Il ruolo strategico della programmazione dei percorsi in ambito ...

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Il ruolo strategico della programmazione dei percorsi in ambito ...

Workshop

Il percorso della frattura di femore nell’anziano:

modelli organizzativi e strumenti di valutazione

20 marzo 2013

Il ruolo strategico della programmazione dei percorsi in

ambito interaziendale e di Area Vasta


Change in health status

resulting from intervention

Baseline

disparity

No universal

coverage

Disparity

narrowing

Early phase

universal

Temporary

widening

Mature phase

universal

SES: socio-economic status

Higher SES group

Disparity

reduce

Lower SES group

Lower SES group

without targeting

Targeted

revision

Long term


¡ Maggiore offerta, ma piu’ articolata

¡ Maggiore burocrazia

¡ Maggiore complessità dell’informazione

¡ Maggiore rilevanza del ruolo di agenzia

¡ Crescenti vincoli sull’uso delle risorse

¡ Popolazione piu’ complessa e stratificata = maggior

rischio di disequità


Standard qualitativi, tecnologici, e quantitativi relativi all’assistenza

ospedaliera, in attuazione dell’articolo 1, comma 169 della legge 30

dicembre 2004, n. 311 e dell’articolo 15 comma 13, lettera c) del

decreto legge 6 luglio, n. 95 convertito con modificazioni dalla legge

7 agosto 2012, n. 135

4 Volumi ed esiti

4.1 L’unità di riferimento per valutare opzioni di razionalizzazione della rete

ospedaliera è rappresentata dai volumi di attività specifici per processi

assistenziali (percorsi diagnostico-terapeutici) e l’appropriatezza dei ricoveri e

delle prestazioni, a cui deve fare seguito un coerente numero di posti letto, nel

contesto di un sistema di governance.


4 Volumi ed esiti

4.5 Per numerosi percorsi diagnostico-terapeutici, procedure ed attività

cliniche, sono misurabili sistematicamente (anche in termini di processi

misurabili sistematicamente fortemente predittivi di esiti di salute non

misurabili sistematicamente) gli esiti e possono essere identificati valori di

rischi di esito al di sotto (per gli esiti positivi) o al di sopra dei quali alle strutture

(UOC o ospedali, ove applicabile) non possono essere riconosciuti i requisiti di

accreditamento specifici. Per queste linee di produzione ospedaliera, per le

quali è definita l’associazione volume-esiti, la letteratura scientifica non

consente di identificare in modo univoco soglie di volume al di sotto delle quali

non possono aversi sufficienti garanzie di efficacia e sicurezza. Tali soglie

minime possono essere tuttavia scelte sulla base soprattutto di criteri di costoefficacia

e di rapporto con i fabbisogni specifici


MA1

§ Il termine “rete” viene spesso impropriamente utilizzato per indicare la

presenza di strutture, ospedaliere e non, piu’ o meno omogenee e/o

complementari per disciplina/e, anche in assenza di collegamenti funzionali ed

operativi fra loro.

§ Questo modello di offerta genera (ed ha spesso generato) peggiori risultati

clinici, frammentazione del percorso di cura (con maggiore inappropriatezza,

ridondanze), maggiori costi, forte limitazione alla crescita professionale.

§ Il concetto di “rete” richiama all’opposto l’idea di relazione, di

interconnessioni operative, di reciprocità, di complementarietà, di inclusione.

§ Connessioni, reciprocità, relazioni sono state via via immaginate per

garantire continuità delle cure, proporzionalità degli interventi, economicità,

migliori risultati clinici e maggiore sicurezza


Diapositiva 6

MA1 stampare

Annicchiarico; 19/07/2011


MA3

¡ Le principali concettualizzazioni del sistema di rete possono essere

identificate con:

