Lo Psicologo in Nefrologia con l'ambulatorio MAREA - Centro di ...

Dott.ssa Paola Belardi - Responsabile S.S. Nefrologia e Dialisi Ivrea
Dott. Rodolfo Brun – Psicologo – Servizio di Psicologia Ospedaliera
Sig.ra Anna Polizzi - CPSE SC Nefrologia e Dialisi Chivasso
Lo Psicologo in Nefrologia
con l'ambulatorio MAREA

Psicologia in Ospedale
L’integrazione a favore delle cure
Lo Psicologo in Nefrologia
Dr.ssa Paola Belardi
Nefrologia Ivrea
16 Novembre 2012
Officine H Polo Formativo Ivrea

Di cosa hai bisogno?
Quali sono i tuoi
desideri?
Christian Krohg
(1852-1925)
The sick girl

La Dimensione del problema
Le Malattie Renali costituiscono una
minaccia , in parte sottovalutata, alla salute
dell’uomo.
*Si calcola che nella popolazione generale il
10% delle persone abbia un danno renale
permanente e progressivo, spesso
misconosciuto.
*L’OMS considera attualmente le malattie
renali come una pandemia.

In Italia l’insufficienza renale è
ancora considerata come una
malattia rara, che può andare
incontro alla dialisi o al trapianto
renale senza altre conseguenze per
la salute e per la sopravvivenza.

L’attenzione nei confronti delle malattie
renali, in realtà, è dettata dall’esigenza di
prevenire l’insufficienza renale cronica ma
soprattutto di ridurre il rischio
cardiovascolare, che aumenta sensibilmente
già in presenza di un danno renale lieve.

CAUSE PRINCIPALI DELLA MALATTIA
RENALE CRONICA
1) Invecchiamento della popolazione generale
2) Incremento di alcune patologie molto frequenti quali
l’ipertensione arteriosa , l’obesità, la sindrome
metabolica.
3) Diabete mellito.

%
15
10
5
0
ANNUAL MORTALITY FOR CV DISEASE
( USRDS )
~ + 500
Popolazione generale dialisi
~ + 5
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 84
Classi di età

Pazienti in trattamento
sostitutivo della funzione renale
> 60.000

1.500.000
Pazienti in dialisi o con trapianto renale

Registro Italiano Dialisi e Trapianto- RIDT 2010
Prevalenza 788 pz/pmp in dialisi ⇒ 42.488 soggetti
Incidenza 162 pz/pmp iniziato dialisi ⇒ 8.638 soggetti
Prevalenza 262 pz/pmp con Tx renale ⇒ 15.700 soggetti
Registro Piemontese Dialisi e Trapianto- RPDT 2009
Prevalenza 715 pz/pmp in dialisi ⇒ 3.149 soggetti
Incidenza 181 pz/pmp iniziato dialisi ⇒ 796 soggetti
Prevalenza 391 pz/pmp con Tx renale ⇒ 1.720 soggetti

16.8%
18%
11%
MRC
39.000.000
3.000.000
60.000.000

Malattia
Renale cronica
MRC
Dialisi
E
Trapianto

Gestione multidiscipl.
(medico, infermiere,
psicologo,ass.soc.,
dietista)
AMBULATORIO
UREMIA CRONICA
Conoscenza dell’uremia
Scelta del trattamento
dialitico

CONTROLLO
CONTROLLO
OTTIMALE OTTIMALE DELLA
DELLA
MALATTIA MALATTIA RENALE
RENALE
MIGLIORE
SOPRAVVIVENZA
E RIABILITAZIONE
TRATTAMENTO
SOSTITUTIVO

“ CONCORDANCE ” è un termine proposto per
definire la “decisione informata” del paziente. La
differenza fondamentale rispetto alla compliance è
che la concordance richiede la partecipazione attiva
dell’equipe sanitaria e del paziente. Questo termine è
senz’altro preferibile a quello di compliance, non per
“correttezza politica”, ma perché la ricerca sulla
compliance ha dimostrato chiaramente il ruolo sia
dell’operatore sanitario sia del paziente nella
promozione dell’aderenza al trattamento.

