Riposo dei muscoli respiratori (VM) B - Agenzia di Sanità Pubblica ...

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Riposo dei muscoli respiratori (VM) B - Agenzia di Sanità Pubblica ...

Azienda S. Camillo – Forlanini Dipartimento di Malattie Polmonari

L’ASSISTENZA RESPIRATORIA DOMICILIARE

ROMA – AGENZIA DI SANITA’ PUBBLICA DEL LAZIO

La Riabilitazione Respiratoria:

Angelo Sbrocca

Unità Operativa Complessa Insufficienza Respiratoria e

Riabilitazione

Azienda S. Camillo – Forlanini


Definizione di R.R.

Un insieme multidimensionale di servizi diretti a

persone con malattie polmonari ed alle loro

famiglie, di solito da parte di un team

interdisciplinare di specialisti con lo scopo di

raggiungere e mantenere il massimo livello di

indipendenza e di attività nella comunità.


• Aspetti fondamentali dell’attività

riabilitativa sono quindi:

– Individualizzazione del trattamento riabilitativo

– Multidisciplinarietà del programma terapeutico

– Reinserimento del paziente nel suo ambiente

– Aspetto educazionale (al fine di promuovere la

gestione della malattia)


Scopo dei P.R.R.

Recuperare i pazienti ad uno stile di

vita indipendente, produttivo e

soddisfacente ed impedire l’ulteriore

deterioramento clinico compatibile con

lo stato della malattia.

ERS


Evidenza scientifica dei PRP

A. Studi randomizzati

controllati (RCT).

Elevato numero di

studi.

B. RCT. Scarso

numero di studi.

C. Studi non

randomizzati.

Studi

osservazionali.

D. Giudizio di un

gruppo di esperti.

L’evidenza (prove di documentata

efficacia) deriva dagli obiettivi ben

disegnati che garantiscono una solida

base di riscontri nella popolazione.

L’evidenza deriva dagli obiettivi di

studi prospettici che comprendono

solo un limitato numero di RCT.

L’evidenza è il risultato di studi non

controllati, non randomizzati od

osservazionali.

Si basa sull’esperienza clinica o sulla

conoscenza che non soddisfa i criteri

elencati nelle precedenti categorie.


La medicina basata sull’evidenza indica con

certezza, alla luce di numerosi studi

prospettici randomizzati e controllati e da

meta-analisi, che al pari dell’ossigenoterapia i

PRP hanno una chiara evidenza scientifica di

tipo A nel loro complesso.


I gruppi di studio canadesi che hanno confermato

(Lancet Lancet) ) l’evidenza l evidenza scientifica provata dei programmi

di R.R. hanno anche precisato che essi funzionano

secondo uno schema ben preciso:

• Allenamento arti inferiori A

• Allenamento arti superiori B

• Allenamento muscoli respiratori B-C

• Intervento psicosociale e comportamentale C


Prevalentemente:

PRR in Pneumologia

1. Patologia cronica evolutiva (BPCO,

insufficienza respiratoria etc.)

Raramente:

2. Esiti stabilizzati di eventi acuti (esiti di

interventi chirurgici toracici, lesioni spinali

alte)


• La R.R. non è curativa e non blocca il

progressivo peggioramento fisiopatologico

ma può ridurre parte della disabilità.

• Lo scopo è:

– Ridurre i sintomi (dispnea)

– Mantenere uno stile di vita attivo ed indipendente

– Massimizzare le capacità funzionali

– Ridurre i costi sanitari


E’ quindi fondamentale comprendere che

non ci si può attendere un miglioramento

della funzione respiratoria o del grado di

ostruzione bronchiale.

(Ad esempio è inutile misurare il VEMS che

semmai può migliorare con l’uso dei farmaci).


Selezione dei pazienti

La R.R. seleziona i pazienti anche perché i

programmi hanno un costo elevato. Secondo

gli studi seguiti negli anni (Lancet) vengono

scartati oltre il 50% degli aspiranti al

trattamento.


Selezione dei pazienti

Non dovrebbero essere ammessi ai

programmi di R.R. i fumatori (ciò è valido

tassativamente per alcuni paesi del nord

Europa e del nord America).


