consensus statement sulle urgenze endoscopiche non ... - SIGENP

CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
a cura di Claudio Romano
PROGETTO AIRONE
Coordinatori
Pietro Betalli Padova
Alfredo Rossi Milano
Panel
Giuseppe Bacis Bergamo Diego Falchetti Brescia
Marta Bini Milano Maria Luisa Farina Bergamo
Osvaldo Borrelli Roma Pier Giorgio Gamba Padova
Cesare Cutrone Padova Paolo Gandullia Genova
Luigi Dall’Oglio Roma Giuliano Lombardi Pescara
Gianluigi de Angelis Parma Filippo Torroni Roma
Paola De Angelis Roma
Hanno collaborato alla stesura dei Capitoli:
Società Italiana di Gastroenterologia
Epatologia e Nutrizione Pediatrica
L’ingestione
di sostanze
caustiche
L’ingestione
di corpi
estranei
2008
Pietro Antonuccio (Messina), Vito Briganti (Roma), Marco Brunero (Novara),
Marisa Calacoci (Ferrara), Giovanni Di Nardo (Roma), Giorgio Fava (Milano),
Roberto Gesmundo (Torino), Maddalena Gibelli (Milano), Graziella Guariso (Padova),
Cristina Host (Ferrara), Maria Teresa Illiceto (Pescara), Antonio La Riccia (Cosenza),
Mauro Longaroni (Foligno), Roberto Lo Piccolo (Firenze), Francesco Macchini (Milano),
Saverio Marrello (Cosenza), Alberto Merighi (Modena), Loris Mirri (Padova),
Philippe Molle (Roma), Simona Montalto (Messina), Alessandro Pane (Roma),
Zenia Pirone (Milano), Carmelo Romeo (Messina), Erminia Francesca Romeo (Roma),
Tamara Sabbi (Roma), Giovanni Scalfari (Messina), Vincenzo Tomaselli (Milano)

2
prefazione
Il Consensus Statement sulla gestione delle urgenze endoscopiche in età
pediatrica presuppone la trattazione di 2 capitoli maggiori costituiti da:
l’ingestione di sostanze caustiche (ISC)
l’ingestione di corpi estranei (ICE).
Nella trattazione del capitolo sull’ISC, l’obiettivo è stato quello di definire le
indicazioni sul primo approccio e successivo trattamento di questa patologia.
Nei vari capitoli sono descritti ed analizzati in modo sequenziale tutti gli
aspetti inerenti all’ingestione di caustici, dall’evento traumatico al trattamento
definitivo sino alle modalità di follow-up allo scopo di uniformare ed
ottimizzare l’approccio.
Particolare attenzione è stata posta, grazie alla collaborazione del Centro
Antiveleni di Bergamo, alla descrizione delle caratteristiche chimiche delle
varie sostanze oltre che della loro potenziale lesività. I vari percorsi diagnostico-terapeutici
sono stati riassunti nel capitolo 8 a fine trattazione
mediante flow-charts illustrative.
Anche l’ICE - come quella di sostanze caustiche - rappresenta un rischio
per il bambino, in particolare durante la prima infanzia. In questo tipo di urgenza,
la tecnica endoscopica consente di risolvere nella gran parte il problema.
Il management del bambino che si presenta al Pronto Soccorso per ingestione
di CE si deve svolgere attraverso una sequenza logica di interventi
diagnostici e operativi:
raccolta dei dati anamnestici
esame clinico
indagini radiologiche
valutazione anestesiologica
pianificazione dell’endoscopia
eventuale intervento chirurgico.
OBIETTIVI
1. Sviluppo e stesura delle Linee Guida.
2. Definizione e rapporto tra evidenze e raccomandazioni.
CONFLITTO DI INTERESSI
Non è presente e non è stato dichiarato alcun conflitto d’interesse da parte degli
esperti e dei partecipanti al Panel.

il consenso informato
ingestione di sostanze caustiche
sommario
capitolo1 Introduzione ed epidemiologia pag. 8
capitolo2 Definizione, caratteristiche e classificazione
delle sostanze caustiche pag. 10
capitolo3 La fisiopatologia del danno
da agente caustico pag. 16
capitolo4 L’approccio clinico al bambino
che ha ingerito una sostanza caustica pag. 19
capitolo5 Ingestione di sostanza caustica:
l’endoscopia delle vie digestive pag. 23
capitolo6 Il ruolo dell’endoscopia delle vie aeree
nell’ingestione di caustici in età pediatrica pag. 26
capitolo7 La terapia delle lesioni da caustici pag. 29
capitolo8 Flow-charts pag. 39
bibliografia pag. 42
ingestione di corpi estranei
pag. 5
capitolo1 Valutazione in Pronto Soccorso
e indagini preliminari pag. 46
capitolo2 Indicazioni all’urgenza e timing endoscopico pag. 51
capitolo3 Tecniche endoscopiche di rimozione
dei corpi estranei pag. 58
capitolo4 Logistica e caratteristiche
della sala endoscopica pag. 65
capitolo5 Staff medico e personale infermieristico pag. 67
capitolo6 Il ruolo del chirurgo pag. 68
bibliografia pag. 70
3

Il consenso informato
IN ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA E OPERATIVA
Paolo Gandullia
pag. 5
Questo capitolo riguarda sia la sezione dei caustici che quella
dei corpi estranei.
Abbiamo ritenuto doveroso inserire questa appendice,
considerando come la procedura di consenso in endoscopia
(e non solo) sia oggi un obbligo etico per tutti gli operatori.
Il consenso informato (CI), anche in riferimento all’età pediatrica,
è il principio che assegna al medico l’obbligo di informare
i genitori dei pazienti su ogni rischio o possibile danno
in caso di trattamenti, test o ricerche.
Il CI viene ottenuto esplicitando ai genitori il rapporto rischio/beneficio
di tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche cui
il bambino verrà sottoposto.
Le attuali disposizioni di legge non specificano che il CI debba essere
obbligatoriamente raccolto in forma scritta. È tuttavia buona norma,
anche in senso cautelativo, predisporre un modulo cartaceo
per il CI. Tale forma infatti presenta innegabili vantaggi:
integra (anche se non lo sostituisce) il corretto processo informativo
(art. 30 Cod. Deontologico);
contiene informazioni già vagliate e codificate e perciò sicuramente
corrette;
consente una miglior analisi in caso di procedure complesse;
può essere utile sotto il profilo probatorio;
è una esigenza del diritto e della giurisprudenza.
È ben noto che l’endoscopia, specie se operativa, costituisce
una procedura complessa, caratterizzata da peculiarità esecutive
e da rischi:
è invasiva e potenzialmente rischiosa in ogni sua fase;
è soggettiva nella esecuzione ed interpretazione;
consenso
informato
5

6
consenso informato
può mutare da diagnostica in terapeutica in corso d’opera:
paziente e parenti non sono preparati all’eventualità di una
complicanza, non la comprendono, né l’accettano. Da ciò
la necessità di un colloquio molto articolato con i genitori
del bambino, nel quale siano rese note, in forma semplice,
serena e completa tutte le ragioni dell’intervento, la descrizione
delle procedure, le possibili complicanze e le soluzioni
terapeutiche in caso di complicanza.
Il riquadro seguente suggerisce una traccia degli elementi essenziali
che dovrebbero costituire il modulo di consenso: ogni
singolo ospedale potrà adattare il modulo alla propria realtà
operativa.
ELEMENTI DA INDICARE NEL MODULO DI CONSENSO
Le condizioni del paziente.
Il trattamento proposto (endoscopia operativa).
Eventuali chiarimenti sulla tecnica.
I potenziali benefici.
I possibili problemi legati alla procedura.
Le probabilità di successo.
Le possibili alternative.
I possibili esiti del non trattamento.
s
us
s
us

ostanze ostanze
tiche tiche
sostanze sostanze
caustich
ingestione di sostanze caustiche
caustich7

capitolo
1
8
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Introduzione ed epidemiologia
Pietro Betalli
L’ingestione di sostanze caustiche rappresenta un’evenienza relativamente frequente in età
pediatrica: a differenza che nella popolazione adulta, si verifica quasi esclusivamente per
cause accidentali. Tale evento si verifica in bambini di età compresa tra i 2-4 anni, ovvero
quando il bambino comincia a muoversi in modo autonomo ed impara a conoscere gli oggetti
che lo circondano mettendoli in bocca. Questa è l’età in cui i bambini sono “nosy”, un
po’ ficcanaso, e portano alla bocca qualsiasi cosa. Negli ultimi anni il numero di bambini
con gravi lesioni esofago-gastriche
da ingestione di sostanze
caustiche si è sensibilmente ridotto;
i prodotti potenzialmente
caustici attualmente in commercio
presentano dispositivi di
chiusura a prova di bambino e
vengono preparati a concentrazioni
inferiori rispetto al passato
Fig. 1. I bambini valutati in
Pronto Soccorso in seguito all’ingestione
di sostanza caustica so-
no ancora tanti, ma fortunatamente
solo una piccola (ma non
trascurabile) percentuale di essi
si presenta in gravi condizioni.
Fig. 1 Distribuzione dei ricoveri per ingestione di sostanza
caustica (popolazione adulta e pediatrica) sul territorio
nazionale
Nel biennio 2005-2006 il Gruppo di Endoscopia della Società Italiana di Gastroenterologia
Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP), ha svolto uno studio osservazionale multicentrico
sull’ingestione di sostanze caustiche nella popolazione pediatrica. All’iniziativa
hanno aderito molti centri di endoscopia pediatrica italiani Fig. 2; lo studio ha permesso la
Fig. 2 Centri partecipanti allo studio (n. pazienti arruolati in percentuale per singolo centro)

accolta di dati epidemiologici, clinici ed endoscopici
di tutti i bambini giunti in Pronto
Acido; 17,9
Soccorso in seguito ad ingestione di caustici.
I dati epidemiologici emersi dall’analisi delle
162 schede raccolte hanno confermato gli
orientamenti evidenti in Letteratura.
Nella popolazione pediatrica l’ingestione di
sostanze basiche è l’evento senz’altro più fre-
Alcalino; 82,1
quente Fig. 3; le basi (es. idrossido di ammonio,
idrossido di sodio o soda caustica, carbo- Fig. 3 Distribuzione sostanze acide/basiche
nato di sodio, ossido e idrossido di calcio) sono
presenti nei prodotti utilizzati per la pulizia
della casa e quindi facilmente raggiungibili dai bambini; gli acidi (es. acido cloridrico,
solforico, nitrico) sono invece più spesso coinvolti nelle ingestioni volontarie, frequenti negli
adolescenti e nella popolazione adulta ma rarissime in età pediatrica.
Fig. 4 Suddivisione in classi
di età dei pazienti reclutati
Nel 11,8 % dei pazienti l’endoscopia eseguita
entro le 18 ore dalla presunta ingestione di
sostanza caustica dimostrava la presenza di
gravi lesioni esofagee che successivamente
hanno dato luogo a stenosi Fig.5.
ingestione di
sostanze
caustiche
In questo studio multicentrico l’età mediana
dei bambini coinvolti è di 37 mesi (range 12
mesi - 5 anni). L’ingestione di sostanze caustiche
è più frequente nei maschi nella classe di
età da 0 ad 1 anno; le femmine appaiono più
frequentemente coinvolte nelle altre classi di
età Fig. 4.
Fig. 5 Reperti endoscopici
9

capitolo
2
10
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Definizione, caratteristiche
e classificazione
delle sostanze caustiche
Maria Luisa Farina - Giuseppe Bacis
L’ingestione di sostanze caustiche è responsabile del 5-7% dei ricoveri per avvelenamento
acuto (in Italia, sulla base dei dati ministeriali ricavati dalle diagnosi di dimissione ospedaliera
relativi al 2003, i ricoveri conseguenti ad ingestione di sostanze caustiche rappresentano
il 5,35% dei ricoveri per intossicazione acuta; negli USA, secondo il report armonizzato
dei Centri Antiveleni, rappresentano il 6,67%).
Alcune sostanze caustiche si trovano oramai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti
per uso domestico, proposti dalla pubblicità come sempre nuovi e migliori, in grado di “far
risparmiare tempo-fatica-denaro”.
Se a questo aggiungiamo che le intossicazioni accidentali in età pediatrica avvengono in
ambiente domestico nel 80-90% dei casi, possiamo considerare la casa il luogo più a rischio
in assoluto per un bambino (1,3,24).
In Tab. 1 vengono riportati a titolo esemplificativo i prodotti caustici di più frequente riscontro
in ambiente domestico.
Tab. 1 Prodotti caustici presenti in ambiente domestico
detersivi per lavastoviglie silicati, carbonati e percarbonati ecc. 11-13
sbiancanti a base di cloro sodio ipoclorito 12-13
sbiancanti a base
di ossigeno
pulitori per metalli
(acciaio, argento, rame ecc.)
perossidi 7-8
acidi (fosforico, sulfammico) 1
pulitori per forni idrato di sodio e/o potassio, carbonati, silicati 10-12
disgorganti sodio idrossido 14
pulitori/igienizzanti acidi
per sanitari (cloridrico, solforico, formico, sulfammico ecc.)
disincrostanti/scioglicalcare
(per superfici dure,
per macchine del caffè ecc.)
variabili a seconda dei diversi marchi
acidi
(maleico, sulfammico ecc.)
alcuni detergenti acidi o alcali, a seconda 1-2
per superfici dure dei diversi prodotti commerciali 11,5-12,5
decapanti e antiruggine acido fluoridrico 1-3
ammoniaca ammonio idrossido 12-14
micropile idrossido di sodio, idrossido di potassio 13-14
< 1

Una nota a parte meritano le micropile (o pile a bottone), contenute anche in alcuni giocattoli,
che possono essere ingerite molto facilmente dai bambini. Le lesioni conseguenti ad ingestione
di micropila sono rare (oltre l’80% dei casi è asintomatico), ma in alcuni casi può
verificarsi fuoriuscita del liquido alcalino o perché la micropila è stata precedentemente lesionata
(es.: morso), o perché si è verificata successivamente una fissurazione/rottura del
materiale che sigilla i due dischi, accelerata dall’ambiente acido dello stomaco.
Ai prodotti per uso domestico vanno aggiunti anche quelli per uso industriale; è infatti ancora
diffusa la deprecabile abitudine di utilizzare in ambiente domestico prodotti per uso industriale,
più efficaci dei primi (i principi attivi sono rappresentati in concentrazioni maggiori)
ma con un potenziale lesivo nettamente superiore; questi sono sovente reperiti sul posto
di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o di bibite, aumentando così il rischio
di assunzione accidentale da parte di adulti e bambini.
Meccanismo d’azione
Suddivisione dei caustici
I caustici vengono suddivisi in:
acidi forti
es.: acido cloridrico, acido fluoridrico, acido
fosforico, acido nitrico, acido solforico.
basi forti
es.: ammoniaca, carbonato di sodio,
idrossido di sodio, idrossido di potassio,
ossido di calcio.
agenti ossidanti
es.: ipocloriti, permanganato di potassio,
perossidi.
Tab. 2 Esempi di sostanze caustiche a tossicità sistemica
Alcuni tensioattivi cationici
(es. benzalconio cloruro in concentrazione > 7,5%)
Fenoli
Permanganato di potassio
Acido fluoridrico
Paraquat
ingestione di
sostanze
caustiche
La maggior parte delle sostanze caustiche
ha “solo” una tossicità locale: eventuali sintomi
sistemici sono legati a coingestione di
altre sostanze (più tipico dell’adulto, soprattutto
nelle ingestioni volontarie) o sono
conseguenza delle gravi lesioni tissutali;
l’eventuale presenza di acidosi non è dovuta
ad ingestione di un acido, bensì all’espressione
di danno tissutale esteso, così
come l’ipotensione può essere conseguenza
di sanguinamento, ecc.
Poche sostanze caustiche possono avere
anche una tossicità sistemica; gli esempi più
significativi sono riportati in Tab. 2.
(in aggiunta alle lesioni da caustici)
Edema polmonare, ipotensione, coma, convulsioni, shock,
paralisi muscolare respiratoria
Ipotensione, coma, convulsioni, danno epatico e renale,
metaemoglobinemia
Edema prime vie aeree, metaemoglobinemia, ipotensione,
coagulopatia, danno epatico e renale, pancreatite
Grave ipocalcemia, ipomagnesemia, iperkalemia, acidosi
metabolica, aritmie cardiache e arresto cardiaco
Multi Organ Failure (insufficienza respiratoria acuta, danno
epatico e renale, aritmie, ipotensione, arresto cardiaco); nei
sopravvissuti si instaura progressiva fibrosi polmonare
11

12
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
In tali casi l’approccio diagnostico-terapeutico deve tenere conto di entrambe le variabili,
generale e locale, per cui la lavanda gastrica (evidenza C) deve essere fatta sotto visione endoscopica,
al fine di evitare lesioni traumatiche indotte dal posizionamento alla cieca del sondino;
altrettanto necessario il supporto di un Centro Antiveleni che guidi la
prevenzione/trattamento del danno sistemico.
L’entità della lesione provocata dall’ingestione di caustici dipende da:
Tipo di sostanza
Lo stato fisico dell’agente
e il pH giocano un ruolo
importante nel determinare
sede e tipo di lesione.
Il pH critico è rappresentato
da 0-2 per gli acidi e 12-14
per gli alcali. Tuttavia il pH
non è il solo determinante
di gravità: altri importanti
fattori quali ad esempio la
concentrazione (molarità),
l’affinità con gli idrossi-ioni,
aumentano le proprietà
corrosive di un acido.
Stato fisico e
tempo di contatto
Il caustico solido aderisce
alla mucosa e tende a
dare gravi lesioni localizzate
a livello di orofaringe
ed esofago prossimale.
Il caustico liquido scorre
rapidamente e tende a
dare più facilmente lesioni
a livello del cardias, del fondo
e dell’antro gastrico;
studi animali indicano che,
a parità di concentrazione
e pH, la gravità della lesione
aumenta con l’aumentare
della viscosità.
Quantità ingerita e/o
modalità di ingestione
L’ingestione di pochi ml di caustico
è sufficiente a causare lesioni
esofagee e/o gastriche;
l’ingestione accidentale
è di per se stessa
“autolimitante” (il paziente
tende ad interrompere
la deglutizione e ad espellere
la sostanza) e determina
nella maggior parte dei
casi lesioni meno estese
di quanto si verifica
nell’ingestione volontaria.
l’ingestione volontaria,
a scopo autolesivo,
comporta inevitabilmente
alti volumi e, di conseguenza,
una maggior gravità
ed estensione delle lesioni.
NB: un individuo molto assetato,
che beve direttamente dalla
bottiglia, assume molto spesso
quantitativi che si avvicinano
a quelli delle ingestioni volontarie.
Stato di ripienezza gastrica
La presenza di cibo può diluire
la sostanza caustica o ridurne
il contatto con la mucosa.

