Osteoporosi in Italia - (USL) di Rimini

STUDIO ESOPO
Studio Epidemiologico sulla prevalenza di Osteoporosi in Italia
Su 83 centri di Osteoporosi in Italia con la collaborazione di 1530
medici di base
45% Donne affette da OP tra i 40-79 anni
36% Uomini affetti da OP tra i 60-79 anni
Applicando i tassi specifici di prevalenza nell’OP riscontrata nello studio
Esopo alla popolazione italiana per classi di eta’ ( dati ISTAT)
OSTEOPOROSI IN ITALIA
4,5 milioni di donne
1 milioni di uomini
Adami 2003, Maggi et al 2006

FRATTURE DA FRAGILITA’ IN ITALIA
415.000 fratture nella popolazione over 40
160.000 ricoveri
IL verificarsi di un primo evento fratturativo aumenta il
rischio di nuove fratture in altre sede
-VERTEBRALE: aumenta il rischio di una nuova frattura vertebrale del 24% e quadruplica il rischio di frattura femorale entro un anno
-OMERALE ( terza fx piu’ comune in eta’ >di 65): aumenta il rischio di frattura femorale di 5 volte entro un anno
-RADIO DISTALE( fx piu’ frequente nelle donne tra i 40-50 anni e uomini sotto i 70aa): aumenta di 2 volte il rischio di frattura femorale, di
1,7 volte il rischio di frattura vertebrale, di 3,3 volte il rischio di fx all’avambraccio, di 2,4 volte il rischio di fx in altra sede
-FRATTURE MINORI ( PIEDE e CAVIGLIA): raddoppiano il rischio di fratture femorali, aumentano di 1,8 volte il rischio di nuova frattura di
avambraccio e di 1,9 volte il rischio di frattura in altra sede
TOTALI COSTI DELLE FRATTURE FEMORALI NEL SETTORE PUBBLICO
( ospedalizzazione,intervento chirurgico, riabilitazione e indennita’ INPS)
1 MILIARDO e CENTO MILIONI DI EURO ALL’ANNO
Piscitelli 2010-2011

PER TRATTARE TUTTI I FRATTURATI DI FEMORE
OVER65 E’ IPOTIZZABILE UNA SPESA MASSIMA DI 18
MILIONI CHE PRODURREBBE RISPARMI DA 43
MILIONI L’ANNO AL NETTO DEI FARMACI
SOMMINISTRATI
Piscitelli 2009-2010

L’anziano fratturato di femore:
fotografia della realtà riminese
Raccolta dati su 266 anziani
ricoverati per frattura di
femore presso la Divisione di
Ortopedia dell’Ospedale di
Rimini, nel periodo dall’aprile
2006 al giugno 2008

Pregresse fratture da fragilità
Si erano verificate fratture precedenti nel 23% dei casi
Dati espressi numericamente

• Lato
Caratteristiche della frattura
Dati espressi in
percentuale
• Cau
sa

Terapie antiosteoporotica precedente
Dati espressi in percentuale

Dimissione: modalità
Dati espressi in percentuale

DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
L’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ HA DEFINITO l’OSTEOPOROSI IN TERMINI DI BMD per cui la
diagnosi di questa patologia non puo’ che avvalersi di una metodica che valuta irettamente la densita’ e il contenuto minerale
osseo
DEXA
L’unita’ di misura è rappresentata dalla deviazione
standard dal picco di massa ossea
T-Score

Diagnosi: Valutazione Clinica
• Storia Medica
– Valutazione dei fattori di rischio
– Segni e sintomi
• Esame obiettivo
– Misurazione dell’altezza
• Test di laboratorio (osteoporosi secondaria)

ACQUISIZIONE:
-L’unico sito scheletrico validato per l’uso clinico è il
calcagno.
- I parametri US forniscono informazione sulla
struttura e caratteristiche dell’osso non catturate
dalla BMD
VALUTAZIONE RISCHIO DI FRATTURA:
ULTRASUONI
-Predicono il rischio di frattura nelle donne in
menopausa nei vari siti scheletrici e nell’uomo sopra i
65 anni INDIPENDENTEMENTE dalla BMD
-Valori discordanti tra QUS e BMD sono frequenti e
non necessariamente indicano un errore metodologico
-La QUS al calcagno con i fattori di rischio clinici
servono per identificare la popolazione a basso rischio
di frattura che non necessitano quindi di trattamento
NON SI PUO’FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
DECISIONI TERAPEUTICHE:
Prima di intraprendere un trattamento
sarebbe meglio eseguire una DXA.In mancanza
di questa si puo’ iniziare un trattamento solo
con i solo parametri US in quanto questi con i
parametri clinici possono concorrere alla
determinazione del rischio
MONITORAGGIO:
Non puo’ essere usata nel monitoraggio perche’
dipende dalla precisione dell’apparecchio e
dalle variazioni del sito scheletrico

