APPUNTI DI SPIROMETRIA - Aicod

Parte P r i m a.
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Servizio Sanitario della Toscana
APPUNTI DI SPIROMETRIA
per la sorveglianza sanitaria
dei lavoratori e dei fumatori
An d r e A In n o c e n t I, Au g u s t o Qu e r c I A, Fr A n c o ro s c e l l I
1
Associazione Parmense
dei Medici del Lavoro

APPUNTI DI SPIROMETRIA
2
Servizio Sanitario della Toscana
APPUNTI DI SPIROMETRIA
per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
An d r e A In n o c e n t I
Au g u s t o Qu e r c I A
Fr A n c o ro s c e l l I
Associazione Parmense
dei Medici del Lavoro

Andrea Innocenti
Direttore U.F. Medicina del Lavoro,
Azienda USL 3 Pistoia
a.innocenti@usl3.toscana.it
Augusto Quercia
Direttore U.O.C. Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro,
Azienda USL Viterbo
augusto.quercia@asl.vt.it
Franco Roscelli
Dipartimento di Sanità Pubblica, Coordinatore Progetto Tabagismo,
Azienda USL di Parma
froscelli@ausl.pr.it
© 2008 Azienda USL di Parma e Associazione Parmense dei Medici del Lavoro
Progetto grafico: Coop. Sociale Cabiria
Stampa: Coop. Sociale Cabiria
In copertina:
Spirometro. Incisione tratta da: John Hutchinson. On the capacity of the lungs, and on the respiratory
functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer.
Medico-chirurgical transactions 1846; 29: 137-252.
Bronchi e bronchioli. Litografia tratta da: Henry Gray. Anatomy of the Human Body.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000 www.bartleby.com/107/.
Pr e s e n tA z I o n e
In t r o d u z I o n e
Indice
PA r t e Pr I m A
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
La spirometria, questa sconosciuta ...........................................................Pg. 15
I volumi polmonari statici e dinamici ........................................................Pg. 27
Gli apparecchi per la spirometria ..............................................................Pg. 33
La taratura degli strumenti ......................................................................Pg. 45
Controllo delle infezioni ............................................................................Pg. 46
L’esecuzione della spirometria ..................................................................Pg. 50
Il test di broncodilatazione .......................................................................Pg. 64
Analisi dei tracciati spirometrici ...............................................................Pg. 69
I valori teorici di riferimento (generalità) ..................................................Pg. 82
La scelta dei valori teorici di riferimento per le PFR
nella sorveglianza sanitaria degli esposti a rischi respiratori ......................Pg. 88
Interpretazione della spirometria (la refertazione) ....................................Pg. 101
I questionari standardizzati ......................................................................Pg. 107
Il cosiddetto horse racing effect ................................................................Pg. 113
Gli accertamenti integrativi ......................................................................Pg. 122
Appunti sulla storia della spirometria .......................................................Pg. 134
Esperienze di controllo di qualità delle prove spirometriche
eseguite nell’ambito della sorveglianza sanitaria dei lavoratori .................Pg. 148
PA r t e s e c o n d A.
Esercizi
Esercizi di interpretazione della spirometria .............................................Pg. 165
Commento alle spirometrie di esercizio .....................................................Pg. 206
Allegati
La scelta dei valori di riferimento per lo studio della funzionalità polmonare
nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori ........... Pg. 219
Analisi della qualità delle spirometrie nella sorveglianza sanitaria
di una popolazione di lavoratori edili ........................................................Pg. 233
Esempio di scheda per la registrazione dei dati
di funzionalità polmonare (NISA Occupational Health Program) ..............Pg. 241

Presentazione
La formazione continua e l’aggiornamento del proprio personale rappresentano per
l’Azienda USL non solo l’assolvimento di un dettato normativo, ma assumono un’importanza
strategica.
Avere professionisti addestrati ed aggiornati è determinante, poiché ciò rappresenta
un elemento qualificante della prestazione sanitaria che l’Azienda offre ai cittadini.
Gli eventi formativi sono un momento forte per la vita e la crescita aziendale e costituiscono
altresì uno strumento di offerta formativa per altri professionisti sanitari
esterni all’Azienda USL operanti sul nostro territorio.
È il caso dei medici del lavoro di aziende che, al pari dei medici del lavoro dei Servizi
delle Aziende USL, sono da considerare operatori della prevenzione a pari titolo, sia
pure con diverso ruolo. Entrambi sono parte di un complesso sistema integrato di
prevenzione, il cui obiettivo comune è la tutela della salute dei lavoratori.
Questo volume “Appunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori
e dei fumatori” raccoglie il materiale didattico del corso di formazione organizzato
nel 2008, in due edizioni, dal Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Azienda USL di
Parma, grazie a una proficua collaborazione con le Aziende Sanitarie di Pistoia e di
Viterbo e con l’Associazione Parmense dei Medici del Lavoro.
L’interesse manifestato e i commenti positivi raccolti tra i partecipanti, sia nell’immediatezza,
sia a distanza di tempo, sono la prova che il corso ha intercettato un’esigenza
di formazione diffusa tra i medici del lavoro, indipendentemente dalla loro collocazione
professionale.
La speranza è che questo volume offra un contributo utile per migliorare la loro attività
quotidiana di prevenzione delle malattie da lavoro.
Ma r i a La z z a r at o
Di r e t t o r e Ge n e r a l e az i e n D a USl D i Pa r m a

Introduzione
Il tema “spirometria” è tutt’altro che desueto e privo di interesse per i medici del lavoro,
siano essi medici competenti aziendali o medici dei servizi pubblici di prevenzione.
Il perché di tale interesse è certamente da ricercare nel fatto che la spirometria rimane
ad oggi un esame largamente diffuso nella pratica della medicina del lavoro, eseguita
tanto in strutture di alta specializzazione quanto nell’ambulatorio del medico competente
in azienda.
Le condizioni di lavoro possono quindi essere molto diverse tra loro e influenzare
sensibilmente l’esito della spirometria: la strumentazione impiegata è la più variabile;
non sempre sono indicate (o reperibili) le procedure di manutenzione e di taratura;
le procedure di esecuzione non sempre rispettano le raccomandazioni di letteratura;
anche i criteri interpretativi non raramente sono disomogenei.
Tutto ciò rende difficile il confronto nel tempo sullo stesso individuo o il confronto tra
gruppi, fondamentali entrambi per il medico del lavoro. Eppure la spirometria è stata
introdotta nella pratica clinica da molti anni, sono disponibili per la sua esecuzione
linee guida di autorevoli società scientifiche, è caratterizzata da una notevole stabilità
e riproducibilità dei principali parametri misurati.
Per quanto riguarda i medici competenti, appare evidente, a chiunque si cimenti nella
analisi della sorveglianza sanitaria dei lavoratori, la difficoltà che essi incontrano
nell’esecuzione e nell’interpretazione delle spirometrie. L’impressione che spesso se ne
ricava è che si tratti di un esame praticato per consuetudine, perché tramandato dai vecchi
medici del lavoro, ma di cui il medico competente non riesce a cogliere la vera utilità
nel processo di sorveglianza dei singoli e delle popolazioni lavorative. Infatti, le esperienze
di controllo di qualità disponibili documentano come gran parte delle spirometrie, a
causa della non corretta esecuzione, siano inutilizzabili per qualsiasi valutazione.
Certamente è utopistico pensare che tutte le spirometrie eseguite in azienda possano
essere “perfette”, rispondenti in tutto e per tutto ai criteri di accettabilità e riproducibilità
riportati nelle linee guida internazionali.
D’altra parte, se dovessero essere refertate solo le spirometrie che rispondono pienamente
a tali criteri, si correrebbe il rischio di selezionare i lavoratori sani e di perdere
le informazioni relative agli altri (probabilmente non sani). Sarebbe però importante,
nel caso di prove non “perfette” trascrivere semplici annotazioni in cartella (ad es.
“una sola espirazione corretta”, “scarsa collaborazione”, etc.).
Ma certamente non è in alcun modo accettabile la teoria (e la pratica diffusa) riassumibile
con “un soffio e via!”, con brevissima espirazione e improbabili valori del
rapporto FEV1/FVC, sempre superiori al 90%.
Un ulteriore motivo per occuparci di qualità delle spirometrie riguarda il ruolo dei
Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro.
Riteniamo infatti che, anche nel mutato quadro di riferimento creato dal recepimento
delle direttive europee nel campo della prevenzione nei luoghi di lavoro, una delle funzioni
principali dei Servizi di prevenzione delle ASL rimanga quella di caratterizzare
lo stato di salute di popolazioni lavorative esposte a rischi specifici.

