Gestione delle vie aeree negli eventi traumatici e non
Gestione delle vie aeree negli eventi traumatici e non
Gestione delle vie aeree negli eventi traumatici e non
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GESTIONE DELLE VIE<br />
AEREE NEGLI<br />
EVENTI TRAUMATICI<br />
E NON<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
I tre pilastri della gestione<br />
<strong>delle</strong> <strong>vie</strong> <strong>aeree</strong><br />
• Per<strong>vie</strong>tà <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> <strong>aeree</strong><br />
• Garanzia dell’ossigenazione<br />
e della ventilazione<br />
• Protezione dalla inalazione<br />
polmonare<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
I timori <strong>delle</strong> manovre invasive<br />
devono essere superati dalla<br />
condizione di necessità<br />
• conoscenza <strong>delle</strong> procedure e<br />
<strong>delle</strong> manovre<br />
• esperienza nell’esecuzione <strong>delle</strong><br />
procedure<br />
•Conoscenza <strong>delle</strong> complicanze e<br />
relativo trattamento<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Tecniche ALS<br />
• Intubazione tracheale:<br />
- orotracheale<br />
- nasotracheale<br />
•Tecniche Tecniche accessorie:<br />
- Combitube<br />
- Maschera laringea<br />
• Cricotirotomia<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
INTUBAZIONE TRACHEALE<br />
• Quando intubare?<br />
• Come intubare?<br />
attraverso quali <strong>vie</strong>?<br />
con quali farmaci ?<br />
con quale tecnica<br />
• Quali possono essere le complicanze ed<br />
i rischi principali?
Intubazione orotracheale<br />
Vantaggi (gold standard)<br />
• O2 100 %<br />
• Prevenzione della inalazione<br />
• Aspirazione tracheale<br />
• Ventilazione ottimale<br />
• Somministrazione di farmaci
Intubazione tracheale<br />
Problemi<br />
• Correttezza della tecnica<br />
• Posizione del paziente<br />
• Tolleranza alla laringoscopia e del<br />
tubo<br />
• Trauma del rachide cervicale<br />
• <strong>Gestione</strong> postintubazione<br />
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Maggiore
ARRESTO<br />
CARDIOCIRCOLATORIO<br />
(ACLS)<br />
- Ossigenazione<br />
ottimale<br />
- “il prima possibile il<br />
tubo”<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Intubazione tracheale<br />
“Il contributo dell’intubazione<br />
tracheale al miglioramento della<br />
prognosi dell’arresto cardiaco<br />
deve essere ancora dimostrato<br />
da studi prospettici<br />
randomizzati.”<br />
randomizzati.”<br />
ALS ERC<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Quando intubare?..traumi e <strong>non</strong>.<br />
• Tutti i pz con problemi di A<br />
• Tutti i pazienti gravemente<br />
ipossici:<br />
•Tutti i pazienti con GCS ≤ 8<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
METODOLOGIA DI APPROCCIO<br />
AL TRAUMATIZZATO<br />
A = Airway e rachide cervicale<br />
B = Breathing<br />
C = Circulation<br />
D = Disability<br />
E = Exposure<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
TRAUMA<br />
Quando intubare? intubare<br />
-Tutti Tutti i pz con problemi di A<br />
-Tutti Tutti i pazienti gravemente<br />
ipossici: ipossici:<br />
SpO2 < 85 – 90% in O2<br />
(maschera e reservoir) reservoir)<br />
(…no ( no PNX)<br />
-Tutti Tutti i pazienti con GCS ≤ 8<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
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TRAUMA<br />
Quando intubare?<br />
GCS 9 – 12<br />
L’intubazione tracheale dei<br />
pazienti con GCS ≤ 12 si<br />
associa ad una riduzione della<br />
mortalità<br />
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Maggiore
Come intubare<br />
IMMOBILIZZARE IL<br />
RACHIDE CERVICALE!<br />
• Collare cervicale in sede<br />
• Immobilizzazione manuale<br />
della testa durante la<br />
manovra<br />
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COLLARE CERVICALE<br />
CHIUSO<br />
• Posizionare laringoscopio<br />
• Stabilizzazione manuale<br />
della testa<br />
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Rimozione della parte anteriore<br />
del collare cervicale<br />
• Apertura maggiore della bocca<br />
• Efficace applicazione della<br />
manovra di Sellick<br />
• Identificazione della membrana<br />
cricotiroidea<br />
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Attraverso quale via….<br />
Orale (storica,vantaggiosa,facile<br />
ma richiede sedazione e<br />
miorisoluzione)<br />
miorisoluzione<br />
Nasale…..<br />
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INTUBAZIONE NASOTRACHEALE<br />
• Paziente incastrato nel quale <strong>non</strong> è<br />
possibile eseguire la laringoscopia diretta<br />
• Vi è rischio di contaminazione meningea<br />
ed aggravamento <strong>delle</strong> fratture<br />
basicraniche<br />
• Non particolari vantaggi in termini di<br />
movimento del rachide cervicale<br />
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Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Chi deve Intubare nel pre-H? pre pre-H? H?<br />
Le tecniche di trattamento avanzato <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> <strong>aeree</strong><br />
