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Azienda Ospedaliera
“Ospedale Ospedale Civile di Legnano” Legnano
Ospedale “ C. Cantù” di Abbiategrasso
Struttura Semplice Dipartimentale di
Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria
Direttore: Dott. A. Alessandrini
OBESITA’ E DISTURBI CORRELATI
La Sindrome delle Apnee Notturne Ostruttive:
dalla Diagnosi alla Terapia
Dr. Michele Bamberga
Magenta, 11 Maggio 2007
Vittuone, Aprile 2012
“Centro entro per la Cura di Disturbi isturbi
Respiratori espiratori del Sonno onno”
Responsabile: Dr. Michele Bamberga
Alta specializzazione:
Studio e Trattamento dei Disturbi Respiratori del Sonno

Sindrome indrome delle Apnee pnee Ostruttive struttive nel Sonno onno
o
Obstructive bstructive Sleep leep Apnea pnea Syndrome yndrome
(OSAS)
E’ il più pi frequente
tra i disturbi respiratori durante il sonno
L’essenza essenza del problema
- prevalentemente notturno –
è l’ostruzione ostruzione delle vie aeree superiori
Magenta, 11 Maggio 2007

Sonno e Vie Aeree Superiori
Durante il sonno
1) diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie aeree,
rendendo le pareti di tali strutture, ed in particolare del
faringe, più facilmente collassabili in quanto prive di
scheletro osteo-cartilagineo. La riduzione del lume
determina un incremento delle resistenze al passaggio
dell’aria la cui manifestazione clinica è costituita dal
russamento.
2) La posizione declive riduce l’efficacia meccanica del
sistema toraco-addominale con una interferenza sugli
scambi gassosi

Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori
priva di strutture che ne impediscano il collasso
Il sito primario dell’ostruzione variabile
Si divide in:
Magenta, 11 Maggio 2007
Rinofaringe
Orofaringe
Ipofaringe
: 80% dei casi
: 40% dei casi
: 20% dei casi

Il grado di ostruzione delle vie aeree superiori
può essere di varia entità dando luogo a diversi
EVENTI RESPIRATORI:
RESPIRATORI
• Eventi con OSTRUZIONE PARZIALE IPOPNEE
• Eventi con OSTRUZIONE COMPLETA APNEE
Perché un evento respiratorio possa
essere considerato tale, deve avere una
durata non inferiore ai 10 secondi

Eventi Respiratori
• APNEE: APNEE Assenza di flusso aereo oro-nasale per
almeno 10 secondi associata a desaturazione di
O2 ≥ 4%
• Ostruttive: (85%) da causa periferica
• IPOPNEE
IPOPNEE: Riduzione del flusso aereo oronasale
> 50% per almeno 10 secondi associata a
Centrali: (2-3%) (2 3%) da danni dei centri nervosi
desaturazione di O2 ≥ 4%
• Centrali:
• Miste: (13%) apnea centrale ostruttiva

Apnee Ostruttive
Eventi respiratori determinati da un disequilibrio tra il tono dei
muscoli delle prime vie aeree e la fase espiratoria della
ventilazione. In assenza di flusso aereo, sono presenti i
movimenti toraco-addominali.
Magenta, 11 Maggio 2007

Definizione
La Sindrome indrome delle Apne pnee e Ostruttive Ostruttive
nel Sonno onno
è caratterizzata:
• sul piano fisiopatologico da:
ripetuti episodi di ostruzione parziale (ipopnee) o
completa (apnee) delle prime vie aeree, durante il sonno,
associati a cadute della ossiemia con conseguenti
desaturazioni ossiemoglobiniche arteriose
• sul piano clinico da:
sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performances
diurne e russamento notturno

Diagnosi di OSAS
Tradizionalmente si fa riferimento a:
Indice di Apnea/Ipopnea
Apnea/ Ipopnea
(AHI AHI dall’inglese Apnea/Hypopnea Index) che indica
0
il numero di eventi respiratori
apnoici o ipopnoici per ora di sonno
5 15 30
normali OSAS Lieve OSAS Media OSAS Severa