Definizione, caratteristiche e classificazione
delle sostanze caustiche
Diagnosi
In età pediatrica è difficile definire con certezza se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza
caustica. Al primo approccio diagnostico ci si può trovare di fronte a situazioni diverse,
a volte di difficile soluzione:
1. ingestione certa: accidentale del bambino visto da un testimone;
2. ingestione sospetta: bambino non visto direttamente, ma ingestione sospettata perché
trovato con contenitore del prodotto caustico aperto;
3. sostanza sospetta: problema non infrequente, si verifica soprattutto quando:
il prodotto è stato travasato in contenitore non idoneo e non sono più note (o non sono
immediatamente rintracciabili) il nome commerciale e/o le caratteristiche;
il prodotto è noto, ma è stato diluito con acqua e non è noto se la diluizione è sufficiente
ad annullare le caratteristiche di causticità.
La prima, e fondamentale, indagine diagnostica consiste nell’accertare la causticità del prodotto
in causa, procedura questa non sempre facilmente perseguibile nei tempi ristretti dell’urgenza.
A tale scopo possono essere di utilità:
Tipologia di prodotto
I prodotti caustici di più frequente riscontro nell’uso domestico sono rappresentati da disincrostanti,
sgorgatori, pulitori/igienizzanti per sanitari, pulitori per metalli, candeggianti, detersivi
per lavastoviglie, alcuni detergenti per superfici dure, etc (vedi Tab. 1), nonché prodotti
per uso industriale, già sopra menzionati.
… ma:
per ragioni di mercato i prodotti per uso domestico subiscono frequenti variazioni nella loro
composizione, variazioni che possono portare ad una maggiore o minore lesività: ne sono
un esempio i detersivi per lavastoviglie (per uso domestico, non quelli per bar o ristoranti)
che presentano, rispetto ad anni addietro, una minore alcalinità e quindi una minore
gravità delle lesioni, mentre stanno comparendo sul mercato nuovi detergenti per superfici
dure che “… puliscono da soli” con pH 1 – 2.
Etichette
In base alla direttiva comunitaria 67/548/CEE i prodotti commercializzati, quando rispondenti
ai criteri di pericolosità (tipologia dei componenti e loro concentrazione), devono riportare
in etichetta gli eventuali simboli di pericolo, rappresentati per i prodotti caustici dai
seguenti:
CORROSIVO Xi: IRRITANTE
ingestione di
sostanze
caustiche
… ma:
• la proprietà corrosiva o irritante viene determinata
non in base agli effetti sulle mucose del
tratto gastroenterico, bensì sulla cute e talora
anche sulla congiuntiva; ne consegue che essendo
la cute più “resistente” delle mucose all’azione
lesiva del caustico, questo porta a sottovalutare
il potenziale lesivo della sostanza
13

14
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
in caso di ingestione (es. prodotto etichettato irritante, ma in grado di dare franche lesioni
da caustici);
• analogamente essendo la concentrazione dei componenti una delle variabili per definire
la pericolosità del prodotto, concentrazioni di poco inferiori a quelle limite determinano la
scelta di un simbolo non rispondente al potenziale lesivo sulla mucosa gastroenterica;
• il simbolo di irritante (croce di Sant’Andrea con a fianco la scritta Xi) può, ad una lettura
non attenta e soprattutto nell’urgenza, essere confuso con il simbolo di nocivo (stessa
croce di Sant’Andrea, ma con a fianco la scritta Xn), con il rischio di approccio inutilmente
aggressivo (es.: gastroscopie fatte per ingestione di solventi).
pH della soluzione
Nel caso di prodotto non noto (perché travasato) o diluito è sufficiente una cartina al tornasole
con range da 0 a 14 per determinare il pH del prodotto, e fare quindi diagnosi:
questo presidio semplice (ed economico) non dovrebbe mai mancare nello strumentario
del medico (e del Pronto Soccorso Ospedaliero) in quanto permetterebbe in molti casi di
evitare approcci inutilmente aggressivi e talora anche di evitare l’ospedalizzazione.
È infatti esperienza non infrequente del Centro Antiveleni venire a conoscenza di pazienti
ospedalizzati, e sottoposti ad EGDS, per l’impossibilità di fare un pH in quanto “non disponibili”
le cartine al tornasole (e a volte il prodotto non era caustico!).
Si sottolinea l’assoluta inutilità di cartine per il pH urinario (range 5-8 o 3-10) in
quanto non leggono i pH estremi (0-2 e 12-14), vale a dire i pH caustici.
… ma:
i prodotti a base di agenti ossidanti (perossidi) e tensioattivi cationici hanno sovente un pH
neutro, ma attraverso reazioni ossidative provocano sulle mucose effetti lesivi di gravità variabile.
Quadro clinico
Il quadro clinico presentato da un paziente che ha assunto un caustico può essere variabile,
andando da una apparente povertà di sintomi fino a quadri estremamente gravi, con dolore
intenso, vomito ematico e shock.
La variabilità dei quadri clinici è dipendente dalla sostanza assunta e dalla sua dose. Sovente,
ma non obbligatoriamente, sono presenti lesioni (disepitelizzazione, ustione, edema) del
cavo orale e/o della zona periorale, ma è importante sottolineare che l’assenza di lesioni
del cavo orale non esclude lesioni esofagee o gastriche (39).
È possibile inoltre, soprattutto nel bambino piccolo o nell’assunzione di importanti quantitativi,
la presenza di sintomi respiratori legati ad edema/ustione dell’epiglottide, ab ingestis,
etc. (53)
Laboratorio
Non esistono esami di laboratorio specifici per, e predittivi di, lesioni in seguito ad ingestione
di sostanze caustiche. L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) a fibre ottiche è la procedura
diagnostica di scelta in caso di ingestione (accertata o sospetta) di sostanza caustica.

Definizione, caratteristiche e classificazione
delle sostanze caustiche
ingestione di
sostanze
caustiche
… ma:
tenuto conto che nei bambini le ingestioni sono sovente solo sospette, e tenuto conto delle
difficoltà che talvolta si possono incontrare nel definire la causticità di un determinato prodotto,
è elevato il rischio sia di sopravvalutazione della pericolosità del suddetto prodotto
(e quindi di EGDS non necessarie), sia di sottovalutazione (e quindi diagnosi non corrette
o ritardate).
Il Centro Antiveleni
Per un orientamento rapido nei tempi ristretti dell’urgenza diventa fondamentale l’aiuto del
Centro Antiveleni in quanto è nella maggior parte dei casi già in possesso, sui data base locali,
o in grado di reperire rapidamente su data base nazionali e/o internazionali, la composizione
dei prodotti commercializzati (quando questi sono nel contenitore originale); mentre
per i prodotti travasati in contenitori non idonei, dei quali non è più noto il nome esatto,
è in grado di guidare le indagini appropriate al fine di meglio definire la pericolosità del prodotto.
La consulenza del Centro Antiveleni è inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti
(molto rari) che hanno ingerito caustici con anche tossicità sistemica.
15

capitolo
3
16
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
La fisiopatologia del danno
da agente caustico
Giuliano Lombardi - Maria Teresa Illiceto
L’ingestione di sostanze caustiche, sia accidentale che volontaria, può determinare un quadro
patologico variabile da lesioni singole e lievi, ad una sindrome complessa caratterizzata
da severe lesioni viscerali spesso irreversibili, cui possono associarsi anche effetti sistemici.
Le lesioni possono infatti interessare anche diverse aree dell’esofago, dello stomaco e perfino
del tenue prossimale (1-2).
Le variabili fondamentali che entrano in gioco nel determinare la gravità e l’estensione delle
lesioni sono rappresentate da: categoria chimica, pH, concentrazione, stato fisico e quantità del
caustico, tempo di contatto con la mucosa.
Modalità di ingestione
In caso di ingestione accidentale (più frequente nel bambino), le lesioni sono spesso limitate
all’orofaringe, dal momento che il paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad
espellere la sostanza; la maggior parte delle soluzioni liquide alcaline sono però insapori e
inodori, per cui vengono ingerite prima che possano intervenire riflessi protettivi; nelle ingestioni
volontarie invece, la deglutizione forzata e rapida determina il passaggio di un più elevato
quantitativo di caustico, con un danno più grave e più distale.
Stato di ripienezza dello stomaco
La presenza di materiale alimentare nello stomaco può contribuire a diluire la concentrazione
ed a tamponare il pH, oltre a ridurre il tempo di contatto con la mucosa.
Tempo di contatto con la mucosa
Questo è un elemento molto importante, in quanto esistono sedi esofagee di fisiologico rallentamento
che di per sé possono favorire un contatto più prolungato del caustico con la
mucosa (51).
Le caratteristiche anatomiche sono ancora più significative se coesistono aspetti patologici
(es. ernia jatale).
Inoltre, in caso di vomito spontaneo, o provocato, si può verificare un effetto aggravante di
“secondo passaggio (retrogrado)”.
Modalità della lesione
La maggior parte dei caustici provoca effetti lesivi locali (limitati alla sede di contatto
mucoso).

ingestione di
sostanze
caustiche
Gli acidi forti tendono a danneggiare soprattutto lo stomaco e provocano in genere lesioni
meno gravi a livello esofageo: tali condizioni si verificano a causa dell’alcalinità dell’ambiente
esofageo, della presenza delle secrezioni salivari (che svolgono funzione tampone), oltre
alla resistenza opposta dall’epitelio squamoso agli acidi presenti.
Va anche ricordato che molti caustici ad azione acida sono dotati di bassa viscosità con conseguente
transito più rapido, per cui il tempo di contatto con la mucosa è ridotto ed il danno
mucosale è limitato ad alcune aree (“skip areas”) (7,43,65).
Il contatto con la mucosa può favorire la comparsa di necrosi coagulativa per disidratazione,
denaturazione delle proteine e agglutinazione del citoplasma cellulare. Vengono a formarsi
estese escare necrotiche che provocano un danno superficiale riuscendo tuttavia a
prevenire in parte la transmuralizzazione ed evitando danni più profondi; queste escare, se
rimosse, possono provocare gravi sanguinamenti (65).
Gli alcali forti penetrano rapidamente nei tessuti e provocano distruzione delle membrane
cellulari con necrosi colliquativa, conseguenza della saponificazione dei grassi (della componente
lipidica della m. cellulare) e della denaturazione delle proteine.
Il danno è quindi più profondo, favorito anche dallo sviluppo locale di calore (talvolta >
100°C) e da trombosi dei vasi adiacenti: la lesione è caratterizzata da una rapida tendenza alla
transmuralizzazione ed alla perforazione (65).
L’esofago è in genere l’organo più colpito, ma lesioni estese e severe possono riscontrarsi anche
a livello gastrico: la teorica capacità neutralizzante dell’acido gastrico verso le sostanze
alcaline, risulta nella maggior parte dei casi insufficiente rispetto all’alcalinità totale di piccoli
volumi di basi forti (65).
Alcune sostanze basiche presentano una caratteristica evolutività fisiopatologica più lenta: le
ulcerazioni raggiungono espressività completa in circa 24 h, mentre la necrosi può procedere
fino a 5-6 gg dall’ingestione; la successiva evoluzione fibrotica inizia dopo 20 gg circa (7).
In generale, le lesioni da caustico a carico dei tessuti evolvono in 3 stadi successivi, come
evidenziato dalla Tab. 1.
Tab. 1 Stadi delle lesioni da causitco a carico dei tessuti
Stadio infiammatorio Primi 4 - 7 giorni
Stadio di granulazione 4°- 7° giorno
Stadio di cicatrizzazione
Oltre la terza
settimana/anni
Edema, eritema, trombosi vascolare/necrosi
(picco alle 48 ore)
Proliferazione fibroblasti e sintesi collagene;
elevato rischio perforazione
Formazione del tessuto fibroso in epoche
diverse con esito in stenosi
L’assunzione di caustici in età pediatrica comporta un aumentato rischio di lesioni da reflusso
gastroesofageo, dovuto principalmente alla riduzione di tono ed alla rigidità e all’accorciamento
dell’esofago danneggiato (brachiesofago secondario), che ha in queste condizioni
una riduzione della sua fisiologica attività di clearing.
Un altro rischio che va considerato è quello del carcinoma squamoso dell’esofago che ha
un’incidenza circa 1000 volte superiore alla popolazione generale, con tempo di latenza di
circa 40 anni: controlli periodici dell’istologia saranno necessari specie in quegli individui
che hanno avuto lesioni molto diffuse e confluenti (6).
17

18
ingestione di
sostanze
caustiche
Complicanze
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Perforazione ed emorragia digestiva rappresentano di certo le complicanze più severe, che
possono manifestarsi poco dopo l’ingestione del caustico o più tardivamente.
Anche dopo 12 ore dall’assunzione del caustico possono manifestarsi lesioni necrotiche con
conseguente perforazione, evento che si verifica specie dopo ingestione di sostanze alcaline;
l’emorragia al contrario si verifica spesso dopo assunzione di sostanze acide.
Discretamente frequenti sono le sovrapposizioni infettive batteriche o micotiche.
Non va inoltre sottovalutato il rischio di complicanze sistemiche.
Complicanze sistemiche
Insufficienza respiratoria, dovuta ad azione diretta
del caustico sulla mucosa dell’albero respiratorio
per inalazione, oppure ad edema della glottide (71).
Coinvolgimento di organi contigui (fegato
e pancreas) in casi particolarmente gravi.
Interessamento sistemico multiorgano
(MOF–Multiple Organ Failure), riassorbimento
di tossine, ipovolemia e conseguente
insufficienza renale; in casi particolarmente
severi si può giungere a compromissione epatica e
respiratoria (cosiddetta Adult Respiratory Distress
Syndrome - ARDS), alla CID e al decesso (75).

CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
ingestione di
sostanze
caustiche
L’approccio clinico al bambino
che ha ingerito una sostanza caustica
Osvaldo Borrelli - Giovanni Scalfari - Francesco Macchini
Simona Montalto - Zenia Pirone - Giovanni di Nardo
Nella gestione di un paziente, giunto in Pronto Soccorso per ingestione di caustici, è essenziale
una rapida e accurata anamnesi e valutazione clinica, allo scopo di guidare adeguatamente
le scelte diagnostico-terapeutiche.
Raccolta anamnestica (vedi scheda a pag. 22)
L’anamnesi accurata permette di ricostruire in maniera precisa le circostanze in cui è avvenuta
l’ingestione e raccogliere dati circa le caratteristiche intrinseche della sostanza, come le
proprietà fisico-chimiche e il pH (57).
Questi sono infatti i fattori che influenzano maggiormente la tipologia e la gravità delle lesioni.
Di notevole aiuto a tal proposito può essere il ritrovamento o l’osservazione diretta da
parte di testimoni della confezione del prodotto ingerito.
Nelle modalità di assunzione è importante comprendere se l’ingestione sia stata accidentale,
volontaria o “pseudovolontaria”. La prima, molto frequente in età pediatrica, si associa all’assunzione
di una minor quantità di prodotto, all’interruzione della deglutizione, all’espulsione
della sostanza e quindi ad un carico lesionale minore. Nella modalità volontaria, frequentemente
a scopo suicida, la deglutizione forzata permette l’assunzione di notevoli
quantità di prodotto, con complicanze immediate e prognosi peggiore. La presenza di testimoni
può aiutare a stabilire in media la quantità di prodotto assunto. L’assunzione “pseudovolontaria”
invece è quella che si verifica quando un bambino ingerisce una sostanza posta
in un contenitore diverso da quello originale (caustico travasato in una bottiglia d’acqua)
credendo che si tratti di un liquido ingeribile.
Un individuo assetato beve quantitativi simili a quelli assunti per ingestione volontaria.
È importante avere informazioni su eventuali provvedimenti terapeutici erroneamente già messi
in atto quali la somministrazione di presunti antidoti, latte, acqua, l’effettuazione di una
lavanda gastrica, l’induzione di vomito ecc.
Sintomi e segni guida
Il primo punto dell’esame clinico del paziente è la valutazione e il monitoraggio dei parametri
vitali (FC, PA, FR).
In secondo luogo è importante cercare sintomi indicativi di un eventuale interessamento
esofageo, faringeo e gastrico (57): salivazione persistente, vomito, ematemesi, disfagia, odinofagia
e dolore epigastrico o toracico Tab. 1.
Raucedine e stridore indicano un coinvolgimento delle vie aeree.
Questi sintomi si possono sviluppare rapidamente o comparire dopo alcune ore.
Si deve in primo luogo procedere ad un’accurata esplorazione del cavo orale per cercare
capitolo
4
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20
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
eventuali segni di lesioni (eritema,
ulcerazioni, ustioni,
necrosi ecc..) e un’attenta
palpazione dell’addome nel
sospetto di una perforazione.
Tab. 1 Sintomi
Indicatori biochimici di outcome
Scialorrea
Allo stato attuale non esistono marcatori biochimici certi di lesione, anche se alcuni indici,
come la leucocitosi neutrofila e l’acidosi metabolica, per quanto aspecifici, possono orientare
circa la gravità delle condizioni cliniche del paziente.
L’emogasanalisi costituisce un utile elemento per definire la gravità delle lesioni (23). Indipendentemente
dal pH della sostanza ingerita infatti, uno stato di acidosi metabolica
(pH < 7,22) è indicatore di un danno grave con prognosi negativa. L’acidosi metabolica
sembra derivare principalmente dalla necrosi tissutale e dal conseguente rilascio di acido
lattico in circolo. Va altresì osservato che l’assenza di alterazioni dell’equilibrio acido-base
non permette di escludere la presenza di lesioni.
Circa il valore della leucocitosi neutrofila ci sono pareri discordanti; alcuni Autori (63) la
considerano tra gli indici di prognosi negativa, in altri studi (22-58) viene considerata
non attendibile.
Altri indici biochimici proposti sono l’aumento dell’uricemia e la diminuzione dei livelli di fosforo
e della fosfatasi alcalina, anche se le evidenze attualmente esistenti a supporto di queste
ipotesi non sono sufficienti (59). Il significato e il timing nella esecuzione di tali indagini rimane
ancora da stabilire.
Paziente sintomatico e asintomatico
Edema con ostruzione
dell’esofago
Afonia, stridore, raucedine Lesioni epiglottide o laringe
Disfagia/odinofagia Interessamento esofageo
Dolore retrosternale e dorsale
Epigastralgia, vomito
Dispnea
Lesione esofagea grave,
possibile perforazione
Lesione gastrica,
possibile perforazione
Aspirazione nelle vie aeree,
fistola esofago-tracheale
Ematemesi Lesioni estese e profonde
Molti Autori si sono posti l’obiettivo di correlare la presenza o l’assenza di segni e sintomi
con la severità delle lesioni esofago-gastriche, giungendo a conclusioni differenti.
Un ampio studio multicentrico condotto da Gaudreaul (37) prendendo in considerazione
378 bambini che avevano ingerito caustici, è giunto alla conclusione che la presenza o l’assenza
dei sintomi non risulta correlata in alcun modo con i quadri endoscopici riscontrati.
Crain et al. (26) hanno evidenziato come la presenza di due o più sintomi abbia un valore
predittivo maggiore di lesione esofagea rispetto alla presenza di un unico sintomo.

L’approccio clinico al bambino
che ha ingerito una sostanza caustica
A conclusioni diverse sono giunti invece Gupta et al. (42), dopo aver valutato 28 bambini
entro 24 ore dall’ingestione di caustici: l’86% di tali pazienti è risultato essere sintomatico al
momento della visita. Gli Autori dopo aver sottoposto ad EGDS tutti i pazienti concludono
che tutti i pazienti asintomatici e il 67% dei pazienti sintomatici non hanno presentato lesioni
rilevanti all’EGDS mentre tutti i bambini con alterazioni significative all’EGDS erano
clinicamente sintomatici.
Lo studio multicentrico condotto dalla Sezione di Endoscopia della SIGENP ( Capitolo 1)
condotto in 10 centri ha estensivamente analizzato le caratteristiche di 162 bambini ospedalizzati
per ingestione di caustici, chiarendo alcuni aspetti e confermando alcuni dati presenti
in letteratura. La presenza di lesioni gravi alla valutazione endoscopica (grado 3) è stata
riscontrata in circa il 12% dei bambini (19/162). La totale assenza di sintomi e segni ha
un valore predittivo positivo di 0,03 e un valore predittivo negativo di 0.82, con un rischio
molto basso di presentare lesioni esofagee (OR: 0,13, 95% CI 0,02 – 0,62; p =0,002); nello
studio veniva dimostrato che il rischio specifico di lesioni esofagee gravi aumenta progressivamente
con l’aumentare dei sintomi e la presenza di tre o più sintomi è altamente predittiva
di lesioni della mucosa esofagea (OR: 11,97, 95% CI 3,49 – 42,04; p =0,0001).
Dati provenienti da altri lavori presenti in letteratura (25,39,47) supportano il dato riscontrato
nel lavoro multicentrico della SIGENP, secondo cui pazienti asintomatici non presentano
lesioni mucosali o hanno lesioni di entità minima che non necessitano alcun approccio
terapeutico.
Non sembra però possibile stabilire tra i pazienti sintomatici una correlazione tra i sintomi
clinici e la gravità delle lesioni viscerali.
Unica eccezione è rappresentata dai sintomi a carico delle vie respiratorie, che sebbene siano
di raro riscontro, sono sempre indicativi della necessità di cure intensive (71).
Per quel che riguarda invece il valore predittivo delle lesioni del cavo orale, Wason (73)
ha riscontrato, in uno studio su 486 pazienti, che il 45% dei pazienti senza lesioni della
mucosa orale presentava comunque interessamento esofageo. Stessi dati emergono da
uno studio di Previtera (61) che conclude che l’assenza di lesioni visibili nel cavo orale
non esclude la presenza di lesioni viscerali, mentre il riscontro di ulcerazioni gravi a carico
di guance, labbra e orofaringe aumenta il rischio di riscontrare lesioni gravi a carico
della mucosa esofagea.
Volendo quindi trarre delle indicazioni da questi dati si può concludere che:
Non c’è indicazione
a effettuare EGDS
Nei pazienti asintomatici
con sospetta ingestione
di caustici, nei quali è
sufficiente un’attenta
valutazione clinica che
preveda un’osservazione
di 24-48 ore.
Nei pazienti con sospetta
o accertata perforazione.
Sono indicazioni assolute
a effettuare EGDS
ingestione di
sostanze
caustiche
L’ingestione volontaria o pseudovolontaria
di caustici con o senza sintomi.
La presenza di uno o più sintomi
caratteristici di un eventuale
interessamento esofageo, faringeo e
gastrico.
La presenza di sintomatologia respiratoria.
La presenza di lesioni gravi a carico di
labbra, orofaringe e guance.
21

22
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
SCHEDA ANAMNESTICA
Sostanza ingerita
Nome commerciale:......................................................................................................................
Principio attivo: ............................................................................ Concentrazione: ................
Ora dell’ingestione: ................... Stato: ................................................................. pH:............
Ingestione: accidentale volontaria pseudovolontaria
Testimoni: Si No Quantità: ................................................................................
Sostanze somministrate (latte, acqua, farmaci): ................................................................
............................................................................................................................................................
Provocato vomito: Si No
Lavanda gastrica: Si No
Esame obiettivo
Stato di coscienza: Frequenza cardiaca: .......................................................................
Frequenza respiratoria: .................................................................
Pressione arteriosa:.......................................................................
Saturazione O 2 : ................................................................................
Scialorrea Si No Dispnea Si No
Vomito Si No Afonia Si No
Ematemesi Si No Raucedine Si No
Epigastralgia Si No Stridore Si No
Dolore retrosternale Si No Disfagia Si No
Dolore toracico Si No Odinofagia Si No
Lesioni cavo orale: Si No
Tipo: ..................................................................................................................................................
Localizzazione: ..............................................................................................................................

CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Ingestione di sostanza caustica:
l’endoscopia delle vie digestive
Paolo Gandullia - Giorgio Fava
ingestione di
sostanze
caustiche
L’ingestione di sostanza caustica in età pediatrica, come già sottolineato, è un evento quasi
esclusivamente accidentale e solo raramente a scopo suicida. Per tale motivo, solo in casi
eccezionali le lesioni rilevabili endoscopicamente sono comparabili al danno d’organo riscontrabile
nell’adulto.
Ruolo dell’endoscopia digestiva
Il ruolo dell’endoscopia è volto al:
riconoscimento delle lesioni in fase acuta;
sorveglianza delle lesioni e riconoscimento precoce dell’evoluzione stenotica;
trattamento della stenosi.
Nel sospetto di ingestione di sostanza caustica lesiva con paziente sintomatico vi è sempre
l’indicazione ad una precoce valutazione endoscopica volta al riconoscimento, alla stadiazione
e al trattamento immediato delle lesioni d’organo e delle eventuali sue complicanze.
Timing dell’endoscopia digestiva
Secondo le indicazioni della letteratura tale esame dovrebbe essere eseguito preferibilmente
tra le 12 e le 24 ore (42 – 50, evidenza di tipo C).
Il parere del panel è che l’endoscopia possa essere eseguita anche più precocemente, possibilmente
tra le 6 e, comunque, non oltre le 24 ore dall’ingestione.
In particolare, in caso di assunzione di elevati volumi di sostanza caustica (ingestione volontaria
o “pseudovolontaria”) l’indagine dovrebbe essere eseguita più precocemente possibile.
Il consenso informato, che non si discosta molto da quello per una procedura diagnostica in
condizioni normali, deve, oltre a descrivere il tipo di procedura e la durata, porre in rilievo
come può esserci un rischio aumentato di lesione perforativa iatrogena dell’esofago o dello
stomaco. L’esame deve essere quindi eseguito entro le 24 ore dall’ingestione (33). L’attesa di
circa 4-6 ore può essere necessaria per permettere allo stomaco di eliminare eventuali ingesti
residui. Nei casi più gravi, dopo aver monitorato o ristabilito i parametri vitali ed eventualmente
messe in atto le manovre rianimatorie, l’indagine può essere eseguita comunque
subito.
Tecnica dell’endoscopia digestiva
La procedura endoscopica si deve svolgere in una sala adeguatamente attrezzata con tutte
le apparecchiature che permettano un corretto monitoraggio del bambino e l’eventuale ri-
capitolo
5
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ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
corso a manovre rianimatorie (ambiente non sempre disponibile negli ospedali che si occupano
di patologia pediatrica) oppure in sala operatoria.
Non è necessaria anestesia generale (l’esame può essere eseguito in sedazione) se non in
casi particolari in cui si sospettino lesioni estremamente gravi e/o interessamento delle vie
aeree superiori e del faringe.
L’endoscopia in questi bambini è un indagine veloce, ma caratterizzata da alcune fasi di
cruciale importanza:
l’introduzione dell’endoscopio deve essere eseguita sotto visione al fine di riconoscere
un’eventuale interessamento dell’ipofaringe/laringe (in tal caso è utile anche una valutazione
ORL per quelle lesioni che potenzialmente possono esitare in sinechie); il diametro
dello strumento non è vincolante;
superato lo sfintere esofageo superiore l’esplorazione endoscopica deve comprendere
esofago e stomaco: infatti le sostanze alcaline generalmente determinano lesioni più gravi
a livello esofageo specie a carico dei 3 restringimenti fisiologici, mentre le sostanze acide
creano danno più facilmente a livello gastrico.
La descrizione deve comprendere
la presenza o meno di:
Lesioni del cavo orale.
Lesioni dell’ipofaringe.
Lesioni esofagee, considerando il livello
e l’estensione (lesioni circonferenziali).
Valutazione della motilità, della
distensibilità e dell’elasticità della
parete esofagea.
Lesioni cardiali.
Lesioni gastriche (con particolare
attenzione all’antro-piloro) e
pervietà del piloro.
L’esame pur essendo attento e completo
è di rapida esecuzione. Tenendo conto
che le complicanze precoci gravi (più frequenti
nell’adulto in cui l’ingestione è più
spesso a scopo suicida) sono rare nel
bambino, è particolarmente importante
riuscire a stabilire una correlazione tra le
lesioni riscontrate e la possibile evoluzione
stenotica esofagea, complicanza tardiva
grave più frequente.
Si è osservato come le lesioni esofagee
che più facilmente evolvono verso una
stenosi sono quelle che interessano una
superficie > 2/3 del lume esofageo e quindi
circonferenziali. Il trattamento in questi
casi deve essere mirato a cercare di
prevenire la complicanza stenotica.
Classificazione endoscopica delle lesioni da caustici
Sono state proposte diversi tipi di classificazioni endoscopiche che hanno tutte in comune
la messa in risalto delle lesioni esofagee di tipo circonferenziale. Il riconoscimento di
tali lesioni è un punto fondamentale perché modifica la prognosi (possibile evoluzione
stenotica), l’impostazione terapeutica, il periodo di ricovero e il follow-up clinico ed endoscopico
(48).

Ingestione di sostanza caustica:
l’endoscopia delle vie digestive
Immagini endoscopiche
del tipo di lesione (IIA, IIIA, IIIB)
II A
III A
III B
Tab. 1 Classificazione delle lesioni
elaborata dal Panel
0 Nessuna lesione
I Eritema
II a Pseudomembrane Settoriale
II b Ulcera/Necrosi Settoriale
Altre classificazioni sottolineano questa differenziazione
dando peso anche all’interessamento in
lunghezza del lume esofageo (74).
Follow-up endoscopico
ingestione di
sostanze
caustiche
III a Pseudomembrane Circonferenziale
III b Ulcera/Necrosi Circonferenziale
L’endoscopia riveste inoltre una notevole importanza
per la sorveglianza delle lesioni e della loro
possibile evoluzione stenotica.
Non sono previsti controlli endoscopici per lesioni
di grado 0 – 1.
Nelle lesioni esofagee di II grado può essere giustificato
ma non necessario un controllo clinico ambulatoriale
dopo 4 settimane.
Per quanto riguarda le lesioni più gravi (III grado),
alcuni Autori pongono indicazione ad una esplorazione
endoscopica di controllo dopo circa 10 giorni
(15-48) mentre quasi tutti gli Autori ed il panel ritengono
utile un controllo radiologico a 30 giorni
dall’ingestione sulla base del quale verrà deciso
l’eventuale follow-up endoscopico (10-15-33-47-48,
evidenza di tipo B).
25

capitolo
6
26
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Il ruolo dell’endoscopia
delle vie aeree nell’ingestione
di caustici in età pediatrica
Cesare Cutrone - Loris Mirri - Saverio Marrello - Antonio La Riccia - Vito Briganti
Durante la fase faringea della deglutizione la funzione sfinteriale della laringe, la più antica
filogeneticamente e controllata dal nervo laringeo superiore, contribuisce alla protezione
delle vie aeree anche in caso di ingestione di caustici.
Elevazione della laringe, accollamento delle aritenoidi e retroflessione dell’epiglottide limitano
in genere i danni al margine laringeo e solo nel 2% delle ingestioni si verificano lesioni
tracheali (18).
L’interessamento della laringe in corso di ingestione di caustici viene in genere ritenuto
raro allorché si esaminino casistiche basate sulle valutazioni cliniche. L’impegno della
funzione respiratoria o fonatoria presenta valori differenti tra l’adulto (1%) (69) ed il
bambino (2,5%) (36).
In uno studio su 309 bambini giunti in Pronto Soccorso per ingestione di caustici solo 2
hanno presentato dispnea e di questi solo uno ha richiesto l’intubazione tracheale (28).
Tuttavia su 143 studi autoptici di soggetti di tutte le età deceduti per ingestione di caustici,
lesioni laringee sono presenti nel 69% dei casi di ingestione accidentale e nel 85,5 % di quelli
volontari (34).
Le modalità di esposizione, correlabili al volume ingerito, sembrano correlarsi alla gravità
delle lesioni.
Il rigurgito dell’agente patogeno ed il vomito indotto possono contribuire all’esposizione
prolungata delle alte vie aero-digestive.
Una modalità di estensione delle lesioni alle vie aeree, eccezionale ma di cui abbiamo avuto
esperienza, è costituita dalla necrosi esofagea massiva che per continuità si estende alla parete
tracheale posteriore o del bronco principale sinistro.
Le lesioni laringee non sono mai isolate, ma costantemente associate a lesioni ipofaringoesofagee.
Le lesioni ipofaringo-esofago-gastriche che accompagnano lesioni laringee sono
sempre gravi (II o III grado) (18).
L’impegno delle vie aeree è indicato da due sintomi di particolare rilevanza nella valutazione
di questi pazienti:
Disfonia
– Voce impastata, batracolalia (voce di
rospo), “da patata in bocca” per le lesioni
delle strutture risonanti sovraglottiche.
– Voce spenta per lesioni del piano glottico,
sede di origine dell’onda sonora.
Dispnea
– Inspiratoria da ostruzione alta delle vie
aeree (tirage, cornage…).
– Espiratoria da ostruzione delle vie aeree
intratoraciche (espirio prolungato…).
La presenza di sintomatologia
respiratoria costituisce un’ovvia
indicazione allo studio endoscopico
delle vie aeree. Durante tale
endoscopia sarà necessario
gestire in sicurezza le vie aeree
garantendo la ventilazione.