AMBULATORIO MALATTIA RENALE CRONICA

Chi è l’utente dell’ambulatorio uremia cronica?
Tutti i pazienti con
Malattia renale cronica
In stadio 4-5
(FG < 30 ml/min)

Dal 2008 all’interno dell’ASL TO4, Distretti 5-6(Ivrea,
Castellamonte, Cuorgnè), nell’ambito della collaborazione e
integrazione tra la Struttura Semplice di Psicologia Ospedaliera e la
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale d’Ivrea, si
è avviata l’attività dell’ “ambulatorio di psicologia per insufficienza
renale cronica”.
La finalità è quella di offrire al paziente e ai suoi familiari o
conviventi, in integrazione alla presa in carico dell’ambulatorio, uno
spazio psicologico con lo scopo di porre al centro della relazione
terapeutica l’individuo portatore di patologia cronica, i suoi bisogni
soggettivi e il suo disagio .

La collaborazione a livello clinico ha favorito la costituzione di un
gruppo di lavoro multiprofessionale con condivisa metodologia
operativa e del lavoro di rete in un’ottica interdisciplinare,
accomunando le reciproche esperienze maturate dai propri Servizi di
riferimento in ambito non solo di diagnosi e cura, ma anche di
prevenzione e di promozione alla salute.

DESTINATARI
I destinatari sono i pazienti affetti da insufficienza renale cronica di
grado 3, 4, 5 e i loro familiari o conviventi afferenti all’ambulatorio
nefrologico per la Malattia Renale Cronica.

All’inizio del 2009 il Coordinamento Regionale Trapianti e il
Centro Trapianto di Rene di Torino hanno espresso il loro
interesse a costituire una rete piemontese di personale PSI, da
integrare nella rete – già esistente – che opera attraverso i
referenti per il trapianto renale delle nefrologie e dialisi
piemontesi.

Al servizio di Psicologia Medica per i Trapianti, afferente al Centro
Regionale Trapianti, è stato pertanto proposto di:
- Individuare figure professionale “psi”, afferenti ai Servizi
Ospedalieri di Psicologia;
- elaborare con esse un programma di lavoro con l’obiettivo di
assistere i pazienti affetti da IRC nell’iter di malattia, dalla dialisi
al pre e al post trapianto renale.

Il protocollo si applica potenzialmente a tutti i pazienti in carico alle
Nefrologie del Piemonte dal passaggio in IRC stadio 4 in avanti e si
articola in tre moduli
1) Modulo 1: IRC medio grave
2) Modulo 2: Fase pre sostitutiva (Da stadio IRC 4 a dialisi)
3) Modulo 3: Trapianto e post-trapianto

Nuovo modello:
AMBULATORIO
MA.RE.A.
Psicologo
PSI-NEFRO
Centro
Regionale
Trapianti
23° Convegno AIRT – Montecatini Terme, 22-24 marzo 2012
AMBULATORIO
Pre-trapianto.

Studio pilota (giugno-dicembre 2011)
Centro
Regionale
Trapianti
Per testare la fattibilità del modello
Evidenziare punti di forza/debolezza
Individuare possibili migliorie
Produrre materiale informativo sulle terapie sostitutive
23° Convegno AIRT – Montecatini Terme, 22-24 marzo 2012
FASE PRELIMINARE
Informatizzazione area MA.RE.A.
Website di lavoro
Selezione centri pilota
Evento formativo
Visite ai centri pilota

AMBULATORIO MALATTIA RENALE CRONICA AVANZATA
OSPEDALE DI IVREA.
Dr.ssaPaola Belardi Dr.Luciano Comune Dr.Franco Bonello
Infermieri:V.Grua M.Cambursano D. Montagnini
Psicologo:Dr.Marcello Giove.
160 pz con Creatininemia > 3 mg%
Di questi
80 pz FG < 29 (stadi 4 – 5)
72 inseriti MA.RE.A.

Gruppo di
lavoro
Progetto obiettivo di integrazione
Ospedale-Territorio 2008
MMG – Medici di laboratorio – Nefrologia
Criteri di
appropriatezza
di utilizzo esami
diagnostici
Eventuale accesso
a prestazioni
specialistiche

Patologie della funzione renale
Dosaggio creatinina plasmatica
Valutazione GFR mediante equazione MDRD
Consulenza nefrologica
- GFR < 60 ml/min
- GFR 60 – 89con: Ipertensione
Diabete
Obesità
Famigliarità per patologie renali.