Diagnosi di OSAS
L’ Indice di Apnea/Ipopnea
Apnea/ Ipopnea
È importante per orientare verso il trattamento
migliore da consigliare al paziente
0
normali OSAS Lieve OSAS Media OSAS Severa
Nessuna
terapia
5 15 30
AHI significativo
Terapie
alternative
Indicazione a
CPAP se
paziente
sintomatico
20
Indicazione
assoluta a CPAP
Indicazione a CPAP anche
se paziente asintomatico

Fattori Fattori di di rischio rischio per per OSAS
OSAS
• RUSSAMENTO
Numerosi sono i fattori di rischio
che concorrono al suo sviluppo:
• OBESITA’
• RIDUZIONE DEL CALIBRO delle Alte Vie Aeree
per ALTERAZIONI ANATOMICHE 1) ACQUISITE
• FAMILIARITA’
• SESSO
• ETA’
2) GENETICHE

Fattori di rischio:
Russamento
E’ il tipico rumore indotto dalla vibrazione del palato
molle e dei pilastri posteriori delle fauci per riduzione
del lume delle alte vie aeree secondario al rilassamento
muscolare con incremento delle resistenze al flusso aereo
E’ immancabilmente presente nei pazienti con OSAS
E’ più comune negli uomini (25%) che nelle donne (4%)
La frequenza e l’intensità aumentano con l’età e con il peso,
fino a 60-65 anni. Dopo questa età il fenomeno diventa infrequente

Fattori di rischio: OBESITA’
E’ insieme al russamento, il più
importante fattore di rischio.
70-80% dei pazienti con OSAS ne
è affetta.
La distribuzione del grasso corporeo è
importante nel determinare la severità della
sindrome: l’OSAS si correla con la
circonferenza del collo e con l’indice di
massa corporea (BMI)

Indice di Apnea/Ipopnea
Apnea/ Ipopnea (AHI) e
Indice di Massa Corporea (Body Mass Index: Index:
BMI )
AHI
BMI
60
50
40
30
20
10
0
35
30
25
Russatori OSAS
lieve
OSAS significativa
(AHI > 5)
per BMI > 28
OSAS
moderato
OSAS
grave
Johns et al., Sleep 1991

Fattori di rischio:
alterazioni anatomiche acquisite
Rinofaringe (80%)
- Deviazione del setto nasale
- Aumento dello spessore della mucosa nasale
(rinite vasomotoria e allergica)
- Ipertrofia dei turbinati
- Poliposi nasale
Orofaringe (40%)
- Ipertrofia delle tonsille palatine
- Ipertrofia o flaccidità dell’ugola
- Scivolamento all’indietro della lingua
durante il sonno in posizione supina

Fattori di rischio:
alterazioni congenite della
MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE
retro-micrognazia
retro retro-micrognazia
micrognazia
macroglossia
atresia delle coane
disostosi cranio-facciale
cranio cranio-facciale facciale

Altri fattori di rischio
ETA’: > frequenza nei maschi di età superiore a 40/50
anni ed incremento di incidenza nel tempo nelle donne
(dopo menopausa)
FARMACI tranquillanti ed ipnotici
FUMO (ipertrofia tonsilla linguale)
ALCOOL (effetto miorilassante)
FATTORI ORMONALI (ipotiroidismo e menopausa)

1° MESSAGGIO
L’OSAS OSAS può essere determinata da
fattori legati ad alterazioni
anatomiche (congenite o acquisite),
ma soprattutto da condizioni
derivanti dallo stile di vita del
paziente
Stile
di vita Stile
di vita
Alterazioni
anatomiche

