Bioetica e Aids (Napoli 5.5.12 - Regione Campania

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Bioetica e Aids (Napoli 5.5.12 - Regione Campania

Corso di formazione AIDS/HIV per dirigenti medici della

Regione Campania - X Edizione

Claudio Buccelli – Pierpaolo Di Lorenzo

Università Universit degli Studi di Napoli Federico II - Facoltà Facolt di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Medicina Pubblica e della Sicurezza Sociale - Cattedra di Medicina Legale

(Dir.: Prof. Claudio Buccelli)

Napoli 5 maggio 2012

Aspetti normativi, riflessioni etiche, deontologiche

e medico-legali nell’infezione da HIV


L’AIDS AIDS non rappresenta soltanto una malattia ma si

configura anche come un attentato alla società societ civile

evocando ancestrali paure legate alle grandi epidemie del

passato e suscitando reazioni cariche di un forte stress

emotivo con il rischio di uno dei più pi clamorosi scollamenti

tra principi bioetici della professione biomedica e realtà realt dei

quotidiani atteggiamenti assistenziali.

Buccelli -- Di Lorenzo


Vengono pertanto posti in pericolo e spesso palesemente

violati valori personali e diritti civili di primaria importanza

con conseguente risveglio di attenzione per la normativa

giuridico-deontologica giuridico deontologica e per i valori che tale normativa

tutela ed esprime.

Buccelli -- Di Lorenzo


Principali aspetti medico-legali correlati alla infezione da HIV

Aspetti circostanziali di

trasmissione dell’infezione

Trattamento medico del soggetto

HIV+ o con malattia conclamata

Aspetti di responsabilità

nell’approccio clinico

Sperimentazione clinica

Buccelli -- Di Lorenzo

privacy

segreto professionale

comunicazione a terzi

dovere di assistenza

informazione e consenso

rispetto del rifiuto terapeutico

desistenza dall’accanimento

terapeutico e dall’eutanasia

mancata, tardiva o errata

diagnosi / prevenzione

responsabilità omissiva

errori terapeutici

responsabilità commissiva

osservanza delle norme di

good clinical practice


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

1. dovere di assistenza da parte del personale sanitario;

2. screening e consenso al test per HIV;

3. dovere di riservatezza;

4. obbligazioni nei confronti del malato in fase terminale;

5. ricerca scientifica e sperimentazione di nuovi farmaci;

6. strategie di prevenzione dell’AIDS;

7. discriminazione e tutela sociale;

8. infezione da HIV in ambito lavorativo;

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi eticio-deontologici eticio deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di assistenza da parte del personale sanitario.

Con la comparsa e la diffusione dell’infezione dell infezione da HIV

è riemerso un problema quasi dimenticato nell’ambito

nell ambito

delle professioni sanitarie, rappresentato dalla

profonda riluttanza di alcuni medici a curare i

pazienti affetti da HIV+/AIDS.

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi eticio-deontologici eticio deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di assistenza da parte del personale sanitario.

“si si può scegliere o non scegliere di svolgere una

professione sanitaria ma una volta scelta non ci si può

astenere dall’intervenire dall intervenire secondo quanto la professione

stessa richiede”. richiede

Buccelli -- Di Lorenzo

(Sgreccia, 1996)


Principi etici fondamentali dell’agire medico

I tre fondamentali principi etici per la parteipazione dei soggetti

umani in una ricerca sono:

principio di autonomia: o del rispetto per le persone: proteggere

l'autonomia di tutte le persone e trattarle con rispetto.

principio di beneficialità: massimizzare i benefici e minimizzare i

possibili danni possibili.

principio di giustizia: obbligo di una giusta distribuzione dei benefici,

dei rischi e dei costi.

Report, 1979)

(Belmont

principio di non maleficenza: non recare intenzionalmente danno.

Buccelli -- Di Lorenzo

(T. Beauchamp e J. Childress, 1979)


Particolari problemi eticio-deontologici eticio deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di assistenza da parte del personale sanitario.

Richiamo deontologico

CdM, art. 3 - Doveri del medico: “Dovere del medico è la tutela della

vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla

sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona

umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di

nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in

tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali

nelle quali opera. La salute è intesa nell'accezione più ampia del

termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della

persona”.

CdM, art 8 - Obbligo di intervento: “Il medico, indipendentemente

dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare

soccorso o cure d'urgenza e deve tempestivamente attivarsi per

assicurare assistenza”.

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi eticio-deontologici eticio deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di assistenza da parte del personale sanitario.