Oltre l’ambulatorio……..
Serata di sensibilizzazione
nei confronti delle
malattie renali
Protocollo di intesa tra
SS Psicologia
E
SC Nefrologia e Dialisi
Incontri con piccoli gruppi di pz in stadio 5
Nefrologo
Infermiere (Emo, DP, Tx, PD)
Psicologo
Dietista

Chi e cosa ci racconterete?
Il corso sarà articolato in due giornate:
• Una dedicata ai pazienti in fase di patologia avanzata,
non ancora in dialisi
• Una dedicata ai pazienti in trattamento dialitico
INFERMIERE
INFERMIERE
MEDICO DIETISTA
PSICOLOGO
CUOCO
Saranno coloro che vi illustreranno il progetto e risponderanno ad ogni
vostra domanda
35

Proposta di Progetti anno 2009-2010 Regione Piemonte:
“Promozione della salute ovvero azioni e attività finalizzate al rafforzamento
delle competenze e capacità individuali, ma anche azioni e attività sociali aventi
un impatto positivo sulla salute del singolo e della comunità”
Interventi di promozione alla salute sulle malattie renali, sui correlati fattori
di rischio e relative implicazioni psicologiche.
Dr.ssa Paola Belardi Dr. Franco Bonello
Infermieri: I.Lavezzo D. Montagnini
Psicologo: Dr.Marcello Giove.

CONCLUSIONI

Dr. Rodolfo Brun
Psicologo – Psicoterapeuta
SSD Psicologia Ospedaliera - sede di Ciriè

“Ogni condizione di patologia organica, comporta
una quota di stress personale e familiare, spesso
amplificato dalle strategie con cui si affronta la
malattia, e dalle modalità di relazione terapeutica
adottate dall’equipe curante”.
PDTA Psicologia Ospedaliera, 2010
Negli individui esiste, accanto ad una possibile
risposta psicosomatica, un'altrettanta importante
manifestazione somatopsichica, generata dallo
stato di salute del soggetto; nel paziente
nefropatico cronico tale aspetto è spesso rilevante.

• favorire il processo d’accettazione e
adattamento alla patologia
• facilitare la relazione terapeutica con l'equipe
curante
• sostenere il paziente sul piano emotivo
• promuovere nel paziente l'assunzione di
responsabilità individuali nel processo
decisionale
• assumere le responsabilità di cura da parte
dell'equipe
• realizzare uno scambio autentico, una reale
condivisione delle scelte terapeutiche
• mantenere ruoli chiari e definiti medicoinfermiere-paziente

Sulla struttura di personalità di molti pazienti, si
costruisce nel tempo una sovrastruttura di disagio
psicologico che possiede caratteristiche tipiche,
generate dallo stato di salute e dalle conseguenti
variazioni della situazione esistenziale e
relazionale.
Ogni individuo risponderà in modo originale a
questo stato di cose, quindi è evidente che il
quadro psicologico del paziente è un elemento
fondamentale nella gestione della terapia.

“La malattia cronica è da considerarsi fattore di
rischio per l’insorgenza o la manifestazione di
un disagio psichico, l’intervento psicologico
deve inserirsi in un modello d’integrazione con
l’équipe nefrologica”.
Principi generali per l’intervento psicologico
nell’iter del paziente nefropatico
Documento Gruppo PSI-Nefro Piemonte, 2010

É quindi necessario conoscere la persona
che seguiremo nel percorso dialitico, sia
per stabilire la migliore dialisi in funzione
della migliore qualità di vita del paziente;
sia per gestire la relazione con un malato
difficile che chiederà molto all'operatore,
sul piano professionale, umano e
personale.

Assal definisce la malattia cronica come:
“Una condizione che può essere controllata
e stabilizzata, ma che richiede la
partecipazione attiva e la
responsabilizzazione del paziente e della
famiglia nei confronti del proprio
trattamento…”
È quindi fondamentale individuare la
metodica sostitutiva adeguata, attraverso il
percorso di preparazione-educazione
dedicato al paziente nefropatico cronico.

Sono pochi i casi in cui si presentino precise
controindicazioni psicologiche nella scelta di
una metodica dialitica, quindi è
fondamentale, per la corretta gestione della
terapia e per la qualità di vita del malato,
che sia privilegiata, qualora le condizioni
cliniche lo permettano, la sua preferenza e
questo obiettivo è realizzabile soltanto se il
paziente è consapevole di cosa stia
accadendo.