1. Una organizzazione a rete nella quale sia presente una relazione

funzionale tra i servizi che si limiti ad un coordinamento “tecnicoscientifico”,

ossia alla condivisione di linee guida, percorsi di sviluppo

professionale e di formazione

2. Una organizzazione a rete concepita come un insieme di “nodi” legati fra

di loro fra connessioni continue (“maglie”), che implica una

riconfigurazione dell’offerta in termini di ridefinizione della tipologia di

prestazioni, dei volumi, del case mix, in stretto coordinamento

organizzativo per permettere lo sviluppo di modelli quali l’hub & spoke

oppure il “poli/antenne” ed il dispiegamento dei PDTA


Diapositiva 7

MA3 stampare

Annicchiarico; 19/07/2011


MA5

¡ I “percorsi clinici” definiti come “la migliore codificata sequenza

spazio- temporale degli interventi diagnostico terapeutico

assistenziali e riabilitativo per la gestione di uno specifico

problema di salute” si dipanano all’interno delle reti di offerta,

nella misura in cui tali reti hanno adeguate connessioni che legano

nodi e maglie.

¡ Percorso non è quindi affatto sinonimo di “rete”:

§ il percorso complesso non puo’ avvenire senza che esista una rete: i percorsi si

“appoggiano” alle reti

§ le reti possono esistere in assenza di percorsi (reti a “maglie larghe”, con

collegamenti informali o laschi, prevalentemente fra professionisti)

§ I percorsi si appoggiano invece a reti a maglie “strette” (con robusta codifica

anche organizzativa ed operativa, fino a configurare una vera strittura unica

virtuale


Diapositiva 8

MA5 stampare

Annicchiarico; 19/07/2011


¡ Migliorare la qualità delle cure attraverso una approccio fortemente

“gestito”, favorendo il coivolgimento dei pazienti ed identificando e

misurando i miglioramenti e gli esisti .

¡ Massimizzare l’uso efficiente delle risorse riducendo l’inappropriatezza (?)

¡ Contribuire ad identificare e chiarire i processi clinici assicurando la

continuità delle cure e riducendo le variabilità non giustificate. Lo sviluppo

e l’implementazione dei percorsi è in grado di aumentare la collaborazione

tra discipline e professioni.

¡ Supportare la “effectiveness” , appropriatezza, misurazione degli esiti e

gestione del rischio clinico, attraverso l’applicazione sistematica della

Evidence based practice, del clinical audit, il coinvolgimento dei pazienti ,

il lavoro multi disciplinare e multiprofessionale ed il confronto clinico.


§ Il paradigma della “rete disciplinare” appare oramai superato

§ La rete nasce infatti come consolidamento di relazioni professionali e

operative che solitamente ha come denominatore la disciplina (es. la rete

oncologica) oppure il sistema strutturale di offerta/produzione (es. la rete

ospedaliera).

§ Nessuno dei due modelli da solo è adeguato a supportare un PDTA, che

per definizione mette in sequenza spazio-temporale discipline diverse,

professioni diverse, in luoghi diversi, in momenti diversi di malattia e con

tipologia profondamente diverse di bisogno.

§ Lo costruzione di un PDTA richiede pertanto l’esistenza di un sistema di

piu’ reti “specializzate” entro le quali far fluire il corso degli interventi ,

sfruttando integrazione verticale e orizzontale. Un sistema, appunto “di

rete di reti” o “meta-reticolare”


I PDTA, fuori dai luoghi comuni

¡ I PDTA richiedono una forte e radicata integrazione verticale fra

assistenza primaria, assistenza ospedaliera, assistenza di alta

specializzazione (primary, secondary and tertiary care) ed orizzontale

nell’ambito dei diversi livelli di assistenza

¡ I PDTA necessitano di un forte consolidamento degli strumenti di clinical

governance, perché in assenza di rigorosi modelli di managed care,

potrebbero far aumentare i costi

¡ I PDTA includono la personalizzazione delle cure


6. Le finalità della cooperazione

¡ Le Aziende, nella specificità propria del ruolo e dei compiti di ciascuna e nel rispetto del ruolo

esercitato dai livelli istituzionali preposti a competenze di programmazione, governo e vigilanza

dei servizi sanitari, individuano nell’area vasta la dimensione strategica ed operativa ottimale per

la programmazione integrata dei servizi e la gestione in forma unitaria di specifiche attività

amministrative, tecniche, sanitarie ed assistenziali.