Richiamo deontologico

CdM, art. 9 – Calamità: “Il medico, in caso di catastrofe, di calamità o

di epidemia, deve mettersi a disposizione dell'Autorità

competente”.

CdM, art. 23 - Continuità delle cure: “Il medico deve garantire al

cittadino la continuità delle cure. In caso di indisponibilità, di

impedimento o del venir meno del rapporto di fiducia deve

assicurare la propria sostituzione, informandone il cittadino. Il

medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche alle quali non sia

in grado di provvedere efficacemente, deve indicare al paziente le

specifiche competenze necessarie al caso in esame. Il medico non

può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare

ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e

psichica”.

Buccelli -- Di Lorenzo


“La deontologia medica rappresenta, tradizionalmente,

l’insieme delle norme riguardanti i doveri del medico nei

suoi rapporti con le autorità , con i cittadini e con i

colleghi. Caratteristica primaria di questo insieme di

principi e regole è la loro "extragiuridicità": si tratta di

norme di condotta che nascono spontaneamente in seno

al gruppo professionale e che sono volontariamente

osservate come se fossero norme giuridiche dai

componenti del gruppo professionale stesso”.

Buccelli -- Di Lorenzo

(Commentario del CdM)


Principali evidenze a favore di una

rilevanza giuridica della norma deontologica

1. il potere disciplinare è di derivazione statuale;

2. la codificazione deontologica ha valore vincolante per gli iscritti

all’ordine;

3. le norme deontologiche regolano la condotta del sanitario nei

confronti del paziente, oltrechè dei colleghi;

4. le regole deontologiche in sede penale sono classificate nell’indice

delle c.d. “discipline” (disposizioni di natura cautelare o

precauzionale, dettata in via preventiva allo scopo di prevenire

eventi pregiudizievoli);

5. i precetti di natura deontologica sono soventi richiamati dalla

giurisprudenza di merito e di legittimità in sentenze pronunciate in

tema di responsabilità professionale medica.

Buccelli -- Di Lorenzo


Corte di Cassazione, Sezioni Unite, sentenza n. 5776 del 23/03/04

“nell nell’ambito ambito della violazione di legge va compresa anche la

violazione delle norme dei codici degli ordini professionali,

trattandosi di norme giuridiche obbligatorie valevoli per gli

iscritti agli albi, ma che integrano il diritto oggettivo ai fini fini

della

configurazione dell’illecito dell illecito disciplinare”.

disciplinare

Cassazione Penale, Sezioni III, sentenza n. 16145/2008

“nell nell’ambito ambito della violazione di legge va compresa anche la

violazione delle norme dei codici deontologici degli ordini

professionali, trattandosi di norme giuridiche obbligatorie valevoli valevoli

per gli iscritti all’albo, all albo, che integrano il diritto oggettivo ai fini

della configurazione dell’illecito dell illecito disciplinare”.

disciplinare

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi eticio-deontologici eticio deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di assistenza da parte del personale sanitario.

Richiamo giuridico

L. 135/90 (Programma di interventi urgenti per la prevenzione e

la lotta contro l'AIDS), art. 5: “L'operatore sanitario e ogni

altro soggetto che viene a conoscenza di un caso di AIDS,

ovvero di un caso di infezione da HIV, anche non

accompagnato da stato morboso, e' tenuto a prestare la

necessaria assistenza”.

Buccelli -- Di Lorenzo


Anche da un punto di vista giuridico, “nessuno è tenuto ad atti di

eroismo, ad esporsi a pericolo mortale, salvo espressa ed

eccezionale previsione (es. leggi militari di guerra, polizia, etc.)”.

Buccelli -- Di Lorenzo

(Zanchetti, cit. da Cattorini 1996)

Del pari non ci si può appellare a principi etico-deontologici per

giustificare carenze tecnico-organizzative: la laurea in medicina o

il diploma di infermiere non costituiscono un obbligo al sacrificio,

obbligo, per esempio, ad assistere un malato di AIDS senza guanti

o a turni di lavoro massacranti, nei quali “la fretta e la stanchezza

possono indurre anche il personale più esperto a trascurare le più

elementari norme di sicurezza”.

(Rondanelli e Strosselli, cit. da Cattorini 1996)


In caso di AIDS i medici sono tenuti a curare con la stessa

coscienziosità e lo stesso rispetto ogni malato, qualunque siano le

sue condizioni, la sua reputazione e i sentimenti che ispira: la

quantità delle cure non può dipendere dall’amore del medico e

dalle sue simpatie; ma sono anche tenuti a rispettare e far

rispettare le misure igieniche e profilattiche attualmente

stabilite per il personale curante: questo non deve, a causa di

negligenze, correre un rischio aggravato di contagio.