Nelle lesioni acute da caustici delle vie aeree superiori, quando ci si trovi ad operare in
situazione d’urgenza, la necessità di controlli, rivalutazioni e programmazioni terapeutiche
multidisciplinari, implica che l’endoscopia debba sempre avere i caratteri di Videoendoscopia.
Nei casi selezionati l’endoscopia può essere considerata il prolungamento dell’esame obbiettivo
ORL; essa consente non solo valutazioni diagnostiche, ma anche manovre terapeutiche
quali la detersione di residui patogeni ed essudati flogistici e l’intubazione endoscopica
(vedi flow-charts da pag. 39).
Diagnostica videoendoscopica
OBIETTIVI
INDIVIDUARE SITUAZIONI A RISCHIO DI EVOLUZIONE SFAVOREVOLE
• Edema orofaringe ed ipofaringe.
• Edema laringe sovraglottica e glottica.
• Necrosi epiglottide.
• Lesioni parete tracheale posteriore da lesioni esofagee a tutto spessore.
• Residui muco ematici e di materiale caustico in sede tracheo-bronchiale.
STADIAZIONE DELLA LESIONE
Esistono varie classificazioni ORL specifiche basate sull’estensione istologica
(su 3 o 4 gradi) (34-68) o su criteri clinici (17). Riteniamo che per
omogeneità di studio e trattazione sia opportuno condividere la stadiazione
proposta in questo gruppo di lavoro ( Capitolo 5).
Terapia videoendoscopica
OBIETTIVI
GARANTIRE LA PERVIETÀ DELLE VIE AEREE
• Intubazione tracheale endoscopica.
• Rimozione di prodotti di degradazione e di possibili residui dell’agente
patogeno.
TRATTARE E PREVENIRE LE SINECHIE
• Detersione della fibrina e di sinechie precoci fino alla restitutio ad
integrum delle mucose.
ingestione di
sostanze
caustiche
In particolare questa procedura consente di prevenire o quantomeno limitare lo sviluppo di
sinechie, spesso presenti già a 48 ore dall’evento scatenante; in età pediatrica la manovra
necessita quanto meno di sedazione, ma spesso anche di intubazione tracheale.
Per tale ragione si è obbligati a ridurre la frequenza delle sedute rispetto all’adulto.
27

28
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Classicamente le sinechie sono a sede faringo-laringea:
glosso-epiglottiche;
faringo-epiglottiche laterali o posteriori;
aritenoideo-faringee;
pseudo-amputazione dell’epiglottide.
Sinechie cordali in sede commissurale anteriore sono possibili e talora sottovalutate in fase
acuta (18).
L’esecuzione dell’endoscopia in età pediatrica impone alcune considerazioni sulla scelta
dello strumento (endoscopia rigida verso flessibile), poiché solo lo strumento rigido consente
la ventilazione durante l’esecuzione dell’esame. Indipendentemente dal tipo di strumentazione
alcune premesse sono comuni ad entrambe le modalità.
Procedura
1. Esame eseguito in sala operatoria o in sala endoscopica idonea per anestesie generali;
2. Videoendoscopia con registrazione dei reperti;
3. Accesso venoso adeguato;
4. Monitorare O2, CO2, frequenza cardiaca e tensione arteriosa;
5. Presenza ed assistenza del medico anestesista rianimatore;
6. Ricovero in Terapia Intensiva nel caso siano presenti lesioni severe.
Quando e perché eseguire una endoscopia rigida
Permette di:
garantire il controllo delle vie aeree (è sempre indicata nel bambino più piccolo);
detergere e sbrigliare le lesioni;
eventualmente posizionare protesi in ipofaringe.
Fasi da non trascurare
ispezione preventiva di labbra, cavo orale, fosse nasali;
esame rinofaringe, ipofaringe, laringe (compresa sensibilità e presenza di riflessi);
esame trachea e bronchi.
La scelta tra endoscopia flessibile e rigida deve anche considerare la caratteristica degli strumenti
disponibili.
Negli ultimi 10 anni sono avvenute solo modeste variazioni nelle caratteristiche della strumentazione
rigida, mentre gli strumenti flessibili hanno presentato una evoluzione sia per
quanto riguarda la definizione delle immagini, che per le dimensioni dello strumento (riduzione
del calibro ed aumento del diametro del canale aspiratore). La qualità delle immagini
fornite da Videoendoscopi flessibili di minori dimensioni non uguaglia ancora quella della
strumentazione rigida, ma il progresso degli strumenti per Videoendoscopia digitale ha ulteriormente
ridotto tale divario.
L’endoscopista delle vie aeree deve essere in grado di utilizzare entrambe le strumentazioni,
rammentando che lo strumento rigido è ancora l’unico che consente il controllo
della via aerea.

La terapia delle lesioni
da caustici
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Claudio Romano - Graziella Guariso - Luigi Dall’Oglio - Pier Giorgio Gamba
Pietro Betalli - Roberto Lo Piccolo
PARTE 1 La terapia medica e nutrizionale
ingestione di
sostanze
caustiche
Il bambino con sospetta o accertata ingestione di caustico deve essere subito ospedalizzato
per avviare un adeguato follow-up clinico (11). Infatti sono da evitare le seguenti
procedure:
assunzione di latte albuminato e degli antiacidi in quanto possono ostacolare la visione
endoscopica obbligando a differire questa importante procedura diagnostica;
induzione del vomito in quanto il caustico può determinare o aggravare lesioni esofagee
con aumento del rischio di lesioni della glottide o di ab ingestis (42);
somministrazione di volumi eccessivi di liquidi (acqua o latte), allo scopo di diluire il
caustico. Ciò può determinare un eccessivo riempimento gastrico aumentando il rischio
di vomito;
“neutralizzazione” del caustico. La convinzione che un alcale debba essere neutralizzato
con un acido e viceversa è errata e può inoltre provocare una reazione esotermica,
con conseguente aggravamento della lesione, mentre il bicarbonato può portare a sviluppo
di grandi quantità di CO2 con conseguente distensione del viscere ed aumentato rischio
di perforazione;
l’uso di carbone vegetale attivato, in quanto inefficace e controindicato per l’esecuzione
dell’ EGDS in urgenza quando necessaria (50).
L’approccio clinico può essere distinto
a seconda se ci troviamo di fronte a :
a. ingestione sospetta di sostanza caustica poco concentrata
È utile una adeguata osservazione clinica oltre ad un attento esame obiettivo, con ripresa
dopo 4-6 ore di digiuno, di una graduale rialimentazione prima con liquidi e poi con
cibi soffici a temperatura ambiente.
Il follow-up proseguirà con una attenta valutazione per la comparsa di possibili sintomi
nuovi (le prime 24 ore sono un periodo necessario per chiarire l’anamnesi e il quadro clinico)
(38).
Non esistono evidenze che dimostrino l’efficacia dell’uso degli antisecretori e dei protettori
della mucosa anche se la riduzione dell’acidità gastrica può contribuire a rimuovere
un fattore patogenetico in grado di aggravare ulteriormente il danno.
Non vi è un razionale d’uso dei corticosteroidi (CS) nelle lesioni di grado I (47).
capitolo
7
29

30
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
b. fondato sospetto di ingestione di caustico molto concentrato
In prima istanza appare necessario valutare se è stata una ingestione accidentale o volontaria:
in caso di ingestione volontaria o intenzionale è molto alto il rischio di lesioni o significative
complicanze.
In ogni caso, sia che l’ingestione sia volontaria o accidentale, è opportuno valutare l’integrità
del riflesso della deglutizione e mantenere il digiuno prima di eseguire l’endoscopia (67).
Nelle lesioni di grado I se la deglutizione è conservata, si procede con alimentazione a piccoli
boli: prima liquidi chiari a temperatura ambiente e poi dieta “soffice” sino a normalizzazione
dell’alimentazione.
La rialimentazione orale precoce può migliorare la dinamica esofagea.
In presenza di lesioni che vanno oltre la mucosa, tenere presente che l’endoscopia non può
dare una stima precisa della profondità della lesione.
Il trattamento medico ha un ruolo di supporto e non vi sono evidenze di una eventuale diretta
efficacia sull’evoluzione delle lesioni e sulla prevenzione delle stenosi (32).
Nelle prime 24 ore, oltre al digiuno, può essere utile avviare un programma di reidratazione
ev, correggere l’ acidosi e/o squilibri elettrolitici.
De Jong et al (31) e Mamede et al (49) in 2 trials clinici condotti su popolazione rispettivamente
adulta ed in età pediatrica hanno dimostrato l’efficacia dell’uso dei CS (corticosteroidi)
nel ridurre l’entità della stenosi e la necessità di trattamento endoscopico (dilatazioni e
posizionamento di stents).
I CS sembrano ridurre la formazione di tessuto di granulazione, la proliferazione di tessuto
fibrotico e la formazione di stenosi (33).
In associazione ai CS, sia nelle lesioni di grado II che grado III, sembra essere utile la somministrazione
di inibitori di pompa protonica (0,7- 3,5 mg/kg/die) e dieta semiliquida per
almeno 78 ore (15).
Le molecole consigliate sono il prednisone 1,5 – 2 mg/Kg/die o desametasone 1 mg/Kg/die.
Il desametasone (1 mg/Kg/die) sembra essere più efficace del prednisone (2 mg/Kg/die) nel
ridurre il grado di stenosi (31,50,42,47).
De Jong et al (31) invece segnalano come l’utilizzo dei CS ad alte dosi potrebbe determinare
un aumentato rischio di perforazione in popolazione pediatrica ed in pazienti con lesioni
di grado III.
Anderson et al (4) in uno studio prospettico non hanno rilevato differenze statisticamente
significative a favore di pazienti sottoposti a terapia steroidea rispetto al rischio di formare
stenosi.
Anche per i tossicologi clinici l’utilizzo degli steroidi è raramente attuato: solo il 18% dei
centri antiveleni americani lo consiglia di routine mentre il 63% di essi non lo consiglia in
nessun caso.
Pur in assenza di dati conclusivi il panel ritiene corretta la tendenza attuale della letteratura,
secondo la quale l’utilizzo precoce del CS potrebbe modificare la storia naturale e ridurre il
rischio di stenosi.
La massima efficacia è ottenuta inoltre quando il trattamento viene avviato entro le prime 8
ore (55). In caso di diagnosi di lesioni di grado III si può procedere al trattamento con desametasone
1 mg/kg/die per 3 giorni e graduale svezzamento in 10 giorni circa (opinione del
Panel, evidenza di tipo C) (32).
In presenza di lesioni di grado III e in presenza di sintomi come l’intensa scialorrea o il sospetto
di complicanze come: mediastinite, peritonite, pneumomediastino, versamento
pleurico, perforazione e/o fistola tracheoesofagea viene suggerita un’alimentazione parente

La terapia delle lesioni da caustici
PARTE 2 Trattamento conservativo
delle stenosi esofagee da caustici
ingestione di
sostanze
caustiche
rale ed un trattamento di supporto intensivo. Non è stata stabilita l’utilità del posizionamento
di un sondino naso-gastrico al fine di prevenire le stenosi esofagee sebbene possa essere
utile nei casi più gravi per prevenire la formazione di aderenze tra la parete anteriore e
posteriore dell’esofago (12).
Nessuna evidenza sull’utilità del posizionamento di una gastrostomia anche in lesioni di
grado III.
Controverso è l’impiego degli antibiotici nella terapia delle lesioni gravi da caustici.
Il razionale d’uso è quello di ridurre la carica batterica specie di batteri gram-negativi nel
tessuto danneggiato e quindi prevenire le infezioni locali, eventuali sepsi e la formazione di
stenosi.
L’unica segnalazione recente in letteratura è quella che prevede l’utilizzo di ampicillina al
dosaggio di 50-100 mg/kg/die x 10 gg (32,67).
Tab. 1 Farmaci nelle lesioni da caustici
CORTICOSTEROIDI
- desametasone 1 mg/Kg/die
- prednisone 1.5 – 2 mg/Kg/die
INIBITORI DI POMPA
PROTONICA
0.7-3.5 mg/kg/die
ANTIBIOTICI
ampicillina: 50-100 mg/Kg/die
x 10 gg
NO NO SI
NO SI SI
NO NO SI
Gli esiti cicatriziali successivi ad una causticazione esofagea di III grado sviluppano una stenosi
esofagea sintomatica in un tempo variabile tra le 3 e le 6 settimane. La/le stenosi sono
localizzate nelle sedi di maggiore incidenza delle lesioni da caustici più gravi e quindi a livello
dell’esofago cervicale e medio. La diagnosi si avvale, in prima istanza di un Rx esofagogramma
con pasto baritato che permette di valutare la presenza, la sede e l’entità della/le
stenosi (parere del Panel).
Dalla letteratura emergono due atteggiamenti relativamente al trattamento:
Il primo, conservativo, prevede una precoce diagnosi contrastografica della stenosi, prima
che il lume esofageo divenga tortuoso e filiforme, ed una pronta esecuzione di dilatazioni
esofagee.
31

32
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Il secondo invece, meno utilizzato, prevede il consolidarsi della stenosi, eventualmente
intorno ad un sondino NG, e l’esecuzione di intervento chirurgico di sostituzione dell’esofago.
In base all’esperienza della letteratura (8-19-27-29-54) e del panel si ritiene che, fatte salve situazioni
cliniche e socio-economiche (che rendono difficili i numerosi spostamenti necessari
per un programma conservativo), l’atteggiamento conservativo dia migliori risultati in termini
di qualità di vita, morbilità e mortalità. Per questa patologia come anche per l’atresia
esofagea, l’esofago nativo, per quanto possibile, rappresenta il migliore “sostituto” dell’esofago
stesso, anche se non vi sono evidenze controllate in letteratura (parere del Panel).
La chirurgia viene riservata alle stenosi definite refrattarie.
Le problematiche relative al trattamento conservativo
si riferiscono a:
1. Inizio del programma di dilatazioni
Precoce (a partire dalla quarta-sesta settimana dall’ingestione) inizio delle dilatazioni al fine
di evitare stenosi tortuose e filiformi. Vari autori (8-29-54) concordano sul fatto che il trattamento
con dilatazioni vada iniziato una volta avvenuta la cicatrizzazione delle lesioni mucose,
il che avviene in genere dopo circa 3 settimane dall’ingestione.
Nella necessità di procrastinare il trattamento con dilatazioni è necessario posizionare, sotto
controllo radiologico, un sondino naso gastrico di silicone del maggior diametro possibile;
questo al fine di impedire l’occlusione del lume esofageo, l’eccessiva tortuosità della stenosi
e, comunque, facilitare una benché minima attività deglutitoria (13, raccomandazione degli
esperti, evidenza di tipo C).
2. Tecnica di dilatazione (dilatatori semirigidi o pneumatici)
La letteratura non è concorde sulla tipologia del dilatatore da utilizzare (pneumatico o semirigido).
Il panel suggerisce i dilatatori pneumatici nel trattamento di stenosi di recente
comparsa ed i semirigidi (dilatatori di Savary) nelle stenosi con esiti cicatriziali consolidati.
Tale atteggiamento risulta essere più sicuro ed efficace.
3. Calibro del dilatatore
Anche su questo punto non c’è concordanza. Il panel, in base alla sua esperienza ed alla letteratura
(8), suggerisce di incrementare il calibro di 2-4 mm per ogni dilatazione.
4. Timing delle dilatazioni
Viene generalmente accettato un intervallo tra le 3 e le 6 settimane tra una dilatazione e l’altra;
il timing va comunque adattato sia all’insorgere della sintomatologia disfagica sia ad
aspetti logistici.
5. Terapia medica concomitante (cortisonici, IPP, antibiotici)
Il panel è concorde sulla somministrazione di terapia antibiotica (monodose intraoperatorio)
e di inibitori della pompa protonica (IPP) per ridurre possibili danni da RGE sulla parete
esofagea traumatizzata dalla dilatazione. Non vi è concordanza sull’uso dei corticosteroi