Osteoporosi: come valutare il rischio di frattura da fragilità
1. In quali pazienti effettuare una valutazione del rischio di fratture da fragilità?
Prendere in considerazione la valutazione del rischio di frattura in :
Tutte le donne di età > o = a 65 aa e negli uomini di età > o = a 75 aa (Raccomandazione basata
su studi osservazionali di qualità medio-bassa condotti su un numero elevato di pazienti)
Donne di età compresa tra i 50 e i 65 anni e uomini di età compresa tra i 50 e i 75 anni con
fattori di rischio quali precedenti fratture da fragilità, storia di cadute, utilizzo attuale o recente
di steroidi, altre cause di osteoporosi secondaria, fumo, assunzione di alcool (> 14
unità/settimana per le donne e > 21 unità/settimana per gli uomini), storia famigliare di
frattura dell’anca, BMI < 18.5 (Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità medio-bassa
condotti su un numero elevato di pazienti)
Nei soggetti di età inferiore a 50 anni a basso rischio di frattura non occorre valutare
routinariamente il loro rischio di frattura tranne se esistono fattori di rischio maggiori quali
utilizzo corrente o recente di steroidi orali o sistemici, menopausa precoce non trattata,
pregresse fratture da fragilità ( Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del CDG)
NICE agosto 2012

Osteoporosi: come valutare il rischio di frattura da fragilità
Nei soggetti di età inferiore a 40 aa misurare la densità minerale ossea per valutare il rischio
di frattura solo in presenza di fattori di rischio maggiori quali pregresse fratture da fragilità,
severa frattura osteoporotica, utilizzo corrente o recente di elevate dosi di steroidi orali o
sistemici (> a 7,5 mg/die di prednisolone o equivalenti per un periodo uguale o > a 3 mesi)
(Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del CDG)
Considerare a rischio elevato i soggetti che superano i limiti di età previsti dagli strumenti di
valutazione del rischio: 90 anni per il FRAX e DeFRA(Raccomandazione basata sull’esperienza e
l’opinione del CDG)
NICE agosto 2012

2.Come effettuare la valutazione del rischio?
Esprimere il rischio di fratture da fragilità in termini assoluti: ad esempio il rischio
a 10 anni di frattura osteoporotica severa o di frattura di anca (Raccomandazione basata
sull’esperienza e l’opinione del CDG)
Per stimare il rischio di frattura assoluto utilizzare il DeFRA senza il valore della densità
minerale ossea nelle donne di età tra i 50 e 90 anni; utilizzando l’algortimo FRAX per gli
uomini e per le donne di età inferiore ai 50 aa (Raccomandazione basata su studi osservazionali di
qualità medio-bassa condotti su un numero elevato di pazienti)
Se tale valutazione fornisce un rischio di frattura la cui soglia suggerisce un trattamento,
misurare la densità minerale ossea con la DEXA e ricalcolare il rischio assoluto con il DeFRA o
il FRAX , integrando il valore della densità minerale ossea (Raccomandazione basata sull’esperienza
e l’opinione del CDG)
Misurare la densità ossea con DEXA prima di iniziare trattamenti che possano
compromettere rapidamente la densità minerale ossea come la deprivazione di ormoni
sessuali per cancro al seno o alla prostata (Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del
CDG)

3.Quali i limiti nella valutazione del rischio di frattura da fragilità?
Sottostima del rischio di frattura con gli algoritmi ; storia di fratture multiple pregressa,
precedenti fratture vertebrali, abuso alcolico, assunzione quotidiana di elevate dosi di steroidi
orali o sistemici per un periodo superiore o uguale a 3 mesi, altre cause di osteoporosi
secondaria (Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del CDG)
Il rischio di frattura può essere influenzato da altri fattori non previsti quali : vivere in una
casa di cura, utilizzo di farmaci che alterano il metabolismo osseo (anticonvulsivanti,
antidepressivi inibitori selettivi della serotonina, glitazoni, inibitori di pompa protonica,
farmaci antiretrovirali) (Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del CDG)
4. Quando ripetere la valutazione del rischio?
Ricalcolare il rischio se:
a) il rischio calcolato inizialmente si collocava nell’area di una soglia di trattamento, dopo
almeno due anni
b) I fattori di rischio del soggetto si sono modificati
(Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del CDG)
Applicare queste raccomandazioni a un numero elevato di soggetti da parte del medico generale richiede un
aumento della durata della visita o in ulteriore consulto, ma in ogni caso determina una riduzione delle
densitometrie ossee inappropriate

