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INDICAZIONE E RIABILITAZIONE<br />
NELLA PROTESICA DI SPALLA<br />
Giovanni Di Giacomo, M.D.<br />
Alberto Costantini, M.D.<br />
Andrea De Vita, M.D.<br />
TROCHITE<br />
DIAFISI<br />
TESTA DELL’OMERO<br />
COLLO ANATOMICO<br />
COLLO CHIRURGICO<br />
Concordia Hospital<br />
for “Special Surgery”<br />
Rome - Italy<br />
MEDIAL HINGE
PARLAREMO DI PATOLOGIA DEL III PROSSIMALE DI OMERO<br />
CONSIDERANDO RISPETTIVAMENTE:<br />
FRATTURE A 2, , 3 E 4<br />
FRAMMENTI<br />
2<br />
3<br />
4<br />
1<br />
ARTROSI
BIOMECCANICA<br />
CLASSIFICAZIONE E<br />
RADIOLOGIA DELLE<br />
FTR<br />
OSSERVAZIONI BIOL.<br />
E MECCANICHE<br />
TRATTAMENTO<br />
PATOLOGIA<br />
DEGENERATIVA
BIOMECCANICA
FULCRO<br />
MOTORE
FULCRO<br />
MOTORE<br />
MOTORE
MOTORE MOTORE<br />
FULCRO<br />
MOTORE MOTORE
sottoscapolare<br />
infraspinato<br />
MOTORE
MOTORE
• TRAUMATICHE<br />
PATOLOGIE • DEGENERATIVE<br />
POSSONO COMPROMETTERE<br />
IL FULCRO, IL MOTORE O<br />
ENTRA<strong>MB</strong>I
FRATTURE DEL III PROSSIMALE<br />
DELL’OMERO<br />
DELL OMERO<br />
• TRAUMATICHE
1<br />
2<br />
PROBLEMATICHE:<br />
PROBLEMATICHE<br />
•RIASSORBIMENTO RIASSORBIMENTO DEL TROCHITE<br />
CLASSIFICAZIONE:<br />
a 2 frammenti
2<br />
1<br />
TROCHINE<br />
2<br />
2<br />
CLASSIFICAZIONE:<br />
a 2 frammenti
2<br />
1<br />
CLASSIFICAZIONE:<br />
a 2 frammenti
3<br />
2<br />
1<br />
CLASSIFICAZIONE:<br />
a 3 frammenti
3<br />
4<br />
2<br />
1<br />
CLASSIFICAZIONE:<br />
a 4 frammenti
PER CAPIRE IL TRATTAMENTO IDEALE DELLE FRATTURE BISOGNA<br />
FARE ALCUNE CONSIDERAZIONI DI ORDINE BIOLOGICO CHE<br />
INTERESSANO IN PARTICOLARE LE FRATTURE CON IL<br />
COINVOLGIMENTO DELLA TESTA E DEL TROCHITE<br />
2<br />
1<br />
3<br />
2<br />
1<br />
3<br />
4<br />
2<br />
1
OSSERVAZIONI<br />
BIOLOGICHE
MEDIAL HINGE
ESTENSIONE METAFISARIA
MEDIAL HINGE
ESTENSIONE<br />
METAFISARIA
MEDIAL MEDIAL HINGE<br />
HINGE
ESTENSIONE METAFISARIA
ESTENSIONE METAFISARIA
MEDIAL HINGE
MEDIAL HINGE
NELLE FRATTURE A 2 / 3 / 4 FRAMMENTI CON<br />
COINVOLGIMENTO DELLA TESTA E/O DEL<br />
TROCHITE ABBIAMO DUE RISCHI:<br />
3<br />
2<br />
1<br />
3<br />
4<br />
2<br />
1
NELLE FRATTURE A 2 / 3 / 4 FRAMMENTI CON<br />
