06.05.2013 Views

Preve_psichiatria_urgenza

Preve_psichiatria_urgenza

Preve_psichiatria_urgenza

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Psichiatria d’<strong>urgenza</strong><br />

Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologia<br />

Università di Pisa<br />

Matteo <strong>Preve</strong>


• Urgenza<br />

• Emergenza<br />

• Acuzie<br />

• Crisi<br />

Definizioni


Urgenza<br />

Situazione acuta e grave in cui la sofferenza<br />

psichica di un soggetto o un suo<br />

comportamento, collegati ad una qualche<br />

psicopatologia, richiedano un intervento<br />

psichiatrico immediato per i rischi che tale<br />

stato comporta alla persona stessa (per la<br />

sua tutela somatica, relazionale,<br />

sociale, professionale e patrimoniale) o agli<br />

altri.


Emergenza<br />

«Una situazione in cui non si assiste tanto ad un<br />

peggioramento del paziente o ad uno scompenso<br />

acuto, quanto piuttosto alla rottura di un equilibrio<br />

con l’ambiente»; si tratterebbe più di uno scompenso<br />

nelle relazioni e quindi una relazione di emergenza<br />

sociale [Cuzzolaro, 1982].<br />

Nelle emergenze l’elemento psicopatologico<br />

giocherebbe un ruolo di secondo piano rispetto alle<br />

problematiche di ordine psicosociale [Casacchia,<br />

Sconci, 1990].


Acuzie<br />

«Insorgenza improvvisa di una<br />

sintomatologia psichica ritenuta dal<br />

soggetto o da chi vive con lui tale da<br />

richiedere un intervento terapeutico<br />

immediato» [De Martis, Vender, 1993].


Crisi<br />

Rottura dell’equilibrio, sia a livello<br />

individuale (equilibrio tra forze<br />

interne, difese dell’Io), che relazionale,<br />

che fino ad allora era relativamente<br />

stabile».


URGENZA IN MEDICINA<br />

• Insorgenza improvvisa di una sintomatologia grave: infarto, ictus<br />

cerebrale, ulcera perforata ecc.<br />

• Richiede un intervento immediato, per evitare conseguenze più<br />

gravi o, come spesso accade, per mantenere in vita il soggetto.<br />

• Gli interventi oltre ad essere immediati sono anche complessi, e<br />

per svolgerli è quasi sempre necessario il ricovero in ambiente<br />

specializzato: unità coronaria, rianimazione, chirurgia ecc.<br />

• Esiste un tendenziale accordo, tra curante, familiari e pazienti<br />

(se coscienti) sul da farsi.


URGENZA IN PSICHIATRIA<br />

• Urgenza non improvvisa ma progressiva<br />

• L’intervento non serve a mantenere in vita il paziente.<br />

• La necessità di ricorrere al ricovero non è molto frequente.<br />

• L’accordo sul che fare non sempre esiste<br />

• Nasce e si propone attraverso il rapporto che intercorre tra<br />

la condizione psichiatrica ed il contesto nel quale si colloca.


La maggior parte delle volte<br />

non è la gravità del disturbo a<br />

determinare la necessità<br />

dell’intervento urgente, ma il<br />

rapporto che intercorre tra il<br />

soggetto sofferente e il suo<br />

ambiente.


URGENZE VERE E FALSE<br />

Urgenze psichiatriche vere: sono quelle di stretta pertinenza<br />

psichiatrica<br />

Agitazione psicomotoria espressione di un quadro<br />

psicotico acuto, uno stato di ansia acuto, un quadro<br />

depressivo, etc.<br />

Urgenze psichiatriche false: non di stretta competenza<br />

psichiatrica ma riferibili a competenze, mediche, neurologiche,<br />

socio-assistenziali o di ordine pubblico<br />

Urgenze psichiatriche mascherate (o urgenze pseudosomatiche):<br />

urgenze psichiatriche che si manifestano con sintomi somatici acuti.


Un problema centrale dell’<strong>urgenza</strong><br />

psichiatrica consiste nell’individuare<br />

rapidamente e precisamente la<br />

competenza del problema che viene posto<br />

come psichiatrico.<br />

Oltre che improprio è dannoso che lo<br />

psichiatra gestisca le false urgenze, ma<br />

anche che il medico di medicina generale<br />

gestisca le urgenze mascherate.