Va ricordato che gli algoritmi di stima del rischio debbono essere sempre utilizzati in maniera
flessibile tenendo conto di vari aspetti:
1. Farmaco-economia. Una soglia di intervento basata su concetti di farmaco-economia non
tiene conto dell’intervallo terapeutico (rapporto rischi - benefici) ottimale di ogni singolo
farmaco ed è sempre diversa da quella indirettamente emergente, ad esempio dalle
“indicazioni” riportate sul foglietto illustrativo.
2. Valutazione individuale. Un determinato rischio di frattura a 10 anni ha un significato
enormemente diverso per una persona in perfetta salute di 50 anni e per un’altra con altri gravi
problemi di salute.
3. Valutazione soggettiva. Contrariamente al rischio di cancro o di infarto il rischio di frattura
può venir percepito da taluni, se non molto elevato, come accettabile.
4. Farmaco proposto. La soglia di intervento farmacologica
è più facilmente valutabile per farmaci che agiscono solo sull’osso come bisfosfonati, PTH o lo
stronzio ranelato. La soglia meno conservatrice è intuitivamente quella in cui il rischio
di frattura è superiore per incidenza e gravità a quello di effetti collaterali a lungo termine.
La soglia di intervento per farmaci come la terapia ormonale sostitutiva (TOS) o i SERMs è
assai più complessa dovendo tener conto di una serie di effetti extra-scheletrici sia in positivo
che in negativo. Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi
Società Italiana dell'Osteoporosi, del Metabolismo Minerale
e delle Malattie dello Scheletro - SIOMMMS

European guidance for the diagnosis and management
of osteoporosis in postmenopausal women

Initial treatment offered: alendronate
Postmenopausal
women aged
younger than
65 years
Independent
clinical risk factor
for fracture
Primary prevention:
first treatment option
Indicator of low
BMD
1 or more and at least one Required
additional indicator
65–69 years 1 or more n/a Required
70 years and older 1 or more or Yes Required
NICE technology appraisal guidance
Osteoporosis confirmed
In women ≥ 75 years:
not required if two or more
clinical risk factors or
indicators of low BMD

Primary prevention:
alternative treatment option (1)
Alternative treatment – risedronate or etidronate when
women:
• are unable to comply with administration of, or have a
contraindication to or are intolerant of alendronate and
• have a combination of T-score, age and number of
clinical risk factors as outlined in the table.
Number of independent clinical risk
factors for fracture
Age (years) 0 1 2
65–69 a −3.5 −3.0
70–74 −3.5 −3.0 −2.5
75 or older −3.0 −3.0 −2.5
a Treatment with risedronate or etidronate is not recommended.

Primary prevention:
alternative treatment option (2)
Alternative treatment – strontium ranelate when women:
• are unable to comply with administration of, or have a
contraindication to or are intolerant of alendronate and
either risedronate or etidronate and
• have a combination of T-score, age and number of
clinical risk factors as outlined in the table.
Number of independent clinical risk
factors for fracture
Age (years) 0 1 2
65–69 a −4.5 −4.0
70–74 −4.5 −4.0 −3.5
75 or older −4.0 −4.0 −3.0
a Treatment with strontium ranelate is not recommended.

Secondary prevention:
first treatment option
Initial treatment offered: alendronate
• Postmenopausal women with confirmed osteoporosis
• A DXA scan may not be required in women aged 75 or
over

Secondary prevention:
alternative treatment option (1)
Alternative treatment – risedronate or etidronate when
women:
• are unable to comply with administration of, or have
a contraindication to or are intolerant of alendronate
and
• have a combination of T-score, age and number of
clinical risk factors as outlined in the table.
Number of independent clinical risk
factors for fracture
Age (years) 0 1 2
50–54 a −3.0 −2.5
55–59 −3.0 −3.0 −2.5
60–64 −3.0 −3.0 −2.5
65–69 −3.0 −2.5 −2.5
70 or older −2.5 −2.5 −2.5
a Treatment with risedronate or etidronate is not recommended.

Secondary prevention:
alternative treatment option (2)
Alternative treatment – strontium ranelate or raloxifene when
women:
• are unable to comply with administration of, or have
a contraindication to or are intolerant of alendronate and
either risedronate or etidronate and
• have a combination of T-score, age and number of clinical
risk factors as outlined in the table.
Number of independent clinical risk
factors for fracture
Age (years) 0 1 2
50–54 a −3.5 −3.5
55–59 −4.0 −3.5 −3.5
60–64 −4.0 −3.5 −3.5
65–69 −4.0 −3.5 −3.0
70–74 −3.0 −3.0 −2.5
75 or older −3.0 −2.5 −2.5
a Treatment with raloxifene or strontium ranelate is not recommended.