Selezione dei pazienti

In In linea di massima vengono

accettati anche i pazienti che si

sottopongono a programmi di

sospensione del fumo di

sigaretta contemporaneamente

al PRR.


Età Et

Selezione dei pazienti

L’et età non è un fattore limitante ai

PRR. L’allenamento L allenamento all’esercizio

all esercizio

(anche ad alta intensità) intensit ) è

risultato efficace in pazienti

molto anziani (90 anni!)


Selezione dei pazienti

Controindicazioni assolute ai PRP

1. Mancata volontà volont di

partecipazione del paziente.

Questa è oggi considerata l’unica l unica

controindicazione assoluta ai trattamenti

riabilitativi. (Linee guida AIPO)


Selezione dei pazienti

Tuttavia molti autori hanno confermato

che non devono sottoporsi a programmi

di R.R. soggetti con:

1. Malattie evolutive associate (tumori, tbc) tbc

2. Concomitanti gravi malattie extrapolmonari


Selezione dei pazienti

Controindicazioni relative ai PRP:

Incomprensioni di linguaggio

Inadeguata situazione famigliare

Evidenza di gravi problemi finanziari


Conclusioni

1. Il miglioramento della tolleranza

all’esercizio all esercizio dopo PRP non è correlata

con l’et l età, , il sesso, l’uso l uso dell’ossigeno, dell ossigeno, la

spirometria, l’emogasanalisi

l emogasanalisi.

2. L’ipercapnia ipercapnia a riposo non è criterio di

esclusione.

3. I benefici dei PRP sono riscontrati in

pazienti di gravità gravit la più pi variabile e sono

indipendenti dalla funzione polmonare.


Pertanto anche i pazienti con malattia

molto avanzata sono candidati ai PRP

e comunque i più pi adatti sono quelli

che comprendono che i loro sintomi

dipendono dalla malattia polmonare e

sono motivati a migliorare il loro stato

di salute. salute

Conclusioni


Componenti dei PRP e loro attuale relativa

evidenza scientifica di efficacia

Ottimizzazione della terapia medica A

Cessazione del fumo A

Educazione C

Fisioterapia toracica B

Allenamento all’esercizio all esercizio fisico generale A

Allenamento dei muscoli respiratori B

Allenamento degli arti superiori B

Coordinazione respiratoria C

Terapia occupazionale C

Ossigenoterapia a lungo termine A

Riposo dei muscoli respiratori (VM) B

Supporto psicosociale C

Nutrizione B


Programmi di RR e loro evidenza scientifica

I programmi devono tener conto:

1. Massimizzazione della terapia A

2. Programmi educazionali C

3. Allenamento muscolare A

4. Fisioterapia toracica B

5. Tempi occupazionali C

6. OLT A

7. Terapia ventilatoria B

8. Terapia nutrizionale B

9. Psicoterapia C

10. Cessazione fumo A


Valutazione dell’outcome

Misure obbligatorie di outcome

A. Misure di impairment (menomazione)

1. Valutazione clinica (diagnosi, severità severit dei

sintomi, stile di vita etc.).

2. PFR includono la spirometria e l’EGA l EGA

all’inizio all inizio dei PRP (inutile ripetere tali esami

al termine del ciclo di RR).

3. Misura dei muscoli respiratori (metodo di

Black e Hyatt) Hyatt)

se i PRR sono volti a

migliorare le funzioni dei muscoli respiratori.


A. Misure di Activity

1. Test di sforzo (valuta la tolleranza all’esercizio

all esercizio

del paziente e possibili desaturazioni)

desaturazioni

2. Test di sforzo incrementale su cicloergometro o

pedana mobile (per graduare l’intensit l intensità

dell’allenamento)

dell allenamento)

3. Test del cammino (oppure shuttle test) (valuta

la tolleranza all’esercizio all esercizio misurando le distanze

percorse in 6 o 12 minuti)

4. Valutazione della dispnea


La dispnea

In tutti gli studi condotti sui PRP si è accertato

un miglioramento della dispnea sia con test da

sforzo che nello svolgimento delle attività attivit di

vita quotidiana (ADL). La riabilitazione

polmonare migliora il sintomo dispnea nei

pazienti con BPCO.