Epidemiologia
Rapporto M : F = 2 : 1 (1 : 1 nei bambini)
Prevalenza:
Prevalenza
4-6% 6% popolazione adulta Europea
9-15% 15% popolazione adulta Americana
• 70-80% degli Obesi
• 20-25% dei BPCO (OSAS + BPCO = Overlap Syndrome)
• 10-20% dei pazienti con Ipertensione arteriosa
• 10% dei pazienti con Insufficienza cardiaca
• 4% aritmie notturne (TPSV e f.a.)
Reale stima:
8-10% 10%

CLINICA
dell’OSAS dell OSAS

DI NOTTE:
Segni e Sintomi dell’ OSAS
• Russamento rumoroso e irregolare
• Apnee riferite dal partner
• Sonno agitato e frammentato da ripetuti risvegli (arousal)
AL con: RISVEGLIO: • Dispnea • Secchezza delle fauci
• Cardiopalmo
• Stanchezza
• Agitazione
• Nicturia • Cefalea mattutina
• Sete intensa • Senso di stordimento/confusione
DI GIORNO
GIORNO: • Eccessiva sonnolenza con possibili
• Addormentamenti involontari (colpi di sonno)
• Alterate prestazioni lavorative e scolastiche

Altri Segni dell’OSAS dell OSAS
• ↓Sleep Latency Time (tempo di latenza =
tempo impiegato per addormentarsi)
• Ipertensione arteriosa
• Ipertensione polmonare
• Aritmie (diurne e notturne)
• Policitemia (secondaria a riduzione di O 2 )
• Ridotta libido e impotenza sessuale
Magenta, 11 Maggio 2007

CONSEGUENZE
su:
• Architettura del sonno
• Sistema nervoso centrale
• Gas ematici
• Sistema cardiovascolare
• Disfunzioni sessuali
• Sistema endocrino:
↓ ormoni tiroidei, ormone della crescita, testosterone,
LH, aldosterone, cortisolo.
↑ catecolamine, NAP e TSH)

RISVEGLI
Ogni apnea o ipopnea termina con un
“breve risveglio” o “arousal”
il quale determina, a carico del sonno:
- una marcata frammentazione
- una alterata qualità per riduzione delle
fasi di “sonno profondo” o “ristoratore”
(sonno REM e stadi 3-4 del sonno NREM)
N.B.: i pazienti sono di solito inconsapevoli
di questa loro alterazione del sonno.

Magenta, 11 Maggio 2007

Magenta, 11 Maggio 2007
Ridotte prestazioni lavorative/scolastiche
Facile irritabilità e depressione
Perdita di memoria e della
capacità di concentrazione

Il 10% degli
incidenti stradali
per colpi di sonno è
provocato da OSAS

Magenta, 11 Maggio 2007

apnea
arousal
frequenza cardiaca
pressione arteriosa
pressione polmonare

Aritmie notturne

Disfunzioni sessuali: riduzione della libido e della
consistenza dell’erezione del pene sino all’impotenza
in circa il 30%
dei pazienti
OSAS

Pensare sempre ad una possibile OSAS in presenza di:
Russamento
rumoroso e
irregolare
+
2° MESSAGGIO
Obesità
patologica
(BMI>28)
+
Sonnolenza
diurna
eccessiva
=
Sindrome
di Pickwick
OSAS

Numero eventi/ora
Evoluzione naturale dell'OSAS (non trattata)
40
30
20
10
0
Basale
p

Mortalità in pazienti con OSAS
In rapporto alla gravità della Sindrome:
maggiore negli obesi e ipertesi
Incidenti cardiovascolari: IMA (AHI>5: 20%), Aritmie maggiori,
EPA, Scompenso cardiaco congestizio
Incidenti cerebrovascolari: Strooke
Anestesia preoperatoria
o recupero post-operatorio
Incidenti stradali per colpi di sonno
Morte improvvisa nel sonno

3° MESSAGGIO
L’OSAS OSAS nelle fasi iniziali condiziona
la qualità qualit della vita del paziente ….
Se non trattata ne condiziona
la sopravvivenza!

