Ruolo dell'igienista dentale nel trattamento ortodontico-chirurgico°

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Ruolo dell'igienista dentale nel trattamento ortodontico-chirurgico°

Relazione a convegno

Ortognatodonzia Italiana vol. 14, 4-2007

Ruolo dell’igienista dentale nel trattamento

ortodontico-chirurgico°

The role of dental hygienist in the surgical-orthodontic-treatment

Valeria Salvato*, Cinzia Maspero*-**, Luca Esposito*-**, Giampietro Farronato

Università degli Studi di Milano, Istituto di Clinica Odontoiatrica, CLID

Università degli Studi di Milano, Insegnamento di Ortgnatodonzia, titolare: prof. G. Farronato

Istituti Clinici di Perfezionamento Milano, Responsabile del Reparto di Ortognatodonzia: prof. G. Farronato

CLID Università degli Studi di Milano, Istituto di Clinica Odontoiatrica, Coordinatore: prof. G. Farronato

*Professore a contratto

**Dirigente Medico ICP

PAROLE CHIAVE

Igienista dentale, ortodonzia prechirurgica, chirurgia ortognatodontica, iter preventodontico.

KEY WORDS

Dental hygienist, pre-surgical orthodontic treatment, surgical treatment, preventodontic treatment.

SUMMARY

The orthodontic-surgical treatment is the best choice for adult patients presenting skeletal malocclusions. It has

four phases: the orthodontic pre-surgical preparation, the orhtognathic surgery, the maxillary fixation, the postsurgical

orthodontic treatment, the retention. The primary prevention before and after the orthodontic therapy is

very important and the dental hygenist is the specialist that works in collaboration with the orthodontist and the

surgeon in all the phases of the therapy. The role of dental hygenist is very important for the application of the

protocols but also for the motivation. The dental hygenist has a fondamental position in orthodontic and

orthognatic surgery prevention.

Introduzione

L’odontoiatria è ormai da diversi anni una branca multidisciplinare

in cui ogni singolo professionista ha competenze

specifiche e la cura del paziente dovrebbe essere

gestita attraverso un lavoro di équipe; in questo contesto

l’igienista dentale, partecipa a pieni titolo a tutte le fasi

del trattamento ortodontico-chirurgico ed ha un suo specifico

campo d’azione sia in ambito preventodontico che

terapeutico. Il trattamento ortodontico-chirurgico, è universalmente

riconosciuto, infatti, quale intervento tera-

° Relazione presentata durante lo Spring Meeting, Milano, 1-3 marzo 2007

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peutico d’elezione nel soggetto adulto portatore di un

quadro disgnatico non soltanto di tipo malocclusivo ma

coinvolgente anche le basi ossee mascellari. Il paziente

deve dunque sottoporsi ad un Piano di Trattamento che si

suddivide in quattro fasi ben distinte: terapia ortodontica

pre-chirurgica, intervento di chirurgia ortognatica, terapia

ortodontica post-chirurgica e contenzione. La diagnosi

della disgnazia deve essere effettuata in senso tridimensionale:

da un punto di vista lineare si valutano le

discrepanze sagittali, verticali e trasverse, da un punto di

vista rotazionale si studiano le asimmetrie orizzontali,


frontali, sagittali mediane. L’obiettivo dell’ortodonzia

prechirurgica è quello di preparare adeguatamente le

arcate dentarie al fine di permettere i corretti movimenti

chirurgici in senso tridimensionale delle basi ossee in

armonia con le multifunzioni stomatognatiche.

La prevenzione prima, durante e dopo la terapia ortognatodontica

assume pertanto un ruolo fondamentale in cui

l’igienista si colloca quale specialista che partecipa alla

programmazione del piano di cure, è parte attiva nella

fase di preparazione iniziale e durante il trattamento ortodontico

pre-chirurgico, rappresenta un importante sostegno

per il paziente nel periodo che segue l’intervento di

chirurgia ortognatica e la successiva terapia ortodontica

post-chirurgica ed infine è responsabile della salute orale

del paziente durante la fase di mantenimento che

dovrebbe protrarsi ben oltre il necessario periodo di contenzione

ortodontica.