La terapia delle lesioni da caustici
di allo scopo di ridurre o rallentare la recidiva della stenosi, come pure sulla possibilità di loro
iniezione intraparietale (76). Viene descritta, (evidenza C, 12-29-44) una minore tendenza
alla recidiva della stenosi, in termini di rapidità di sviluppo e di gravità.
6. Stenting
In letteratura esistono due tipologie di stent:
ingestione di
sostanze
caustiche
stent autodilatante e rimuovibile Polyflex (19-62), per lunga permanenza senza fissazione
all’ala del naso. Presenta lo svantaggio di dislocarsi facilmente o di occludersi per ipertrofia
della mucosa cicatriziale (35, esperienza del panel);
stent custom del diam. di 10-13 mm (De Peppo (29) per 40 gg, Mutaf e Atabek (8-54)
per 12 mesi), in silicone o PTFE, tenuto in situ mediante fissazione all’ala del naso.
Svantaggi relativi al non facile adattamento del paziente all’ingombro mediastinico ed al
sondino di ancoraggio. Vantaggi in termini di efficacia rispetto a dilatazioni ripetute sia
di numero che di durata del trattamento (29, studio retrospettivo non randomizz, racc. C).
Questa seconda tipologia di stent agisce stimolando una fisiologica ripresa della funzione
motoria dell’esofago, contrariamente al primo tipo che agisce comprimendo le pareti
esofagee.
7. Mitomicina C
È stato proposto l’uso della Mitomicina C, applicata con toccature locali dopo la dilatazione,
al fine di rallentare la proliferazione fibroblastica e la recidiva della stenosi. Oltre ad alcune
descrizioni di casi singoli è stata pubblicata una casistica internazionale multicentrica
che, chiarendo, almeno in parte, le basi farmacologiche dell’azione della Mitomicina C, dà
precise indicazioni sulla concentrazione (0,1 mg/ml), sul tempo di applicazione (5’) e sull’efficacia
nel 62% dei 16 pazienti decritti (64).
8. Interruzione del programma di dilatazioni (definizione di stenosi refrattaria)
L’interruzione di un programma conservativo andrebbe programmata in base a criteri sui
quali non vi sono pubblicazioni. Il panel ritiene, anche in base alla letteratura (35), che una
stenosi venga definita stenosi refrattaria (44) quando:
non è possibile dilatarla fino ad un diametro tale da ridurre la disfagia;
non si ottiene un calibro adeguato e stabile per la necessità di dilatazioni a breve intervallo
(non vi è una definizione di “breve intervallo” ma il panel definisce “breve” un intervallo
di

34
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
PARTE 3 Indicazioni alla chirurgia nell’ingestione
di caustici in età pediatrica
Il chirurgo, nel trattamento del bambino che ha ingerito una sostanza caustica, può intervenire
in diversi momenti (10):
1. Perforazione esofagea: fase acuta che necessita un trattamento d’urgenza.
2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o
dilatazioni: confezionamento di plastica anti-reflusso gastroesofageo.
3. Chirurgia esofagea o sostitutiva dell’esofago, nei casi di refrattarietà al trattamento
conservativo con dilatazioni o stent:
– Resezione di stenosi esofagea ed anastomosi termino-terminale;
– Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione gastrica o trasposizione gastrica
totale;
– Sostituzione esofagea mediante esofago colon plastica;
– Altre tecniche chirurgiche come l’utilizzo di ansa digiunale vascolarizzata su
proprio peduncolo.
4. Fistola tracheo esofagea (FTE) acquisita.
1. Perforazione esofagea
L’ingestione di sostanze caustiche può rappresentare una causa di perforazione esofagea. In
età pediatrica è un evento di raro riscontro e l’atteggiamento di scelta è conservativo. Il ricorso
alla chirurgia d’urgenza con accesso al viscere leso mediante approccio toracotomico
e/o laparotomico, pur descritto in letteratura, è da considerarsi anedottico in ambito pediatrico
(5).
La perforazione viscerale si può verificare in diverse sedi del tratto digerente anche contemporaneamente:
è necessario, all’accesso in Pronto Soccorso, una valutazione diagnostica rapida
ed accurata in grado di riconoscere e trattare i pazienti verso i quali sia indicato un approccio
conservativo o che debbano essere inviati alla chirurgia d’urgenza. L’esofago presenta
anatomicamente una maggiore vulnerabilità rispetto agli altri segmenti del tratto alimentare,
essendo un viscere privo di sierosa che con le sue componenti in elastina e fibre
collagene contribuisce alla stabilità di parete.
La perforazione esofagea rappresenta un’urgenza potenzialmente letale.
Lo sviluppo di versamento pleurico o mediastinite e successiva sepsi possono condurre il
paziente rapidamente al decesso (9).
Trattamento chirurgico
In caso di perforazione esofagea, risulta indicata la somministrazione parenterale di antibiotici
ad ampio spettro per prevenire l’estensione dell’infezione.

La terapia delle lesioni da caustici
La comunicazione dell’esofago con lo spazio mediastinico e pleurico adiacente può dar luogo
ad una mediastinite o ad un versamento pleurico con necessità di evacuazione delle raccolte
mediante il posizionamento di un drenaggio toracico o mediastinico. L’accesso allo
spazio mediastinico sarà possibile mediante toracoscopia (mediastinoscopia) o sotto guida
TC del torace. L’atteggiamento conservativo anche in presenza di lesioni severe, prevede il
posizionamento di un sondino naso-esofageo per il drenaggio della saliva, la detensione viscerale
e per il mantenimento della pervietà del lume.
Qualora siano presenti estese lesioni esofagee si può ricorrere al confezionamento di una
cervicostomia.
Nella fase acuta è altresì importante assicurare una via nutrizionale per il corretto apporto
calorico: enterale, attraverso una sonda gastro o digiunostomica (posizionabile mediante
approccio endoscopico o sotto guida radiologica) o per via parenterale con il posizionamento
di un catetere venoso centrale.
Oltre a questo atteggiamento conservativo di scelta, basato sull’attesa ed attenta sorveglianza
clinica, esiste il riferimento in letteratura, al trattamento chirurgico della perforazione
esofagea con “primary repair” tramite accesso toracotomico o laparotomico o l’esofagectomia
per lesioni estese con grave danno viscerale. Tale atteggiamento è da considerarsi eccezionale
in ambito pediatrico (16,19,30,31).
2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive
a posizionamento di stent o dilatazioni:
confezionamento di plastica anti reflusso gastroesofageo
Fig. 1a
Fig. 1b
ingestione di
sostanze
caustiche
Nei pazienti sottoposti a trattamento
conservativo delle stenosi esofagee acquisite
mediante dilatazioni periodiche
e/o posizionamento di stent possono residuare
un brachiesofago ed un reflusso
gastroesofageo acquisiti. In tali pazienti
può risultare utile l’indicazione al confezionamento
di una plastica antireflusso
eseguibile con accesso laparotomico o
mediante chirurgia mininvasiva laparoscopica.
Le varianti tecniche possibili per creare
un sistema antireflusso tra stomaco ed
esofago sono numerose. La tecnica più
utilizzata in ambito pediatrico è la fundoplicatio
secondo Nissen: mediante
l’apposizione di alcuni punti di sutura si
ribalta il fondo gastrico intorno all’esofago
distale, a costituire una sorta di
“sciarpa o cravatta”. Questo crea un efficace
valvola capace di impedire il reflusso
acido nell’esofago (vedi Figg. 1a, 1b).
35

36
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
3. Chirurgia esofagea o sostitutiva dell’esofago
La più comune indicazione alla sostituzione esofagea è il trattamento di stenosi acquisite
del viscere, non responsive ai trattamenti conservativi. Inoltre la chirurgia sostitutiva esofagea
trova indicazione in casi selezionati, in cui un trattamento conservativo, per condizioni
socio economiche o psichiatriche del paziente, non sia eseguibile.
Resezione esofagea
ed anastomosi termino terminale
Questa rappresenta la tecnica chirurgica di scelta qualora
la stenosi esofagea si presenti singola, non estesa,
particolarmente rigida, non dilatabile.
L’intervento consiste in un approccio mediante toracotomia
destra, nell’individuazione della regione stenotica,
nella resezione totale della stessa e nel confezionamento
di un’anastomosi viscerale a tutto spessore
termino terminale Fig. 2.
Una gastrostomia può essere indicata, in quei casi in
cui l’anastomosi si presenti sotto tensione o ci sia una
Fig. 2
documentata alterazione della motilità esofagea.
Nel post operatorio si deve considerare la possibiltà di calibrare la sede dell’anastomosi con
dilatazioni mediante bouginage o palloni pneumatici. Questo poiché lo sviluppo del tessuto
cicatriziale può comportare un restringimento nella sede dell’intervento. Risulta invece abbastanza
raro la deiscenza in sede di anastomosi.
Fig. 3
La transposizione gastrica totale prevede la preparazione
dello stomaco mediante dissezione del viscere preservando
l’irrorazione vascolare dell’a. gastroepiploica e
della a. gastrica di destra (70). Una volta isolata e suturata
la giunzione esofago gastrica, lo stomaco viene trasposto
nel letto esofageo, l’anastomosi si configura tra
apice del fondo gastrico ed esofago cervicale. Al termine
dell’intervento si assicura una via di scarico e per iniziare
la nutrizione enterale, attraverso il confezionamento
di una digiunostomia Fig. 4.
Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione
gastrica o transposizione gastrica totale
La tubulizzazione gastrica è un intervento chirurgico che
prevede il confezionamento di un tubulo viscerale ricavato
dalla grande curvatura dello stomaco ed irrorato dalla
componente vascolare della arteria gastroepiploica di sinistra.
Lo stesso viene poi portato in alto per essere anastomizzato
con l’esofago cervicale o passando in sede retrosternale
o nello spazio mediastinico posteriore. Vagotomia,
piloroplastica e una gastrostomia completano
usualmente questo intervento Fig. 3.
Fig. 4

La terapia delle lesioni da caustici
Sostituzione esofagea mediante esofago colon plastica
Rappresenta la tecnica di sostituzione esofagea più diffusa in ambito pediatrico. Il tratto di
colon scelto per la sostituzione esofagea può essere il destro o il sinistro. La sua posizione in
torace può essere retrosternale, mediastinica posteriore o dietro l’ilo polmonare destro o sinistro
Fig. 5. Il colon trasposto può divenire tortuoso e ridondante nel torace nel punto in
cui il passaggio del cibo risulta rallentato o più difficoltoso.
Tale situazione può verificarsi a distanza di alcuni anni dall’intervento per cui risulta indicato
un follow up stretto di questi pazienti. Anche in questi casi una vagotomia ed una plastica
del piloro possono essere eseguite per proteggere il colon da insulti acidi gastrici. La rimozione
dell’esofago leso residuo, mediante tecnica open o mininvasiva (toracoscopica) si
esegue una volta ottenuta la stabilizzazione clinica. Questo per il possibile sviluppo di neoplasie
a lungo termine.
Una controindicazione assoluta è l’inappropriato supporto vascolare
arterioso del colon selezionato o un suo scarico venoso
compromesso. Controindicazioni relative comprendono anomalie
anatomiche associate come l’ano imperforato, il colon
corto, o pregressi interventi di esofago-colon plastica che non
consentano l’utilizzo di nuove porzioni di intestino.
La percentuale di deiscenza dell’anastomosi cervicale è stimata
tra il 30 ed il 50 % dei casi, la gran parte di questi casi guarisce
senza necessità di reintervento ma con posizionamento di drenaggio,
anche la stenosi cervicale dell’anastomosi descritta, può
essere trattata conservativamente con dilatazioni o operativa-
Fig. 5
mente con revisione chirurgica.
Altre tecniche chirurgiche:
OGD, utilizzo di ansa digiunale vascolarizzata su proprio peduncolo
Queste tecniche rappresentano alternative terapeutiche possibili, ma di raro utilizzo in ambito
pediatrico per la sostituzione esofagea. Possono essere considerate qualora le altre varianti
chirurgiche siano fallite o trovino controindicazioni alla loro esecuzione.
Ansa digiunale: solitamente si ricorre alla sostituzione dell’esofago mediante l’utilizzo di
ansa digiunale quando non è possibile ricorrere ad altre metodiche per diverse ragioni (anatomiche
o funzionali).
La tecnica prevede il confezionamento di una lunga ansa digiunale alla “Roux in Y” che deve
essere anastomizzata a livello cervicale con il residuo esofago o faringe passando per il
mediastino posteriore. Vagotomia e piloroplastica si associano a questo intervento per preservare
la mucosa digiunale dagli insulti del secreto acido gastrico (14,21).
4. Fistola tracheo-esofagea da caustici
ingestione di
sostanze
caustiche
In rari casi la sostanza caustica ingerita può provocare la formazione di una fistola tra l’esofago
e la trachea. Questa evenienza è di solito correlata all’assunzione di ingenti quantità di
sostanze caustiche, che si possono verificare nelle dinamiche a scopo suicidiario.
La diagnosi di comunicazione tra le due strutture si ottiene mediante uno studio contrastografico
(con mezzo di contrasto idrosolubile) delle prime vie digerenti o con una TC toracica
(di recente è stato descritto anche l’utilizzo della scintigrafia come metodica diagnostica
37

38
ingestione di
sostanze
caustiche
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
alternativa). In passato il management di questi casi prevedeva un atteggiamento molto aggressivo:
dopo l’esecuzione di una contrastografia con mdc idrosolubile per visualizzare la
fistola, si confezionavano tracheostomia, esofagostomia cervicale con chiusura del moncone
esofageo superiore, gastrostomia e deconnessione esofago gastrica.
Successivamente si eseguiva sutura della fistola o sostituzione esofagea.
Lo sviluppo di una fistola esofago tracheale non avviene solitamente in acuto, ma dopo che
i tessuti lesionati a contatto, riorganizzandosi, stabiliscono tra loro un tramite anomalo.
L’atteggiamento attuale prevede che, ottenuta la stabilizzazione clinica del paziente, isolando
la via digerente da quella respiratoria mediante posizionamento di sondino naso esofageo
ed eventuale nutrizione parenterale, si proceda alla chiusura diretta della fistola mediante
accesso toracotomico (20,60).

Flow-charts
Filippo Torroni - Philippe Molle - Roberto Gesmundo
ANAMNESI
Sostanza
- tipo (acida o basica)
- concentrazione (molarità)
- stato fisico (solido o liquido)
- quantità ingerita
Modalità di ingestione
Ora dell’ingestione
Stato di ripienezza
dello stomaco (digiuno)
determinazione del pH
con cartina tornasole
nei prodotti non noti
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
SOSPETTA INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICA
pH12
PAZIENTE
ASINTOMATICO
non provocare mai il vomito
PRONTO
SOCCORSO
ESAME OBIETTIVO
Monitoraggio parametri vitali
(FC, FR, PA, Sat O2)
SEGNI OBIETTIVI GENERALI
Esplorazione del cavo orale
del volto e dell’addome
SINTOMI DIGESTIVI
Scialorrea
Odinofagia
Vomito
Disfagia
Dolore epigastrico
Ematemesi
SINTOMI RESPIRATORI
Afonia
Stridore laringeo
PAZIENTE
SINTOMATICO
ingestione di
sostanze
caustiche
osservazione
segni/sintomi
respiratori gravi
segni/sintomi
digestivi
clinica 24 ore
monitoraggio
parametri vitali
Rx
torace/addome
NO EGDS RIANIMAZIONE
EGDS
ESAMI
EMATOCHIMICI
ENDOSCOPIA
VIE AEREE
EGDS
da effettuarsi
entro le 24 ore
PERFORAZIONE
NO EGDS
G
R
A
V
I
T
À
capitolo
8
39

40
ingestione di
sostanze
caustiche
NO EGDS
pz asintomatici
con sospetta ingestione
pz con sospetta
o accertata perforazione
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
GRADO DI LESIONE
ESOFAGITE DI GRADO I
ESOFAGITE DI GRADO II
ESOFAGITE DI GRADO III
dopo 30 giorni
dall’ingestione
o prima se disfagia:
TIMING ENDOSCOPICO
Rx
esofagogramma
EGDS
(sedazione)
ingestione pseudovolontaria di caustici
con o senza sintomi
presenza di segni/sintomi respiratori
e/o digestivi
presenza di lesioni gravi a carico
di labbra, orofaringe, guance
stenosi
esofagea
Follow up: SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA PER PATOLOGIA
DA RGE E CARCINOMA SQUAMOSO DELL’ESOFAGO
TERAPIA
NESSUNA
IPP (0,7-3,5 mg/kg/die)
dieta semiliquida
osservazione clinica
IPP (0,7-3,5 mg/kg/die)
antibiotici: ampicillina
50-100 mg/kg/dir x 10 gg
digiuno
NPT
indici di flogosi
corticosteroidi
(desametasone
1 mg/kg/die; prednisone
1,5-2 mg/kg/die)
TRATTAMENTO
ENDOSCOPICO

Flow-charts
NO ORL
ENDOSCOPIA
URGENTE
lesioni vie aeree 2º e 3º grado
detersione e sbrigliamento
monitoraggio in TIPED
controllo endoscopico a 72 ore
proseguire i controlli endoscopici
sino a stabilizzazione
ASSENZA
sintomatologia
per impegno vie aeree
EGDS
lesioni faringo-esofagee
assenti presenti
PRESENZA
sintomatologia
per impegno vie aeree
dispnea
disfonia
contattare lo specialista
che programma l’endoscopia
ENDOSCOPIA
VIE AEREE
detersione e sbrigliamento
ingestione di
sostanze
caustiche
monitoraggio in TIPED
controllo endoscopico a 72 ore
proseguire i controlli endoscopici
sino a stabilizzazione
ENDOSCOPIA
L’esame può
essere rinviato
di 2-3 ore
monitorare
la saturazione d’ossigeno
somministrare cortisonici
(dosaggio = laringite ipoglottica)
41