richiedono abilità, esperienza, routine giornaliera acquisibile<br />
solo in ambiente ospedaliero…<br />
Anestesista, Medico dell’urgenza, IP….<br />
Tale controversia dovrebbe essere abbandonata. È l’abilità,<br />
la tecnica, la capacità di affrontare le complicanze che fa la<br />
differenza, <strong>non</strong> il titolo accademico della persona che<br />
possiede l’abilità.<br />
(Ummenhofer W, Scheidegger D. Role of the physician in prehospital<br />
management of trauma: European perspective. Curr Opin Crit Care 2002<br />
Dec;8(6):559-65)<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Curriculum del buon intubatore…<br />
intubatore<br />
Advanced airway management in the emergency department: what are the training and skills maintenance needs for UK emergency<br />
physicians? C A Graham - Emerg Med J 2004;21:14–19
Gli strumenti del buon Intubatore…<br />
Intubatore<br />
RECOMMENDATIONS FOR AIRWAY CONTROL AND<br />
DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT SIAARTI STUDY GROUP<br />
Si considerano presidi indispensabili:<br />
a) laringoscopio rigido convenzionale con lama<br />
curva in versione media e lunga;<br />
b) tubi tracheali cuffiati di misura variabile da 5,5<br />
a 8 ID, in versione semplice e armata;<br />
c) mandrino corto malleabile;<br />
d) introduttore tracheale (“mandrino lungo” -<br />
preferibilmente cavo);<br />
e) pinza di Magill;<br />
f) LMA o altro presidio extraglottico in base all’esperienza<br />
individuale;<br />
g) agocannula per puntura cricotiroidea di almeno<br />
15 G;<br />
h) set per cricotirotomia percutanea (preferibilmente<br />
con tecnica di Seldinger).
INTUBATOR!<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
•L’intubazione tracheale deve<br />
essere sempre preceduta<br />
dall’ossigenazione del paziente.<br />
•L’ossigenazione va mantenuta<br />
durante i vari tentativi di<br />
intubazione prolungati.<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
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Maggiore
MANOVRE CHE FACILITANO<br />
L’INTUBAZIONE TRACHEALE<br />
• Mandrino nel tubo tracheale<br />
• Manovra di Sellick<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
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Maggiore
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Maggiore
INTUBAZIONE<br />
OROTRACHEALE<br />
• Vie <strong>aeree</strong> “difficili”<br />
• Difficoltà di ventilazione ed<br />
intubazione<br />
• Situazione di emergenza<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Verifica del corretto posizionamento<br />
del tubo tracheale<br />
• Passaggio del tubo tra le corde<br />
vocali<br />
• Lunghezza del tubo alla bocca<br />
(21-23 (21 23 cm.)<br />
•Osservazione Osservazione dell’espansione del<br />
torace<br />
• Ascoltazione del torace e<br />
dell’epigastrio<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
“Manipolazione <strong>vie</strong> <strong>aeree</strong>”<br />
- Pressione arteriosa<br />
- Frequenza cardiaca<br />
- Livelli ematici catecolamine<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Precauzioni post-<br />
intubazione<br />
• Fissaggio attento del tubo<br />
tracheale (e riascoltazione)<br />
riascoltazione<br />
• Attenzione alla mobilizzazione<br />
del paziente<br />
• Rischio di estubazione accidentale<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
INTUBAZIONE ESOFAGEA<br />
• Pronto riconoscimento<br />
• Laringoscopia diretta<br />
• Rimozione del tubo in esofago<br />
con manovra di Sellick<br />
• Nuova manovra di intubazione<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
INTUBAZIONE NON<br />
RIUSCITA<br />
• Ventilazione ed<br />
ossigenazione in maschera<br />
• Tecniche alternative (crico)<br />
• Rapido ricovero in pronto<br />
soccorso<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
INTUBAZIONE SELETTIVA<br />
BRONCO PRINCIPALE (DX)<br />
• Pronto riconoscimento<br />
• Verifica della lunghezza del tubo<br />
• Retrazione del tubo tracheale<br />
• Rivalutazione<br />
• Sospetto di pnx<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
OTTIMALE VENTILAZIONE<br />
GESTIONE DEL<br />
VENTILATORE<br />
AUTOMATICO<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Quali obiettivi per<br />
l’intubazione tracheale<br />
nell’emergenza<br />
extraospedaliera?<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Analisi precedenti studi<br />
N° % successo<br />
Stewart 779 90<br />
Jacobs 178 96.6<br />
Hedges 215 96<br />
Krisanda 278 75<br />
Thomson 862 91.4<br />
Karch 94 51*<br />
Adnet 691 99.1<br />
*Solo traumi<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Obiettivi per l’intubazione<br />
tracheale extraospedaliera<br />
• 90% dei pazienti in<br />
arresto cardiocircolatorio<br />
• 75% dei traumatizzati<br />
con GCS ≤ 8<br />
Ospedale Ospedale Maggiore<br />
Maggiore
Dati Bologna Soccorso - IOT<br />
Trauma Arresto<br />
GCS
Rianimatore<br />
Medico 118<br />
Dati Bologna Soccorso - IOT<br />
Tipo pz→ pz<br />
Medico↓ Medico<br />
2001 2002<br />
TRAUMA<br />
97% 98%<br />
69%82 69% 82<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
GCS
2003<br />
2004<br />
2005<br />
TRAUMA<br />
GCS 9
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