Tale funzione può essere perseguita utilizzando dati di funzionalità respiratoria prodotti
direttamente dai Servizi o raccogliendo quelli prodotti dai medici competenti del
territorio nella loro attività di sorveglianza sanitaria. In entrambi i casi, la qualità del
dato è requisito indispensabile per la corretta descrizione delle condizioni di salute
delle popolazioni esaminate.
Sul versante dei Servizi PSAL, i medici del lavoro sono sempre meno impegnati in
attività di valutazione dello stato di salute di singoli lavoratori e di popolazioni lavorative
e stanno perdendo la consuetudine con l’attività ambulatoriale; in alcune regioni
i Servizi non effettuano (o non effettuano più) indagini sanitarie, pur avendo un ruolo
istituzionale di controllo sulla sorveglianza sanitaria attuata dal medico competente.
È evidente il rischio di una spirale negativa il cui risultato finale è una incapacità del
sistema di prevenzione di rilevare correttamente lo stato di salute dei lavoratori.
Un altro elemento di rilievo del corso, a nostro parere, riguarda l’aver inserito il problema
del tabagismo nei lavoratori accanto al “tradizionale” controllo della funzionalità
respiratoria rispetto ai rischi lavorativi; se la funzione della sorveglianza sanitaria
è quella di prevenire lo sviluppo delle malattie respiratorie nel lavoratore, non è più
possibile prendere in esame soltanto i fattori di rischio professionale, senza curarsi del
ruolo concausale svolto dal fumo di tabacco.
Il volume raccoglie i materiali didattici presentati durante il corso di Parma, rivisti e
aggiornati rispetto a una precedente edizione del corso, che si era tenuta nel 2003 a
Viterbo.
Nella seconda parte, in coerenza con l’impostazione pratica del corso, sono state inserite
20 spirometrie ricavate dalla reale pratica dei medici competenti in azienda, messe
a confronto con le prove eseguite sui medesimi soggetti presso una struttura pubblica
qualificata. Sono materiali di esercitazione, con intento volutamente ed esclusivamente
didattico, per facilitare l’individuazione degli errori più frequenti nell’esecuzione
della spirometria.
In allegato, infine, vengono riprese due pubblicazioni, utili per la scelta dei valori di
riferimento dei lavoratori appartenenti a gruppi etnici diversi dal caucasico e per una
valutazione sintetica della correttezza tecnica degli esami spirometrici, insieme ad un
esempio di tabella per la registrazione nel tempo dei dati di funzionalità respiratoria
di ogni singolo lavoratore.
Per concludere, desideriamo ringraziare l’Associazione Parmense dei Medici del Lavoro,
che ha reso possibile con il suo contributo l’effettuazione dei corsi, Serena Avezzù
e Mariateresa Pitaro che ne hanno curato l’organizzazione e l’accreditamento, Clotilde
Capitta, Cecilia Notarangelo e Ilaria Scrocchia che hanno collaborato nella scelta dei
materiali di esercitazione, Francesco Magnani e Chiara Tanzi per la rilettura del testo.
an d r e a in n o c e n t i, au g u s t o Qu e r c i a e Fr a n c o ro s c e L L i
Parte P r i m a.
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Parte Pr i m a
La spirometria nella sorveglianza sanitaria
dei lavoratori e dei fumatori
Materiale didattico del corso organizzato da
Azienda USL di Parma e
Associazione Parmense dei Medici del Lavoro
nei giorni 23-24 gennaio e 12-13 marzo 2008
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La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Quis, quid, quibus auxiliis, cur, quo modo, quando.
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Quis
Quid
Quibus auxiliis
Cur
Quo modo
Quando
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5,00
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
25 35 45 55 65
FVC (pist.) FVC (ang.)
FEV1 (pist.) FEV1 (ang.)
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25 35 45 55 65 75
CECA '71
ERS '93
Delta Po '86
gruppo SIMLII
'86 (FVC)
CECA '71
ERS '93
Delta Po '86
gruppo SIMLII
'86
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Reference values
for adults: clinical
application and
limitations
Francesco Pistelli
University Unit of Pneumology and Respiratory
Pathophysiology
Cardio-Thoracic Department
University Hospital of Pisa
Pulmonary Environmental Unit
CNR Institute of Clinical Physiology
Pisa
5.60
5.50
5.40
5.30
5.20
5.10
5.00
4.90
4.80
4.70
(FVC)
18 19 20 21 22 23 24 25
CECA 1971
ERS 1993
Scotti 1996
(SIMLII)
Pistelli 2000
4.60
4.50
4.40
4.30
4.20
4.10
4.00
3.90
3.80
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18 19 20 21 22 23 24 25
CECA 1971
ERS 1993
Scotti 1996
(SIMLII)
Pistelli 2000
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100
5.50
5.00
4.50
4.00
3.50
60 65 70 75 80 85
CECA '71
ERS 83
Delta Po
SIMLII
Sa.R.A.
5,50
5,00
4,50
4,00
3,50
60 65 70 75 80 85
ù
CECA '71
ERS 83
Delta Po
SIMLII
Sa.R.A.
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120
4,4
4,2
4,0
3,8
3,6
0 2 4 6 8 10 12 14
31 falegnami 30 forestali 39 controlli
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La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Ricopiare diapositiva con malattie
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Parte P r i m a.
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il passato
La preistoria
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Parte P r i m a.
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il passato
La storia
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Hutchinson J
Lecture on vital statistics, embracing
an account of a new instrument for
Detecting the presence of disease in
the system
Lancet 1844; 1: 390-1,567-70, 594-7
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Parte P r i m a.
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il presente
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146
Parte P r i m a.
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il futuro
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La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
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219
268
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Parte seconda
Esercizi