Procedure Operative<br />

DOVE?<br />

CHI?<br />

PERCHE’?<br />

CHE COSA?<br />

QUANDO?


Metodologia: valutazione<br />

• Valutazione della domanda<br />

• Orientamento diagnostico<br />

• Valutazione operativa, provvisoria ma pronta


La diagnosi e la valutazione<br />

psicosociale<br />

• Qual è il problema? Qual è il principale disturbo lamentato?<br />

• Che cosa è successo nella sua vita che possa essere in<br />

relazione con il problema? Quali sono gli eventi<br />

precipitanti?<br />

• Che cosa vuole? Che cosa deve succedere perché le cose<br />

cambino in meglio?<br />

• Come posso aiutarlo ad ottenerle?


La committenza in <strong>psichiatria</strong><br />

• Chi può fare la<br />

richiesta?<br />

– Il paziente<br />

– Un familiare<br />

– Un amico<br />

– Un vicino di casa<br />

– Gli operatori sociali<br />

– Gli operatori sanitari<br />

– La forza pubblica<br />

• Dove avviene<br />

l’intervento?<br />

– Al PS<br />

– Nel territorio<br />

– In un reparto<br />

ospedaliero non<br />

psichiatrico (consulenza<br />

urgente)


Comunicazione non verbale<br />

• Ispezione (eloquio, mimica, gestica, aspetto)<br />

• Postura<br />

• Contatto oculare<br />

• Rispetto della zona di sicurezza


Comunicazione verbale<br />

• Evitare espressioni di provocazione<br />

• Usare un linguaggio chiaro ed appropriato<br />

• Modulare il tono di voce<br />

• Evitare i perché<br />

• Porre domande aperte.


Metodologia: azioni<br />

• Relazione terapeutica, finalizzata<br />

all’accettazione del trattamento<br />

– Farsi accettare dal paziente<br />

– Rapporto di fiducia<br />

• con le figure significative del contesto<br />

• con il paziente


Metodologia: azioni (2)<br />

• Costruzione del progetto<br />

– Colloquio terapeutico con il paziente<br />

– Intervento sul contesto familiare<br />

– Possibilità di intervento farmacologico<br />

– Possibilità di ricorrere al ricovero<br />

– Possibilità di altri interventi


Queste in sintesi le capacità richieste agli operatori:<br />

a. Di comunicazione empatica e di relazione<br />

rassicurante (attenzione alla gestione della propria<br />

distanza-vicinanza emotiva con il paziente)<br />

b. Di ricostruzione della storia e di ragionamento<br />

clinico<br />

c. Di gestione farmacologica<br />

d. Di integrazione con altri specialisti.


Altri aspetti<br />

• Deve essere interessato, disponibile e fidato<br />

• Deve saper accogliere gli attacchi ed i movimenti<br />

proiettivi del paziente<br />

• Deve sapere ascoltare al di là di quello che dice il<br />

paziente, osservando il non verbale<br />

• Deve sapere resistere alla tentazione del controagito<br />

(soprattutto nelle situazioni violente).


Ed ancora<br />

• Deve essere flessibile, muovendosi agevolmente tra i<br />

registri della relazione e della decisione.<br />

• Genericamente si ritiene più capace l’operatore più<br />

consapevole delle proprie responsabilità,<br />

dell’inevitabile quota d’ansia che le accompagna e<br />

delle difese che abitualmente mette in atto per<br />

neutralizzarle.


Descalation<br />

L’insieme di interventi di desensibilizzazione che<br />

hanno come obiettivo il contenere lo sviluppo<br />

comportamentale naturale del ciclo<br />

dell’aggressione


Descalation<br />

• Non assumere un atteggiamento negativo verso il paziente<br />

• Non invadere lo spazio occupato dal paziente, quindi<br />

mantenere una distanza utile.<br />

• Stabilire un contatto verbale.<br />

• Usare frasi brevi dal contenuto molto chiaro.<br />

• Rivolgersi al paziente usando il suo nome personale<br />

• Ridurre la tensione dichiarandosi d’accordo con quanto<br />

sostiene il paziente.<br />

• Servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante.