42
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corpi corpi
tranei tranei
corpi corpi
estranei estrane
ingestione di corpi estranei
45

capitolo
1
46
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Valutazione in Pronto Soccorso
e indagini preliminari
Giuliano Lombardi - Marco Brunero - Maddalena Gibelli - Zenia Pirone - Tamara Sabbi
Generalità e incidenza del problema
L’ingestione di corpi estranei (CE) rappresenta un evento frequente in età pediatrica, specie
nella prima infanzia. Il periodo a rischio va dai 6 mesi ai 6 anni, con predominanza nei
maschi. Il picco di massima incidenza è tra 1 e 2 anni di vita, età di inizio dell’esplorazione
ambientale. L’ingestione è quasi sempre un evento accidentale (93% dei casi) ad eccezione
dei pazienti con deficit neurologici e dei pazienti psichiatrici.
È sempre indispensabile un’accurata anamnesi tesa a verificare la tipologia del CE ingerito,
la cui lesività è in genere correlata alla sua forma, così come alla sede di arresto. I CE in genere
transitano attraverso il tratto digerente senza causare danni; in età pediatrica circa
l’80% dei CE ingeriti viene eliminato spontaneamente nell’arco di una settimana (1), il 20%
necessita di una rimozione endoscopica e l’1% di intervento chirurgico per la rimozione o
per la presenza di complicanza perforativa (47).
Secondo i dati del Ministero della Salute, aggiornati al 2003 e riferiti a tutti i soggetti che
abbiano subito un ricovero anche di breve durata per ingestione di CE, la popolazione pediatrica
tra 1 e 5 anni ne costituisce approssimativamente il 30% (vedi Fig. 1).
Tale statistica tuttavia si riferisce unicamente ai pazienti dimessi con SDO. Pertanto le cifre
non riflettono la reale prevalenza di tutte le ingestioni di CE in quanto non tengono conto
delle “osservazioni brevi” e dei rimandi per follow-up domiciliare che, nella popolazione pediatrica,
sono particolarmente frequenti.
Fig. 1 Dati relativi ai ricoveri in Italia per “ingestione di corpi estranei”
ICDM = 938 - Ministero della Salute, 2003

Tipologia del CE
I diversi tipi di CE ingeriti possono essere così schematicamente
elencati, sia in base alla categoria morfologica,
sia in relazione alla loro potenziale pericolosità
che, a sua volta, è funzione della necessità di rimozione
e del timing previsto per la rimozione stessa.
Suddivisione dei corpi estranei
per tipologia
Alimenti (boli carnei, grossi semi, ossi,
cartilagini, lische di pesce).
Oggetti a loro volta distinguibili in:
– oggetti “innocui” (es. le monete o simili)
– oggetti vulneranti (appuntiti o contundenti,
come spille, bastoncini, fermagli, giocattoli vari,
oggetti voluminosi o lunghi, ecc).
Contenitori tossici (disk batteries, oggetti
contenenti piombo, contenitori di sostanze
stupefacenti).
Dimensioni critiche
ingestione di
corpi
estranei
Fig. 2 Forcina in cavità gastrica
ingerita da bimba di 8 mesi
(Alfredo Rossi)
Molto importante è la dimensione del CE che deve sempre essere valutata in relazione all’età
del bambino: se il suo volume è tale da non consentire il superamento dello sfintere
cardiale o il transito attraverso lo sfintere pilorico, sarà opportuno programmare la rimozione
dello stesso; laddove inoltre il CE presenti elementi di rischio (es. CE tossico o vulnerante)
la rimozione andrà effettuata in urgenza (vedi Capitolo 2). I CE di dimensioni inferiori
a 2 cm in genere superano spontaneamente lo stomaco e, da qui, percorrono facilmente il
restante intestino.
Sono considerati grandi i CE di diametro ≥ 2 cm in bambini di età inferiore ad 1 anno, oppure
≥ 3 cm nei bambini di età superiore all’anno: essi possono non progredire oltre lo stomaco
o addirittura arrestarsi a livello del terzo medio esofageo per compressione da parte
dell’arco aortico oppure a livello dello sfintere esofageo inferiore o del piloro (12, 34).
Sedi di localizzazione del corpo estraneo
Così come la maggior parte dei CE supera agevolmente il tratto gastrointestinale e viene eliminata
spontaneamente, è altrettanto vero che alcune sedi per le loro caratteristiche anatomiche
possono favorirne la ritenzione, come si verifica a livello cricofaringeo oppure della
valvola ileo-cecale. Esistono inoltre altre condizioni che possono favorire l’arresto del CE, come
la presenza (a volte non conosciuta precedentemente) di malformazioni vascolari, stenosi
esofagee congenite o secondarie, stenosi del piloro o intestinali, aderenze post-operatorie,
malformazioni congenite dell’intestino tenue o disturbi funzionali gastrointestinali (12).
47

48
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Fig. 3 Sedi anatomiche e principali cause di impatto esofageo dei CE
Anamnesi e rilievi clinici: il paziente in Pronto Soccorso
Il Pronto Soccorso, nella quasi totalità dei casi, rappresenta la prima sede di osservazione
per un bimbo con ingestione, certa o sospetta, di CE. Qui infatti si compie il primo, fondamentale
atto medico: la valutazione diagnostica e la documentazione delle lesioni viscerali.
Idealmente esso si snoda attraverso una sequenza ordinata di interventi finalizzati alla
stadiazione clinica e al conseguente programma di management, osservazionale o terapeutico.
Tutto lo staff medico ed infermieristico ad esso dedicato deve quindi agire in
sintonia con strategie procedurali ben codificate, supportate se possibile da linee-guida
discusse e condivise.
Non va dimenticato anzitutto la scenario psico-emozionale che spesso caratterizza l’accesso
in PS di un piccolo paziente ritenuto “a rischio”. Il bimbo, specie se sintomatico, è spaventato
e scarsamente collaborante. I genitori sono di solito visibilmente ansiosi e tendono
a fornire un’anamnesi frammentaria e imprecisa. A volte peraltro è possibile ottenere, con
pazienza, una ricostruzione più circostanziata degli eventi. Il primo compito quindi dello
staff di PS consiste proprio nella rassicurazione circa le possibilità di soluzione positiva del
problema ed insieme nella attenta raccolta di tutti gli elementi utili all’individuazione
della natura e delle dimensioni dell’oggetto.
Valutazione complessiva
Il primo aspetto fondamentale è rappresentato dalla valutazione complessiva del paziente
all’arrivo in Pronto Soccorso: l’anamnesi viene rapidamente, ma accuratamente, raccolta all’accompagnatore
(il più delle volte un genitore).
Particolare attenzione andrà posta nella ricostruzione dell’evento e delle circostanze che
hanno portato all’ingestione del CE. Dovranno inoltre essere raccolte informazioni circa
eventuali patologie pre-esistenti in grado di costituire fattori critici per l’impatto del CE, co

Valutazione in Pronto Soccorso e indagini preliminari
me le stenosi esofagee o le sequele di interventi chirurgici esofago-gastrici o addominali.
Qualora esistesse, è fondamentale entrare in possesso di un “oggetto gemello”, cosa che
consentirà una più appropriata pianificazione del management e consentirà all’endoscopista
di valutare rapidamente quale accessorio utilizzare per la rimozione del CE.
È molto utile conoscere l’ora dell’ultimo pasto, per la gestione dell’anestesia.
Sintomatologia
La sintomatologia è in relazione alla localizzazione del CE e alle caratteristiche tipologiche:
rifiuto di alimentarsi, disfagia, odinofagia, “ingombro sternale”, scialorrea, rigurgiti, conati
di vomito e più raramente dispnea nel caso di arresto del CE in esofago superiore; tosse,
stridore laringeo, cianosi in caso di compressione laringo-tracheale o inalazione (6,18), ma
anche emorragia digestiva se il CE è particolarmente lesivo. La presenza di pneumopatie ricorrenti
può a volte essere messa in relazione a ritenzione misconosciuta di CE in esofago.
Nella Tab. 1 sono riportati i sintomi generalmente correlabili a presenza di corpo estraneo
in esofago.
Tab. 1 Segni e sintomi correlabili a localizzazione di CE in esofago
Disfagia Rifiuto del cibo Stridore laringeo
Dolore al collo, gola e/o torace Salivazione Tachipnea o dispnea
Ematemesi
Sensazione di corpo
estraneo in gola
Se il CE ha superato lo sfintere esofageo inferiore,
il paziente è in genere asintomatico, come si verifica
in circa il 50 % dei bambini (1). La sintomatologia
è correlata non solo alla sede dove il CE si è
fermato, ma anche alle caratteristiche dello stesso:
oggetti di grosse dimensioni e soprattutto di superficie
non liscia oppure oggetti appuntiti o taglienti
possono causare una serie di complicanze
che vanno dalla perforazione dell’esofago o di altro
tratto intestinale fino alla occlusione dell’intestino
tenue. Altrettanto importante è il rischio di ingestione
accidentale di giocattoli od altri oggetti contenenti
piombo (pesi per lenza, pallini da caccia,
pallottole, ciondoli di portachiavi, zavorra di barca
a vela giocattolo, accessori da abbigliamento) (27).
In caso di ingestione di sostanza contenente piombo,
possono verificarsi sintomi da intossicazione
acuta: digestivi, ematologici, renali, neurologici
Tosse
Febbre Senso di costrizione in gola Vomito
Odinofagia Striature ematiche nella saliva Wheezing
Fig. 4 Sasso in cavità gastrica.
(Alfredo Rossi)
ingestione di
corpi
estranei
(48) (vedi Capitolo 2). 49

50
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Esame fisico
L’esame fisico del paziente deve mirare ad evidenziare prevalentemente i segni di danno
esofageo o di perforazione, come l’enfisema sottocutaneo del collo (crepitii e/o iperemia
della regione del collo). Se è presente stridore inspiratorio siamo certamente di fronte ad
una ostruzione delle alte vie aeree, così come un wheezing unilaterale o la riduzione localizzata
del murmure vescicolare possono suggerire l’ostruzione delle basse vie respiratorie.
L’addome va sempre esaminato per rilevare la presenza di segni di occlusione o di peritonite
ed in queste situazioni l’opinione del chirurgo è determinante (6).
Indagini necessarie per l’individuazione del corpo estraneo
L’indagine radiologica costituisce un momento di valutazione importante e spesso dirimente.
Il radiogramma toraco-addominale senza mezzo di contrasto è generalmente sufficiente
per verificare la presenza e localizzare la sede dei CE radio-opachi, fornendo inoltre
buone indicazioni circa lo stato di ripienezza gastrica. Se la radiopacità del CE è dubbia,
può essere molto utile valutarla su un oggetto gemello, quando presente.
Gli oggetti radio-trasparenti invece possono sfuggire all’individuazione radiologica: l’impiego
di un m.d.c. idoneo può essere utile, ma spesso risulta inattuabile in bimbi poco collaboranti
o troppo piccoli. In questi casi, qualora esistano sufficienti indicazioni, è preferibile
effettuare direttamente l’endoscopia diagnostica. La letteratura non è del tutto concorde
sull’uso di mezzi di contrasto, non esistono a tal proposito EBM, ma solo raccomandazioni
non da tutti condivise.
Ricordiamo comunque l’importanza della corretta sequenza temporale tra diagnostica radiologica
ed intervento endoscopico, soprattutto in considerazione della necessità di effettuare l’endoscopia
in anestesia generale. È infatti esperienza comune il riscontro di un’endoscopia negativa
a fronte di una radiografia correttamente diagnostica ma troppo antecedente la procedura
endoscopica, tale da consentire, nel frattempo, il transito del CE oltre il Treitz. È dunque
capitale che l’indagine radiologica preceda di poco (non oltre 30 minuti ) la decisione endoscopica,
anche se ciò dovesse comportare la ripetizione dell’esame. L’esame radiografico
dovrebbe essere eseguito, se possibile, in stazione eretta, comprendendo il collo, il torace
(proiezione antero-posteriore e laterale) e l’addome (56). Se il CE è radiotrasparente l’esame
radiologico con m.d.c. può essere comunque di grande utilità, non solo quando positivo
(presenza del CE nel canale alimentare) ma anche in caso di negativià, suggerendo
un’eventuale localizzazione extradigestiva (tracheobronchiale). L’esame radiologico è anche
essenziale nella definizione diagnostica (pneumomediastino o pneumoperitoneo) di
possibili complicanze (20). La letteratura anglosassone prevede anche l’uso di “metal detector”
per oggetti non radiopachi come l’alluminio (34).
Tomografia Computerizzata (TC) ed Ecografia addominale sono indagini che vengono
riservate a particolari CE come ad es. contenitori di sostanze stupefacenti, oppure per valutare
la presenza di eventuali complicanze come fistole tra organi attigui. Per quanto riguarda
la necessità di effettuare una TC è determinante il giudizio del radiologo, in considerazione
della eccessiva esposizione a radiazioni ed al fatto che i bambini più piccoli hanno necessità
di essere sottoposti ad adeguata sedazione. È raccomandato il ricovero per osservazione
clinica nei casi con anamnesi dubbia e sintomi imprecisi, nell’ingestione di un CE
radiopaco potenzialmente lesivo che abbia superato il duodeno, o di un CE radiotrasparente
potenzialmente lesivo non rinvenuto all’osservazione endoscopica (22).

Indicazioni all’urgenza
e timing endoscopico
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Paola De Angelis - Marisa Calacoci - Giovanni Di Nardo - Cristina Host
Philippe Molle - Ermina Francesca Romeo
L’indicazione ed il timing della rimozione endoscopica (urgenza, urgenza differibile, elezione)
nella gestione del paziente pediatrico che ha accidentalmente ingerito un corpo
estraneo dipendono da numerosi fattori:
La tipologia
del corpo estraneo.
Tipologia del CE
La sede di arresto
del corpo estraneo.
La tipologia dei CE ingeriti (essenzialmente le caratteristiche morfologiche ed il volume
complessivo) – vedi Capitolo 1 – è uno degli elementi fondamentali per il giudizio circa la
loro potenziale pericolosità che, a sua volta, condiziona il timing previsto per la rimozione.
Sede di arresto del corpo estraneo
Le condizioni generali del
paziente ed il quadro clinico.
La disponibilità di ambiente
ed attrezzature adeguati alle
procedure endoscopiche di
estrazione.
ingestione di
corpi
estranei
Insieme con le caratteristiche morfologiche del CE, la sede di impatto o di stazionamento
costituisce il criterio vincolante per l’indicazione alla rimozione e la tempistica da rispettare
nella programmazione dell’endoscopia.
Nel Capitolo 1 è illustrata la topografia anatomo-funzionale del digerente superiore e sono
indicate le strettoie fisiologiche o le sedi di processi patologici che possono rendere ragione
della mancata progressione del CE con impatto dello stesso.
Integrando questi dati con le caratteristiche morfologiche dei CE e con la presenza di
sintomi critici possiamo razionalizzare le indicazioni al timing endoscopico, come suggerito
nella Tab. 1.
capitolo
2
51

52
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
cricofaringe o
Killian/impatto su stenosi
esofago
esofago
esofago
stomaco
Analisi di situazioni specifiche
qualsiasi tipo
batterie/CE vulneranti
o contenenti sostanze tossiche
CE “innocuo”, tondeggiante
(monete o simili, “food impact”) –
paziente sintomatico
CE “innocuo”, come sopra
ma paziente asintomatico
vulneranti o contenenti
sostanze tossiche
stomaco batterie
stomaco
non vulneranti
in paziente asintomatico
urgenza
regola delle tre S:
sì, sempre, subito
urgenza
urgenza
urgenza differibile di alcune ore,
dopo ricontrollo RX (2)
urgenza
urgenza differibile max 48 ore
(suggerito trattamento con PPI)
elezione (dimissione e primo
controllo RX dopo 4 settimane
se mancata espulsione
con le feci) (1)
duodeno vulneranti urgenza
duodeno non vulneranti non indicata (1)
qualunque sede CE contenenti piombo urgenza
(1) è indicata la rimozione di oggetti smussi anche non “pericolosi” se il paziente è noto portatore
di patologie del tenue o del colon tali da limitare il transito spontaneo del CE.
Non è giustificato eccessivo ricorso a RX (danni da eccessiva radioesposizione)
(2) parere del panel (EBM 5) - studio randomizzato di Waltzman e coll, 2005 (1): EBM 1B
Tab. 1 Indicazioni alla rimozione endoscopica
Monete
Le monete rappresentano il corpo estraneo più frequentemente ingerito in età pediatrica:
in USA nel 2003 sono stati documentati 92.166 casi notificati dai centri antiveleni (53,55).
Ritenzione in esofago
In esofago il 60-70% delle monete ingerite si arresta a livello dell’anello cricofaringeo – inlet
toracico, mentre il 10-20% a livello dell’esofago medio e il 20% circa poco a monte dello jato
diaframmatico.
Come già espresso, fattori di rischio per l’impatto e la ritenzione sono:
stenosi o malformazioni;
pregressi interventi chirurgici: chiusura fistola tracheo-esofagea, atresia esofagea, fundoplicatio;
ingestione contemporanea di più monete.