Esercizi di interpretazione della spirometria
Nella parte che segue sono riportate venti spirometrie ricavate dalla
reale pratica dei medici competenti, messe a confronto con le prove
eseguite presso una struttura pubblica qualificata.
Le prove spirometriche contrassegnate con lo stesso numero si riferiscono
al medesimo soggetto. Quella indicata dalla lettera A è stata eseguita
e refertata dal medico competente nel corso della sorveglianza sanitaria
in azienda. La prova indicata con la lettera B è invece il ricontrollo sullo
stesso lavoratore, effettuato dal Servizio Prevenzione Igiene e Sicurezza
nei Luoghi di Lavoro dell’Azienda USL Viterbo, nell’ambito di un
piano di controllo di qualità degli accertamenti spirometrici, di cui si
parla ampiamente nelle diapositive del corso e nell’allegato di questo
volume.
Il confronto tra le due prove è utilizzato in questa sede con intento volutamente
ed esclusivamente didattico, per facilitare l’individuazione
degli errori più frequenti nell’esecuzione e nell’interpretazione dei dati
della spirometria, che possono renderla del tutto inutile per la valutazione
della reale funzionalità respiratoria del lavoratore.

APPUNTI DI SPIROMETRIA
1A
Parte seconda.
Esercizi
166 167
1B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
2A
Parte seconda.
Esercizi
168 169
2B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
3A
Parte seconda.
Esercizi
170 171
3B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
4A
Parte seconda.
Esercizi
172 173
4B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
5A
Parte seconda.
Esercizi
174 175
5B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
6A
Parte seconda.
Esercizi
176 177
6B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
7A
Parte seconda.
Esercizi
178 179
7B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
8A
Parte seconda.
Esercizi
180 181
8B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
9A
Parte seconda.
Esercizi
182 183
9B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
10A
Parte seconda.
Esercizi
184 185
10B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
11A
Parte seconda.
Esercizi
186 187
11B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
12A
Parte seconda.
Esercizi
188 189
12B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
13A
Parte seconda.
Esercizi
190 191
13B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
14A
Parte seconda.
Esercizi
192 193
14B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
15A
Parte seconda.
Esercizi
194 195
15B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
16A
Parte seconda.
Esercizi
196 197
16B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
17A
Parte seconda.
Esercizi
198 199
17B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
18A
Parte seconda.
Esercizi
200 201
18B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
19A
Parte seconda.
Esercizi
202 203
19B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
20A
Parte seconda.
Esercizi
204 205
20B

APPUNTI DI SPIROMETRIA
COMMENTO ALLE SPIROMETRIE DI ESERCIZIO
1A
- estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- buona esplosività dell’espirazione;
- tempo di picco (DtPEF) accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (3,15 sec);
- plateau < 1 sec;
- riproducibilità assente.
1B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 3 e la 4) con variabilità FVC =
0.7% e FEV1 = 0.0%.
Confronto valori spirometria A e B
1A 1B ∆A-B
FVC ml 4 850 5470 - 620
FEV1 ml 4280 4 540 - 260
Altezza cm 170 164 + 6
2A
- in entrambe le prove: espirazione forzata non esplosiva e con estrapolazione retrograda;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (3,87 e 3,85 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità: ; i valori di FVC e FEV1 sono riproducibili ma ottenuti con due prove non
accettabili.
2B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 1 e la 3) con variabilità FVC =
0.0% e FEV1 = 0.2%.
Confronto valori spirometria A e B
2A 2B ∆A-B
FVC ml 5 620 6 070 - 450
FEV1 ml 4 520 4 810 - 290
Altezza cm 182 180 + 2
3A
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF accettabile;
- durata inaccettabile (3,48 sec) per interruzione precoce dell’espirazione;
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
Parte seconda.
Esercizi
3B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF e durata accettabili in tutte le prove;
- plateau presente in tre prove e non raggiunto in una (la 2);
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 4 e la 3) con variabilità FVC = 0.2% e
FEV1 = 2.9% (è stata accettata anche la prova 2, che ha una FVC uguale alla 4, di conseguenza
lo strumento ha calcolato una variabilità di FVC = 0.0%).
Confronto valori spirometria A e B
3A 3B ∆A-B
FVC ml 4 030 4 240 - 210
FEV1 ml 3 120 3 080 + 40
Altezza cm 168 165 + 3
4A
- in entrambe le prove: espirazione forzata esplosiva ma con estrapolazione retrograda visivamente
non accettabile;
- DtPEF accettabile;
- durata accettabile (9,05 e 8,66 sec);
- plateau ai limiti della accettabilità;
- riproducibilità assente (nella prima prova il valore di FEV1 è palesemente errato).
4B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF e durata accettabili;
- plateau accettabile in due prove (la 2 e la 3) e ai limiti (0.9 sec) in una prova (la 4);
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 3 e la 2) con variabilità FVC = 0.6% e
FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B
4A 4B ∆A-B
FVC ml 5 060 4 840 + 220
FEV1 ml 3 010 2 900 + 110
Altezza cm 170 168 + 2
206 207

APPUNTI DI SPIROMETRIA
5A
- espirazione forzata non esplosiva;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (2,30 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
5B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: 5 prove accettabili di cui due (la 5 e la 1) con variabilità FVC = 0.6% e
due (la 4 e la 5) con variabilità FEV1 = 0.0%.
Confronto valori spirometria A e B
5A 5B ∆A-B
FVC ml 4 460 5 320 - 860
FEV1 ml 3 930 4 060 - 130
Altezza cm 170 170 0
6A
- espirazione forzata non esplosiva;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (2,12 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
6B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 2 e la 3) con variabilità FVC =
0.7% e FEV1 = 1.6%.
Confronto valori spirometria A e B
6A 6B ∆A-B
FVC ml 5 350 6 070 - 720
FEV1 ml 4 730 5 000 - 270
Altezza cm 178 176 + 2
7A sinistra
- espirazione forzata non massimale e con irregolarità nella parte centrale della curva flusso/volume;
- DtPEF visivamente non accettabile;
- durata e plateau apparentemente accettabili;
- riproducibilità assente.
Parte seconda.
Esercizi
7A destra
- espirazione forzata non esplosiva;
- DtPEF visivamente non accettabile;
- durata e plateau apparentemente non accettabili;
- riproducibilità assente.
Le due prove sono state effettuate rispettivamente nell’aprile 2005 e nel dicembre 2007;
in 30 mesi FVC ha un incremento del 60.5% (da 5 220 a 8 380 ml) e FEV1 ha un incremento
del 78.1% (da 3 750 a 6 680 ml). In entrambi i casi è stata accettata la refertazione
automatica dello strumento che classifica le due prove “normali”. Sembra verosimile che
lo strumento utilizzato abbia problemi di taratura.
7B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF e durata accettabili;
- plateau raggiunto in cinque prove su sei;
- riproducibilità: sei prove accettabili (è stata accettata anche la 6 in cui non è raggiunto il
plateau essendo sovrapponibile alle altre a avendo il valore di FVC migliore) di cui due
(la 6 e la 5) con variabilità FVC = 0.3% e FEV1 = 0.2%.
Confronto valori spirometria A sinistra e B
7A sin 7B ∆A-B
FVC ml 5 220 5 930 - 710
FEV1 ml 3 750 4 780 - 1 030
Altezza cm 183 182 + 1
8A
- irregolarità nella fase iniziale e intermedia della espirazione forzata;
- interruzione precoce dell’espirazione (5 secondi sul grafico della curva volume/tempo,
ma il valore di FET registrato dallo strumento è 4 secondi);
- plateau accettabile;
- riproducibilità assente.
8B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 1 e la 2) con variabilità FVC = 1.6% e
due (la 1 e la 3) con variabilità FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B
8A 8B ∆A-B
FVC ml 4 070 4 390 - 320
FEV1 ml 3 270 3 250 + 20
Altezza cm 168 167 + 1
208 209