Altri suggerimenti per la descalation<br />

• Non polemizzare o contrastare.<br />

• Continuare a dichiararsi d’accordo con i contenuti<br />

espressi e fare subito presentire proprie prescrizioni<br />

• (modificato da Maier e Van Rybroeck, 1995)


Che cos’è importante?<br />

• Presentarsi chiaramente e rassicurare che si farà quanto necessario<br />

• Ridurre emotività del gruppo che ha chiesto l’intervento, dando dei<br />

compiti<br />

• Trovare un luogo tranquillo per dare una prima rassicurazione alla<br />

persona in crisi<br />

• Valutare le situazioni di potenziale violenza comportamentale con<br />

tempestiva mobilizzazione di operatori e mezzi<br />

• Valutare condizioni che contrastano con la pubblica sicurezza (azione<br />

coordinata con Forza dell’Ordine)<br />

• Comprendere il linguaggio del malato ed adeguarsi per trovare un intesa<br />

comune<br />

• Aiutare il gruppo che ha richiesto l’intervento


Obiettivo Tutela della Salute Mentale<br />

del Piano Sanitario Nazionale<br />

• ASL assicura 24h su 24h la risposta al’emergenza<br />

<strong>urgenza</strong><br />

• Collaborazione tra DSM (dipartimento salute<br />

mentale), dipartimento di emergenza, medico di<br />

medicina generale e guardia medica<br />

• In caso di TSO convalida deve essere effettuata da<br />

medico specialista in <strong>psichiatria</strong> del DSM


I luoghi dell’emergenza-<strong>urgenza</strong><br />

• Domicilio<br />

• Sedi del DSM (ambulatorio, day hospital, centro diurno,<br />

pronto soccorso, servizi e reparti ospedalieri)


Domicilio (ospedalizzazione domiciliare)<br />

• Valutazione fisica (esami di routine di laboratorio, ricerca<br />

sostanze nelle urine, ECG)<br />

• Programma terapeutico con consenso informato<br />

• Assistenza infermieristica (almeno 2 volte/die)<br />

con eventuale permanenza e somministrazione di<br />

farmaci<br />

• Visita psichiatrica almeno 1 volta al giorno<br />

(24/24h)<br />

• Revisione del caso 2 volte settimana in equipe<br />

• Tutti gli interventi medici e infermieristici<br />

debbono essere registrati in cartella clinica


Gestione Intra-Ospedaliera<br />

• Pronto soccorso (prima valutazione al di fuori di<br />

stimoli disturbanti e al riparo dalla confusione)<br />

• La valutazione dell’accettazione dell’utente in PS<br />

è la parte più complessa nella gestione di un<br />

<strong>urgenza</strong> psichiatrica<br />

• Se emergenza allora collaborazione tra psichiatri,<br />

psicologi, infermieri professionali, tecnici della<br />

riabilitazione, educatori professionali e personale<br />

amministrativo


Le condizioni patologiche<br />

più frequenti


Attacco di Panico<br />

Riconoscere i sintomi di uno stato di grave ansia<br />

(irritabilità, irrequietezza, ridotta concentrazione,<br />

memoria scarsa sonno disturbato) e somatici (da<br />

iperattivazione del sistema nervoso autonomo)<br />

Disturbo di panico, DAG, Fobia sociale o specifica,<br />

PTSD (DOC meno probabile)<br />

La comorbidità con altri disturbi psichiatrici (disturbo<br />

bipolare) o internistici (cardiovascolari)


Ideazione suicidaria (1)<br />

L’ideazione suicidaria è più frequente negli anziani e<br />

negli adolescenti, specie se di sesso femminile e nel<br />

corso di malattie fisiche e psichiche<br />

Oltre il 60% dei tentativi si verificavano entro 1 anno<br />

dall’insorgenza dell’ideazione suicidaria<br />

(Kessler, National Comorbidity Survey,1999)<br />

In Europa la prevalenza di ideazione suicidaria varia dal<br />

12.4% in Francia al 3% dell’Italia<br />

(ESEMED, 2008)


Ideazione suicidaria (2)<br />

“Hai mai pensato che la vita non valesse la pena di<br />

essere vissuta?”<br />

“Hai mai desiderato di essere morto?”<br />

“Hai mai pensato di toglierti la vita, anche se non<br />

l’avresti davvero fatto?”