¡ Le Aziende, in particolare, disciplinano le finalità specifiche della cooperazione tra loro nel

rispetto della normativa e della programmazione regionale, perseguendo i seguenti obiettivi:

§ a) promuovere efficienza e coerenza nella progettazione, organizzazione, gestione e

produzione dei servizi sanitari e delle attività di formazione e ricerca, assicurando il raccordo

fra le strutture delle aziende e l’armonizzazione delle funzioni e dei servizi esercitati;

§ b) sviluppare azioni tese a favorire sinergie e condivisione dei processi e delle risorse delle

aziende, incrementandone la qualità e promuovendo il miglioramento dell’appropriatezza

clinica ed organizzativa;

§ c) ricercare ed individuare forme di razionalizzazione e contenimento della spesa mediante

processi di riorganizzazione, aggregazione e centralizzazione di funzioni e servizi in coerenza

con le indicazioni della programmazione regionale e territoriale, nell’ottica di conseguire,

coerentemente con il fabbisogno delle aziende, economie di scala ed efficienza di procedure

e la riduzione delle variabilità;


§ Il modello “dipartimentale” appare insufficiente a contenere la dimensione del PDTA

§ La dimensione “aziendale” stessa spesso non è sufficiente a garantire lo svolgimento di un

intero PDTA,

§ D’altro canto la presenza di piu’ Aziende che producono servizi per la stessa tipologia di

pazienti nel medesimo bacino rappresenta sovente la causa di disomogeneità di trattamento

§ Un numero crescente di pazienti richiede di essere trattato per piu’ patologie

contemporaneamente, che richiedono interventi multipli, contemporanei, integrati (es.

Dipartimento di Cure Primarie)

§ I PDTA richiedono una forte e radicata integrazione verticale fra assistenza primaria,

assistenza ospedaliera, assistenza di alta specializzazione (primary, secondary and tertiary

care) ed orizzontale nell’ambito dei diversi livelli di assistenza

§ Il rischio è che per i pazienti si possano generare condizioni di maggiore complicazione, con

percorsi paradossalmente piu’ frammentati. Quindi…

§ … è necessaria una ri-progettazione a crescente livello di integrazione professionale,

logistica, organizzativa e operativa...

§ …e istituzionale


I PDTA, come sopravvivere alla dimensione

interaziendale

§ Condivisione strategica : in ballo c’è piu’ del PDTA. Ad esempio la

ridefinizione dei ruoli committenti/produttori

§ Validazione comune della metodologia e analisi di dettaglio per

identificare le fasi “chiave” del processo di cura, fra quelle in grado di

condizionare maggiormente il risultato finale in termini di outcome (es.

l’accesso allo screening per il tumore alla mammella)

§ Trasparenza nella pubblicazione dei risultati ( se piu’ produttori)

§ Approfondita e franca discussione degli stessi

§ Obiettivi solo per le fasi “chiave”

§ Interventi mirati a raggiungere risultati hard e misurabili (tasso di

complicanze, morbilità, consumo di farmaci, outcomes)

§ Valutazione preliminare di costo/efficacia, in considerazione dell’elevato

costo di alcuni interventi

§ Ritorno informativo costante sul raggiungimento degli obiettivi,

fondamentale per mantenere la motivazione.


§ Qual è il “bacino ottimale” di un PDTA ?

§ Come conciliare la dimensione della concentrazione con quella della prossimità ?

§ Qual è la scelta migliore per una Area Vasta ?

§ Benchmarking

§ Integrazione/segmentazione/complementarietà del sistema di produzione

§ Concentrazione della produzione

§ Scambio professionale

§ Qual è il ruolo della area metropolitana (o della dimensione provinciale) nel contesto di una

Area Vasta ?

§ Qualè il ruolo delle Aziende USL ? E quello delle Aziende Ospedaliere ?

§ Quali sono i modelli di integrazione possibili ?

§ Cosa caratterizza una politica “possibile” nel declinare un PDTA nella dimensione AV ?

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