APPUNTI DI SPIROMETRIA
9A
- estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (1,29 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
9B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 1 e la 3) con variabilità FVC =
0.0% e FEV1 = 0.0%.
Confronto valori spirometria A e B
9A 9B ∆A-B
FVC ml 3 840 4 870 - 1 030
FEV1 ml 3 740 4 040 - 300
Altezza cm 168 173 - 5
10A
- espirazione forzata non esplosiva;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (1,94 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
10B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 1 e la 4) con variabilità FVC = 0.6% e
FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B
10A 10B ∆A-B
FVC ml 3 070 3 400 - 330
FEV1 ml 2 790 2 970 - 180
Altezza cm 160 149 + 11
11A
- espirazione forzata esplosiva
- DtPEF accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (1,47 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
Parte seconda.
Esercizi
11B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 1 e la 2) con variabilità FVC = 0.6% e
due (la 3 e la 2) con variabilità FEV1 = 0.5%.
Confronto valori spirometria A e B
11A 11B ∆A-B
FVC ml 4 100 5 220 - 1 120
FEV1 ml 3 660 3 800 - 140
Altezza cm 175 173 + 2
12A
- espirazione forzata non esplosiva;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (1,23 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
12B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 3 e la 2) con variabilità FVC = 0.5% e
FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B
12A 12B ∆A-B
FVC ml 3 250 4 160 - 910
FEV1 ml 3 100 3 410 - 310
Altezza cm 170 167 + 3
13A
- buon inizio dell’espirazione forzata ma mancato raggiungimento del picco di flusso e
irregolarità nella fase intermedia;
- interruzione precoce dell’espirazione (2,13 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
13B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 4 e la 2) con variabilità FVC = 1.2% e
FEV1 = 0.0%.
210 211

APPUNTI DI SPIROMETRIA
Confronto valori spirometria A e B
13A 13B ∆A-B
FVC ml 5 160 5 680 - 520
FEV1 ml 4 390 4 360 + 30
Altezza cm 180 177 + 3
14A
- esplosività dell’espirazione forzata dubbia;
- DtPEF ai limiti della accettabilità;
- durata e plateau non accettabili;
- valori di FVC e FEV1 riproducibili;
- i valori di FVC e di FEV1 della prova 14A sono rispettivamente sovrapponibile e maggiore
di quelli della prova 14B (eseguita utilizzando uno spirometro a campana con verifica
di taratura e rispetto delle linee guida ATS/ERS). Va rilevato, tuttavia, che sono ottenuti
con una espirazione breve e incompleta (FET = 2.90 sec. con brusco appiattimento della
curva volume/tempo dopo 2 sec.; curva flusso/volume “troncata”). Il dato è probabilmente
da attribuire a una sovrastima da parte dello spirometro a turbina e/o a un errore del
programma di elaborazione (cfr. anche la prova n. 20).
14B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: 3 prove accettabili di cui 2 (la 1 e la 2) con variabilità FVC = 0.6% e due
(la 3 e la 2) con variabilità FEV1 = 0.5%.
Confronto valori spirometria A e B
14A 14B ∆A-B
FVC ml 4 890 4 910 - 20
FEV1 ml 4 420 4 300 + 120
Altezza cm 170 168 + 2
15A
- esplosività accettabile nelle prove 1 e 2 con estrapolazione retrograda visivamente ai
limiti della accettabilità;
- DtPEF accettabile;
- durata ai limiti della accettabilità (5,08; 5,84; 11,68 secondi);
- plateau accettabile;
- riproducibilità: nella prima prova il valore di FEV1 è palesemente sbagliato; la terza prova
non è accettabile per l’irregolarità della espirazione forzata.
15B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF accettabile in tutte le prove;
Parte seconda.
Esercizi
- durata inferiore ai 6 secondi in tutte le prove;
- plateau presente in tre prove e non raggiunto in una (la 2); tenuto conto dell’età del soggetto
(22 anni) della morfologia delle curve e della loro sovrapponibilità, sono state accettate
tutte le prove anche se la durata è inferiore ai 6 secondi;
- riproducibilità: due prove (la 3 e la 4) con variabilità FVC = 0.5% e due prove (la 3 e la
2) con variabilità FEV1 = 0.8% (nella prova 2 l’assenza del plateau non influenza il valore
di FEV1).
Confronto valori spirometria A e B
15A 15B ∆A-B
FVC ml 5 430 5 720 - 290
FEV1 ml 4 040 4 790 - 750
Altezza cm 175 173 + 2
16A
- evidente errore nella immissione della data di nascita: anziché digitare 11/08/83 è stato
digitato 11/08/19; il software di gestione ha calcolato l’età del soggetto pari a 88 anni
(anziché 24) e di conseguenza teorici di riferimento sbagliati;
- esplosività dubbia dell’espirazione forzata;
- DtPEF apparentemente accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (2,07 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
16B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: cinque prove accettabili di cui due (la 5 e la 1) con variabilità FVC = 1.0%
e FEV1 = 1.2%.
Confronto valori spirometria A e B
16A 16B ∆A-B
FVC ml 4 430 4 990 - 560
FEV1 ml 4 030 4 200 - 170
Altezza cm 183 180 + 3
17A
- espirazione forzata esplosiva con estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- DtPEF accettabile;
- durata delle prove accettabile (6,90; 6,41; 10,02 sec);
- plateau accettabile;
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 3 e la 2) con variabilità FVC = 3.1% e
FEV1 = 4.8%;
212 213

