesso vascolare

-Educare il paziente alla prevenzione e all’igiene

-Gestire correttamente la FAV attraverso criteri

di osservazione-palpazione-auscultazione e

monitoraggio.

-Collaborazione attiva con tutto il team

multidisciplinare per quanto

riguarda la prevenzione delle

complicanze e la gestione delle

stesse.


OSSERVAZIONE

Per una corretta osservazione è opportuno seguire

un regolare programma di monitoraggio e

sorveglianza.

Il monitoraggio ha come obbiettivo principale

quello di garantire flussi ematici adeguati,

prevenire la sottodialisi ed individuare stenosi

emodinamicamente significative prima che queste

provochino trombosi….


FASI DEL MONITORAGGIO

ISPEZIONE: sviluppo, decorso e posizione dei vasi

arterializzati, colore della cute, presenza di allergie,

segni di infezione, ematomi, ecchimosi, edemi ed

aneurismi.

PALPAZIONE: per apprezzare linearità, profondità,

direzione dl flusso e fremito.

AUSCULTAZIONE: carattere e qualità del thrill


Gestione Infermieristica della FAV

prima dell’attacco in dialisi

Controllare: lo stato igienico della persona , la cute circostante la

FAV, il vestiario perché le maniche non devono essere troppo

strette.

Auscultare la FAV per la presenza del thrill.

Ispezionare il vaso.

Controllare l’assenza di segni e/o sintomi di trombosi e/o infezioni

Predisporre l’area di lavoro ed il materiale di attacco

Lavarsi le mani ed indossare i presidi di protezione.

Procedere alla venipuntura previa disinfezione (di 25 ° nella FAV

nativa; 45° nella FAV protesica).

Verificare la giusta posizione e direzione dell’inserimento aghi.

Fissare gli aghi con cerotti e le linee a livello del polso del paziente.


Osservazione dell’accesso

vascolare durante la dialisi

Controllare che gli aghi vengano fissati correttamente e

che le linee sangue siano fissate al polso del paziente.

Controllare che non ci siano perdite di sangue sul sito di

puntura.

Registrare regolarmente i dati della pressione venosa ed

arteriosa per avere dati di base da poter confrontare, più

che i valori assoluti contano le variazioni nel tempo.

Evidenziare le ripetute difficoltà nell’incannulazione, e al

mantenimento di un flusso ematico adeguato.


Osservazione dopo la dialisi

Rimuovere gli aghi con lo stesso angolo di entrata

Esercitare una compressione sul punto di fuori uscita

dell’ago mediante tampone o garza sterile asciutta.

Rilevare le difficoltà nell’emostasi e comunicarlo al

medico.

Ispezionare l’accesso come prima dell’attacco in dialisi.

Coprire i siti di puntura con medicazioni sterili.


Educazione al paziente

Misure igieniche

Riconoscere segni e sintomi di infezione

Accertarsi che la fistola funzioni più volte al giorno.

Controllare la P.A. in caso di marcata ipotensione.

Rimuovere la medicazione finale di dialisi dopo circa

due ore dal termine della seduta.

Come usare il braccio della FAV

Quando contattare il centro dialisi.


Possibili complicanze locali

della FAV nativa e protesica

Stenosi

Trombosi

Infezione

Ematoma

Aneurisma

Pseudoaneurisma

Sindrome da furto


Ruolo infermieristico

in caso di stenosi

Applicare le procedure corrette

nelle gestione della FAV

prima-durante-dopo la seduta

emodialitica.


Ruolo infermieristico

in caso trombosi

Gestire correttamente l’eparinizzazione

intradialitica

Effettuare una corretta compressione a fine dialisi

Rilevare tramite segni e sintomi la trombosi in atto

ed avvisare il medico

Informare e preparare il paziente all’eventuale

necessità di eseguire una disostruzione

farmacologica o chirurgica ed eventualmente

posizionamento CVC.


Ruolo infermieristico

in caso di infezione

Garantire una corretta asepsi nella fase della

venipuntura.

Corretta educazione igienica al paziente.

Corretta disinfezione della cute.

Rilevare segni e sintomi in atto ed avvisare il medico

Eseguire tampone colturale , emocoltura, terapia

antibiotica su prescrizione.

Informare e preparare il paziente per eventuale

posizionamento CVC.


EMATOMA

E’ una complicanza data da errori

tecnici di venipuntura o da anomalie

dei processi coagulativi del paziente che

si verifica durante la gestione dell’accesso

vascolare.