Presso l’U.O. di Odontoiatria e Stomatologia degli Istituti

Clinici di Perfezionamento di Milano, tutti i pazienti

candidati al trattamento ortodontico-chirurgico vengono

obbligatoriamente inseriti in un protocollo di prevenzione

affidato ad Igienisti dentali che affiancano il paziente

offrendogli assistenza preventodontica, dietetica e psicologica

durante tutte le fasi della terapia.

Il paziente viene istruito e motivato mediante un corretto

apprendimento sulle metodiche di igiene orale domiciliare

allo scopo di poterne valutare il grado di motivazione

e collaborazione. Questo rigido protocollo, malgrado

risalga agli anni ’80 (1), è tutt’oggi valido e di fondamentale

importanza anche per il paziente adulto in procinto

di affrontare un trattamento combinato ortodonticochirurgico,

in quanto in grado di percepire l’importanza

di ottenere in breve tempo una scrupolosa igiene orale

domiciliare e di modificare le abitudini alimentari non

corrette in vista dell’intervento chirurgico.

L’Iter Preventodontico si articola in 6 livelli ciascuno

corrispondente ad una procedura standardizzata, il

paziente ha la possibilità di ripetere 3 volte le procedure

- serie A; B; C - (tab. 1), al terzo insuccesso non viene

ritenuto meritevole di ulteriori cure e non può accedere al

trattamento ortodontico-chirurgico.

L’Igienista dentale deve, inoltre, richiedere al paziente la

compilazione di un diario settimanale su cui annotare

dettagliatamente orari e qualità del cibo assunto, nonché

modi e tempi delle sedute domiciliari di igiene orale, allo

scopo di analizzare insieme e correggere eventuali abitudini

alimentari non corrette e comportamenti non adeguati.

Lo scritto deve essere conservato incartella, in

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quanto tornerà utile nel momento in cui, in previsione

dell’intervento chirurgico, sarà necessario assistere il

paziente anche da un punto di vista dietetico.

L’Iter prevede che, ad ogni appuntamento, previo esame

obiettivo del cavo orale, si esegua:

- un prelievo di placca batterica mediante un’ansa rigida

sterile dalla superficie linguale del primo molare

inferiore di destra per effettuare una valutazione al

microscopio quali e quantitativa dei batteri presenti

nella placca;

- il rilevamento dell’Indice di Placca (IP) di Silness e

Löe e dell’Indice di Sanguinamento (IS) (fig. 1);

- verifica da parte del paziente, grazie all’utilizzo di

pastiglie rilevatrici di placca e di uno specchio, dei

rilevamenti effettuati e confronto con i risultati dei

livelli precedenti al fine di istruire e motivare ulteriormente

il paziente.

Di volta in volta è indispensabile sottolineare il miglioramento

ottenuto e focalizzare l’attenzione del paziente

sulle zone che presentano ancora depositi di placca e sulle

manovre più corrette per la rimozione della stessa. A

tale scopo, si conduce il paziente al lavandino per compiere

il consueto spazzolamento (Tecnica di Bass modificata)

e lo si istruisce nuovamente, con l’aiuto del modello,

insistendo particolarmente sulle zone di maggior

accumulo di placca che gli indici di rilevamento hanno

evidenziato.

Qualora fosse necessario l’igienista dovrà consigliare al

paziente l’utilizzo domiciliare delle sostanze rivelatrici

di placca (fig. 2) per un periodo sufficiente ad acquisire

la manualità necessaria nell’eseguire le suddette tecniche

di spazzolamento e, durante la terapia ortodontica, dovrà

guidarlo nella scelta di tutti quei presidi indispensabili

per il controllo meccanico della placca: spazzolino

manuale tradizionale od ortodontico, scovolino, filo

interdentale, etc. Le istruzioni di igiene orale dovranno,

quindi, comprendere, oltre alla tecnica di Bass modificata,

focalizzando l’attenzione del paziente sulla corretta

sequenza di spazzolamento (fig. 3), sulla frequenza (2-3

volte al dì, dopo i pasti principali), sulla durata (6-7

1 2 3 4 5 6A 6B 6C 6D 6E

1 2 3 4 5 6A 6B 6C 6D 6E

1 2 3 4 5 6A 6B 6C 6D 6E

Tab. 1. Prospetto livelli dell’iter preventodontico.