COINVOLGIMENTO DELLA TESTA E/O DEL<br />
TROCHITE ABBIAMO DUE RISCHI:<br />
• NECROSI DEL<br />
TROCHITE<br />
OSTEOPOROSI<br />
GRADO DI SCOMPOSIZIONE<br />
• NECROSI ASETTICA<br />
DELLA TESTA<br />
DELL’OMERO
NELLE FRATTURE A 3 E 4 FRAMMENTI CON<br />
COINVOLGIMENTO DELLA TESTA E DEL<br />
TROCHITE ABBIAMO DUE RISCHI:
NELLE FRATTURE A 3 E 4 FRAMMENTI CON<br />
COINVOLGIMENTO DELLA TESTA E DEL<br />
TROCHITE ABBIAMO DUE RISCHI:
IL TRATTAMENTO NELLE FTR:<br />
• CONSERVATIVO<br />
• RIDUZIONE<br />
CON PLACCHE E VITI<br />
• PROTESI
Dopo 3 mesi<br />
•CONSERVATIVO CONSERVATIVO
IL TRATTAMENTO NELLE FTR:<br />
• CONSERVATIVO<br />
• RIDUZIONE -<br />
PLACCHE E VITI<br />
• PROTESI
•PLACCHE PLACCHE E VITI<br />
•PROTESI PROTESI
•PLACCHE PLACCHE E VITI<br />
Si usano mezzi di sintesi<br />
quando le caratteristiche della<br />
frattura consentono una buona<br />
“ricostruzione ricostruzione anatomica””<br />
anatomica
Trochite<br />
Testa<br />
omerale<br />
Diafisi Diafisi<br />
riduzione<br />
sintesi
OSSERVAZIONE<br />
abbiamo 3 possibilita’ possibilita di ESITI con<br />
le “placche placche a a stabilita’’ stabilita angolare”:<br />
angolare<br />
1 GUARIGIONE<br />
2<br />
3<br />
SOLO NECROSI DELLA TESTA<br />
VALIDE LE TUBEROSITÀ…<br />
NECROSI DELLA TESTA E DEL<br />
TROCHITE
OSSERVAZIONE<br />
abbiamo 3 possibilita’ possibilita di ESITI con le<br />
“placche placche a a stabilita’’ stabilita angolare”:<br />
angolare<br />
1 GUARIGIONE
OSSERVAZIONE<br />
abbiamo 3 possibilita’ possibilita di ESITI<br />
con le “placche placche a a stabilita’’ stabilita<br />
angolare”:<br />
angolare<br />
2<br />
SOLO NECROSI DELLA TESTA<br />
VALIDO IL TROCHITE…
FULCRO<br />
MOTORE
OSSERVAZIONE<br />
abbiamo 3 possibilita’ possibilita di ESITI<br />
con le “placche placche a a stabilita’’ stabilita<br />
angolare”:<br />
angolare<br />
2<br />
SOLO NECROSI DELLA TESTA<br />
VALIDO IL TROCHITE…
FULCRO<br />
MOTORE OK<br />
NUOVO FULCRO
2<br />
SOLO NECROSI DELLA TESTA<br />
VALIDO IL TROCHITE…
OSSERVAZIONE<br />
abbiamo 3 possibilita’ possibilita di ESITI<br />
con le “placche placche a a stabilita’’ stabilita<br />
angolare”:<br />
angolare<br />
3<br />
NECROSI DELLA TESTA E DEL<br />
TROCHITE….