Buccelli -- Di Lorenzo

(richiamo del Consiglio Nazionale dell’Ordine dei Medici Francese del 1987

circa i doveri professionali nel trattamento dei malati di AIDS)


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• screening e consenso al test per HIV.

Due aspetti speculari conseguenti alla crisi del rapporto medico-

paziente per effetto della paura dell’infezione da HIV:

a) insistente richiesta di conoscere lo stato di positività all’HIV

dei propri pazienti da parte degli operatori sanitari;

b) proposta di accertamenti obbligatori di assenza di siero-

positività per lo svolgimento delle prestazioni sanitarie.

Buccelli -- Di Lorenzo

(Cattorini, 1996)


INSISTENTE RICHIESTA DI CONOSCERE LO STATO DI POSITIVITÀ

ALL’HIV DEI PROPRI PAZIENTI DA PARTE DEGLI OPERATORI SANITARI

Il test per la sieropositività per l’HIV viene eseguito su moltissimi

pazienti ospedalizzati senza alcuna preliminare procedura di

informazione in mancato ossequio all’art. 5, L. 135/90*.

La Commissione Nazionale per la Lotta contro l’AIDS (1993) ha

però affermato come “la necessità clinica nell’interesse del

paziente (ex. art. 5, L. 135/90) si riferisce a necessità ed

interesse di quel singolo paziente su cui si intende effettuare il

test, e non deve mascherare altri interessi – pur commendevoli –

come quello del sanitario o di terzi”.

*L. 135/90, art. 5: “Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad

analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV se non per motivi di necessità

clinica nel suo interesse”.

Buccelli -- Di Lorenzo


L’art. art. 5, L. 135/90 è rafforzativo del principio di

consensualità consensualit di qualunque test clinico.

Esso sottolinea l’esigenza l esigenza di un consenso specifico che

supera l’ipotesi l ipotesi di un consenso implicito, generalmente

operante per gli esami laboratoristici (es. accertamenti

per positività positivit ad HBV o HCV).

Buccelli -- Di Lorenzo


Categorie di casi che potrebbero configurare gli estremi di

eccezione alla consensualità consensualit (“motivi motivi di necessità necessit clinica nel

suo interesse”) interesse ) secondo la Commissione Nazionale per la

Lotta contro l’AIDS l AIDS (1993):

a)paziente a) paziente incapace, per ragioni fisiche o psichiche, di

manifestare la propria volontà, volont , in cui vi è necessità necessit

impellente di porre una diagnosi differenziale nei confronti

dell’HIV dell HIV all’origine all origine dello stato clinico presentato;

b)paziente b) paziente cosciente e capace di prestare consenso, nei cui

confronti motivi di opportunità opportunit psicologica sconsiglino

l’informazione informazione circa una possibile infezione da HIV (privilegio

terapeutico).

Buccelli -- Di Lorenzo


PROPOSTA DI ACCERTAMENTI OBBLIGATORI DI ASSENZA DI SIERO-

POSITIVITÀ PER LO SVOLGIMENTO DELLE PRESTAZIONI SANITARIE

La sentenza della Corte Costituzionale 23 maggio – 2 giugno 1994,

n. 218 ha prospettato la possibilità di accertamenti dell’assenza di

sieropositività all’infezione da HIV, anche contro la volontà degli

interessati, per lo svolgimento delle prestazioni sanitarie,

dichiarando l’illegittimità costituzionale dell’art. 5, terzo e quinto

comma, della L. 135/90 nella parte in cui non prevede tali

accertamenti come condizione per l’espletamento di attività che

comportino rischi per la salute dei terzi.

Buccelli -- Di Lorenzo


Antefatto storico: storico:

ricorso mirato alla reintegrazione di urgenza nell’attivit nell attività

lavorativa proposto da un’operatrice un operatrice di assistenza cautelarmente sospesa dal

servizio per essersi rifiutata di sottoporsi ad esami sanitari diretti diretti

ad

accertare l'esistenza o meno di infezione da HIV che le venivano imposti

dall’Associazione dall Associazione Opera Immacolata Concezione.