Indicazioni all’urgenza e timing endoscopico
ingestione di
corpi
estranei
Soprattutto in caso di stop prossimale i
pazienti possono presentare sintomi
gravi, quali wheezing, scialorrea, disfagia,
dispnea: i bambini possono essere
inabili a gestire le secrezioni e presentare
un rischio consistente di ab ingestis.
Le monete localizzate in esofago medio-distale
determinano sintomatologia
generalmente meno importante (dolore
modesto, possibile vomito, raramente
ematemesi).
La rimozione endoscopica delle monete
impattate in esofago cervicale (indipendentemente
dalla gravità dei sintomi) e
di quelle che stazionano in esofago medio
o inferiore ma con sintomatologia
presente è considerata dal panel obbligatoria
e con carattere d’urgenza (evidenza
di tipo A).
Non vi è stata mai uniformità di orientamento
nella gestione del paziente
asintomatico: infatti a fronte di un atteggiamento
“attendista”, alcuni lavori
sottolineavano l’indicazione ad eseguire
sempre l’EGDS per evitare di incorrere
in danni da ritenzione prolungata (9-54).
Al contrario gli studi extra-ospedalieri
caldeggiavano l’osservazione domicilia-
Fig. 1 Moneta intrappolata in esofago cervicale
(Alfredo Rossi)
re, il monitoraggio radiologico e la rimozione
solo in presenza di sintomi,
per evitare le complicanze legate alle
procedure (54).
Queste differenti modalità di gestione erano probabilmente legate ad una non completa conoscenza
della storia naturale della moneta asintomatica localizzata in esofago.
Nel 2005 è stato per la prima volta pubblicato uno studio prospettico, randomizzato, controllato
su pazienti asintomatici con recente ingestione di moneta (< 24 ore), senza fattori
di rischio (54).
Lo studio dimostra una buona probabilità (25 – 30%) di transito spontaneo della moneta in
cavità gastrica, specie nei bambini di età maggiore e con moneta localizzata in esofago distale.
Pertanto, in caso di moneta localizzata in esofago di bambini altrimenti sani e asintomatici
il panel propone (evidenza di tipo C):
osservazione in ambiente ospedaliero per alcune ore (l’unico RCT in letteratura suggerisce
fino a 16 ore);
ripetizione RX;
rimozione endoscopica se mancato transito.
53

54
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Ritenzione in cavità gastrica
I pazienti asintomatici (la grande maggioranza) possono essere inviati a domicilio e ricontrollati
radiologicamente dopo un mese circa dall’ingestione: la rimozione endoscopica verrà
programmata nei casi con mancata risoluzione spontanea.
È infine indicata la rimozione endoscopica in differita anche per pazienti asintomatici con
moneta non voluminosa qualora siano note condizioni patologiche che ne possano limitare
la progressione attraverso il canale alimentare (diverticolosi, malattia di Crohn stenosante,
esiti chirurgici, etc).
Batterie
Occorre anzitutto distinguere due classi fondamentali di batterie:
le batterie di dimensioni maggiori, cosiddette “stilo” (tipo AA, AAA, etc);
le “Disk Batteries” (DB).
Le batterie “stilo” oggi in commercio, se di tipo cosiddetto “corazzato” non rilasciano sostanze
tossiche e pertanto vanno considerate come CE inerti.
La loro rimozione endoscopica dipenderà quindi dalla sede di stazionamento e dalla dimensione
eventualmente critica per il transito.
Particolare attenzione tuttavia andrà riservata a batterie di provenienza non controllata, o
comunque non in linea con le certificazioni di qualità.
Le “disk batteries” sono piccole batterie a forma di monete usate solitamente in orologi, calcolatrici
etc.. I componenti del catodo, dell’anodo e dell’involucro della batteria sono rappresentati
da mercurio, argento, zinco, manganese, cadmio, litio, ossido di zolfo, rame, ottone
o acciaio. Le DB contengono inoltre idrossido di sodio e di potassio per facilitare le
reazioni elettrochimiche.
Hanno un diametro variabile da 7.9 a 23 mm e un peso che va da 1 a 10 g; nel 97% dei casi
il diametro è inferiore ai 15 mm.
La lesività delle DB è determinata da due fattori fondamentali:
attivazione locale di corrente;
eventuale rottura (splitting) con rilascio di metalli e di sostanze caustiche con possibile
tossicità locale o sistemica.
Lo splitting delle DB (oltre che per cause traumatiche, come la morsicatura durante l’ingestione)
è facilitato dall’azione corrosiva dell’acido gastrico che agisce sull’anello plastico di
congiunzione tra i due poli: il “tempo critico” pertanto è rappresentato dallo stazionamento
in cavità gastrica, in quanto, una volta giunte in duodeno ove il pH è neutro, il rischio diminuisce
considerevolmente.
Il rischio di tossicità sistemica soprattutto legata alle batterie contenenti mercurio è solo
potenziale: infatti, su 2.320 casi di ingestione di batterie, raccolti in 7 anni dalla National
Button Battery Ingestion Hotline and Registry non si sono registrati decessi (15,25).
Quando la batteria è in esofago bisogna procedere il più presto possibile alla rimozione a
causa dell’elevato rischio di perforazione, segnalata in letteratura anche entro le 6 ore
(1,6,15).
Se la DB è in cavità gastrica la rimozione endoscopica è indicata comunque se il paziente è
sintomatico, ma anche qualora esista dimostrazione di danneggiamento o splitting ed infine
se la DB (anche integra) non transita attraverso il piloro entro le 48 ore.

Indicazioni all’urgenza e timing endoscopico
Se la batteria è localizzata oltre il piloro non vi è indicazione all’estrazione: infatti l’85%
delle batterie una volta passato il piloro vengono eliminate entro le 72 ore (26).
È tuttavia indicato effettuare una radiografia ogni 3-4 giorni fino all’eliminazione della batteria,
al fine di verificarne la progressione, dal momento che le DB non possono essere assimilabili
a CE inerti ma conservano potenziale pericolosità anche oltre il piloro (12).
L’algoritmo riportato di seguito sintetizza quanto descritto.
ESOFAGO
rimozione
endoscopica
in urgenza
rimozione
endoscopica se
mancato transito
LOCALIZZAZIONE RADIOLOGICA
sintomi +
Rx entro
48 ore
OLTRE L’ESOFAGO
sintomi –
F-UP clinico
e Rx ogni
4 giorni
ingestione di
corpi
estranei
STOMACO OLTRE IL PILORO
Precisazioni aggiuntive
1 La somministrazione di farmaci emetizzanti è controindicata in quanto non
solo non ha effetti benefici, ma in alcuni casi ha indotto la migrazione della
batteria in esofago (25).
2 La somministrazione di inibitori della secrezione acida, pur in assenza di una
dimostrazione comprovata, è giustificabile in caso di batterie localizzate nello
stomaco, in quanto è noto che l’ambiente acido favorisce la corrosione e la
frammentazione della batteria con conseguente danno tissutale.
3 La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale può essere usata per
favorire il passaggio di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sono
studi controllati a supporto di tale terapia (36).
55

56
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Magneti
La lesività del corpi magnetici è dovuta alla forza di attrazione che si esplica attraverso le
pareti dell’intestino. Le aree intestinali interessate possono andare incontro a necrosi e perforazione
perché schiacciate tra i magneti.
Quindi se l’ingestione di un singolo magnete non è motivo di allarme, lo diventa se si è di
fronte a un caso di ingestione di magneti multipli che possono causare ulcerazioni, perforazioni,
fistole, occlusione intestinale, aderenze tra le anse intestinali, e se in prossimità di vasi
sanguigni anche emorragia intraperitoneale (32,52).
Alla luce della letteratura e della propria esperienza il panel raccomanda:
rimozione immediata (urgenza) di tutti i magneti dallo stomaco via endoscopica;
stretto monitoraggio clinico e radiologico se i magneti hanno superato il piloro;
intervento chirurgico al minimo sintomo (3).
Particolare attenzione dovrà essere posta ai pazienti che si presentano con una storia di ingestione
di magneti in tempi successivi: sono le situazioni più pericolose in quanto la dinamica
dell’ingestione comporta un rischio sensibile di attrazione tra magneti situati in anse
intestinali diverse.
CE contenenti piombo (9,37,51)
A causa dell’ampia diffusione di oggetti non controllati secondo norme legali, sono state segnalate
situazioni inquietanti di ingestione accidentale di corpi estranei contenenti piombo
in quantità tale da essere tossico (es. giochi, accessori di abbigliamento, ciondoli, etc.).
Nel 1991, il Center for Disease Control and Prevention ha definito quali livelli di piombemia
elevati per l’età pediatrica valori superiori a 10 microgrammi/dl.
Le situazioni cliniche, che solitamente compaiono per valori superiori a 45 microgrammi/dl,
sono variabili. Le più frequenti: sindrome dolorosa addominale, epatopatia, anemia emolitica,
insufficienza renale, encefalopatia acuta, neurotossicità cronica irreversibile.
Fig. 2 In alto: una biglia
Fig. 3 A destra: un gioiello
(Paola De Angelis e Luigi Dall’Oglio)

Indicazioni all’urgenza e timing endoscopico
ingestione di
corpi
estranei
Nel sospetto dell’ingestione di un corpo estraneo contenente piombo, viene suggerito il seguente
comportamento:
Rx per valutare la sede di impatto dell’oggetto;
rimozione endoscopica in urgenza, anche in paziente asintomatico;
determinazione basale della piombemia. Se > 45 microgrammi / dl deve essere effettuata
terapia chelante: acido 2-3 meso-dimercaptosuccinico – Succimer – per os al dosaggio di
10 mg/Kg, 3 volte al giorno per 5 giorni, quindi 10 mg/Kg 2 volte al giorno per 2 settimane
(protocollo approvato da FDA per popolazione pediatrica);
somministrazione di PPI (per diminuire la dissoluzione del Pb se il CE è in stomaco).
Se l’oggetto non è endoscopicamente rimuovibile deve essere monitorizzato radiologicamente
e con controlli seriati della piombemia, in base alla quale verrà valutata l’opportunità
di intraprendere la terapia chelante.
È opportuno sottolineare che nel caso di ingestione di CE metallico o contenente parti metalliche di
non chiara composizione il paziente dovrebbe essere sottoposto a dosaggio della piombemia.
Boli alimentari
I boli alimentari rappresentano un’urgenza endoscopica essenzialmente nel bambino portatore
di stenosi esofagee.
Il “food impact” nel paziente sintomatico deve essere affrontato endoscopicamente con timing
di “urgenza”, attuando le tecniche che verranno illustrate nel capitolo 3.
Si raccomanda l’esecuzione di biopsie della parete stenotica o rigida sottostante la sede di
arresto del bolo contestualmente alla manovra di risoluzione dell’impatto, per finalità diagnostiche.
57

capitolo
3
58
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Tecniche endoscopiche di rimozione
dei corpi estranei
Marta Bini - Francesco Macchini - Giorgio Fava - Roberto Gesmundo
PREMESSA
Importanza dell’anestesia generale
Il panel ritiene che, per la rimozione dei CE, l’anestesia generale con intubazione e curarizzazione
sia l’unica in grado di garantire:
La protezione delle vie aeree
Poiché il CE, “sganciandosi” dall’endoscopio durante
il passaggio in faringe potrebbe essere
accidentalmente inalato.
Un completo miorilassamento
Che agevola la retrazione del CE a livello del tratto
cervico toracico dell’esofago e dell’ipofaringe,
limitando l’insorgenza di complicanze da impatto.
Estrazione endoscopica
L’assenza di coscienza
e quindi di reattività del paziente
Che rende più agevoli e sicure le manovre degli
operatori e risparmia al bambino un inutile stress
fisico e psichico.
Possibilità di una “conversione” immediata
verso la rimozione chirurgica
Laddove, in casi particolarmente complessi e
rischiosi, la rimozione endoscopica dovesse fallire.
La rimozione dei CE, indicata in circa il 20% dei casi (5,39), si avvale di videoendoscopi
flessibili e di appositi accessori ed ha una percentuale di successo di oltre il 98% (21). L’endoscopio
rigido è oggi raramente utilizzato (46).
Quando possibile l’endoscopio deve essere di calibro standard in quanto le dimensioni del
canale operatore consentono di utilizzare tutti gli accessori disponibili. È buona regola munirsi
sempre di un endoscopio di riserva eventualmente di calibro diverso.
L’uso dei “neonatoscopi” (cal. 5-6 mm) dovrebbe essere riservato solo ai bimbi di pochi mesi
o di costituzione particolarmente minuta. È essenziale, prima di eseguire l’endoscopia, effettuare
una accurata check list degli strumenti di possibile impiego.

Tecniche di estrazione endoscopica
Se è disponibile un “oggetto gemello” è utile verificare su di esso la maggiore o minore idoneità
di impiego dei diversi accessori, sperimentandone le effettive possibilità di aggancio e
rilascio nonché la stabilità della presa.
Norme di carattere generale
È importante non utlizzare accessori che possano rimanere irreversibilmente vincolati
al CE il quale, in caso di difficoltà, non potrebbe essere rilasciato, impedendo così
l’estrazione dello stesso endoscopio.
Il paziente, deve possibilmente decombere sul fianco sinistro con adeguato supporto
sotto il capo, evitando l’eccessiva flessione del capo e del collo sul tronco per rettilineizzare
al massimo il tragitto da percorrere durante la retrazione del CE.
È tuttavia importante poter modificare il decubito (anche con paziente intubato) onde
poter ricercare le posizioni più idonee alla presa del CE e alla retrazione.
L’introduzione dell’endoscopio deve avvenire sotto visione diretta, soprattutto in caso di
CE nell’esofago cervicale onde evitare di sospingerlo inavvertitamente a rischio di ledere
la parete.
Ogni manovra endoscopica deve essere fatta con delicatezza e prudenza adeguandola
alle caratteristiche e alla sede del CE.
Subito dopo la procedura è sempre raccomandato un controllo endoscopico, per evidenziare
l’eventuale presenza di lesioni, nel qual caso può essere utile adeguata copertura
antibiotica oltre alla somministrazione di gastroprotettori.
CE in esofago
Accessori per la rimozione del CE
Pinze (“a denti di topo”, “coccodrillo” “pellicano” ecc.).
Cestelli a rete.
Cestelli di Dormia.
Anse da polipectomia.
Cappuccio per legatura di varici.
Pinza di Magill.
Overtube semiflessibile.
Cappuccio di gomma.
ingestione di
corpi
estranei
Se il CE non è lesivo e facilmente mobilizzabile, se non vi sono note patologie esofagee
(pregressi interventi chirurgici o ingestione di caustici, esofagite peptica, neoplasie ecc) e
soprattutto se vi è una discreta visione dell’esofago a valle, è possibile sospingere delica-
59

60
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
tamente il CE nel lume gastrico ove, se
si tratta di un bolo alimentare, può essere
rilasciato ponendo termine alla procedura.
Se è indicata la rimozione, le
maggiori dimensioni del lume gastrico
consentono di porre l’oggetto nella sede
e nella posizione più idonee ad una presa
agevole e sicura.
Le manovre devono essere estremamente
caute, soprattutto se l’oggetto è
impattato da parecchie ore poiché le
possibili lesioni da decubito aumentano
il rischio di complicanze perforative.
Durante la retrazione è utile mantenere
una moderata insufflazione onde favorire
la distensione del lume e quindi il distacco
delle pareti esofagee dal CE.
La protezione della mucosa è opportuna
in caso di oggetti vulneranti. Gli
overtube flessibili più lunghi, oggi assai
poco usati, raggiungono il cardias e
quindi garantiscono la protezione delle
pareti lungo tutta la lunghezza dell’esofago.
Un overtube più corto, utilizzato
storicamente con i primi legatori per varici
esofagee, consente il transito atraumatico
attraverso lo sfintere esofageo
superiore.
Se il CE è particolarmente voluminoso
può essere utile far scuffiare il tubo tracheale
durante il passaggio in esofago.
Fig. 1 Clip metallica distorta, in esofago di
bimba di 3 anni
(Alfredo Rossi)
CE nello stomaco
La posizione supina condiziona spesso la dislocazione del CE nel fondo gastrico dove le
manovre endoscopiche sono più difficoltose. In tal caso è utile inclinare il lettino operatorio
in anti-Trendelemburg per favorire la migrazione dell’oggetto nell’antro ove le manovre per
l’aggancio sono più facili.
Ricordiamo che:
se l’oggetto ha un’estremità appuntita deve essere afferrato in modo che quest’ultima risulti
distale rispetto al tip dell’endoscopio;
l’oggetto deve disporsi con l’asse maggiore parallelo all’asse dell’endoscopio;
anche in caso di oggetti non particolarmente voluminosi, a causa del tono sfinteriale che
si oppone al transito in senso antiperistaltico, il passaggio dal cardias può risultare diffi

