La diagnostica per immagini del trauma maggiore

URGENZE ADDOMINO
ADDOMINO-PELVICHE PELVICHE
TRAUMATICHE
La diagnostica per
immagini del
trauma maggiore
Massimo Valentino
Struttura Complessa di Radiologia
Ospedale S.Antonio Abate - Tolmezzo

• Il trauma costituisce la prima causa di morte
nel mondo occidentale per le persone con
meno di 40 anni, ed è spesso associato a
disabilità e perdita di attività lavorativa
• L’esame fisico è poco utile nel paziente
traumatizzato, e nel contempo una diagnosi
veloce consente un trattamento rapido

Trauma maggiore
• La TC è la metodica gold standard per lo studio del
paziente traumatizzato, per la sua abilità nel
riconoscimento delle lesioni degli organi solidi e cavi
e delle fratture ossee
• L’imaging deve essere parte del contesto
organizzativo (ATLS)
• Nell’approccio al paziente traumatizzato si deve
considerare prima di tutto il mantenimento delle
funzioni vitali (approccio ABCDE)

RXT
Triage del Trauma
FAST (E-FAST)

US NEI TRAUMI ADDOMINALI
L’US consente di identificare le lesioni che necessitano di intervento
chirurgico senza creare i rischi di una laparotomia non-terapeutica
Acad Emerg Med 2000

FAST
Focused Assessment with Sonography for Trauma
6 scansioni

FAST
INTERPRETAZIONE
POSITIVO:
- Fluido in addome, pleura o pericardio
NEGATIVO:
- No fluido in nessuna sede
Sostituisce il lavaggio peritoneale!

Quali indicazioni?
Dove?
Quando?
EFAST OGGI
Trauma toraco toraco-addominale
addominale chiuso e penetrante, stabile e instabile* instabile*.
Nel “ “point point of care”: scena del trauma, trasporto, shock room room, , reparti di
osservazione e terapia intensiva.
Tradizionalmente alla fine della valutazione primaria ABCDE ( (primary primary
survey survey): ): E=Echography
E=Echography? ? O nella valutazione secondaria.
O in qualunque fase della valutazione primaria possa aiutare nell nella a
individuazione e risoluzione di qualunque problema da trattare incontr incontrato ato
nelle precedenti fasi ABCD
*Eccezione il trauma penetrante instabile senza rischio di tamponamento cardiaco

Parasternale
dx
EFAST
Tecnica d’esame
Procedura a 6 finestre ecografiche
ecografiche:
Regola mnemonica delle 10 “P”
Parasternale
sn
Pericardica Pleurica sn
4 5
+
Perisplenica
+
Paracolica sn
Pleurica dx +
Periepatica
+
Paracolica dx
2
3
6
1
Pelvica

US NEI TRAUMI ADDOMINALI
Despite its high specificity, US has a low sensitivity for
the detection of both free fluid and organ lesions. In
clinically suspected abdominal trauma, another
assessment must be performed regardless of the initial
US findings (Stengel et al. Br J Surg, 2001)
Ecografia con MDC per migliorare le
performance diagnostiche

Riconoscimento del “blushing”
. Segno più importante nel trauma
• Stessa semeiotica apprezzabile con la TC

TRAUMA
TCMS
La TC è la metodica radiologica più veloce che permette una completa
copertura di tutto il corpo nel Pz politraumatizzato entro la golden hour
dopo il trauma
Leidner B., Emergency Radiology, 2001
In generale il Pz non dovrebbe lasciare l’area di emergenza per l’esecuzione
delle indagini diagnostiche. Una TC multislice dovrebbe essere collocata
nell’area delle emergenze, preferibilmente nelle vicinanze della sala operatoria
Baker S.R., Diagnostic Imaging, 2001
Una TC multislice total body eseguita immediatamente dopo le procedure di
rianimazione nel Pz politraumatizzato fornisce più informazioni di un
approccio classico con TC conv, Rx e US
Albrecht T. 2001 RSNA meeting