European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women

BF: effetti a lungo termine. Vi sono dati di potenziale tossicità
dei vari analoghi? Dati di istologia e istomorfometria
I dati relativi alla somministrazione di ALN per 10 anni o di RIS per 7 anni non
evidenziano una progressiva soppressione del turnover: questo indica che il deposito
dei BF nello scheletro non è associato a un effetto cumulativo sul metabolismo osseo.
Alcuni report sull’aspetto istomorfometrico dell’osso ottenuto da biopsie dopo
5 o 10 anni di terapia continuativa con ALN o 5 anni con RIS non indica che l’uso
prolungato dei BF determini una soppressione del rimodellamento tale da minacciare la
resistenza meccanica dello scheletro
La frequenza di attivazione del turnover osseo risulta simile a quella osservabile in
donne in pre-menopausa. La microarchitettura trabecolare della cresta iliaca, studiata
sia con metodo bi-dimensionale che 3D, mostra un maggior volume dell’osso e un
maggiore spessore delle trabecole con riduzione degli spazi trabecolari nei pazienti
trattati con ALN rispetto a quanto osservabile nel gruppo placebo

Whitaker et all e Black et all: revisione degli studi di estensione a 10 del FIT (alendronato),VERT
(risedronato), Horizon (zoledronato)
Sospensione dell’ALENDRONATO e AC Zoledronico
BMD del collo del femore mostrava una riduzione nei primi due anni e poi si stabilizzava,
BMD lombare continuava ad aumentare
Proseguimento della terapia con ALENDRONATO e Ac Zoledronico:
BMD del collo femorale mostrava un platoux
BMD lombare continuava ad aumenare
CALO DELLE FX VERTEBRALI MA NON DELLE NON VERTEBRALI NEI PZ
CALO SIGNIFICATIVO DELLA BMD ALLA SOSPENSIONE DEL RISEDRONATO
I PAZIENTI A PIU’ALTO RISCHIO DI FRATTURA
T-score femore -2 con una frattura vertebrale
LIMITI DEGLI STUDI DI ESTENSIONE:
Esiguita’ del campione , bias di selezione, randomizzazione ed
endpoint diversi

LA DURATA OTTIMALE DEL TRATTAMENTO
DELL’OP CON BP NON E’ STATA ANCORA STABILITA
- ESISTE UN DIVERSO COMPORTAMENTO FRA I VARI BIFOSFONATI
ALENDRONATO E -Alla sospensione il turnover osseo ha una debole
ripresa ma rimane soppresso per parecchi anni
AC ZOLEDRONICO: -Gli effetti benefici sulla BMD rimangono per piu’di 3 aa
RISEDRONATO: -Non si mantengono gli benefici sulla BMD alla sospensione
che determina la ripresa del turnover osseo
IBANDRONATO: -Non esistono studi di estensione
- LA SOSPENSIONE DEVE ESSERE LIMITATA SOLO ALL’ACIDO ZOLE-
DRONICO E ALL’ALENDRONATO
- LA DECISIONE DELLA SOSPENSIONE VA VALUTATA TENENDO
CONTO DEI RISCHI ( FX) e BENEFICI (

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO PROLUNGATO CON BP
PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON BIFOSFONATI (5anni)
MODERATO-ALTO RISCHIO DI
FRATTURA
T-score collo femorale -2 con
pregresse fratture vertebrali
PROLUNGAMENTO TERAPIA CON
BIFOSFONATI PER 1-2 ANNI
NEJ 2012
Rheum.Clin 2011
RIVALUTAZIONE (BMD, fratture, farmaci etcc)
FRATTURE MULTIPLE O RECENTI
CAMBIO TERAPEUTICO
Farmaci stimolanti l’attivita’
osteoblastica
BASSO RISCHIO DI FRATTURA
( nessuna frattura recente e BMD
femorale >-2,5)
DRUG HOLIDAY
A seconda del farmaco utilizzato
-RIVALUTAZIONE CLINICA
-MARKERS DI TURNOVER OSSEO
-BMD

% di donne
Prevalenza di Livelli Inadeguati di
100
80
60
40
20
0
Isaia G. et al, Osteoporos Int 2003
Vitamina D in Italia
Studio condotto su 700 donne italiane di età > 60 anni
27%

Definizione di Ipovitaminosi
• Si considera carenza vitaminica D quando i livelli di 25 OH vitamina D sono
< a 20 ng/ml (50 nmol/l).
• I livelli di 25OH vitamina D sono inversamente correlati ai livelli di PTH,
fino a che i primi non raggiungono i livelli di 30-40 ng/ml (70-100 nmol/l) i
valori di quest’ultimo non raggiungono il nadir
• Il trasporto intestinale del Calcio aumenta dal 45 al 65% quando i livelli di
25OH Vitamina D aumentano da 20 a 32 ng/ml
• Livelli di 25OH Vitamina D da 21 a 29 ng/ml (52 a 72 nmol/l) sono
indicativi di una relativa ipovitaminosi D, un livello di 30 ng/ml o superiore
può essere considerato indice di normali livelli di 25OH Vitamina D
NEJM 357;3 july 19, 2007