La dispnea

Possiamo “misurare misurare” la dispnea con

metodi psicofisici o scale cliniche (che

dipendono principalmente dall’esercizio

dall esercizio

che determina la dispnea).


La dispnea

1. Scala di Fletcher e del British Medical

Research Council (BMRC)

2. Scala Analogica Visiva (VAS)

3. Scala di Borg

4. Baseline Dyspnea Index: Index:

BDI

5. Transitional Dyspnea Index: Index:

TDI

E’ assolutamente indispensabile

misurare il grado di dispnea


SCALA ANALOGICA VISIVA

+ -

VAS


SCALA DI BORG MODIFICATA

10 ESTREMA

9 GRAVISSIMA

8 MOLTO GRAVE

7 GRAVE

6 NOTEVOLE

5 IMPORTANTE

4 MEDIA

3 MODERATA

2 LEGGERA

1 MINIMA

0 ASSENTE


C. Misure di Partecipation (Handicap)

1. Qualità della vita

Misurata con questionari specifici di malattie

come il Saint George Respiratory Questionnaire

o il Chronic Respiratory Disease Questionnaire.

Punteggi compromessi dei questionari che

rilevano la qualità di vita sono associati ad un

numero di ospedalizzazioni e ad un maggior uso

di risorse sanitarie.

Non ci sono invece correlazioni dirette con la

severità delle BPCO. Il trattamento riabilitativo

migliora nettamente la qualità della vita.


Qualità della vita

E’ quindi obbligatorio misurare

la qualità qualit della vita.


Misure di outcome complementari

1. Valutazione sanitarie.

dell’utilizzo dell utilizzo delle risorse

Numerosi studi hanno accertato la riduzione

dei giorni di ospedalizzazione dei soggetti

che si sono sottoposti a PRP (rispetto agli

anni precedenti).


Misure di outcome complementari

2. Sopravvivenza

Nonostante numerosi studi, randomizzati

e non, suggeriscono un tendenziale

miglioramento della sopravvivenza dei

pazienti BPCO, non è a tutt’oggi tutt oggi provata

la certezza di tale affermazione.


Allenamento all’esercizio fisico

7 - 10 giorni di letto riducono la massa muscolare del 10-15%.

Aumento della

richiesta

ventilatoria

BPCO

Dispnea

Depressione

Ansia

Riduzione della

capacità capacit ventilatoria

Decondizionamento dei

muscoli scheletrici

Riduzione

attività attivit fisica


Allenamento arti inferiori

Una importante letteratura sostiene l’efficacia l efficacia

di questo tipo di allenamento (A)

1. Migliora la disabilità disabilit e le tolleranze per

un dato carico coinvolgendo i muscoli

della deambulazione


Allenamento arti inferiori

2. Si utilizza il cammino libero o su treadmill, treadmill,

il cicloergometro o la salita delle scale per

programmi che variano da 4 a 46

settimane (per 3-5 3 5 volte la settimana)


Allenamento arti inferiori

3. L’attivit attività è programmata per raggiungere

30 minuti al giorno di esercizio ad un

carico pari al 60-70% 60 70% del consumo di O2 O

di picco (ottenuti con prove di sforzo

incrementale).


Allenamento arti inferiori

4. L’utilit utilità sull’uso sull uso dell’O dell 2 nel

trattamento non è dimostrata


Allenamento arti inferiori

5. L’uso uso della ventilazione meccanica sembra

migliorare la tolleranza all’esercizio all esercizio fisico, ma l’uso l uso

di queste metodiche è ancora in fase sperimentale.

Secondo Ambrosino e coll. (comunicazione

congresso AIPO 2004) non è utile ventilare i

pazienti meno gravi. In questo tipo di pazienti una

corretta R.R. ottiene gli stessi benefici.

Nei pazienti più pi gravi è stata invece

confermata l’utilit l utilità della ventilazione.


Allenamento arti inferiori

6. I PRP si sono dimostrati utili in

associazione a ventilazione

meccanica non invasiva notturna.