Pronto soccorso
Reparto
Nefrologia
Scelta Metodica
Sostitutiva
Dialisi
Peritoneale
Emodialisi
Trapianto
Malattia
Nefrologica
Ambulatorio
IRC
Presa in carico
IRC Avanzata Fase 4/5
filtrato valori intorno a 20
Ambulatorio MAREA
Percorso informativo-educativo
alle terapie sostitutive
medico, infermieristico
Incontro équipe
* Consultazione PSI
* 1°compilazione scheda PSI
* Eventuale test di personalità
* Eventuale presa in carico PSI
* Incontro di gruppo pazienti/parenti
* Consultazione PSI
* 2° compilazione scheda PSI
* Eventuale test di personalità
* Eventuale presa in carico PSI

PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA:
ESPERIENZA DELLA NEFROLOGIA
DI CHIVASSO
ASLTO4

6 OTTOBRE 2006
VIENE
INNAUGURATO
IL CENTRO
DIALISI DI
CHIVASSO

LA NOSTRA “PRIMA”
EQUIPE

L’AMBULATORIO

Grafico attività ambulatorio
40
30
20
10
post trapianto
0
2006 2009 2012
ambulat
orio
trapianti

3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Visite ambulatoriali
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*
* Proiezione al 31/12/2012
N° visite

Organizzazione
ambulatoriale
• Dopo una prima fase di trasferimento e
“reclutamento” dei pazienti si procede a
pianificare l’attività creando dei percorsi
differenti.
• Ambulatorio NEFROLOGICO
• Ambulatorio insufficienza renale avanzata
(indicativamente BCrC

Organizzazione
ambulatoriale
Negli anni successivi l’ambulatorio di
Nefrologia viene ulteriormente
differenziato:
• Ambulatorio Nefrologia generale
• Ambulatorio Nefro-diabete;
• Ambulatorio Immunologico/glomerulonefriti
• Calcolosi
• Ecografie Renali ed ecodoppler

PRESA IN CARICO
1. AMBULATORIO DI INSUFFICIENZA RENALE AVANZATA
Presa incarico congiunta
NEFROLOGO INFERMIERE DIETISTA
2. TRATTAMENTO EMODIALITICO
3. Dal 2009 con la Dott.ssa S. Savoldi si dà avvio alla DIALISI
PERITONEALE

• Nella fase iniziale la presa in
carico del paziente nefropatico
da parte degli infermieri e del
nefrologo poneva
prevalentemente attenzione
all’aspetto clinico.
• In considerazione dei vissuti che
i pazienti con IRC portano con se
e quindi del disagio alcune volte
espresso chiaramente altre
taciuto, emerge la necessità di
farsi carico anche dell’aspetto
psicologico forti dell’importanza
di considerare il paziente nella
sua totalità.
paura
restrizioni alimentari
Perdita dell’indipendenza
cambiamento della qualità di vita

Il disagio clinico, psicologico e
psicosomatico vissuto dai pazienti e
spesso anche dai familiari ha fatto
accrescere la necessità di una
stretta collaborazione con lo
psicologo. L’obiettivo principale era
di accompagnare i pazienti e i loro
congiunti in una nuova esperienza di
vita con coinvolgimento,
consapevolezza e partecipazione
attiva.

– Da Febbraio a Maggio 2010 inizia la
collaborazione con lo psicologo già operativo da
tempo presso la nefrologia di Ivrea
– Da Giugno a Dicembre del 2010 viene
assegnata per un breve periodo al nostro
servizio una psicologa volontaria.
– Solamente dal Settembre 2011 è ufficialmente
presente un giorno alla settimana presso il
nostro servizio lo psicologo.
La presenza e la collaborazione dello psicologo
ci ha consentito di pianificare un percorso
integrato nella presa in carico del paziente con
particolare riguardo alla scelta consapevole del
trattamento depurativo fra le varie opzioni
possibili (dialisi peritoneale, emodialisi,
trapianto preventivo da donatore deceduto o da
vivente).

Presso l’ambulatorio
psicologico accedono:
• Tutti i pazienti che iniziano il percorso per
l’inserimento in lista trapianto renale
•Pazienti con insufficienza renale terminale
prossimi all’ avvio del trattamento sostitutivo .
•Tutti i pazienti che necessitano di un sostegno
psicologico.

In conclusione:
questo è quello che
siamo riusciti a
fare con le poche
risorse a
disposizione …
Per i miracoli ci
stiamo
attrezzando!!!!