IL TRAUMA: la TCMS

Wurmb, Thomas et al Whole-Body Multislice Computed Tomography as
the First Line Diagnostic Tool in Patients With Multiple Injuries: The
Focus on Time. J of Trauma. 66(3):658-665, 2009.
3

“Single” Acquisition MDCT
Trauma Scanograms
Head, C-Spine, Chest, Abdomen, Pelvis
Courtesy of R. Novelline, MGH, Harward Univ, Boston

“Whole Body” CT
- Eliminate rescanning for detailed exams
- Thoracic and lumbar spine
- CTA of aorta and great vessels
- Face
- Maintain quality of neck, chest, abdomen and
pelvis
(re)evolution in trauma philosophy

Whole Body CT TRAUMA SURVEY
• Ampi volumi: rapida ed accurata
• In pochi secondi, informazioni diagnostiche cruciali
• Elementi di certezza per la gestione (cosa, come, quando)
• Molteplici possibilità di rielaborazione nel post-processing

TCMD trauma protocol
Pre Pre-contrast contrast phase
Triphasic post post-contrast contrast phase
L.Romano et al
MDCT Technology and
Applications
Selected Reviews
ED. Springer 2008
Patient Patient position position: supine with elevated arms
Scan Scan range: whole body according to scanogram
Scan Scan parameters: 64-slice / SC 0.625/ axial 2.5; MPR-VR-MinMIP
Bolus tracking
Contrast Contrast medium medium: 400 mg/ml
Contrast Contrast injection: ~120 cc c.m.+ 40 cc saline flush/ flow-rate 4-5 ml/sec

In the setting of trauma, one of the most significant
advantages granted by 64-MDCT is the ability to combine
what once amounted to multiple separate studies into a
single, individually tailored examination.

The multistep studies stem
from the initial acquisition
of the CT scout image.
Using the scout images,
multiple, complex CT
examinations are planned
and combined into one
scan using a single
contrast injection.

Treatment actually changed in 36 of the 106 patients
(34%, 95% CI 25%–43%) as a direct result of the
findings by chest or abdominal CT scan.

Initial Clinical Experience With a 64-MDCT Whole-Body Scanner in an Emergency Department: Better Time
Management and Diagnostic Quality? Rieger, Michael et al Journal of Trauma. 66(3):648-657, March 2009.

Injury Grading Scales
• Rapida comunicazione della gravità delle
lesioni
• Correlazione con il trattamento
• Grading TC

TRAUMI SPLENICI

TRAUMI SPLENICI
• Organo più spesso sede di lesioni
• TCMD - 98% accurata
• Lesioni vasculari – 83%
• Fratture costali 20%
• Grading systems
HM, KS, SEM, et al. JACS 2008 ; 206:685-93

Grade Description of Injury
I Subcapsular hematoma 3 cm in diameter
IVA Active intraparenchymal and subcapsular splenic bleeding
Splenic vascular injury (pseudoaneurysm or arteriovenous fistula)
IVB Active intraperitoneal bleeding
V Shattered spleen

MDCT BASED INJURY
GRADE

I GRADO

III GRADO

IV GRADO

ACTIVE BLEEDING &
VASCULAR LESIONS
Area irregolare o lineare
Incrementa in fase tardiva
Pseudoaneurismi
Fistola Artero-venosa
Embolizzazione nel 94%

TRAUMI EPATICI

Correlazione chirurgia - TC del danno epatico
1. Lacerazione capsulare, lacerazione superficiale, ematoma
subcapsulare < 1cm, ipodensità periportale
2. Lacerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale di 1-3cm
3. Lacerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale > 3cm
4. Ematoma subcapsulare o parenchimale > 10 cm; distruzione o
devascolarizzazione lobare
5. Distruzione o devascolarizzazione bilobare