FULCRO<br />
MOTORE
3<br />
NECROSI DELLA TESTA E DEL<br />
TROCHITE….<br />
MOTORE FULCRO
3 NECROSI DELLA TESTA E DEL<br />
TROCHITE….<br />
TROCHITE
IL TRATTAMENTO NELLE FTR:<br />
• CONSERVATIVO<br />
• RIDUZIONE SINTESI<br />
CON VITI E PLACCHE<br />
• PROTESI
PLACCHE E VITI<br />
PROTESI
PROTESI<br />
<strong>La</strong> protesi viene indicata in quelle<br />
fratture in cui la compromissione<br />
anatomica della testa dell’omero non<br />
consente la ricostruzione del FULCRO
Il problema e’ e il MOTORE
NELLE FTR TRATTATE CON<br />
PROTESI ABBIAMO 2 POSSIBILITÀ:<br />
1 GUARIGIONE<br />
2 RIASSORBIMENTO DEL TROCHITE
1 GUARIGIONE
2 RIASSORBIMENTO DEL TROCHITE
FULCRO<br />
MOTORE
PATOLOGIA<br />
DEGENERATIVA
OSTEOARTRITE PRIMARIA
OSTEOARTRITE
OSTEOARTRITE
OSTEOARTRITE POST TRAUMATICA
OSTEOARTRITE IATROGENA
Nell’artrosi si ripete la stessa<br />
problematica FULCRO/MOTORE<br />
FULCRO MOTORE<br />
INDICAZIONE CHIRURGICA:<br />
• il paziente deve avere molto dolore<br />
e limitazione funzionale<br />
• se la cuffia è funzionale<br />
• valutare se la cuffia non è<br />
funzionale<br />
PROTESI<br />
ANATOMICA<br />
PROTESI<br />
INVERSA
• se la cuffia è funzionale PROTESI ANATOMICA<br />
• valutare se la cuffia non è<br />
funzionale<br />
PROTESI<br />
INVERSA
PROBLEMATICHE<br />
RIABILITATIVE<br />
PROTESI<br />
ANATOMICA<br />
PROTESI<br />
INVERSA
PROTESI ANATOMICA
EQUILIBRIO<br />
• RISPETTARE I TEMPI DI GUARIGIONE CON L’IMMOBILITA<br />
L IMMOBILITA’<br />
• EVITARE LA RIGIDITA CON LA CHINESI<br />
RISPETTARE RISPETTARE I I TEMPI TEMPI<br />
DI GUARIGIONE<br />
GUARIGIONE<br />
IMMOBILITA’<br />
IMMOBILITA<br />
CHINESI PASSIVA<br />
SUL PIANO SCAPOLARE<br />
EVITARE EVITARE LE<br />
RIGIDITA’<br />
RIGIDITA<br />
CHINESI
RAGIONEREMO IN FUNZIONE DEL TEMPO DI<br />
GUARIGIONE NECESSARIO AI “DANNI DANNI<br />
IATROGENI ESSENZIALI” ESSENZIALI E AI “PROCESSI PROCESSI DI<br />
INTEGRAZIONE”:<br />
INTEGRAZIONE
• SOLCO DELTOIDEO<br />
PETTORALE<br />
• TENOTOMIA<br />
SOTTOSCAPOLARE<br />
• CAPSULOTOMIA<br />
• TENODESI O<br />
TENOTOMIA CLB<br />
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO
• SOLCO DELTOIDEO<br />
PETTORALE
• SOLCO DELTOIDEO<br />
PETTORALE<br />
•Incisione del piano cutaneo-<br />
sottocutaneo - fasciale<br />
•Stress meccanico m. G. Pettorale e<br />
Deltoide<br />
15 giorni
• TENOTOMIA<br />
SOTTOSCAPOLARE
RAZIONALE RIABILITATIVO<br />
• TENOTOMIA<br />
SOTTOSCAPOLARE<br />
Tempo di guarigione tendine-osso<br />
6 settimane per la mobilizzazione in<br />
extrarotazione<br />
8-10 settimane per il risveglio<br />
muscolare<br />
Seung-Ho Kim, “Intra-articular Repair of an<br />
Isolated Partial Articular-Surface Tear of the Subscapularis Tendon”- Am J Sports Med 2005
• CAPSULOTOMIA
RAZIONALE RIABILITATIVO<br />
Anteriore Posteriore Posteriore<br />
• CAPSULOTOMIA<br />
<strong>La</strong> capsulotomia coinvolge la<br />
porzione anteriore e non quella<br />
posteriore<br />
Stretching della capsula postero-<br />
inferiore<br />
III settimana
• TENODESI O<br />
TENOTOMIA CLB
• TENODESI O<br />
TENOTOMIA CLB<br />
Insignificante ai fini riabilitativi
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO<br />
INTEGRAZIONE<br />
GLENOIDE
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO
RAZIONALE RIABILITATIVO<br />