Fig. 2. Utilizzo di sostanze rivelatrici di placca.

minuti almeno) e sulla pressione (non eccessiva per non

procurare lesione ai tessuti molli od abrasioni dello smalto)

e anche sul corretto utilizzo degli strumenti di igiene

orale domiciliare ai fini di un controllo ottimale della

placca batterica.

Nel corso di trattamento ortodontico-chirurgico, un

importante ausilio per il controllo chimico della placca è

costituito da collutori, gel e nebulizzatori contenenti clorexidina

(2); l’igienista dovrà, quindi, indirizzare il

paziente all’utilizzo del presidio più appropriato in base

alla condizione gengivale ed alla specifica fase della terapia

(tab. 2).

Nell’ambito della propria autonomia professionale, in

base alla situazione clinica e ad eventuali esigenze terapeutiche,

l’igienista dentale deve stabilire che tipo di

terapia parodontale sia più adatta al paziente; generalmente

si predilige il protocollo della Full-mouth disinfection

(FMD) per ottenere nel più breve tempo possibile

l’eliminazione dei batteri parodontopatogeni e dei

segni clinici dell’infiammazione: iperemia, edema e sanguinamento

gengivale, nonché la marcata riduzione della

profondità di sondaggio con il maggior guadagno di

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INDICI DI PLACCA E SANGUINAMENTO

DATA……………………. LIVELLO……………………

INDICE DI PLACCA = ……….% INDICE DI SANGUINAMENTO = ………%

Note………………………………………………………………………………………………………………

Fig. 1. Schema di rilevamento indici IP e IS.

267

Fig. 3. Sequenza

spazzolamento.

CLOREXIDINA INDICAZIONI

0,05% Prevenzione gengiviti: utilizzo quotidiano

in pazienti ortodontici che non abbiano

ancora raggiunto un’igiene domiciliare

ottimale

0,10 - 0,12% Fase preoperatoria: trattamento antiplacca

in pazienti ortodontico-chirurgici

0,20 - 0,30% Fase post-chirurgica:trattamento antiplacca

su parodonto e gengive altamente sensibili

ed irritate in pazienti sottoposti a

blocco intermascellare

0,1 - 0,3% Fase preparatoria: terapia mirata delle ta-

Gel, Spray sche parodontali profonde durante la fase

o Perio-Chip dipreparazione iniziale in protocollo di

FMD

Tab. 2. Indicazioni all’utilizzo di clorexidina nel paziente in

trattamento ortodontico-chirurgico.


attacco clinico grazie alla strumentazione sovra e sottogengivale

in corrispondenza di tutte le tasche parodontali

effettuata nell’ambito di due sedute a distanza di 24 ore

l’una dall’altra ed all’utilizzo di un rigido protocollo di

disinfezione domiciliare.

Il paziente nei 2 mesi successivi al trattamento dovrà

effettuare un’igiene orale domiciliare scrupolosa, che

prevede, oltre allo spazzolamento delle superfici dentali

(tecnica di Bass modificata 3-4 volte al dì), anche la

detersione della lingua con gel all’1% di clorexidina per

1 minuto circa, applicazioni di nebulizzatore e sciacqui

con collutorio allo 0,2% (2 volte al dì) ed infine l’irrigazione

subgengivale delle tasche con gel all’1% di clorexidina

(2 volte al dì) (3). Talvolta, invece, è preferibile

affidarsi alla tradizionale terapia causale meccanica

programmando sedute di detartrasi sovragengivale e

levigatura delle radici a distanza di una settimana una

dall’altra (4).