DIAGNOSI
DIAGNOSI
di di OSAS
OSAS
Magenta, 11 Maggio 2007

Iter Diagnostico dell’OSAS dell OSAS
1- Raccolta dei dati anamnestici e identificazione dei
fattori di rischio
2 - Compilazione del questionario del sonno
3 - Esame obiettivo generale
4 - Valutazione del grado di sonnolenza diurna
(Epwork Sleepiness Scale)
5 - Visita ORL
Monitoraggio Saturimetrico notturno di screening

GOLD STANDARD DIAGNOSTICO
Magenta, 11 Maggio 2007

Polisonnografia Completa
Canali:
EEG, EOG, EMG
Flusso aereo oro-nasale oro nasale
Bande toraciche, addominali
SaO 2 %
Microfono per russamento
Sensore di posizione
ECG
Movimenti gambe (dx,sx)
Pressione CPAP
Richiede l’ospedalizzazione l ospedalizzazione del paziente

POLISONNOGRAFIA con numero ridotto di canali
Oggi disponiamo di sistemi diagnostici
semplificati che possono essere
utilizzati anche al domicilio del paziente
Magenta, 11 Maggio 2007
Canali:
EEG, EOG, EMG
Flusso aereo oro-nasale oro nasale
Bande toraciche, addominali
SaO 2 %
Microfono per russamento
Sensore di posizione
ECG sensore freq requenza uenza
cardiaca ardiaca
Movimenti gambe (dx,sx)
Pressione CPAP

TERAPIA
dell’OSAS dell OSAS

SCOPO DELLA TERAPIA:
Ottenere la stabilizzazione
delle vie aeree superiori
per evitarne il collasso e
le conseguenti apnee

Quali armi abbiamo a disposizione per
stabilizzare le vie aeree superiori?
• Misure comportamentali
• Ventilazione con CPAP/BiLevel
• Terapia Farmacologica
• Terapia Chirurgica
• Applicazione protesi orali

RIDUZIONE DEL PESO
EVITARE:
una vita troppo sedentaria
pasti serali abbondanti
l’assunzione di alcoolici
(specialmente dopo cena)
l’uso di farmaci ipnotici
il fumo
Magenta, 11 Maggio 2007

Continuous Positive Airways Pressure
(CPAP) nasale
Il primo studio con la CPAP nasale è stato
effettuato a Sidney da Sullivan nel 1981
Apparecchio che genera una pressione positiva
continua nelle vie aeree impedendone il collasso

Magenta, 11 Maggio 2007

Indicazioni per la nCPAP:
nCPAP
Pazienti con AHI ≥ a 20
Pazienti con 5 < AHI < 20
se sintomatici o
con patologie associate
Non indicata per OSAS lieve

Continuous Positive Airways Pressure
(CPAP) nasale
Questi Determina effetti effetti collaterali positivi inducono che si sviluppano il rifiuto/abbandono immediatamente del
trattamento ed altri che nel si manifestano 5% dei pazienti a distanza a cui viene di tempo: proposta la CPAP
- Elimina il russamento
Quindi vi è una aderenza al trattamento nel 95% dei pazienti a
- Elimina/riduce le apnee-ipopnee
cui viene proposta
- Elimina/riduce i microrisvegli e/o risvegli secondari agli
eventi respiratori ripristinando un normale ipnogramma
Effetti collaterali: » secondari alla maschera (decubiti)
» secondari all’elevato flusso di aria
» secondari al ventilatore (rumorosità)

Ventilatore Bi-Level Nasale
Utilizza due livelli pressori:
- uno inspiratorio + elevato (IPAP)
- uno espiratorio + basso (EPAP)
•Permette Permette di utilizzare pressioni
inspiratorie superiori rispetto alla CPAP
•Permette Permette di utilizzare pressioni
espiratorie inferiori rispetto alla CPAP

Indicazioni al trattamento con Bi-Level Bi Level
Insuccesso o scarsa compliance del paziente alla CPAP
Necessità di raggiungere pressioni inspiratorie elevate
(forme più gravi con elevato AHI)
Quadri misti di OSAS + BPCO
Preferito dai pazienti
Costo elevato

4° MESSAGGIO
MESSAGGIO
1. La ventiloterapia controlla i sintomi,
riduce il rischio di complicanze ma, da sola,
“non è risolutiva” …. il paziente che non
cala di peso la deve utilizzare per sempre.
2. Il pericolo è quello di prescrivere troppe
CPAP/BiLevel rinunciando a trattare le
problematiche di fondo, soprattutto
l’obesità.