Decisione del Pretore di Padova: Padova:

rigetto del ricorso per illegittimità

illegittimit

costituzionale della L. 135/90 in quanto in contrasto con l'art. 32, primo

comma (“La ( La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto

dell'individuo e interesse della collettività, collettivit , e garantisce cure gratuite agli

indigenti”) indigenti ) della Costituzione, non consentendo, per le attività attivit che

presentano rischio di trasmissione dell'infezione, di effettuare

accertamenti sanitari, anche contro la volontà volont dell'interessato, con le

dovute garanzie di riservatezza ed al fine di tutelare la salute come

interesse della collettività collettivit e dei terzi.

Buccelli -- Di Lorenzo


Corte Costituzionale (sentenza 218/94): “[…] ] L'interesse comune alla salute

collettiva e l'esigenza della preventiva protezione dei terzi consentono consentono

in questo

caso, e talvolta rendono obbligatori, obbligatori,

accertamenti sanitari legislativamente

previsti, diretti a stabilire se chi è chiamato a svolgere determinate attività, attivit ,

nelle quali sussiste un serio rischio di contagio, contagio,

sia affetto da una malattia

trasmissibile in occasione ed in ragione dell'esercizio delle attivit attività

stesse […] [ ] .

[…] ] le attività attivit che, in ragione dello stato di salute di chi le svolge, rischiano rischiano

di

mettere in pericolo la salute dei terzi, possono essere espletate solo da chi si

sottoponga agli accertamenti necessari per escludere la presenza di quelle

malattie infettive o contagiose, contagiose,

che siano tali da porre in pericolo la salute dei

destinatari delle attività attivit stesse […]. [ ].

Gli accertamenti che, comprendendo prelievi ed analisi, costituiscono costituiscono

"trattamenti

sanitari" nel senso indicato dall'art. 32 della Costituzione, possono possono

essere

legittimamente richiesti solo in necessitata correlazione con l'esigenza l'esigenza

di tutelare

la salute dei terzi (o della collettività collettivit generale). Essi si giustificano, quindi,

nell'ambito delle misure indispensabili per assicurare questa tutela tutela

e trovano un

limite non valicabile nel rispetto della dignità dignit della persona che vi può essere

sottoposta. In quest'ambito il rispetto della persona esige l'efficace l'efficace

protezione

della riservatezza, necessaria anche per contrastare il rischio di emarginazione

nella vita lavorativa e di relazione […]”. [

Buccelli -- Di Lorenzo


Corte Costituzionale (sentenza 218/94): “In In particolare

nell'assistenza e cura della persona […] ] sono necessari, come

condizione per espletare mansioni che comportano rischi per la

salute dei terzi, accertamenti sanitari dell'assenza di

sieropositività sieropositivit all'infezione da HIV del personale addetto, a

tutela del diritto alla salute dei destinatari delle prestazioni.

prestazioni.

Nella parte in cui non prevede tale onere, l'art. 5, terzo e

quinto comma, della legge n. 135 del 1990 è in contrasto con

l'art. 32, primo comma, della Costituzione”.

Costituzione

Buccelli -- Di Lorenzo


Alla sentenza avrebbe dovuto far seguito un decreto legge a

modifica dell’articolo dell articolo dichiarato incostituzionale, che a suo volta

avrebbe dovuto rimandare ad un decreto del Ministero della

Salute per l’identificazione l identificazione delle mansioni che, in ambito

sanitario, possano comportare un serio rischio di contagio. contagio

Ciò non è mai avvenuto. Una possibile spiegazione per tale

mancata precisazione normativa potrebbe essere che le attuali

misure previste per la protezione dal contagio sono da ritenersi

assolutamente adeguate, oltre che per la protezione degli

operatori in ambito sanitario anche per quella delle persone

assistite.

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• screening e consenso al test per HIV.

L. 135/90, art. 5: “[…] Nessuno può essere sottoposto, senza il

suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV

se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse.

[…] La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici

diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data

esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti.

[…] L'accertata infezione da HIV non può costituire motivo di

discriminazione, in particolare per l'iscrizione alla scuola, per lo

svolgimento di attività sportive, per l'accesso o il mantenimento

di posti di lavoro”.

Non appare difendibile un “diritto a non sapere” per il soggetto che

possono mettere a rischio altre persone (Sgreccia, 1996).

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di riservatezza sotto il profilo etico.

Segreto professionale, riservatezza, privacy, non sono

termini equivalenti perché perch connotati da diverso

significato specifico.

Per la nozione di privacy vi è stata una progressiva

evoluzione dal “diritto diritto ad esser lasciati soli” soli al diritto di

un soggetto di controllare (ed eventualmente impedire)

l’uso uso da parte di altri delle informazioni che lo riguardino.

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di riservatezza sotto il profilo etico.