ANEURISMA

Dilatazione della parete vasale della vena arterializzata

o della vena protesica, esso può essere del tutto pervio

o presentare una serie di trombi. Il danno è dovuto

principalmente allo sfiancamento delle pareti venose.

Nella prevenzione dell’aneurisma , bisognerebbe,

per quanto possibile, variare il sito inserzione degli

aghi; e accertarsi che l’ago non tocchi la parete vasale.


PSEUDOANEURISMA

E’ la conseguenza di una venipuntura che ha creato

un’ematoma di comunicazione con il lume vasale. Ne

consegue che l’ematoma è costantemente alimentato e

invece di stabilizzarsi, cresce di volume.

Nella prevenzione dello pseudoaneurisma è

necessario garantire il corretto posizionamento degli

aghi e variare frequentemente la sede di infissione.


SINDROME DA FURTO

Riduzione dell’afflusso ematico alle dita delle mani

dovuto all’ allestimento della FAV

Sintomi: sensazione di freddo, insensibilità, pallore e

dolore alla cute della mano soprattutto durante la

seduta emodialitica.

Ruolo dell’infermiere:

- Avvisare il medico

- Consigliare al paziente di indossare un guanto di

lana durante il trattamento.


IRA

IRC: FAV NON ANCORA ALLESTITA

FAV NON MATURA

FAV NON FUNZIONANTE

CATETERE PERITONEALE NON

UTILIZZABILE


Gravi turbe dell’emostasi

Infezioni cutanee della sede

Persona non collaborante


Cateteri venosi centrali

DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI

-NON TUNNELLIZZATI

AD INSERIMENTO VENOSO CENTRALE (Hohn, Arrow , Quinton)

AD INSERIMENTO VENOSO PERIFERICO (PICC)

-TUNNELLIZZATI ( Tesio, Groshong, Hichman)

DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI

(Port-a- cath)


Le raccomandazioni per una

corretta gestione sono contenute

Nelle Linee Guida

Internazionali del Center for

Disease Control and

Prevention (CDC) di Atlanta


LINEE GUIDA


SISTEMA CDC : CATEGORIZZAZIONE

DELLE RACCOMANDAZIONI

Classifica le raccomandazioni in base al

livello di efficacia provata.

Classifica le raccomandazioni in base alla

tipologia di studio condotto.

Es. randomizzato, retrospettivo…


RELATIVE A:

FORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI

Educare gli operatori sanitari riguardo l’uso del catetere

intravascolare , le procedure corrette riguardo l’inserimento e la

gestione dei cateteri intravascolari e le misure appropriate di

controllo delle infezioni associate a catetere intravascolare.

Per tutte le persone che gestiscono ed inseriscono cateteri intravascolari

valutare periodicamente le conoscenze sulle linee guida ed il grado di

applicazione delle linee guida stesse.

Destinare il personale formato per l’inserimento e la gestione di cateteri

intravascolari.

Destinare il personale che sia stato formato e mostri competenza

nell’inserimento dei cateteri , per supervisionare la formazione di coloro che

attuano l’inserimento del catetere.

Assicurare adeguati livelli di staff infermieristico nelle terapie intensive per

rendere minima l’incidenza di CRBSI


FASE DI “ATTACCO” AL RENE ARTIFICIALE

FASE DI “STACCO” DAL RENE ARTIFICIALE

MEDICAZIONE


INDOSSARE LA MASCHERINA: OPERATORE E PAZIENTE

INDOSSARE GUANTI STERILI, CAMICE, CUFFIA

RIMUOVERE SEMPRE LA MEDICAZIONE DAL BASSO

VERSO L’ALTO

VISIONARE L’EXIT-SITE E LA CUTE CIRCOSTANTE

DISINFEZIONE DELLA CUTE E DEL CATETERE

(con clorexidina > 0,5)

ASPIRARE L’EPARINA, VISUALIZZARE EVENTUALI

COAGULI ED INIETTARE A PICCOLI BOLI, MA CON

ENERGIA, LA SOLUZIONE FISIOLOGICA.

AVVOLGERE GLI ADATTATORI CON GARZA STERILE E

CHIUDERE E FISSARE IL TELO STERILE AL TORACE DEL

PAZIENTE.