Correlazione chirurgia - TC del danno epatico
1. Lacerazione capsulare, lacerazione superficiale, ematoma
subcapsulare < 1cm, ipodensità periportale
2. Lacerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale di 1-3cm
3. Lacerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale > 3cm
Trattamento conservativo anche in presenza di lesioni complesse
ed estese, associate a cospicuo emoperitoneo, in paziente
emodinamicamente stabile
Radiology 1987; 164: 635-638
Br J Surg 2000; 87: 1732

Correlazione chirurgia - TC del danno epatico
4. Ematoma subcapsulare o parenchimale > 10 cm; distruzione o
devascolarizzazione lobare
5. Distruzione o devascolarizzazione bilobare
Alta frequenza di lesione vascolare
-Arteriosa (Angiografia) Embolizzazione o Celiotomia
-Venosa Trattamento chirurgico
Radiology 2000; 216: 418-427

TC multidetettore: Lesioni elementari
Grado 2 Lacerazione, ematoma subcapsulare o parenchimale
di 1-3 cm

TC multidetettore: Lesioni elementari
Grado 3 Lacerazione, ematoma subcapsulare o parenchimale > 3 cm

TC multidetettore: Lesioni elementari
Grado 4
Ematoma subcapsulare o parenchimale > 10 cm;
distruzione o devascolarizzazione lobare

TC multidetettore: Lesioni elementari
Grado 5 Distruzione o devascolarizzazione bilobare

Traumi del pancreas – Classificazione TC
I: contusione o lacerazione intracapsulare senza
lesione duttale
II: frattura distale o lesione parenchimale con lesione
duttale
III: frattura prossimale o lesione parenchimale con
lesione duttale
IV: lesione pancreatica + lesione duodenale o
ampollare, lesione comminuta o avulsione bilioduodenale
Arkovitz MS, J Trauma 1997

Contusione della coda del
pancreas
Lacerazione della milza
Rottura del diaframma
Contusione del rene

Grado II
Transezione della coda
del pancreas

Frattura comminuta
della coda del
pancreas, con
esteso ematoma e
sanguinamento
attivo
Grado IV

TRAUMI DEL RENE
• Tipo I: più frequente (75-85%), lesioni
lievi del parenchima e/o della capsula
• Tipo II: 10%, lacerazioni più gravi
• Tipo III: 5%, lesioni molto gravi con
lacerazioni multiple
• Tipo IV: 1-2% avulsione del giunto
pielo-ureterale da brusca
decelerazione, 3% trombosi arteriosa
da investimento o da caduta dall’alto

ROTTURA RENALE DI II TIPO E
SPLENICA CON PSEUDOANEURISMA

FRATTURA RENALE: III TIPO

DISSEZIONE POST-TRAUMATICA
DELL’A. RENALE: IV TIPO

ROTTURA DEL GIUNTO P-U: IV TIPO

FRATTURE del CINGOLO
PELVICO
• Correlati ad una significativa morbilità e
mortalità
• Importante problema diagnostico poiché il
danno alle strutture vascolari assume spesso
un significato clinico maggiore rispetto al
danno scheletrico
Pinto et al, Radiol med
(2010) 115:648–667

Classificazione
Young e Burgess: “Stability can be judget by fracture pattern, direction
of the force of injury, and the knowledge of pelvic legamentous pattern”
• Compressione antero - posteriore (APC)
• Compressione laterale (LC)
• Taglio verticale (VS)
• Vettori di forza combinati (CM)
... “Provides guidance for the management in the emergency room”...
…”High index of suspicion is essential for diagnosis when patient is unconscious”…

TC: COMPRESSIONE A-P

TC: COMPRESSIONE LATERALE (LC)

FORZE COMPLESSE (CM)
Frequenza 14% - Instabili - Frequenti complianze vascolari e/o viscerali
Azione contemporanea e combinazione di vettori di forza diversi

Take home points
• La diagnostica per immagini è parte
del work flow nel trauma
(RX/US/CEUS)
• La TCMS è la guida del trattamento
• Massima attenzione nell’identificare
le lesioni vascolari