Il rispetto del segreto professionale comporta un obbligo

passivo: non rivelare notizie relative alla sfera intima di una

persona.

La tutela della privacy comporta un atteggiamento attivo:

adozione di misure minime di sicurezza per il trattamento

dei dati personali, particolarmente se sensibili.

Buccelli -- Di Lorenzo


PRIVACY

“Insieme Insieme di azioni, comportamenti, opinioni,

preferenze, informazioni personali, su cui

l'interessato intende mantenere un controllo

esclusivo, non solo per garantirne la

riservatezza ma per assicurarsi una piena

libertà libert di scelte”. scelte

Buccelli -- Di Lorenzo

(Rodotà, 1992)


Art. 4: “definizioni” - Codice in materia di protezione dei dati personali

D. Lgs. n. 196/2003

“1. . Ai fini del presente codice si intende per:

a) “trattamento

trattamento”, , qualunque operazione o complesso di operazioni,

effettuati anche senza l'ausilio di strumenti elettronici, concernenti

concernenti

la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, conservazione,

la

consultazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione,

l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, blocco,

la

comunicazione, comunicazione,

la diffusione, diffusione,

la cancellazione e la distruzione di dati, dati,

anche se non registrati in una banca di dati;

[…]

d) “dati dati sensibili”, sensibili , i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale

ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, genere,

le

opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni associazioni

od

organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, sindacale,

nonché nonch i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita

sessuale; sessuale

[…]”.

Buccelli -- Di Lorenzo


Codice Codice in in materia materia di di protezione protezione dei dei dati dati personali personali - D. Lgs. n. n. 196/2003 196/2003 --

Art. 24: “Casi nei quali può essere effettuato il trattamento senza consenso”

“Il consenso non è richiesto, oltre che nei casi previsti nella Parte II, quando il

trattamento:

a) è' necessario per adempiere ad un obbligo previsto dalla legge, da un

regolamento o dalla normativa comunitaria;

[…]

e) è necessario per la salvaguardia della vita o dell'incolumità fisica di un terzo

[…]”.

Art. 26: “Garanzie Garanzie per per i i dati dati sensibili” sensibili

“[…] ] I dati sensibili possono essere oggetto di trattamento anche senza

consenso, consenso,

previa autorizzazione del Garante: Garante

[…]

b) quando il trattamento è necessario per la salvaguardia della vita o

dell'incolumità dell'incolumit fisica di un terzo […]; [ ];

d) quando è necessario per adempiere a specifici obblighi o compiti previsti previsti

dalla

legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria per la gestione gestione

del

rapporto di lavoro, anche in materia di igiene e sicurezza del lavoro lavoro

e della

popolazione e di previdenza e assistenza, nei limiti previsti dall'autorizzazione dall'autorizzazione

e

ferme restando le disposizioni del codice di deontologia e di buona buona

condotta di

cui all'articolo 111 ”.

Buccelli -- Di Lorenzo


Art. 76: “Esercenti professioni sanitarie e organismi sanitari pubblici” - Codice in

materia di protezione dei dati personali - D. Lgs. n. 196/2003

“1. . Gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari pubblici, pubblici,

anche

nell'ambito di un’attivit un attività di rilevante interesse pubblico ai sensi dell'articolo

85, trattano i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute: salute:

a) con il consenso dell'interessato e anche senza l'autorizzazione

l'autorizzazione

del Garante,

se il trattamento riguarda dati e operazioni indispensabili per perseguire una

finalità finalit di tutela della salute o dell'incolumità dell'incolumit fisica dell'interessato

dell'interessato;

b) anche senza il consenso dell'interessato e previa autorizzazione del

Garante, se la finalità finalit di cui alla lettera a) riguarda un terzo o la collettività.

collettivit

[…]”.

Buccelli -- Di Lorenzo


Autorizzazione collettiva generale n. 2 al trattamento dei dati

idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale

Il provvedimento ha carattere transitorio e

permette di trattare dati sulla salute e sulla vita

sessuale senza la specifica ed individuale

autorizzazione del Garante.

In linea generale, l’autorizzazione non è necessaria se le

finalità del trattamento dei dati sensibili sono relative

all’adempimento di un contratto o di una prestazione che

sia stata espressamente richiesta dall’interessato.