APPUNTI DI SPIROMETRIA
- prova apparentemente ben eseguita, tuttavia è da segnalare la notevole differenza nei
valori di FVC e FEV1 rispetto alla prova 17B; le possibili cause sono un riempimento
incompleto (poco probabile, alla luce delle tre prove con morfologia sovrapponibile e dei
valori riproducibili) o un difetto di misura dello strumento (più probabile, considerando
anche gli alti volumi raggiunti).
17B
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF e durata accettabili;
- plateau accettabile in una prova (la 2) e non presente in due prove (la 3 e la 4); è stata
scartata la prova 1 per la breve durata dell’espirazione forzata (3,5 sec) e l’assenza del
plateau (0,2 sec) ma lo strumento ha conservato il miglior valore di FEV1 ottenuto con la
prova, non influenzato dai due criteri precedenti;
- riproducibilità: una prova accettabile (la 2) e due prove (la 3 e la 4) con plateau insufficiente,
con riproducibilità FVC = 2.0% e FEV1 = 2.9%.
Confronto valori spirometria A e B
17A 17B ∆A-B
FVC ml 6 290 7 040 - 750
FEV1 ml 4 340 5 230 - 890
Altezza cm 180 179 + 1
18A
- espirazione forzata esplosiva con estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- DtPEF accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (2,50 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità assente.
18B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF e durata accettabili;
- plateau accettabile in due prove (la 2 e la 3) e ai limiti (0.9 sec) in una prova (la 1);
- riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 2 e la 1) con variabilità FVC = 0.3% e
due (la 1 e la 3) con variabilità FEV1 = 1.2%.
Confronto valori spirometria A e B
18A 18B ∆A-B
FVC ml 5 240 6 700 - 1 460
FEV1 ml 4 180 5 010 - 830
Altezza cm 185 185 0
19A
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF accettabile;
Parte seconda.
Esercizi
- interruzione precoce dell’espirazione (2,69; 2,82 sec);
- plateau assente;
- i valori di FVC e FEV1 sono riproducibili ma ottenuti con due prove non accettabili (almeno
per la durata e il plateau).
19B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 3 e la 1) con variabilità FVC =
0.5% e due (la 3 e la 2) con variabilità FEV1 = 1.6%.
Confronto valori spirometria A e B
19A 19B ∆A-B
FVC ml 3 180 4 180 - 1 000
FEV1 ml 2 820 3 180 - 360
Altezza cm 164 163 + 1
20A
- espirazione forzata non esplosiva con estrapolazione visivamente non accettabile;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dell’espirazione (2,07 sec);
- plateau assente;
- riproducibilità: riportate tre prove, tutte non accettabili; valori di FVC hanno una variabilità
(rispetto al migliore) di 9,22 e 20,32 % e i valori di FEV1 hanno una variabilità
(rispetto al migliore) di 39,2 e 22,8 %; il rapporto FEV1/FVC % varia da 99,8 a 55,0;
- rispetto alla prova 20B, eseguita utilizzando uno spirometro a campana con verifica di taratura
e rispetto delle linee guida ATS/ERS, la prova 20A presenta valori di FVC e FEV1
sensibilmente più alti; la differenza è probabilmente da attribuire a una sovrastima da parte
dello spirometro a turbina e/o a un errore del programma di elaborazione (cfr. prova 14).
20B
- esplosività dell’espirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 3 e la 4) con variabilità FVC =
0.4% e due (la 2 e la 4) con variabilità FEV1 = 0.5%.
Confronto valori spirometria A e B
20A 20B ∆A-B
FVC ml 5 510 5 200 + 310
FEV1 ml 4 990 4 180 + 810
Altezza cm 168 168 0
214 215

APPUNTI DI SPIROMETRIA
Considerazioni di sintesi
Il confronto tra le spirometrie indicate con la lettera A (effettuate in azienda per la sorveglianza
sanitaria) e le spirometrie indicate con la B (ripetute allo stesso lavoratore in accordo
con le linee guida ATS/ERS) mette in luce una netta sottostima di FVC e una sottostima
meno marcata di FEV1.
Infatti i brevi tempi di espirazione (appena superiori ad 1 secondo) si riflettono più sulla
capacità vitale, che viene misurata solo in parte, rispetto al FEV1. Si spiega anche perché
sia rarissima la riduzione dell’indice di Tiffeneau.
Confronto valori medi prove A e B
A B ∆A-B Range
FVC ml 4 652 5 220 - 567 - 1 460 / + 310
FEV1 ml 3 855 4 094 - 239 - 1 030 / + 810
allegati
Parte seconda.
Esercizi
216 217

La scelta dei valori di riferimento per lo studio
della funzionalità polmonare nella sorveglianza
sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori
Relazione presentata al Convegno nazionale “Il rischio chimico nei luoghi di lavoro”
Modena 13 ottobre 2006

allegati
LA SCELTA DEI VALORI DI RIFERIMENTO PER LO STUDIO DELLA FUNZIONALITÀ
POLMONARE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI ESPOSTI A
RISCHI RESPIRATORI
an d r e a in n o c e n t i
UF Medicina del Lavoro – Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana
La scelta dei valori di riferimento per la funzionalità polmonare, la scelta dei limiti inferiori
della normalità o l’intervallo di confidenza e lo schema interpretativo delle alterazioni sono
tutte cose importanti come l’accuratezza e la precisione della misura originale. Sfortunatamente
l’attenzione ai valori di riferimento è spesso minima o addirittura sottovalutata. In
uno studio negli Stati Uniti effettuato oltre 15 anni fa, alcuni laboratori di fisiopatologia
respiratoria ammettevano imperturbabili che non conoscevano quale valore di riferimento
fosse usato, probabilmente perché usavano quelli inseriti di default nell’apparecchio e non
potevano scegliere o non consideravano importante la scelta [9]. Al contrario, i valori di riferimento
sono selezionati per influenzare l’interpretazione e la loro scelta non è indifferente
anche per la eventuale conseguente decisione di ulteriori indagini di approfondimento
spesso radiologiche o invasive.
Il problema è che in effetti non esistono dei valori teorici di riferimento validi “per tutte le
stagioni” e quindi la scelta dell’equazione sorgente è condizionata, anche dall’uso che viene
fatto della spirometria, cioè clinico, epidemiologico, medicolegale, preventivo; di conseguenza
in Medicina del Lavoro non si può non tenere conto dell’healthy worker effect quando
si voglia mettere in evidenza una alterazione precoce e non dovrebbero essere utilizzate
formule che forniscono valori sottostimati, in particolare di Capacità Vitale in quanto il
rapporto FEV1/VC% è il primo indice che si deve valutare nella strategia di interpretazione
[28]. A questo proposito è noto che i teorici ERS 1993 hanno trovato molte critiche nella
stesso gruppo di studio della European Community Respiratory Health Survey [34] o in chi
le ha comunque verificate in popolazioni locali finlandesi (18), norvegesi (19), croate [23],
polacche [26], tedesche [3], in quanto forniscono indici ventilatori sottostimati in particolare
di VC, tant’è che lo stesso autore per la popolazione olandese [32] usa altri valori!
In Tabella 1 sono posti a confronto i valori teorici ERS 1993 con valori di equazioni di
riferimento ricavate da studi italiani [27, 31] e con i teorici CECA 1971 (a cui i lavoratori
italiani hanno dato un notevole contributo numerico non solo per la parte di studio in Italia,
ma anche per gli emigrati in Francia, Belgio e Germania) da cui si conferma la sottostima
221

APPUNTI DI SPIROMETRIA
della capacità vitale da parte dei teorici ERS 1993, per cui ne dovrebbe essere abbandonato
l’uso in occasione della sorveglianza sanitaria in azienda.
Tabella 1: Confronto dello scarto percentuale dal teorico in un gruppo di 100 lavoratori alla
prima spirometria di uno studio longitudinale [17] in relazione ai valori teorici
di riferime to proposti da CECA 1971, ERS 1993, Paoletti 1986 [27] e Pistelli
2000 [31]. La significatività è espressa rispetto alla percentuale del valore teorico
CECA 1971
222
osservato % CECA % ERS % Paoletti % Pistelli
VC l. 5.07 ± 0.75 98.6 ± 10.4 103.6 ± 10.3
p