Nella fase prechirurgica, durante il periodo che precede

l’intervento, l’igienista fornisce al paziente un’adeguata

assistenza di tipo dietetico analizzando le abitudini

alimentari qualitative e quantitative, controllando il

peso corporeo in rapporto all’età, all’attività lavorativa

ed alla struttura fisica e fornendo le necessarie prescrizioni

dietetiche al fine di migliorare le condizioni psicofisiche

del paziente in vista dell’intervento chirurgico e

del successivo blocco intermascellare cui verrà sottoposto.

Dopo l’intervento chirurgico, infatti, si manifestano conseguenze

cataboliche che devono essere minimizzate,

inoltre si assiste alla necessità di coprire il fabbisogno

calorico-proteico, vitaminico e minerale onde favorire i

processi di cicatrizzazione, immunitari e di coagulazione

ematica. Se dalla valutazione effettuata risulta uno stato

di nutrizione normale, in preparazione all’intervento viene

consigliata una dieta normocalorica con notevole

apporto di proteine e vitamina C (tab. 3). Se, invece, viene

rilevato uno stato nutrizionale inferiore alla norma

viene consigliata una dieta iperproteica, ipervitaminica e

ipercalorica (tab. 4).

È importante spiegare al paziente la necessità di raggiungere

un corretto livello nutrizionale, in quanto dopo

l’intervento chirurgico si verifica un calo ponderale

dovuto in parte all’intervanto ed in parte alla dieta semiliquida

che deve seguire fino alla rimozione del blocco

intermascellare (4) (tab. 5).

Il paziente viene seguito anche da un punto di vista psicologico:

l’igienista che lo ha affiancato durante tutte le

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fasi del trattamento diviene, infatti, la persona più adatta

a chiarire eventuali dubbi e paure riguardanti l’intervento,

salvo casi particolari in cui si richiede il consulto dello

psicologo.

Riassunto

Il trattamento ortodontico-chirurgico è universalmente

riconosciuto quale intervento terapeutico d’elezione nel

soggetto adulto portatore di un quadro disgnatico non

soltanto di tipo malocclusivo ma coinvolgente anche le

basi ossee mascellari.

Il trattamento ortodontico-chirurgico prevede schemati-

DIETA NORMOCALORICA GRAMMI PROTEINE CALORIE

Ore 8 Caffelatte con biscotti

Latte intero 200 6,2 122,4

Caffè q.b.

Biscotti

Ore 12 Riso al burro

30 1,89 129,75

Riso 80 5,2 288,8

Burro

Vitello arrosto

10 0,05 75,66

Vitello 120 24 160,8

Olio

Puré di patate

10 90

Patate 200 4,6 133,4

Latte i.f. 50 1,5 30,5

Burro 5 37,83

Pane 50 3,57 142,87

Mela

Ore 20 Pastina

100 0,2 46

Pastina 30 3,45 111,9

Brodo di carne

Uovo al burro

q.b.

1 Uovo 5,85 72,65

Burro

Fagiolini in insalata

5 37,83

Fagiolini 150 3,15 25,95

Olio 10 90

Formaggio Bel Paese 50 10,5 159

Pane 80 6,4 237,6

Fragole 150 1,05 49,65

Totale 77,41 2042,59

Tab. 3. Diete per pazienti chirurgici. Esempio di dieta normocalorica.


DIETA IPERCALORICA GRAMMI PROTEINE CALORIE

Ore 8 Caffelatte con biscotti

Latte intero 200 6,2 122,4

Caffè q.b.

Brioche

Zucchero

Ore 12 Tagliatelle al sugo

50 2,75 179,5

Tagliatelle all'uovo 80 11,76 294,88

Sugo di pomodoro 100 0,83 23,87

Burro 5 0,4 37,83

Parmigiano

Bistecca di bovino adulto

10 4,85 37,71

Bistecca

Spinaci al burro

120 24 246,6

Spinaci 150 5,64 62,92

Burro 10 0,81 75,84

Pane

Frullato di frutta

80 6,4 237,6

Latte 50 1,55 30,6

Banana 100 1,2 85

Mela 180 0,36 82,8

Zucchero

Ore 16 Yogurt intero

5 19,6

Yogurt 120 4,56 75,84

Zucchero

Ore 20 Riso e piselli

10 39,2

Riso 40 2,6 144,4

Piselli 50 3,72 45,43

Brodo di carne q.b.