IOF position statement: vitamin D recommendations
for older adults
Nei soggetti ad alto rischio di ipovitaminosi D è raccomandata la misurazione sierica della
25OH D , in quanto su tale base si può valutare il dosaggio di Vitamina D3 da somministrare
per raggiungere i 30 ng/ml.
Ogni 100 UI di Vitamina D che somministriamo, aumentano il livello sierico di 25 OHD da 0.7 a
1,1 ng/ml.
Nei pazienti ad alto rischio la risposta alla supplementazione di vitamina D è variabile, per cui
è indicato misurare dopo circa tre mesi il livello di 25OHD
Osteoporos Int (2010) 21:1151–1154

Treatment and prevention strategies
In tutti gli adulti con carenza Vitaminica D si suggerisce trattamento con 50000 UI di vitamina
D3 una volta la settimana per 8 settimane o 6000 U di Vitamina D3 al giorno, per ottenere
livello sierico di 25OHD sopra i 30 ng/ml, seguiti da terapia di mantenimento di 1500-2000
UI/al giorno
Nei pazienti obesi o con sindrome da malassorbimento o pazienti che assumono farmaci che
interagiscono con il metabolismo vitaminico D si suggerisce un dosaggio più alto (2 o 3 volte
più alto, almeno 6000-10000 UI al giorno) di vitamina D in caso di carenza , seguita da terapia
di mantenimento di 3000-6000 U al giorno
J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):1911–1930

ONJ correlata a Bisfofonati
Diagnosi clinica
Un paziente è affetto da BRONJ, se sono presenti tutte queste
condizioni:
1) Terapia con Bisfosfonati in corso o precedente
2) Area di osso esposto nella cavità orale che persiste per più
di otto settimane dalla diagnosi
3) Nessuna precedente radioterapia nella regione cranio
facciale
(AAOMS position paper , update 2009; ASBMR task force 2007; CAOMS 2009)

1. COSA FARE NEI PAZIENTI CHE INIZIANO LA TERAPIA CON BISFOSFONATO (ORALE o
ENDOVENA)

2. COSA FARE NEI PAZIENTI CHE SONO IN TERAPIA CON BP (ORALI – ENDOVENA)
• Se un soggetto è già in terapia con BP, andrà raccomandata un’attenta igiene orale,
assistita da periodiche visite odontoiatriche, raccomandando il trattamento di qualsiasi
infezione del cavo orale. Non sono controindicate estrazioni o altri interventi
odontoiatrici invasivi o l’implantologia previa una attenta valutazione del rapporto
rischio/beneficio specifico del paziente e l’ottenimento del consenso informato, in modo
particolare nei pazienti che assumono bisfosfonati da più di tre anni.
• se è necessario un intervento chirurgico nel cavo orale anche di minima entità è
consigliata una adeguata preparazione iniziale (igiene professionale,istruzione di
igiene, ultrasuoni ect.) ed un’adeguata profilassi antibiotica (es.: amoxicillina/ac.
clavulanico, eventualmente combinata a metronidazolo, per almeno 2 giorni prima e 7-
10 giorni dopo l’intervento), e, anche nel caso di estrazione, sutura ed eventuale
chiusura con lembo e monitoraggio della ferita fino alla guarigione.
• Una sospensione del bisfosfonato per un periodo di alcune settimane prima e dopo
l’intervento odontoiatrico invasivo può essere raccomandato in via cautelativa, anche
se non esistono evidenze che ciò riduca il rischio di ONJ.
RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL’OSTEONECROSI DELLA
MASCELLA/MANDIBOLA ASSOCIATA A TERAPIA CON BISFOSFONATI IN
PAZIENTI CON OSTEOPOROSI: DOCUMENTO DI CONSENSO
Associazione Nazionale Dentisti Italiani – ANDI
Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello
Scheletro –

Diagnosi bioumorale
Gli esami ematochimici sono un utile completamento nella diagnostica della
Osteoporosi in quanto:
possono consentire diagnosi differenziale con altre malattie che possono
determinare un quadro clinico e densitometrico simile a quello della osteoporosi
Possono individuare possibili fattori causali, consentendo una diagnosi di
osteoporosi secondaria e quindi, dove possibile, un trattamento etiologico
La normalità dei semplici esami bioumorali di I° livello esclude nel 90% dei casi altre
malattie o forme secondarie di osteoporosi
Il dosaggio dei markers di turnover osseo non appare al momento giustificato nella
valutazione clinica routinaria

Esami di I livello
• Velocità di eritrosedimentazione (VES)
• Emocromo completo
• Protidemia con elettroforesi
• Calcemia
• Fosforemia
• Fosfatasi alcalina totale
• Creatininemia
• Calciuria 24h
Esami di II livello
• Calcio ionizzato
• Ormone stimolante la tiroide (TSH)
• Paratormone sierico
• 25-OH-vitamina D sierica
• Cortisoluria 24 ore
• Testosterone libero nei maschi
• Immunofissazione sierica e/o urinaria
• Anticorpi antitransglutaminasi
• Esami specifici per patologie associate
(es. ferritina, triptasi ecc.)