APPUNTI DI SPIROMETRIA
prevalentemente centro-africane.
Esistono invece numerosi studi, di scarso interesse in Italia a questo proposito, per i sudafricani
fra i quali merita di essere ricordato uno studio che ricavava equazioni di riferimento
sia per bianchi che per neri che risultavano diverse per la stessa etnia a seconda
dell’apparecchio utilizzato (spirometro a pistone e spirometro angolare) che sottolinea l’importanza
di porre l’attenzione non solo alla etnia da cui sono ricavate le equazioni proposte
in appendice, ma anche all’apparecchio mediante il quale sono state ricavate [20].
Relativamente alle etnie asiatiche niente è reperibile per le etnie filippina (anche se in questo
caso potrebbero valere le considerazioni fatte a proposito delle popolazioni ucraine e polacche)
e tamil (Sri Lanka), mentre riguardo alla popolazione cinese è da riportare la curiosità
che ricercatori cinesi hanno messo in evidenza che le equazioni ricavate da abitanti in altri
paesi da alcune generazioni (prevalentemente in USA), mostrano notevoli scostamenti dai
valori osservati in Cina, mentre l’equazione ERS 93 per la FVC delle donne è sovrapponibile
a quella riscontrata da loro e gli altri indici polmonari nell’uomo e nella donna richiedono
modestissime correzioni nell’ordine del 5-9% [42].
Per le etnie Centro-Sud Americane vengono al momento utilizzati [21] i valori di riferimento
dello studio NHANES III per latino-americani [14] anche se esistono equazioni
specifiche per brasiliani [24], cileni [8], messicani [29] e nicaraguegni [33] che però non
interessano in questo contesto. Alle difficoltà generali di reperimento di equazioni per sudamericani
è importante segnalare che si aggiungono alcuni problemi particolari. Il primo
è che nelle equazioni di riferimento provenienti dal Nicaragua il punto di flesso delle rette
di regressione degli indici funzionali è posto a 32 anni, età discretamente avanzata rispetto
alle formule ricavate da altre etnie [33], ma non viene fornita alcuna spiegazione del fatto
ed inoltre la popolazione è stata studiata con due spirometri differenti da cui è stata ricavata
un’unica equazione di riferimento. Un secondo problema è che in uno studio messicano di
soggetti fra i 19 ed i 59 anni [22] si riscontra ad esempio una correlazione con l’altezza,
ma non con l’età, spiegata con l’affermazione di assenza di soggetti con età avanzata. Altro
fatto da considerare, relativamente proprio ai lavoratori immigrati in Italia, è che il Perù e
l’Ecuador sono paesi dove si abita e lavora ad altezze molto elevate sul livello del mare [38]
e, come messo in evidenza proprio da uno studioso messicano nel 1890 [35], è noto che il
valore di “capacità vitale è direttamente proporzionale all’altitudine ed inversamente proporzionale
alla pressione atmosferica” per cui il confronto con valori di riferimento ricavati
ad altitudini vicine al livello del mare non appare corretto.
In conclusione, molta cautela deve essere osservata nell’utilizzare qualsivoglia equazione
di riferimento per valutare volumi osservati in lavoratori immigrati senza una preventiva
verifica della bontà stessa di tali equazioni provenienti da studi lontani nello spazio e talora
anche nel tempo. Le equazioni riportate in appendice, se da una parte rappresentano il
superamento di qualsiasi equazione di riferimento derivata da etnia caucasica, non è detto
che siano le più precise, in quanto sono solo quelle reperite in letteratura, ma ne esistono
224
allegati
tante altre non reperite. Del resto né equazioni di riferimento ricavate da studi nazionali, né
basate sulla appartenenza ad uno stesso gruppo etnico sono in grado di garantire di per sé
una precisa valutazione dello stato di salute polmonare [7].
I VALORI TEORICI DI RIFERIMENTO PER I SOGGETTI ULTRASETTANTENNI
La maggior parte delle equazioni di riferimento per i valori spirometrici si fermano a 65
anni, anche se i teorici ERS 93 arrivano fino a 70 anni ed i teorici CECA 71 arrivano fino
ad 80 anni. Il problema risulta quindi di non secondaria importanza quando si ponga in atto
un programma di assistenza sanitaria ad ex-esposti ad amianto, come attualmente in atto
in molte regioni italiane, e sia necessario prevedere di venire in contatto con soggetti di età
molto avanzata per i quali si pone il problema della scelta di un teorico funzionale da utilizzare
per valutare la funzionalità polmonare.
Nella occasione di uno studio sulla influenza delle placche pleuriche sui volumi polmonari
[16] di 101 soggetti tutti di sesso maschile di età superiore o uguale a 70 anni (media 75.3;
d.s. 4.3; min 70, max 89) nati nel periodo 1912-1933 è stato preliminarmente verificata la
corrispondenza fra i valori teorici di riferimento CECA 71 e 2 recenti equazioni per soggetti
europei di età compresa fra 65 ed 85 anni (12, 30) per 90 soggetti di età compresa fra 70
ed 80 anni.
Il confronto dei valori teorici di riferimento studiati con i corrispondenti valori teorici CECA
71 (Tabella 3), non ha evidenziato alcuna differenza statisticamente significativa per i valori
teorici proposti da Pistelli e Coll., mentre per i valori teorici di Garcia-Rio e Coll. esiste
una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda la CV-CVF (che si riflette
ovviamente anche sull’Indice di Tiffeneau), ma correttamente i due teorici non dovrebbero
essere confrontati tra loro in quanto relativi ad indici differenti. I 3 teorici di riferimento
utilizzati sono tutti ugualmente idonei per valutare la funzionalità polmonare di soggetti fra
70 e 80 anni, mentre quando si debba valutare la funzionalità di soggetti ultraottantenni è
necessario utilizzare le formule più recenti facendo particolare attenzione al fatto che in un
caso è riportata la formula per la VC lenta [30] e nell’altro per la VC forzata [12].
Tabella 3: Valori teorici di riferimento in un gruppo di 90 soggetti di 70-80 anni e confronto
con i corrispondenti valori teorici CECA 71
CECA 71 Pistelli e Coll. p Garcia-Rio e Coll. p
VC 3.99 ± 0.46 4.05 ± 0.32 n.s
FVC 3.57 ± 0.35

APPUNTI DI SPIROMETRIA
Estrapolare i teorici di riferimento da rette costruite dall’esame di soggetti più giovani non
appare corretto, se non nel caso di un anno o due. A questo proposito è comunque da segnalare
che 2 soggetti di 87 e 89 anni, scartati dalla elaborazione (ambedue fumatori), mostravano
valori ventilatori perfettamente sovrapponibili agli ipotetici valori teorici estrapolati
dalle rette di regressione.
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APPUNTI DI SPIROMETRIA
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229