Trattamento farmacologico dell'OSAS
Al momento non esistono misure farmacologiche specifiche.
Esistono solo quelle relative alla malattia principale o di
accompagnamento e alle frequenti complicanze
Amitriptilina (Laroxil)
Fluoxetina (Prozac)
Antiandrogeni, Estroprogestinici
Recente introduzione di MODAFINIL per combattere
l’eccessiva sonnolenza diurna. Agisce come modulatore del
centro della veglia. Inizialmente adottato anche per il
trattamento dell’OSAS in concomitanza con la CPAP… gli
ultimi studi evidenziano una perdita di efficacia dopo circa 2
mesi di trattamento)
Il trattamento dell'OSAS non è farmacologico!!

Chirurgia delle alte vie aeree
e/o maxillo facciale
Correzione delle anomalie anatomiche primitive
o secondarie alla base dell’ostruzione delle alte
vie aeree
• Settoplastica
• Turbinoplastica
• Tonsillectomia
• Uvulopalatoplastica (UPPP)
• Avanzamento della mandibola

Chirurgia per il trattamento dell’obesit dell obesità
• Bendaggio gastrico
• Diversione bilio-pancreatica
Posizionamento pallone gastrico
(Gastric BAG)
utile per “preparare” il paziente
all’intervento chirurgico definitivo

Protesi Orali
Indicazione elettiva nelle forme posturali
con ostruzione orofaringea
1 - Protesi per l'avanzamento della mandibola
2 - Protesi per lo spostamento dorsale della lingua
Consigliate per i russatori e/o OSAS di grado lieve
Non sono il trattamento di prima scelta per OSAS medio-gravi.
Richiedono uno stretto controllo specialistico odontoiatrico/ortodontico

Attività del Laboratorio del Sonno
dell’Ospedale di Magenta
Dal Gennaio 1998 al oggi valutati circa 1600 pazienti
Sono state eseguite circa 1500 polisonnografie notturne
e altrettante saturimetrie notturne di screening
240 pazienti utilizzano regolarmente CPAP/BiLevel
e sono in follow-up presso il Laboratorio del Sonno
350 pazienti obesi (OSAS Positivi) che hanno rifiutato
trattamento ventilatorio sono in follow-up annuale per
seguire l’evoluzione della malattia

Dati relativi al trattamento dei pazienti
presso il nostro Laboratorio del Sonno
1600 Pazienti valutati
1120 Pz. OSAS Positivi (70%)
• 240 ventiloterapia (21%)
• 320 chirurgia ORL (29%)
• 40 chirurgia bariatrica (4%)
• 520 dietologo/follow up (46%)
46%
21%
29%
4%
CPAP Chirurgia bariatrica
Chirurgia orl Dieta

5° MESSAGGIO
L’attualità ed il fascino di tale sindrome sta nella sua
“trasversalit trasversalità” à” … si tratta infatti di una patologia
Con patogenesi respiratoria
Sintomatologia neurologica
Complicanze cardiocircolatorie

Quando morirò voglio andarmene
come mia nonna, che si è spenta
nel sonno senza accorgersene……
Non urlando come tutti gli altri
passeggeri dell’auto che guidava!

Grazie per l’attenzione
CENTRO DEL SONNO
INTERSOS POLIAMBULATORIO
via A. Gramsci 10 VITTUONE (MI)
Tel 02-90319169
Medico responsabile: Dr. Michele Bamberga
Vittuone , Aprile 2012