Ideazione suicidaria (3)<br />

L’ideazione suicidaria varia secondo un continuum :<br />

1. Sporadici pensieri passivi di morte (“… vorrei non essere mai<br />

nato… vorrei potermi non svegliare più… spero di morire un<br />

giorno o l’altro e smettere di soffrire…”).<br />

2. Desiderio esplicito di morire, di non esserci più, ma manca ancora<br />

l’idea di essere artefice della propria morte (“se mi venisse un<br />

infarto non mi dispiacerebbe”).


Ideazione suicidaria (4)<br />

3. Intenti autolesivi occasionali in risposta ad eventi ambientali<br />

negativi; si possono accompagnare a rabbia, desiderio di provocazione,<br />

richiesta di attenzioni o avere finalità manipolative. Talvolta associati<br />

all’assunzione di sostanze o alcool.<br />

4. Intenti autolesivi espressi ripetutamente, in momenti diversi, in<br />

parte provocati da perduranti condizioni di disagio interne od esterne.


Ideazione suicidaria (5)<br />

5. Intenti suicidari pianificati, verbalizzati ripetutamente, senza<br />

concomitante uso di sostanze e indipendenti da eventi esterni (“…<br />

avevo iniziato a pensarci da molto tempo, pensai a prenotare una<br />

camera d’albergo in un posto sicuro, decisi il giorni, come mi sarei<br />

dovuto vestire… quante pillole sarebbero bastate, e le misi da<br />

parte… avevo continue fantasie su quel momento… il momento in<br />

cui il mio cadavere sarebbe stato scoperto, le reazioni di tutte le<br />

persone care…”).<br />

(Lattanzi et al., 2008)


Episodio psicotico acuto, stato di agitazione<br />

psicomotoria, stato confusionale<br />

• Disturbi dello spettro psicotico<br />

• Episodi maniacali o misti<br />

• Stimolanti, cortisonici o atropinosimili<br />

• Traumi cranici, patologie organiche<br />

(cardiovascolari, neurologiche, metaboliche)<br />

• Astinenza alcolica, intossicazione da farmaci<br />

(BDZ, barbiturici), sostanze d’abuso (oppiacei,<br />

cannnabinoidi, allucinogeni, etc.)


DX differenziale<br />

1) Sospettare una condizione medica generale fino<br />

a chè questa non sia esclusa<br />

2) Non bastano specifici sintomi psichiatrici per<br />

sostenere che una psicosi sia funzionale<br />

3) Insorgenza AcutaCMG<br />

4) >40 aaCMG<br />

5) Se CMG allora CMG<br />

6) Disturbo vigilanza ed attenzioneCMG<br />

7) Primo ep. psicotico in adolescente<br />

giovaneabuso di sostanze


Bisogna prima escludere che il<br />

disturbo sia legato all’assunzione o<br />

alla sospensione di sostanze alcoliche<br />

o stupefacenti.


SOStanze<br />

• Lo stato di intossicazione<br />

(overdoseemergenza arresto cardiaco,<br />

tachiaritmie, arresto respiratorio, coma e<br />

morte)<br />

• La crisi di astinenza


Tolerance level<br />

Dependence level<br />

Dove siamo?<br />

normality<br />

euphoria<br />

withdrawal<br />

Maremmani I, Pacini M, Pani PP,<br />

il manuale del trattamento ambulatoriale con metadone<br />

heroin injection


Paziente con Stupor Psicogeno e Catatonia<br />

(Emergenze Mediche)<br />

• Stupor Psicogeno: immobilità, mutacismo,<br />

rigidità, flessibilità cerea, manierismo,<br />

stereotipie<br />

• Catatonia: Disturbo psichiatrico (schizofrenia,<br />

grave disturbo dell’umore o mentale organico,<br />

intossicazione da neurolettici)


• Rapidità di intervento<br />

Conclusione<br />

• Relazione terapeutica e l’empatia<br />

• Attenta diagnosi differenziale<br />

• La collaborazione<br />

• Attenzione SOStanze

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!