APPUNTI DI SPIROMETRIA
APPENDICE – Valori teorici di riferimento per la funzionalità polmonare di soggetti estracomunitari in relazione all’etnia ed al sesso.
(S = spirometro; P = pneumotacografo)
230
etnia indice note Bibl.
CILE M FVC -4.725094 + 0.061258*cm – 0.027935*anni “adulti” S 8
M FEV1 -2.379777 + 0.043059*cm – 0.027935*anni “adulti” S 8
M FEF25-75 2.165334 + 0.020994*cm – 0.049098*anni “adulti” S 8
F FVC -2.689341 + 0.043420*cm – 0.016546*anni “adulti” S 8
F FEV1 -1.772164 + 0.034370*cm – 0.019819*anni “adulti” S 8
F FEF25-75 0.622877 + 0.023658*cm – 0.034311*anni “adulti” S 8
CINA M FVC 0.336 -0.015*anni + 0.042*cm – 0.040*kg “adulti” P 6
M FEV1 0.215 -0.026*anni + 0.040*cm – 0.038*kg “adulti” P 6
M FVC (-4.34 + 5.76*m – 0.026*anni)*0.94 > 20 anni S 42
M FEV1 (-2.49 + 4.30*m – 0.029*anni)*0.95 > 20 anni S 42
M TLC (7.99*m – 7.08)*0.94 > 20 anni S 42
M RV (-1.23 + 1.31*m + 0.022*anni)*0.95 > 20 anni S 42
F FVC -2.89 + 4.43*m – 0.026*anni > 20 anni S 42
F FEV1 (-2.60 + 3.95*m –0.025*anni)*0.93 > 20 anni S 42
F TLC (6.60*m – 5.79)*0.94 > 20 anni S 42
F RV (-2.00 +1.81*m +0.016*anni)*0.91 > 20 anni S 42
M FVC -4.424 + 0.05434*cm – 0.0193*anni > 18 anni S 36
M FEV1 -2.404 + 0.03978*cm – 0.0254*anni > 18 anni S 36
M FEF25-75 -0.302 + 0.03379*cm – 0.0459*anni > 18 anni S 36
F FVC -2.697 + 0.03894*cm – 0.0149*anni > 18 anni S 36
F FEV1 -1.275 + 0.02825*cm – 0.0199*anni > 18 anni S 36
F FEF25-75 2.253 + 0.01309*cm – 0.0410*anni > 18 anni S 36
SEGUE APPENDICE
etnia indice note Bibl.
INDIA M FVC -4.83 + 0.054*cm – 0.018*anni “adulti” P 41
M FEV1 -2.65 + 0.037*cm – 0.022*anni “adulti” P 41
M TLC -7.495 + 0.074*cm –0.001*anni “adulti” P 41
F FVC -3.76 + 0.043*cm – 0.010*anni “adulti” P 41
F FEV1 -2.58 + 0.032*cm – 0.012*anni “adulti” P 41
F TLC -5.251 + 0.056*cm + 0.003*anni “adulti” P 41
IRAN M FVC -4.093 + 0.0565*cm – 0.0252*anni >21 anni P 13
M FEV1 -2.78204 + 0.045302*cm – 0.02566*anni >21 anni P 13
M FEF25-75 1.782 + 0.02625*cm – 0.0360*anni >21 anni P 13
F FVC -3.187 + 0.04703*cm – 0.0246*anni >21 anni P 13
F FEV1 -2.072 +0.03715*cm – 0.0238*anni >21 anni P 13
F FEF25-75 1.242 + 0.06402*cm – 0.0267*anni >21 anni P 13
MALAYSIA M FVC 0.0404*cm – 0.0295*anni – 2.2892 > 20 anni ? 37
MESSICO M FVC -3.1713 + 0.0539*cm – 0.0289*anni “adulti” S 29
M FEV1 -1.5642 + 0.0398*cm – 0.0314*anni “adulti” S 29
M FEF25-75 2.184 + 0.0274*cm – 0.0576*anni “adulti” S 29
F FVC -1.3607 + 0.0374*cm – 0.0274 *anni “adulti” S 29
F FEV1 -0.6354 + 0.0288*cm – 0.0269*anni “adulti” S 29
F FEF25-75 1.9704 + 0.0216*cm – 0.0472*anni “adulti” S 29
allegati
231

SEGUE APPENDICE
APPUNTI DI SPIROMETRIA
232
etnia indice note Bibl.
NICARAGUA M FVC -2.912 + 0.0422*cm + 0.01077*anni 32 anni S 33
PAKISTAN M FVC -3.1940 – 0.0192*anni + 0.0462*cm > 20 anni S 40
M FEV1 -0.8858 – 0.0240*anni + 0.0284*cm > 20 anni S 40
M FEF25-75 2.8429 –0.0379*anni + 0.0092*cm > 20 anni S 40
F FVC -2.2275 – 0.0039*anni + 0.0320*cm > 20 anni S 40
F FEV1 -0.6899 – 0.0147*anni + 0.0208*cm > 20 anni S 40
F FEF25-75 1.2931 – 0.0383*anni + 0.0138*cm > 20 anni S 40
M FVC -3.066 – 0.006*anni + 0.043*cm > 20 anni P 2
M FEV1 -2.69 – 0.012*anni + 0.038*cm > 20 anni P 2
F FVC -8.474 – 0.013*anni + 0.074*cm > 20 anni P 2
F FEV1 -5.975 – 0.017*anni +0.057*cm > 20 anni P 2
SENEGAL M VC -3.45 + 4.66*m – 0.018*anni > 25 anni S 11
M FVC -3.25 + 4.51*m – 0.018*anni > 25 anni S 11
M FEV1 -1.21 + 3.01*m – 0.021*anni > 25 anni S 11
F VC -1.83 + 3.28*m – 0.021*anni > 25 anni S 11
F FVC -1.73 + 3.23*m – 0.021*anni > 25 anni S 11
F FEV1 -0.93 + 2.35*m – 0.016*anni > 25 anni S 11
TUNISIA M/F Teorici di Knudson e Coll. 1983 P 4
Analisi della qualità delle spirometrie nella
sorveglianza sanitaria di una popolazione di
lavoratori edili
Poster presentato al 69° Congresso Nazionale
della Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale
Montesilvano (PE), 26-28 ottobre 2006

ANALISI DELLA QUALITÀ DELLE SPIROMETRIE NELLA SORVEGLIANZA
SANITARIA DI UNA POPOLAZIONE DI LAVORATORI EDILI
M.e. ra e L i 1 , c. ca p i t ta 1 , c. no ta r a n g e L o 1 , i. sc r o c c h i a 1 , g. Ma n z a r i 2 ,
M.g. Mo n d e L L o 2 , d. ga M b e r a L e 2 , a. Qu e r c i a 1
1 ASL Viterbo -U.o.c. PISLL
2 ASL RME -U.o.c. PreSAL
allegati
INTRODUZIONE
Precedenti lavori relativi al controllo della qualità della sorveglianza sanitaria hanno documentato
rilevanti problemi nella esecuzione e interpretazione di esami strumentali di comune
impiego da parte del medico competente (1, 3, 4).
Sulla base di queste evidenze, sono state analizzate spirometrie delle cartelle sanitarie e di
rischio di lavoratori edili di imprese operanti nella provincia di Viterbo e nel territorio della
ASL RME.
MATERIALI E METODI
È stata acquisita la documentazione sanitaria dei dipendenti di 74 imprese, seguite da 39
medici competenti e 21 società di servizi ed è stata valutata la qualità di 1.125 spirometrie.
Per la valutazione dell’esame, è stata predisposta una griglia che analizza la correttezza tecnica
dell’esame sulla base dei criteri ATS (6), riportati in tabella 1. Inoltre è stato analizzato,
per il parametro FEV1/FVC, la distribuzione degli scarti rispetto ai teorici di riferimento
utilizzati dai singoli medici competenti. L’elaborazione è stata condotta su 1010 esami dopo
aver escluso 115 spirometrie (10.2%) classificate dal Medico Competente come mal eseguite
o prive dei dati necessari per la valutazione, come la curva flusso volume. Infine, sono
stati analizzati i referti delle spirometrie su 925 esami, eliminando 85 esami (8,4%) non
refertati. Per la registrazione e elaborazione dei dati è stato utilizzato un foglio di calcolo
di MS Excel.
235