Buccelli -- Di Lorenzo


Autorizzazione collettiva generale n. 2 al trattamento dei dati

idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale

Il Garante per la protezione dei dati personali autorizza:

a) gli esercenti le professioni sanitarie a trattare i dati idonei a rivelare lo

stato di salute, qualora i dati e le operazioni siano indispensabili indispensabili

per tutelare

l'incolumità l'incolumit fisica e la salute di un terzo o della collettività, collettivit , e il consenso non

sia prestato o non possa essere prestato per effettiva irreperibilit

irreperibilità;

b) gli organismi e le case di cura private, private,

nonché nonch ogni altro soggetto privato, a

trattare con il consenso i dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita

sessuale;

Buccelli -- Di Lorenzo


Codice di Deontologia Medica (2006)

art. 10 – segreto professionale -

Giusta causa di rivelazione del segreto professionale in caso di:

adempimento di un obbligo previsto dalla legge (denuncia e referto

all’Autorità Giudiziaria, denunce sanitarie, notifiche di malattie

infettive, certificazioni obbligatorie);

necessità di salvaguardare la vita o la salute del paziente o di terzi

nell’ipotesi in cui il paziente medesimo non sia in grado di prestare il

proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire e/o di

intendere e di volere;

urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi.

Rispetto del vincolo del segreto professionale in caso di:

decesso del paziente;

richiesta giudiziaria di testimonianza su fatti e circostanze inerenti il

segreto professionale;

cancellazione dall'albo.

Buccelli -- Di Lorenzo


Codice di Deontologia Medica (2006)

Art. 12 - Trattamento dei dati sensibili –

“Al medico, è consentito il trattamento dei dati personali idonei a rivelare lo

stato di salute del paziente previa richiesta o autorizzazione da parte di

quest’ultimo, subordinatamente ad una preventiva informazione sulle

conseguenze e sull’opportunità della rivelazione stessa.

Al medico peraltro è consentito il trattamento dei dati personali del

paziente in assenza del consenso dell’interessato solo ed esclusivamente

quando sussistano le specifiche ipotesi previste dalla legge ovvero quando vi

sia la necessità di salvaguardare la vita o la salute del paziente o di terzi

nell’ipotesi in cui il paziente medesimo non sia in grado di prestare il proprio

consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire e/o di intendere e di

volere; in quest’ultima situazione peraltro, sarà necessaria l’autorizzazione

dell’eventuale legale rappresentante laddove precedentemente nominato.

Tale facoltà sussiste nei modi e con le garanzie dell’art. 11 anche in caso di

diniego dell’interessato ove vi sia l’urgenza di salvaguardare la vita o la salute

di terzi”.

Buccelli -- Di Lorenzo


Buccelli -- Di Lorenzo

Il segreto professionale nel Codice di Deontologia Medica Medic

in riferimento alle malattie contagiose

• 1903: il medico in caso di malattie a prognosi infausta “deve avvisarne,

nei debiti modi la famiglia o chi ne fa le veci, perché possa prendere quei

provvedimenti che sono del caso”.

• 1948: il medico in caso di malattia contagiosa “deve, però, disporre quei

provvedimenti profilattici che sono necessari per evitare il contagio delle

persone che avvicinano il malato, anche in quei casi in cui non è dovuta la

denuncia all’autorità sanitaria. In questo caso egli deve informare il capo

o la persona più autorevole della famiglia […]. Il segreto professionale

riguarda strettamente tutte le persone di ogni convivenza. Però in caso

di malattie trasmissibili ogni membro ha diritto a conoscere l’idoneità

alla convivenza degli altri membri”.

• 1954: il medico “in caso di malattia trasmissibile, deve disporre i

provvedimenti profilattici necessari per evitare il contagio, anche quando

non è dovuta la denuncia all’autorità sanitaria. In questo caso deve

informare il capo della famiglia e stimolare il senso di responsabilità. Il

segreto professionale riguarda tutte le persone di ogni comunità che,

però, devono essere protette da eventuali pericoli inerenti la

convivenza”.


Il segreto professionale nel Codice di Deontologia Medica Medic

in riferimento alle malattie contagiose

• 1978: “il medico deve serbare il segreto su tutto ciò che gli è stato

confidato o che avrà potuto conoscere per ragioni del proprio stato”.

• 1989: “il medico deve serbare il segreto su tutto ciò che gli è stato

confidato o che avrà potuto conoscere per ragioni della sua professione

[…]. Salvo che per i casi al punto a) (rilevazione del segreto imposta dalla

legge) resta comunque al medico la valutazione sull’opportunità della

deroga”.