Burro 5 0,4 37,83

Parmigiano 10 4,85 37,71

Caciottina fresca

Insalata

80 13,84 208,8

Lattuga 100 1,5 11,8

Olio 10 89,1

Pane 20 3,57 142,57

Banana 100 1,2 85

Torta margherita 50 9,7 184

Totale 12,69 2667,53

Tab. 4. Diete per pazienti chirurgici.

Esempio di dieta ipercalorica.

camente quattro fasi: terapia ortodontica pre-chirurgica,

intervento di chirurgia ortognatica, terapia ortodontica

post-chirurgica, contenzione. Il percorso è quindi lungo e

complesso.

La prevenzione prima, durante e dopo la terapia ortognatodontica

assume pertanto un ruolo fondamentale dove

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DIETA SEMILIQUIDA GRAMMI PROTEINE CALORIE

Ore 8 Caffelatte con grissini

Latte fresco int. 200 6,2 122,4

Caffè q.b.

Zucchero 20 80

Grissini

Ore 12 passato di verdure

con fiocchi d'avena

30 2,64 125,43

Patate 100 2,46 77,79

Carote 50 0,51 22,7

Piselli 50 3,72 45,43

Pomodori 50 0,41 11,93

Sedano 20 0,52 2,74

Prezzemolo 10 0,37 5,26

Olio 10 89,1

Parmigiano 10 4,85 37,71

Zucchine

Pasticcio (formaggio e tonno)

50 0,88 8,29

Formaggio caprino 100 12,1 350,7

Latte q.b.

Tonno sott'olio

Ore 20 Stracciatella romana

50 15,84 121,78

Parmigiano 20 9,7 75,52

Pane grattugiato 20 2,67 73,26

Brodo di carne sgrassato 200 12

1 uovo

Purè con spinaci e prosciutto

5,65 72,65

Patate 200 4,92 155,58

Spinaci 50 1,88 17,64

Latte 100 3,3 61,8

Burro 10 0,81 75,84

Prosciutto cotto 50 9 190

Gelato al latte 100 5,2 235

Totale 12,69 2667,53

Tab. 5. Diete per pazienti chirurgici.

Esempio di dieta semiliquida.

l’igienista si colloca quale specialista che affianca l’ortodontista,

il chirurgo e il paziente durante tutto il corso

della terapia.

Presso il reparto di ortodonzia dell’Università degli studi

di Milano i pazienti candidati alla chirurgia ortognatica

vengono inseriti in un protocollo di prevenzione che prevede

l’accostamento dell’igienista in tutte le diverse fasi:

fase pre-chirurgica, fase post-chirurgica, durante il blocco

intermascellare, fase conseguente alla rimozione del


locco intermascellare, contenzione.

È possibile, quindi, sottolineare che il ruolo dell’igienista

dentale è fondamentale non solo per le necessità di applicazione

dei protocolli operativi riguardanti l’igiene orale

professionale, ma anche per l’informazione e la motivazione

dei pazienti in relazione a scelte comportamentali.

L’igienista dentale è chiamato pertanto ad assumere una

posizione di rilievo nell’ambito della prevenzione ortogantodontica.

Bibliografia

1) Baldoni M, Farronato F, Farronato G, Salvato A. Metodologie preventodontiche.

Prevenzione & Assistenza Dentale 1986; 2 Marzo-

Aprile: 7-15.

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2) Benetti F, Lombardo G, Urbani G. Antisepsi in odontoiatria:i colluttori

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3) S.I.d.P. Progetto terapia parodontale: strategie per il controllo

dell’infezione. 2003.

4) Farronato G, Giannì E, Camia R, Balestrieri L. Terapia chirurgica

ortognatica: problematiche dietologiche. Parte II. Mondo Ortodontico

1988;2:75-82.

Indirizzo autore

Giampietro Farronato

Via Commenda 10

20122 Milano

Tel. 02 55032520

e-mail: Giampietro.farronato@unimi.it

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