APPUNTI DI SPIROMETRIA
Tabella I. Principali criteri utilizzati per valutare la correttezza tecnica degli esami
spirometrici
Durata della
prova (FET) e
plateau
Tempo di picco
(DtPEF)
Riproducibilità
236
FET > 6 sec con plateau > 1 sec
4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sec
Ottimali e soggetto < 30 anni
FET > 8 sec con plateau < 1 sec
e curva indicativa di ostruzione
4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sec
e soggetto > 30 anni
Buone
6 < FET < 8 sec; plateau < 1
e curva indicativa di ostruzione
4 < FET < 6 sec e plateau < 1 sec
Discutibili 6 < FET < 8 sec; plateau < 1 sec
e curva non indicativa di ostruzione
Inaccettabili FET < 4 sec plateau < 1 sec
Accettabili DtPEF < 120 ms o visivamente accettabile
Dubbie 120 ms < DtPEF < 130 ms o visivamente dubbio
Inaccettabili DtPEF > 130 ms o visivamente inaccettabile
Ottima 3 prove accettabili*; le 2 migliori riproducibili.
2 prove accettabili* e riproducibili
Sufficiente oppure 3 prove accettabili*
e 2 riproducibili, ma non le migliori
Dubbia 2 o più prove accettabili*, ma non riproducibili
1 sola prova documentata,
Non dimostrata
oppure più prove, ma nessuna accettabile*
* con criterio conservativo sono state considerate accettabili le prove con le seguenti caratteristiche:
FET almeno di 4 sec, DtPEF dubbio o buono, mancanza di artefatti
allegati
RISULTATI
La durata della prova e il plateau non sono rispettati in 909 esami (90%) (Tab. II). L’analisi
sulla sola durata della prova evidenzia 225 esami (22%) con durata inferiore a 2 secondi e
718 esami (70%) con durata inferiore a 4 secondi. Il tempo di picco risulta inaccettabile in
189 esami (19%) e dubbio in 203 (20%) (Tab. III). La riproducibilità non è verificabile in
962 prove (95%) (Tab. IV).
La distribuzione degli scarti del valore di FEV1/FVC osservato rispetto al teorico, presenta
una evidente asimmetria per la maggiore frequenza di alti valori del rapporto (Figura 1),
verosimilmente per una maggiore sottostima della CVF rispetto al FEV1, in accordo con
precedenti osservazioni (1).
L’analisi dei referti ha evidenziato 744 esami (80%) giudicati normali, 129 (14%) interpretati
come restrittivi, 39 (4%) interpretati come ostruttivi e il rimanente (13 esami) come
quadri misti, ai limiti o altro.
Tabella II. Classificazione delle spirometrie (numero e %)
in base FET e plateau
Inaccettabile Discutibile Buona Ottima
718 (71%) 191 (19%) 12 (1%) 89 (9%)
Tabella III. Classificazione delle spirometrie (numero e %)
in base al tempo di picco (DtPEF)
Inaccettabile Dubbio Accettabile
189 (19%) 203 (20%) 618 (61%)
Tabella IV. Classificazione delle spirometrie (numero e %)
in base alla riproducibilità
Non dimostrata Dubbia Sufficiente Ottima
962 (95%) 10 (1%) 32 (3%) 8 (1%)
237

APPUNTI DI SPIROMETRIA
Figura 1. FEV1/FVC:Distribuzione degli scarti del valore osservato rispetto al teorico
indicato
DISCUSSIONE
I dati confermano le precedenti segnalazioni (1, 3) sulla distanza siderale tra linee guida
della letteratura e le reali modalità di esecuzione e interpretazione della spirometria, esame
di larghissimo impiego in medicina del lavoro. I criteri relativi a riproducibilità, durata della
prova e del plateau sono sistematicamente ignorati. L’analisi delle singole curve spirometriche,
l’esame dei referti e la distribuzione degli scostamenti dal teorico del rapporto FEV1/
FVC documentano, se ve ne fosse bisogno, che gli esami eseguiti ignorando i criteri di
buona tecnica sono inadeguati sia per misurare i parametri funzionali e seguire nel tempo i
singoli lavoratori sia per descrivere lo stato di salute della popolazione esaminata.
Rispetto alle precedenti segnalazioni, lo studio documenta che il problema della qualità non
è limitato all’ambito locale poiché le imprese coinvolte, e i loro medici competenti, sono
di provenienza molto varia (Roma, Viterbo, Venezia, Napoli, Frosinone, Padova, Salerno
ecc.). I dati mettono in luce: a) un rilevante problema di natura tecnico professionale e di natura
etica per la figura del medico competente; b) la necessità che i Servizi di prevenzione
delle ASL, cui sono assegnati compiti di assistenza, controllo e vigilanza (5), si impegnino
in azioni controllo sulla sostanza e sui contenuti della sorveglianza sanitaria.
238
allegati
BIBLIOGRAFIA
[1] Valenti E. e coll.: Controllo di qualità delle prove spirometriche eseguite nell’ambito
della sorveglianza sanitaria per esposizione a rischio lavorativo, in provincia di Viterbo.
MedLav 2001; 92, 1: 5-11
[2] Valenti E. e coll.: Qualità degli esami spirometrici in medicina del lavoro: proposta
di un metodo di valutazione. In: Appunti di spirometria. ASL Viterbo e USL 3 Pistoia,
2004.
[3] Raeli M.E. e coll.: Controllo di qualità sulla sorveglianza sanitaria dei lavoratori edili.
In: Atti del convegno regionale “Sicurezza e salute nei cantieri edili: un impegno
da condividere”. Viterbo, 24-11-05
[4] Manzari G., Valenti E., D’Epifanio F., Quercia A., Cardona E.: Controllo di qualità
tecnica sui radiogrammi del torace effettuati per la sorveglianza sanitaria dei
lavoratori esposti al rischio di pneumoconiosi: proposta di un metodo di screening
qualitativo, MedLav 2003, 2: 242-249
[5] Conferenza dei presidenti delle Regioni e delle Province autonome: Prime linee guida
per l’applicazione del D.Lgs. 626/94. 1995
[6] American Thoracic Society: Standardization of Spirometry, 1994 Update. Am J Respir
Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136
239

Esempio di scheda per la registrazione dei dati
di funzionalità polmonare
(NISA Occupational Health Program)

APPUNTI DI SPIROMETRIA
242
allegati
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APPUNTI DI SPIROMETRIA
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