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO<br />
Tempo di integrazione protesi-osso<br />
8-10 settimane<br />
Mobilizzazione sul piano scapolare<br />
dalla 3 sett.<br />
Dalla 4 sett. la mobilizzazione può<br />
progredire nel rispetto del dolore fino al<br />
recupero completo att. al sottoscapolare<br />
Godenèche A, J Shoulder Elbow Surg.2002<br />
R.M. Little, Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1995, Walch G, JShoulder Elbow Surg. 2002
IMPLANTATION TECHNIQUE
GLENOID ANATOMY<br />
Frich et al., JSES 1998
OSSEOUS INTEGRATION
ARTROSI ECCENTRICA
TUTORE PER 4 SETTIMANE<br />
• Cauta chinesi dalla III settimana<br />
• Cauto e progressivo rinforzo intorno alla X<br />
settimana<br />
• I muscoli scap tor e la catena cinetica<br />
possono essere attivati in anticipo con<br />
diverse tecniche mentre il sottoscapolare<br />
deve essere gestito con tecniche di<br />
protezione (carichi assiali, catena cinetica<br />
chiusa)<br />
• L’integrazione protesi-osso inizia a essere<br />
soddisfacente dal 3 mese
PROBLEMATICHE<br />
RIABILITATIVE<br />
PROTESI<br />
ANATOMICA<br />
PROTESI<br />
INVERSA
RAGIONEREMO IN FUNZIONE DEL TEMPO DI<br />
GUARIGIONE NECESSARIO AI “DANNI DANNI<br />
IATROGENI ESSENZIALI” ESSENZIALI E AI “PROCESSI PROCESSI DI<br />
INTEGRAZIONE”:<br />
INTEGRAZIONE<br />
• SOLCO DELTOIDEO<br />
PETTORALE<br />
• TENOTOMIA<br />
SOTTOSCAPOLARE<br />
• CAPSULOTOMIA<br />
• TENODESI O<br />
TENOTOMIA CLB<br />
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO
• SOLCO DELTOIDEO<br />
PETTORALE
• SOLCO DELTOIDEO<br />
PETTORALE<br />
•Incisione del piano cutaneo-<br />
sottocutaneo - fasciale<br />
•Stress meccanico m. G. Pettorale e<br />
Deltoide<br />
15 giorni
• TENOTOMIA<br />
SOTTOSCAPOLARE
RAZIONALE RIABILITATIVO<br />
• TENOTOMIA<br />
SOTTOSCAPOLARE<br />
Tempo di guarigione tendine-osso<br />
Il sottoscapolare non viene suturato
• CAPSULOTOMIA
RAZIONALE RIABILITATIVO<br />
Anteriore Posteriore<br />
• CAPSULOTOMIA<br />
<strong>La</strong> capsulotomia è completa
• TENODESI O<br />
TENOTOMIA CLB
• TENODESI O<br />
TENOTOMIA CLB<br />
Insignificante ai fini riabilitativi
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO<br />
INTEGRAZIONE<br />
OMERALE
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO<br />
INTEGRAZIONE<br />
GLENOIDE<br />
• CAPSULOTOMIA<br />
• TENODESI O<br />
TENOTOMIA CLB
RAZIONALE RIABILITATIVO<br />
Tempo di integrazione protesi-osso<br />
8-10 settimane<br />
Mobilizzazione sul piano scapolare<br />
dalla 3 sett.<br />
Dalla 4 sett. la mobilizzazione può<br />
progredire nel rispetto del dolore fino al<br />
recupero completo<br />
Godenèche A, J Shoulder Elbow Surg.2002<br />
• INTEGRAZIONE<br />
PROTESI-OSSO<br />
PROTESI OSSO<br />
Poulson AH Attachment of human primary osteoblast cells to modified polyethylene surfaces. <strong>La</strong>ngmuir. 2009
CASO CLINICO<br />
OPERATA NUOVAMENTE:<br />
PROTESI<br />
INSUCCESSO
CASO CLINICO<br />
TERZO INTERVENTO:<br />
PROTESI INVERSA
CASO CLINICO
ACCESSO POST I.A.
ACCESSO POST I.A.
ACCESSO POST I.A.<br />
Spalla Destra<br />
Visione Anteriore
ORTOPEDICO<br />
FISIATRA<br />
TERAPISTA<br />
DELLA<br />
RIABILITAZIONE
ORTOPEDICO<br />
FISIATRA<br />
TERAPISTA<br />
DELLA<br />
RIABILITAZIONE
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