Allenamento arti inferiori

7. La reversibilità reversibilit degli effetti benefici

dell’esercizio dell esercizio fisico sono noti,

tuttavia non è provata l’efficacia l efficacia

della ripetizione di un PRR in

riferimento alla diminuzione del

numero di ospedalizzazioni.


Conclusioni

L’allenamento degli arti inferiori

è fondamentale nei PRR per i

soggetti affetti da BOC.

Risulta ancora oggi difficile

stabilire le caratteristiche

ottimali del programma, la sua

durata, le eventuali ripetizioni

dei cicli di allenamento.


Allenamento arti superiori

Sono stati proposti come utili per i

BPCO (migliora la funzione delle braccia

e riduce la dispnea)

1. Non ci sono risultati certi sull’utilit sull utilità di questo tipo

di allenamento per i BPCO

2. Più Pi certa è invece l’efficacia l efficacia nei soggetti

tetraplegici e nella preparazione all’intervento

all intervento

chirurgico

3. E’ sconsigliato in pazienti con fibre muscolari

danneggiate e in soggetti con miopatie e

malattie neuromuscolari progressive.


Allenamento arti superiori

Conclusioni

Non è consigliabile l’uso l uso generalizzato di

questo allenamento in soggetti BPCO.


Componenti educazionali e psicosociali

Tutti Tutti gli esperti concordano sull’efficacia

sull efficacia

della componente educazionale e

psicosociale PRP.

per la migliore riuscita di

Tuttavia Tuttavia l’evidenza l evidenza scientifica (C) dimostra

la scarsa utilità utilit di tali programmi

soprattutto nel breve termine e come

singola modalità modalit terapeutica.


Tecniche di coordinazione

respiratoria

Le tecniche di respirazione diaframmatica ed a

labbra socchiuse dovrebbero indurre:

– Aumento del flusso respiratorio

– Miglioramento della dispnea

– Migliore sensazione di benessere

Gli studi condotti non confermano però l’efficacia l efficacia

di tali metodiche.


Tecniche di coordinazione

respiratoria

E’ sconsigliato l’utilizzo l utilizzo nelle BPCO

severe perché perch la respirazione

diaframmatica influenza negativamente

il movimento del torace, la sua efficacia

meccanica ed il lavoro respiratorio.


Fisioterapia toracica

Tecniche che facilitano la clearance delle

secrezioni delle vie aeree.

1. Drenaggio posturale

2. Percussioni

3. Flutter

4. ELTGOL

E’ accertata l’utilit l utilità nei pazienti ipersecretivi

cronici (Fibrosi cistica,Bronchiectasie

cistica, Bronchiectasie)


Nutrizione

E’ accertata l’utilità dei programmi nutrizionali

associati ai PRR in casi selezionati poiché:

1. Il peso corporeo ha effetto sulla sopravvivenza

dei BPCO

2. Una ridotta massa corporea ha effetto negativo

sulla capacità aerobica dei pazienti BPCO

3. La riduzione del peso corporeo è rilevante nelle

sindromi delle apnee notturne

4. Fattore nutrizionale e BPCO sono spesso

correlati


Organizzazione

Equipe Multidisciplinare

1. Medico: Medico:

possibilmente specialista in malattie

dell’Apparato dell Apparato Respiratorio con conoscenza di

fisiopatologia respiratoria.

2. Coordinatore: Coordinatore:

fisioterapista responsabile dei

programmi e del coordinamento del team.

3. Fisioterapista della Riabilitazione: Riabilitazione:

in Italia manca la

figura del terapista respiratorio.

4. Infermiere respiratorio: respiratorio:

gestione terapia medica, O2

terapia, ventilazione meccanica etc.

5. Psicologo

6. Dietologo

7. Assistente sociale


Sede

I PRP possono essere eseguiti in:

1. Ambiti domiciliari (completamento di cure

ospedaliere)

2. Day Hospital (per i pazienti meno gravi)

3. Ospedale (pazienti gravi, poco mobilizzabili, etc.)

4. Ambulatorio (cicli brevi, manovre singole di

fisioterapia)


Sede

La R.R. non coincide con la fisioterapia perché perch è

caratterizzata dalle multidisciplinarietà multidisciplinariet e

complessità complessit dell’intervento.

dell intervento.