• 1995: “il medico deve serbare il segreto su tutto ciò che gli è stato

confidato o che avrà potuto conoscere per ragioni della sua professione

[…]. Salvo che per i casi al punto a) (rilevazione del segreto imposta dalla

legge) e all’ultimo comma del presente articolo (rifiuto di testimonianza

richiesta dal Giudice) resta comunque al medico la valutazione

sull’opportunità della deroga allorché sia in grave pericolo la salute o la

vita di terzi”.

• 1998: “costituiscono giusta causa di rilevazione […] l'urgenza di

salvaguardare la vita o la salute di terzi, anche nel caso di diniego

dell'interessato, ma previa autorizzazione del Garante per la protezione

Buccelli -- Di Lorenzo

dei dati personali”.


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• dovere di riservatezza sotto il profilo etico.

Condizioni etiche per la rivelazione:

a) tutela di un diritto pari o superiore a quello fondamentale della

riservatezza del paziente: in pratica la vita e l’incolumità di terzi;

b) esperito tentativo di convinzione del paziente di rilevare la sua

condizione patologica;

c) assenza di ulteriori modalità di tutela della salute del terzo;

d) adozione di tutte le possibili cautele;

e) garanzia di assistenza psicologica all’informato;

f) divulgazione solo di quanto necessario;

g) precisa individuazione del destinatario dell’informazione (coniuge o

partner convivente ignaro).

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• ricerca scientifica e sperimentazione di nuovi farmaci.

Sperimentazione nei paesi in via di sviluppo con:

- limitate garanzie di tutela delle norme di good clinical

practice (dubbia adeguata considerazione per gli aspetti

di informazione, consenso, rapporto rischi/benefici,

impiego del placebo, monitoraggio degli effetti);

- facilitazione nell’arruolamento dei pazienti, per i quali,

spesso la ricerca è l’unico modo per ricevere un farmaco;

- mancanza di copertura farmacologica post-

sperimentazione.

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• strategie di prevenzione dell’AIDS.

- informazione rigorosa sotto il profilo scientifico e

circostanziale;

- elevati livelli di aggiornamento scientifico a fini

informativi;

- rigorosa osservanza delle norme di protezione dal contagio

professionale nelle strutture sanitarie ed assistenziali

pubbliche e private (precauzioni di carattere generale, per

i reparti di malattie infettive, gli operatori odontoiatrici,

gli addetti alle autopsie, i laboratori).

Buccelli -- Di Lorenzo


FNOMCeO - Codice di Deontologia Medica (16/12/06)

Informazione e consenso

Art. 33

-Informazione Informazione al cittadino- cittadino

Il medico deve fornire al paziente la più pi idonea informazione sulla diagnosi, sulla

prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico

diagnostico-terapeutiche

terapeutiche e

sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovr dovrà

comunicare

con il soggetto tenendo conto delle sue capacità capacit di comprensione, al fine di

promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione adesione alle

proposte diagnostico-terapeutiche. diagnostico terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da

parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, altres , soddisfare

le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. prevenzion . Le

informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter poter

procurare

preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza,

usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi elementi

di speranza.

La documentata volontà volont della persona assistita di non essere informata o di

delegare ad altro soggetto l’informazione l informazione deve essere rispettata.

Buccelli -- Di Lorenzo


CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E LA

BIOMEDICINA (OVIEDO, 4 aprile 1997) - L. 145, 28 marzo 2001

(G. U. n. 95 del 24 aprile 2001)

Art. 10 (Vita privata e diritto all’informazione):

“1. Ogni persona ha diritto al rispetto della sua vita

privata allorché si tratta di informazioni relative alla

sua salute.

2. Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni

informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la

volontà di una persona di non essere informata deve

essere rispettata.

3. A titolo eccezionale la legge può prevedere,

nell’interesse del paziente, delle restrizioni

all’esercizio dei diritti menzionati al paragrafo 2”.

Buccelli -- Di Lorenzo


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• obbligazioni nei confronti del malato in fase terminale.

Obbligazioni del medico ed autonomia del paziente.

Nella fase terminale dell’AIDS vi può essere contrasto tra la posizione di garanzia del

medico e l’autonomia del paziente.

È eticamente condivisibile che ogni paziente abbia la possibilità di esprimere al proprio

medico curante la sua volontà sugli interventi a rischio, sui trattamenti

particolarmente onerosi (per se stessi e per i propri familiari) che non offrano

risultato certi, sulle terapie che oltre ad essere inefficaci procurino ulteriore

sofferenza e rappresentino solo un prolungamento precario e penoso della vita.

Qualunque richiesta di sospensione di trattamenti da parte di paziente capace va

rispettata.