INDOSSARE MASCHERINA, GUANTI STERILI

CAMICE E CUFFIA

INIETTARE 2 BOLI DI SOLUZIONE FISIOLOGICA

INIETTARE FARMACO ANTICOAGULANTE

(EPARINA, SODIO CITRATO)


2 VOLTE ALLA SETTIMANA PER LE MEDICAZIONI CON GARZA

1 VOLTA ALLA SETTIMANA PER LE MEDICAZIONI

TRASPARENTI

OGNI QUALVOLTA SI PRESENTI SPORCA, BAGNATA,

STACCATA O VI SIA SOSPETTO D’ INFEZIONE.

NON USARE OGGETTI TAGLIENTI O ABRASIVI

REALIZZARE LA MEDICAZIONE PIU’ UTILE E MENO

INGOMBRANTE PER IL PAZIENTE.


INFETTIVE MECCANICHE TROMBOTICHE

Infezione dell’exit-site Rottura del catetere Trombosi luminale

Infezione del tunnel

sottocutaneo

Sfilamento del catetere “Fibrin sleeve”

Sepsi Embolia gassosa

Trombosi della vena

centrale


Soluzioni di infusione.

Disinfettanti.

Manovre sanitarie (mani, medicazioni, protocolli

non applicati, non rispetto delle norme di asepsi).

Infezioni endogene.


MICROBIOLOGIA

Stafilococco coagulasi-neg

Stafilococco aureo

Enterococchi

Candida

Escherichia coli

Klebsiella

Pseudomonas aeruginosa

Agenti causali


STUDI RECENTI

Efficacia dei 3 interventi nel

ridurre incidenza infezioni

correlate all’uso dei CVC


E’ DI FONDAMENTALE

IMPORTANZA

Formazione adeguata

Personale che inserisce e

gestisce CVC

Standardizzazione

delle procedure

Monitoraggio continuo

di eventi patologici


Nelle nuove linee guida del CDC (2011) si consiglia l’uso

di una speciale spugna BIOPACH Disk R protettiva

con CHG, distribuito da Ethion impregnata con

clorexidina.

Questa tecnica, è stato clinicamente dimostrato, che

può ridurre le infezioni del sangue in pazienti

con CVC o arteriosi.


FISSURAZIONE/ROTTURA DEL CVC

SFILAMENTO CVC/RIMOZIONE ACCIDENTALE

EMBOLIA GASSOSA


La trombosi venosa correlata al catetere vascolare

rappresenta una complicanza pericolosa, data la

sua potenziale evoluzione embolica.

La gestione di tale complicanza è di pertinenza

medica, mentre un ruolo importante ha

l’infermiere nell’individuare precocemente i segni

ed i sintomi necessari ad attuare immediatamente

gli interventi.


COMPLICANZE TROMBOTICHE

LUMINALE : insufficiente eparinizzazione

FRIBRIN SLEEVE : manicotto di fibrina, fibronectina e

piastrine, che comincia a formarsi attorno alla superficie del

catetere entro pochi minuti dalla sua introduzione nel

torrente circolatorio. Questo trombo è una massa molto

piccola, ma può ostacolare l’aspirazione e la restituzione

del sangue

MURALE: è aderente alla parte venosa e può ostruire

parzialmente o completamente uno o più segmenti del

vaso incannulato. In genere è causato dal danno subito

dall’endotelio vasale durante le manovre di posizionamento del

catetere, riveste rilevanza clinica maggiore per la possibilità di

evolvere in embolia polmonare.


SEGNI E SINTOMI DI TROMBOSI VENOSA

Malfunzionamento del sistema

Intorpidimento e dolorabilità ai movimenti dell’arto

prossimo alla sede d’incannulamento del vaso.

Dolore alla spalla e/o all’ascella dove è posizionato il

catetere.

Segni locali di stasi venosa

Cefalea

Parestesie


1. Non avrai altro catetere all’infuori di me … cerca di

farmi durare a lungo;

2. Non nominare il nome del catetere invano …

quando non funziona … ma comprendine il

motivo;

3. Ricordati di “santificare il catetere … utilizzando il

disinfettante idoneo;

4. Onora … la tecnologia ma ricorda che non

sostituirà mai le norme igieniche ed asettiche;

5. Non uccidere … il catetere chiedendo flussi

impossibili;


6. Non commettere atti impuri … per il catetere;

7. Non rubare … il sangue già trattato;

8. Non dire falsa testimonianza … se il catetere non

funziona … dillo subito;

9. Non desiderare il catetere d’altri … usa al massimo

le potenzialità di quello che hai;

10. Educa il paziente a non desiderare l’accesso

vascolare altrui ma a conoscere il proprio CVC ed a

convivere con esso in maniera corretta.

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