Pertanto è eseguibile principalmente in Ospedale

o Day Hospital.


Costo dei PRP

1. Rapporto costo - beneficio

(risorse usate - risorse risparmiate)

E’ risultato positivo questo dato ed è ormai

certa la diminuzione dell’ospedalizzazione

dell ospedalizzazione

dopo un programma riabilitativo.


Costo dei PRP

2. Rapporto costo - utilità utilit

(risorse usate - qualità qualit di vita prodotta)

I risultati sono incerti. Alcuni studi sono stati

particolarmente positivi in rapporto ad altre

metodiche comunemente usate. Altri studi non

hanno però confermato tale trend positivo.


Costo dei PRP

3. Rapporto costo - efficacia

(risorse usate - effetti clinici)

I dati sono in contrasto tra loro ma indicano

una maggiore efficacia laddove siano stati

selezionati in modo corretto i pazienti da

sottoporre a PRR.


Problemi aperti

1. Non siamo in grado di predire con certezza quali siano i

parametri che indicano il successo di un PRR.

2. La durata, l’intensit l intensità, , il tipo di allenamento adatto al paziente non

sempre sono conosciuti e spesso si seguono metodi empirici.

3. Incerto è l’uso uso e la modalità modalit dei programmi di mantenimento.

4. Poco conosciuto è l’utilizzo utilizzo dei programmi di R.R. in patologie

diverse dalla BPCO.

5. Non è certa la validità validit della messa a riposo dei muscoli

respiratori con la ventilazione non invasiva a pressione positiva. positiva.

6. Non sono state ancora inquadrate le componenti dei PRP utili ai

soggetti in ventilazione meccanica o affetti da patologie

sistemiche gravi.

7. Molte delle attuali evidenze sono basate su studi retrospettivi.


Conclusioni

1. L’evidenza scientifica dimostra che i

programmi di R.R. nei soggetti con malattie

respiratorie croniche hanno effetti clinici

positivi.

2. E’ accertato il miglioramento della dispnea e

delle tolleranze all’esercizio fisico dopo PRP.

3. I programmi sono costosi ed impegnativi e

pertanto vanno applicati in centri specializzati

in grado di selezionare e valutare i pazienti.


Il libro dei sogni?

I programmi di RR costituiscono un atto medico

importante che tende a recuperare il paziente ad

uno stile di vita indipendente, produttiva,

soddisfacente.

Per questo motivo ogni progetto riabilitativo è

individualizzato e costruito in modo integrato e

coerente attraverso la collaborazione di diverse

figure professionali.

Il lavoro multidisciplinare si svolge attraverso la

formulazione di obiettivi terapeutici e riabilitativi,

documentati in cartella clinica e verificati

costantemente dall’equipe.

dall equipe.


Il libro dei sogni?

Pertanto:

si chiede all’Azienda di operare in conformità

delle linee guida AIPO che esprimono la nuova

concezione di riabilitazione in Italia puntando:

all’acquisto di strumentazione tecnica

all’avanguardia

al costante aggiornamento scientifico e

culturale in grado di fornire al personale la

preparazione più moderna ed efficiente in

ambito diagnostico, terapeutico e riabilitativo.


Il percorso del paziente con patologia respiratoria

PATOLOGIA RESPIRATORIA

ACUTA

Trattamento medico farmacologico

O2 Terapia

Ventiloterapia

Diagnostica strumentale

Consulenza cardiologica

Servizio di psicologia

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA PRELIMINARE

Anamnesi Emogasanalisi

Esame Obiettivo Spirometria

ECG MIP-MEP MIP MEP

Rx Torace Walking Test

Esami biomurali Valutazione psico-

di routine diagnostica

Stabilità Stabilit del quadro

patologico respiratorio

Fisiokinesiterapia

Servizio di psicologia

Servizio nutrizionale

Test da sforzo cardio-respirat

cardio respirat.

Valutazione OLT

DIMISSIONE

RICOVERO

INCONGRUO

Il paziente non

presenta patologia

respiratoria

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