Markers di Turnover osseo
Markers di Neoformazione ossea:
isoenzima osseo della fosfatasi alcalina
osteocalcina
peptidi del procollagene di tipo I
Markers di riassorbimento osseo:
piridinolina
desossipirdinolina
telopeptidi N o C terminali del collagene di tipo I

In soggetti adulti l’aumento dei markers di turnover sopra i valori di normalità,
suggerisce una accellerata perdita di massa ossea o l’esistenza di altre patologie
scheletriche primitive o secondarie
Nelle donne anziane possono essere di utilità per la stima del rischio di frattura,
anche indipendentemente dalla BMD
Possono rivelarsi utili nel monitoraggio della terapia e per la valutazione della risposta
terapeutica e della compliance del paziente
Il vantaggio dei markers rispetto alla densitometria è la riduzione dei tempi di attesa
necessari per verificare nel singolo individuo l’efficacia della terapia antiriassorbitiva o
con PTH
Il limite nella utilizzazione dei markers è dato dalla ampia variabilità di dosaggio e
biologica.

TERAPIA DELLA GIO
BPs: farmaci di 1° scelta in tutte le linee guida in prevenzione
primaria e secondaria
Hanno una dimostrata efficacia sia nel mantenimento e/o incremento della BMD sia nella
riduzione dell’incidenza delle fratture.
Si contrappongono a due dei principali meccanismi ossei dei GC: inducono l’apoptosi degli
osteoclasti e prevengono quella degli osteoblasti e osteociti.
Tra i BPS disponibili l’alendronato e il risedronato sono gli unici
attualmente approvati per il trattamento e la prevenzione della GIO in
NOTA 79
L’AC Zoledronico ha l’approvazione AIFA nelle GIO per trattamento a
lungo termine con GC in donne in post.menopausa e uomini ad aumentato
rischio di frattura (2010. Fascia H)
TERIAPARATIDE : Intervento anabolico che trova un suo
razionale di impiego nella profonda inibizione ossea che accompagna il
trattamento steroideo protratto (nota 79)

ASPETTI PECULIARI DELL’OP INDOTTA DA
GLUCOCORTICOIDI (GIO)
-La riduzione della massa ossea è particolarmente rapida (5-15%)
all’inizio del trattamento, subisce un rallentamento dopo i primi 6
mesi e puo’ essere parzialmente reversibile alla sua interruzione
-Il rischio di frattura aumenta anch’esso rapidamente nei primi
mesi di trattamento (75% entro i primi tre mesi)
-Sia l’osso corticale che trabecolare sono interessati anche se il
secondo è in genere piu’ interessato del primo
-La severita’ dell’OP è correlata alla dose e alla durata del
trattamento, un aumentato rischio di frattura è documentato
anche per dosi di 2,5-7,5 mg/die di prednisone equivalente
-Le fratture si verificano per valori di BMD piu’ elevati di quelli
che si riscontrano nell’OP post-menopausale
Reumatismo 2011

ALGORITMO PER IL MONITORAGGIO E IL TRATTAMENTO DI DONNE IN MNP E UOMINI CON ETA’ > 50aa CHE
INIZIANO O SONO GIA’ IN TERAPIA CON GC.
RISCHIO BASSO
FRAX < o = al 10%
-Se GC 7,5mg/die > a 3
mesi: ALN, RIS o ZOL
RACCOMANDAZIONI ACR 2010
VALUTARE I FATTORI DI RISCHIO
NEI PZ CHE INIZIANO O SONO GIA’ IN TERAPIA CON GC
DETERMINARE LA CATEGORIA DI RISCHIO
FRAX SCORE
RISCHIO MEDIO
FRAX tra il 10-20%
-Se GC a 3
mesi:ALN o RIS
-Se CS >7,5 mg/die > a 3
mesi: ALN,RIS o ZOL
RISCHIO ALTO
FRAX >20%
T-Score

PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DELLE FRATTURE
NELLA GIO IN ITALIA
NOTA 79
SOGGETTI DI ETA’ SUPERIORE AI 50AA IN CUI SIA PREVISTO UN
TRATTAMENTO > DI TRE MESI CON DOSI > DI 5MG/DIE DI PREDNISONE O
DOSI EQUIVALENTI DI ALTRI CORTICOSTEROIDI
Ac alendronico, ac risedronico, ac alendronico+Vitm D3, acido zoledronico
SOGGETTI DI ETA’ SUPERIORE AI 50AA IN TRATTAMENTO DA PIU’ DI 12
MESI CON DOSI > 5MG/DIE DI PREDNISONE O DOSI EQUIVALENTI DI
ALTRI CS E CHE SI PRESENTANO CON UNA FRATTURA VERTEBRALE SEVERA
O CON DUE FRATTURE VERTEBRALI MODERATE
Teriparatide

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE GIO NELLE
PAZIENTI IN ETA’ FERTILE E NEI GIOVANI
1) MISURE GENERALI E SUPPLEMENTAZIONE DI CALCIO E VITM
D. L’incidenza di frattura e quindi il rischio di frattura è molto
basso in questi pazienti
2) Eventuale utilizzo di un diuretico tiazidico per ridurre l’ipercalciuria
IN CASO DI DONNE IN PRE-MENOPAUSA E UOMINI

TAKE HOME MESSAGE
1) L’impiego cronico dei GC ha un impatto negativo sulla BMD e si
accompagna ad un aumentato rischio di frattura
2) E’ necessario adottare precocemente misure preventive generali e
se necessario iniziare il trattamento osteoprotettivo
3) In pz con una o piu’ fratture o in post-menopausa o anziane c’è
l’indicazione assoluta al trattamento indipendente dalla BMD
4) I farmaci di prima scelta sono i BPs che devono essere protratti per
tutta la durata del trattamento
5) Cautela all’uso dei BPs deve essere posta nelle pz in eta’ fertile e nei
giovani che non abbiano raggiunto la maturita’ scheletrica

FATTORI DI RISCHIO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
DI DENSITOMETRIA OSSEA (3)
(D.P.C.M. 5.3.07, Gazz. Uff. n.104 del 7-05-2007)
L’indagine densitometrica è indicata in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio
maggiore:
Soggetti di ogni età e sesso
1. Precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro
radiologico di fratture vertebrali
2. Riscontro radiologico di osteoporosi
3. Terapie croniche attuate o previste con:
• Corticosteroidi sistemici( > 3 mesi >5 mg equivalenti di prednisone)
• Levotiroxina a dosi soppressive
• Antiepilettici
• Anticoagulanti (eparina)
• Immunosoppressori
• Antiretrovirali
• Sali di Litio
• Agonisti del GNRH
• Chemio e radioterapia in età pediatrica
– chemio e radioterapia in età adulta se associate a 3 o più criteri minori

FATTORI DI RISCHIO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
DI DENSITOMETRIA OSSEA (3)
(D.P.C.M. 5.3.07, Gazz. Uff. n.104 del 7-05-2007)
• Patologie a rischio di osteoporosi
• rachitismi/osteomalacia
• sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate
• celiachia e sindromi da malassorbimento
• malattie infiammatorie intestinali croniche severe
• epatopatie croniche colestatiche
• fibrosi cistica
• insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria
idiopatica
• emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia,
drepanocitosi, mastocitosi)
• artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica,
connettiviti sistemiche
• patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico
• trapianto d'organo
• allettamento e immobilizzazioni prolungate (> tre mesi)
• paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale

FATTORI DI RISCHIO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
DI DENSITOMETRIA OSSEA (3)
(D.P.C.M. 5.3.07, Gazz. Uff. n.104 del 7-05-2007)
• Donne in menopausa
• anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' < 75 anni
• menopausa prima di 45 anni
• magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m2
•
• L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza
• di 3 o piu' fattori di rischio minori per le donne in menopausa
•
• eta' superiore a 65 anni
• anamnesi familiare per severa osteoporosi
• periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale
• inadeguato apporto di calcio (< 1200 mmg/die)
• fumo > 20 sigarette/die
• abuso alcolico (> 60 g/die di alcool)

FATTORI DI RISCHIO PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
DI DENSITOMETRIA OSSEA (3)
(D.P.C.M. 5.3.07, Gazz. Uff. n.104 del 7-05-2007)
• L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza
• di 3 o piu' fattori di rischio minori per gli uomini di eta' > 60 anni
• anamnesi familiare per severa osteoporosi
• magrezza (indice di massa corporea a 19 Kg/m2
• inadeguato apporto di calcio (< 1200 mmg/die)
• fumo >20 sigarette/die
• abuso alcolico (> 60 g/die di alcool)

Fratture vertebrali
a) Il 60% delle deformità vertebrali in corso di OP non comporta una sicura emergenza
sul piano sintomatologico
b) Molte fratture clinicamente sintomatiche possono sfuggire a diagnosi clinica
corretta e confuse con sintomatologie di altra pertinenza (spondiloartrosi o
sindromi miofasciali)
c) Solamente nel 2-10% dei casi le fratture clinicamente evidenti sono destinate alla
ospedalizzazione
d) Il dolore legato alla frattura, ancorchè molto intenso, è solitamente di breve durata
(qualche settimana) e in molti casi risponde in misura soddisfaciente ad una
semplice terapia analgescica

Vertebral Fracture Assessment
Valutazione delle fratture vertebrali (VFA) è il
termine corretto per indicare l'imaging
densitometrico della colonna vertebrale
realizzato con la finalità di rilevare le fratture
vertebrali.