Assume comunque valore problematico l’accettazione di volontà del paziente di

sospendere alcuni interventi che seppure non capaci di guarigione, di fatto possono

migliorarne la qualità della vita di una fase più o meno lunga di una malattia.

È inibito al medico qualunque attività di tipo eutanasico, sia per richieste dirette sia

attraverso documenti sottoscritti.

Vanno soddisfatte direttive previamente espresse riguardanti interventi atti a

ridurre le sofferenze non solo con analgesici ma anche con accurata assistenza

umana e psicologica, così da conservare la dignità personale.

Buccelli -- Di Lorenzo


Buccelli -- Di Lorenzo

Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• obbligazioni nei confronti del malato in fase terminale.

Obbligazioni del medico ed autonomia del paziente.

La volontà dei familiari

Gli orientamenti dei familiari circa l’interpretazione delle volontà dei loro cari vanno

tenuti presenti se non v’è più possibilità di riferimento diretto alla volontà del

paziente. Va tuttavia considerato che vi è spesso discordanza tra indicazioni dei

familiari e volontà antecedenti dei pazienti specie in termini di rifiuto di interventi

diagnostico-terapeutici in quanto 1. i familiari possono non conoscere o conoscere

poco la rilevanza del problema medico; 2. essi sono coinvolti direttamente in un

interesse di tipo personale; 3. la loro volontà è influenzata dalla propria concezione

di qualità di vita; 4. spesso il malto di AIDS è in cattivi rapporti con la famiglia; 5. il

rifiuto di un intervneto per il congiunto può essere inconsciamente motivato dal

timore che un ulteriore prolungamento della vita possa rappresentare una minaccia

per la loro condizione psicologica, sociale ed economica.

Per tali motivi è sempre opportuno che, al di fuori della situazione critica terminale, vi

sia un approfondimento conoscitivo della volontà personale del paziente in merito

alle terapie intensive e al rischio.

Nei casi di conflitto tra decisone del medico e volontà dei familiari, prima ancora di

giungere a riferimenti di tipo giudiziario, il parere di un Comitato Etico potrebbe

fornire un utile ausilio decisionale.


Particolari problemi etico-deontologici etico deontologici nell’infezione nell infezione da HIV

• obbligazioni nei confronti del malato in fase terminale.

Criteri etici di proporzionalità del’intervento medico.

L’assistenza medica è finalizzata al sollievo delle sofferenze che derivano

dalle complicanze che inevitabilmente si succedono nella malattia.

Per raggiungere questo obiettivo non vanno esclusi interventi diagnostico-

terapeutici, anche invasivi, se ad esso proporzionati (terapia delle

sovrainfezioni, rachicentesi e biopsia cerebrale per complicanze

neurologiche, ventilazione meccanica per complicanze polmonitiche,

alimentazione parenterale totale) nei casi in cui si possa prevenire una

morte prematura, mantenendo e promovendo una migliore qualità della vita

residua.

Il medico deve essere impegnato a non praticare abbandono o, all’opposto,

accanimento terapeutico, realizzando desistenza di terapia che

procurerebbe soltanto un prolungamento precario e penoso in limine vitae.

Sono sicuramente proporzionati interventi di terapia del dolore, idratazione,

cura delle ulcere da decubito, assistenza umana e religiosa, sostegno

psicologico alla paura e alla depressione.

Buccelli -- Di Lorenzo


HIV/AIDS e detenzione

Lo stato di AIDS conclamato o di grave deficienza immunitaria

comporta:

- differimento dell’esecuzione di una pena non pecuniaria (art. 146

c.p.);

- impossibilità del ricorso alla custodia in carcere (se non per i

diletti previsti dall’art. 380 c.p.: arresto obbligatorio in flagranza)

(art. 275 c.p.p.);

- arresti domiciliari o presso UO di malattie infettive ospedaliere o

universitarie o presso residenza collettiva o casa alloggio per

esigenze cautelari di eccezionale rilevanza (art. 275 c.p.p.);

- affidamento al servizio sociale o detenzione domiciliare (propria

abitazione o in altro luogo pubblico di cura, assistenza ed

accoglienza) (L. 354/75, art. 47 quater).

La grave deficienza immunitaria ricorre in presenza di un numero di linfociti TCD4+

pari o inferiore a 200/mmc, come valore ottenuto in almeno due esami consecutivi

effettuati a distanza di 15 giorni l’uno dall’altro, oppure per un indice di Karnofsky

Buccelli

pari o inferiore al valore di 50.

Buccelli -- Di Lorenzo

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