Tecniche endoscopiche di rimozione del corpo estraneo
coltoso: è opportuno non tentare
di “forzare” immediatamente
tale resistenza, ma piuttosto
di mantenere una delicata
e costante trazione, ritirando
l’endoscopio e il CE agganciato
non appena si avverte il
cedimento del tono muscolare;
se l’oggetto è vulnerante l’uso della “campana “ di caucciù applicata all’estremità dell’endoscopio
protegge dalle lesioni la mucosa sia a livello degli sfinteri che lungo il transito in
esofago.
CE oltre il piloro
Qualora la rimozione endoscopica sia indicata è necessario ricordare che le dimensioni del
lume, la tortuosità del decorso e il ridotto spessore della parete fanno del duodeno una sede
in cui le manipolazioni dei CE possono presentare maggiori rischi di complicanze (parere
del Panel, evidenza di tipo C).
Casi particolari
Fig. 2 Punteruolo
in cavità gastrica,
ingerito
accidentalmente
da bimbo
di 5 anni
(Alfredo Rossi
e Aldo Airoldi)
ingestione di
corpi
estranei
Boli carnei
In età pediatrica l’arresto di un bolo carneo in esofago è solitamente secondario ad una
preesistente patologia esofagea (5). Una valutazione radiologica preliminare è utile per
escludere la presenza di frammenti ossei o cartilaginei.
Quando il lume esofageo è totalmente occupato o quando il bolo è tenacemente impattato,
è sconsigliabile forzarne alla cieca la progressione onde evitare di ledere la mucosa esofagea
o di aggravare ulteriormente l’ostruzione del lume.
È consigliabile invece l’estrazione, anche a più riprese, dopo frammentazione.
61

62
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Fig. 3 Paziente con bolo carneo ritenuto in esofago.
Frammentazione iniziale con pinza a dente di topo
quindi estrazione con ansa a retina. Il bolo ha
assunto la forma del lume esofageo. Questo
paziente è risultato affetto da esofagite eosinofila
(Gianluigi de Angelis)
Particolarmente utile in questi casi si è rivelato l’uso del cappuccio per la legatura delle varici.
Il cappuccio, previamente montato sul tip dell’endoscopio, viene appoggiato al bolo
mentre si esercita una decisa aspirazione. In questo modo il bolo viene risucchiato all’interno
del cappuccio ed estratto, completamente o in più riprese.
Batterie a disco
In esofago
La rimozione (vedi anche il capitolo 2) deve essere eseguita in urgenza poiché esiste il concreto
rischio di ulcerazione e perforazione in meno di sei ore (6).
Una volta estratta la batteria è bene valutare attentamente l’eventuale presenza di un danno
tissutale.
In stomaco
La rimozione endoscopica va programmata qualora la batteria abbia dimensioni incompatibili
col transito dal piloro o non migri nel duodeno entro 48 ore.
La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale può essere usata per favorire la progressione
di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sono studi controllati a supporto
di tale trattamento (12).
Le batterie a disco sono tecnicamente facili da rimuovere. L’accessorio ideale è la retina utilizzata
per il recupero dei polipi. Devono essere evitatati accessori che possano provocare
danni alla batteria con conseguente rilascio del contenuto (soda, potassa caustica) (21).
Magneti
La rimozione non presenta difficoltà tecniche particolari e, in caso di magnete singolo, non
rappresenta un’urgenza. In caso di magneti multipli, la rimozione riveste carattere d’urgen

Tecniche endoscopiche di rimozione del corpo estraneo
za in quanto esiste il documentato rischio di ostruzioni o lesioni viscerali ischemiche o perforative
di anse intestinali contigue (4,14,57) dovute alla persistenza dell’effetto magnetico
all’interno del canale alimentare.
Estrazione senza endoscopio
Si tratta essenzialmente di:
estrazione con catetere di Foley, sotto
controllo radiologico;
dislocazione nello stomaco con il bougienage.
La prima prevede l’inserimento in esofago
di un catetere dotato di un palloncino
all’estremità distale che, una volta superato
il CE, viene gonfiato con mezzo
di contrasto idrosolubile e quindi retratto
fino ad estrarre l’oggetto dalla bocca.
Per garantire i riflessi protettivi delle vie
aree da una possibile inalazione, non
viene praticata alcuna sedazione.
Il bougienage consiste nell’inserire in
esofago un sondino di grosse dimensioni
che sospinge il CE nello stomaco.
Anche in questo caso la procedura è
eseguita con il bambino non sedato in posizione seduta.
L’efficacia di queste metodiche è documentata in letteratura anche da studi recenti (14),
tuttavia numerosissime limitazioni ne restringono l’applicazione a specifici casi selezionati
(CE a superfici lisce, localizzato in esofago da poche ore, assenza di pregresse patologie, interventi
chirurgici o stenosi a carico dell’esofago).
Il panel tuttavia concorda con gli Autori che non ne condividono l’utilizzo (16) sia per ragioni di
sicurezza (manovre “alla cieca”, impossibilità di verificare la presenza di lesioni mucose,
mancata protezione delle vie aeree), sia per motivi etici, poichè l’orientamento odierno è
quello di non sottoporre il bambino ad interventi invasivi o potenzialmente traumatici, anche
dal punto di vista emotivo, senza un’adeguata sedazione o anestesia.
Complicanze
Le complicanze relative alla
rimozione endoscopica sono
rare (0-1,7%).
Esistono complicanze legate
alle caratteristiche stesse
del corpo estraneo o alle
manovre estrattive.
Fig. 4 Una lampadina
(Paola De Angelis e Luigi Dall’Oglio)
ingestione di
corpi
estranei
Perforazione Dislocazione extraluminale
Emorragia Inalazione
Mediastinite Fistola
Ascesso Intossicazione.
63

64
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Sono correlate solitamente all’estrazione di CE acuminati. Particolarmente complessa può
dimostrarsi la rimozione di un CE a lungo decubitato in esofago per il rischio di slatentizzare
possibili perforazioni coperte o fistolizzazioni nei grossi vasi, potenzialmente fatali.
In un recente studio retrospettivo di Lai su 1.338 pazienti con ingestione di corpi estranei
(23), i seguenti fattori di rischio sono risultati indipendenti e correlabili all’incidenza di complicanze:
Fig. 5 Tettarella bloccata nel bulbo duodenale di bimbo di 2 mesi
(Marta Bini)
Presentazione ritardata > 2 giorni (P < 0,001)
Rx positivo per CE a livello cervicale (P < 0,001)
CE impattato al cricofaringeo (P = 0,009)
CE impattato in esofago superiore (P = 0,005).

Logistica e caratteristiche
della sala endoscopica
Osvaldo Borrelli - Zenia Pirone
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
ingestione di
corpi
estranei
L’emergenza rappresenta un importante momento di prova nella valutazione della funzionalità
di una struttura endoscopica.
L’urgenza, quale una estrazione di un corpo estraneo, non si può improvvisare, ma riguarda
l’organizzazione complessiva di un servizio di endoscopia digestiva.
Nella maggior parte dei casi le urgenze in età pediatrica sono eseguite in sala operatoria,
i cui standard sono ampiamente definiti. Nel caso in cui esse siano svolte in una
sala dedicata, questa deve rispondere agli standard ambientali già stabiliti anche per
l’endoscopia dell’adulto e deve essere predisposta per l’effettuazione di un’anestesia
generale.
L’efficienza e la sicurezza di una sala endoscopica è strettamente correlata ad una distribuzione
adeguata delle aree di lavoro, in modo da garantite i cosiddetti “diagrammi di flusso”,
cioè il coordinamento mediante sequenze prestabilite del percorso effettuato dai piccoli pazienti,
del movimento del personale addetto, dell’utilizzo degli accessori necessari per l’esecuzione
dell’endoscopia operativa, ed infine della pulizia degli strumenti utilizzati.
Standard ambientali per le sale endoscopiche
Gli standard ambientali per le sale endoscopiche, in cui si pratichino
esami di endoscopia diagnostica e operativa, sono ormai chiaramente
definititi e comprendono:
Una superficie minima tra i 20-30 m2 Una
forma rettangolare spesso permette una
migliore organizzazione del lavoro.
La sala deve essere grande abbastanza per
consentire lo spostamento del lettino endoscopico
lungo tutti i suoi assi, per consentire
adeguati movimenti degli operatori e facilitare
l’eventuale ingresso e lavoro di una
equipe di rianimazione.
Porte ampie per il passaggio delle barelle di
qualsiasi dimensione.
Lettino mobile di endoscopia, generalmente
posizionato al centro della sala, mentre le
fonti di luce, gli aspiratori, gli erogatori di
corrente devono essere posizionati in modo
che non entrino in contatto con i pazienti.
Dovrebbero esserci nel locale almeno 2
punti di facile accesso da 2 differenti lati
per ossigeno ed aspirazione.
L’arredo e i piani di appoggio in cui siano distribuiti
gli accessori per l’estrazione dei
corpi estranei devono essere collocati a pa-
rete e facilmente accessibili. È opportuno
segnalare esternamente i nomi degli accessori
posti all’interno di piani o cassetti; inoltre
è consigliabile un solo accessorio per
cassetto. I piani di appoggio devono essere
di materiale liscio in modo da facilitare il lavaggio
e la disinfezione.
I locali dovrebbero essere insonorizzati e
aerati, nonché dotati di condizionatore
d’aria.
Le pareti e il soffitto delle stanze devono
essere lavabili, disinfettabili e impermeabili
agli agenti contaminanti; gli angoli delle pareti
devono essere smussi. Il pavimento deve
essere antistatico.
L’impianto di illuminazione artificiale dovrebbe
permettere variazioni dell’intensità
della luce.
I servizi igienici devono essere adiacenti ad
ogni sala endoscopica e conformi alle normative
per i portatori di handicap.
capitolo
4
65

66
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Ogni sala in cui si pratica endoscopia di urgenza in età pediatrica
dovrebbe disporre di:
Erogatore di ossigeno centralizzato;
Apparecchiature per il monitoraggio dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione
arteriosa, saturimetro, capnometro) e per la rianimazione (pallone AMBU, maschere,
sonde endotracheali, defibrillatore, etc);
Farmaci per l’emergenza;
Un elettrobisturi;
Un diafanoscopio a parete;
Un apparecchio di anestesia con sistema di evacuazione dei gas, dotato di spirometro, di
sistema di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato e di allarme in caso di
deconnessione dal paziente.
Infine nelle sale di endoscopia dovranno essere sempre disponibili tutti gli accessori per affrontare
eventuali emergenze che richiedono un immediato trattamento endoscopico: aghi
da sclerosi, anse diatermiche, sonde per termocoagulazione, polidocanolo, adrenalina, clip
metalliche etc.
Nella sala in cui si usa l’amplificatore di brillanza è necessario disporre di pareti e porte
piombate, con indicazione di emissione di Raggi X (41).
Sala di accoglienza/risveglio
Il bambino dovrebbe essere preparato, a seconda dell’età, in modo adeguato. Normalmente
al momento dell’esame è già stata raccolta l’anamnesi per l’indicazione all’esame, per cui la
fase di preparazione consiste nella raccolta del consenso da parte di entrambi i genitori.
Nella zona risveglio (che potrebbe essere anche la sala endoscopica) devono essere presenti
e disponibili:
Aspiratori per broncoaspirazione;
Gruppo per ossigenoterapia;
Sistema di monitoraggio delle funzioni vitali.
Per il recupero è sufficiente che vi sia un ambiente protetto (per es. stanza di degenza in
corsia o in Day Hospital) ove il bambino possa essere tenuto in osservazione fino al soddisfacimento
dei criteri di dimissibilità.

Staff medico e personale
infermieristico
Luigi Dall’Oglio
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Come già accennato in altri capitoli, lo staff che si occupa della gestione di un bambino con
ingestione di CE deve essere costituito dall’integrazione multidisciplinare di specialisti diversi:
pediatra, anestesista, endoscopista, radiologo, otorinolaringoiatra, chirurgo pediatra.
Anche il personale infermieristico di supporto ad ogni singolo specialista dovrebbe essere
ugualmente rappresentato.
Questa situazione “ideale” è tuttavia proponibile in realtà ospedaliere di ampio respiro polispecialistico,
mentre può divenire fattore di criticità in ospedali più piccoli.
Esistono comunque, a proposito del numero e della qualifica degli operatori, standard minimi
al di sotto dei quali il panel ritiene inadeguata la gestione dell’urgenza da CE.
Nel caso in cui si esegua l’endoscopia in sala operatoria sia l’anestesista che il personale infermieristico
dedicato all’anestesista stesso ed al servizio di sala sono già obbligatoriamente
presenti: l’endoscopista dovrà comunque avvalersi dell’aiuto di un infermiere dedicato all’endoscopia,
esperto nella procedura.
Il chirurgo pediatra, se non presente in sala, sarà comunque allertato e prontamente disponibile.
Qualora la rimozione del CE sia prevista in sala endoscopica (adeguatamente attrezzata,
secondo quanto descritto nel precedente Capitolo) il riquadro sottostante esprime la composizione
minima dello staff ideale per l’intervento.
Endoscopista (esperto, secondo NASPGAN)
Almeno un infermiere di endoscopia, che abbia
adeguata preparazione nella gestione di
strumentario ed accessori.
Anestesista.
Infermiere dedicato all’assistenza anestesiologica.
ingestione di
corpi
estranei
capitolo
5
67

capitolo
6
68
ingestione di
corpi
estranei
CONSENSUS STATEMENT
SULLE URGENZE
ENDOSCOPICHE
NON EMORRAGICHE
IN ETÀ PEDIATRICA
Il ruolo del Chirurgo
Diego Falchetti - Pietro Antonuccio - Luigi Dall’Oglio - Antonio La Riccia
Saverio Marrello - Alessandro Pane - Carmelo Romeo - Vincenzo Tomaselli
L’ingestione/ritenzione di corpi estranei è una evenienza che può decorrere asintomatica e
con risoluzione spontanea, oppure richiedere l’intervento dell’endoscopista; talvolta, per le
condizioni del paziente o le caratteristiche del corpo estraneo, si rende necessaria una procedura
chirurgica.
Resta una raccomandazione di base, condivisa dagli esperti del gruppo di lavoro: rivolgersi
sempre quando possibile a strutture e personale dedicato all’età pediatrica.
Non esistono in letteratura lavori od esperienze in generale da cui scaturiscano raccomandazioni
forti (tipo A o B) su questo argomento. Dall’analisi del materiale disponibile e dal
confronto fra gli esperti emergono condizioni e indicazioni in cui inquadrare l’opportunità
del coinvolgimento del chirurgo (raccomandazioni di tipo C).
In situazione di emergenza/urgenza si considera appropriato il ricovero in ambiente chirurgico/Terapia
Intensiva in caso di grave compromissione delle condizioni cliniche, come nelle
presentazioni con dispnea, cianosi, peritonite, sintomi da occlusione intestinale, emorragia
importante.
Sempre in urgenza, il ricorso al chirurgo diventa comunque obbligatorio in ogni caso in cui
sia necessario risolvere una situazione inaspettata o una complicanza imprevista al momento
della rimozione endoscopica (24).
In situazione di elezione/urgenza differibile il chirurgo va coinvolto nei casi in cui ci si trovi
ad affrontare corpi estranei troppo voluminosi o potenzialmente lesivi per prevedere una rimozione
endoscopica completa e sicura. È il caso ad esempio dei bezoari, la cui evacuazione
richiede una gastrotomia anche nei casi non complicati da pica (31,45), o di oggetti acuminati
o taglienti, con almeno una dimensione incompatibile con il diametro esofageo (43).
Inoltre la letteratura recente riporta un numero significativo di osservazioni riguardanti le
conseguenze gravi derivanti dall’ingestione di due o più elementi magnetici, capaci di attrarsi
attraverso segmenti anche lontani del canale alimentare e di determinare quindi decubiti,
occlusioni e perforazioni intestinali (14,17,33,35,38,49) – cfr anche capitolo 2. Nei casi di
ingestioni multiple la rimozione deve essere tempestiva ed estesa anche agli elementi che
hanno già oltrepassato il duodeno.
La laparotomia va presa in considerazione anche nei casi in cui, dopo una iniziale progressione,
nei giorni successivi si sia documentato l’arresto del transito del corpo estraneo lungo
il canale alimentare, soprattutto se il corpo estraneo è acuminato o dimostra comunque di
presentare una posizione fissa (50).
In letteratura si sottolinea inoltre l’opportunità di valutazione chirurgica nel caso di pazienti
portatori noti di patologie malformative del tubo digerente (10), o di esiti di interventi chirurgici
che possano determinare difficoltà di transito gastrointestinale, ed in ogni caso
quando il paziente giunge all’osservazione tardivamente per una ingestione misconosciuta o
un’anamnesi non chiara (19,58).

Tab. 1 Ingestione/ritenzione di corpi estranei: quando coinvolgere il chirurgo
compromissione
delle condizioni generali
situazione inaspettata o complicanza al momento della rimozione endoscopica
corpi estranei troppo voluminosi
e/o potenzialmente lesivi per prevedere
una rimozione endoscopica
completa e sicura
gravi problemi respiratori
addome acuto
emorragia importante
bezoario
dispnea
cianosi
perforazione
occlusione
CE voluminosi e acuminati o taglienti
diversi pezzi magnetici
documentato arresto del transito lungo il canale alimentare
pazienti portatori noti di patologia del tubo digerente, congenita o acquisita,
che possa determinare difficoltà di transito
osservazione tardiva per una ingestione misconosciuta o anamnesi non chiara
ingestione di
corpi
estranei
69

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