HA = altezza anteriore
HM = altezza media
HP = altezza posteriore
MORFOMETRIA VERTEBRALE
HA HM
HP
H
P
Deformità
a cuneo
Biconcavità
vertebrale
Deformità da
compressione

Fratture vertebrali: livelli di gravità
Adattato da Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993; 8:1137-1148
Grado frattura
0- normale
1- lieve
(20-25%*)
2- moderato
(26-40%*)
3- grave
(>40%*)
tre

Indicazione per la VFA
Considerare VFA quando i risultati possono influenzare la gestione clinica.
Donne in postmenopausa con bassa massa ossea (osteopenia) alla BMD, più uno dei seguenti
criteri :
Età maggiore o uguale a 70 anni
Perdita di altezza superiore a 4 cm dopo la menopausa
Perdita di altezza in prospettiva superiore a 2 cm
Auto-riferita frattura vertebrale (in precedenza non documentato)
Due o più dei seguenti fattori;
Età 60 a 69 anni
Auto-riferite precedenti fratture non vertebrali
Diminuzione della statura storica di 2 a 4 cm
Malattie croniche sistemiche associate ad un aumentato rischio di fratture vertebrali
(ad esempio, da moderata a grave BPCO , artrite reumatoide sieropositiva, morbo di
Crohn)

Indicazione per la VFA
Gli uomini con bassa massa ossea (osteopenia) con criteri BMD, più ogni uno dei seguenti
criteri:
Età 80 anni o più
Perdita di altezza storica maggiore di 6 cm
Perdita di altezza in prospettiva superiore a 3 cm
Auto-riferita frattura vertebrale (in precedenza non documentata)
Due o più dei seguenti criteri;
70 anni a 79 anni
Auto-riferita precedente frattura non vertebrali
Una diminuzione della statura storica da 3 a 6 cm
Terapia farmacologica di deprivazione androgenica o orchiectomia
Malattie croniche sistemiche associate ad un aumentato rischio di fratture vertebrali
(ad esempio, da moderata a grave BPCO , artrite reumatoide sieropositiva, morbo di
Crohn)
Uomini o le donne in terapia cronica con glucocorticoidi (equivalenti a 5 mg o più di
prednisone al giorno per tre mesi o più).
Uomini o donne in postmenopausa con osteoporosi accertata alla densitometria ossea,
quando la documentazione di una o più fratture vertebrali possa cambiare la gestione clinica

Sono stati proposti 4 stati clinici per l’ONJ: (Assael LA J Oral Maxillofac Surg
67:35-43,2009)
Stadio 0: segni e sintomi che possono suggerire la presenza di osso necrotico
Stadio 1: presenza di osso necrotico esposto in cavità orale senza segni di
infezione
Stadio 2: osso necrotico ed esposto con dolore e segni di infezione
Stadio 3: osso necrotico ed esposto con segni di infezione e dolore associato
a: fratture, fistole extraorali o osteolisi che interessano il margine corticale
inferiore della mandibola
I segni e i sintomi di esordio sono piuttosto subdoli nella fase iniziale. Per
un lungo periodo vi può essere solo la presenza di una piccola area di
osso esposto senza alcun sintomo di accompagnamento. Tra i segni e
sintomi che si associano all’ONJ vi sono talvolta parestesie e disestesia
alla lingua ed alla mandibola/mascella, alitosi, trisma, disfagia .
Il quadro radiologico può essere negativo nelle forme iniziali o simulare un
quadro di infezione peridontale cronica. Nei casi conclamati la lesione
appare alla radiografia tradizionale come un’area maldefinita di
osteorarefazione, talvolta con aree radioopache corrispondenti a sequestri
ossei

Tasso fratturativo stabile e
mantenimento dei livelli di
BMD con il ranelato
a 10 anni, nonostante
aumento di età e fratture
prevalenti nella popolazione
Incidenza cumulativa di
fratture vertebrali e non
vertebrali simile nella stessa
popolazione in terapia con
ranelato di stronzio in due
consecutivi periodi di 5 anni
Il tasso di fruttura più basso
rispetto a gruppo placebo
FRAX-matched potrebbe
essere considerata come la
evidenza indiretta della
continua efficacia del
farmaco in 10 anni di
terapia

-bazedoxifene