Ferrannini - Associazione Italiana di Psicogeriatria

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Ferrannini - Associazione Italiana di Psicogeriatria

Cosa può insegnare la psichiatria ai giovani medici? Vecchie e nuove sfide

Luigi Ferrannini

Direttore Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze, ASl 3, Genova

Presidente Società Italiana di Psichiatria

I. La lezione della 180

il problema dei diritti dei pazienti affetti da disturbi mentali di vario tipo

l'introduzione nel nostro Paese di un sistema di psichiatria di comunità

l'inserimento dell'assistenza psichiatrica nel complesso dell'assistenza sanitaria

1.1 Le tappe del percorso

a) le "esperienze esemplari" degli anni ‘60

b) le prime modificazioni legislative (L. 431/68: ricovero volontario e CIM)

c) il dibattito culturale, sociale e tecnico-scientifico e sociale che precede la 180

d) la stagione delle “riforme di cittadinanza” (divorzio, 194, 515, Ordin.Penitenz. 180, 833)

e) il processo attuativo ( i PP.OO.Nazionali 1994-2000, i PSN 200-2008, le Linee di Indirizzo per la

Salute Mentale 2008, il DPCM 1 aprile 2008 sulla Sanità Penitenziaria e sul superamento degli

OPG , il PNP 2010-2012, il Patto per la Salute 2010-2012 ) e quello abrogativo (solo in questa

legislatura oltre 10 DdL…)

1.2 Cosa serve oggi di questa “lezione”?

a) Le ragioni di una nuova attenzione ai diritti : metamorfosi dei diritti (dai diritti naturali a nuovi

diritti storicamente determinati :cura, assistenza, protezione sociale…), nuovi poteri e nuove

precarietà, diritti come protezione/difesa dei valori

b) Il diritto alla cura dei “soggetti deboli”: protezione/difesa/garanzia e sviluppo/ empowerment

(inclusione sociale e lavorativa, QoL, WB…), nuovi diritti e nuovi obblighi/responsabilità (per

tutti), diritti “imperfetti” ( L.Battaglia, 1999, da sviluppare, sostenere e tutelare), Convenzione ONU

sui diritti delle persone con disabilità, recepita nel nostro ordinamento con la Legge n.18/2009

c) La “rottura” anche radicale dei paradigmi e delle evidenze del tempo può servire…quando apre lo

sviluppo della ricerca e delle conoscenze sui meccanismi patogenetici e sui modelli di trattamento

d) G. Tognoni ( 1998) – “per una menoria dei contenuti e dei metodi della 180” – ci ricordava che : 1)

le storie complessive delle persone sono più importanti delle loro diagnosi cliniche nel determinare

la prognosi in termini di esiti; 2) le variabili istituzionali (presenza o assenza di servizi; qualità,

intelligenza, organizzazione degli operatori; articolazione di strategie di assistenza sanitaria e non)

sono di fatto il denominatore ed il contenitore che permettono ai singoli interventi clinici -

diagnostici, terapeutici, riabilitativi - di configurarsi come una effettiva presa in carico di problemi,

caratterizzati da una storia naturale che si declina e si decide nel tempo; 3) i bisogni-malattie, le

disabilità, la non autonomia possono essere presi sul serio (nella loro specificità e variabilità, nelle

loro espressioni di severità-gravità o di carico assistenziale-gravosità) solo se vengono normalmente

riconosciuti come parte dei diritti non negoziabili di cittadinanza;

e) Oggi serve rilanciare: 1) lo sviluppo di una epidemiologia dei diritti, quale modello operativo di

valutazione permanente delle pratiche dei servizi; 2) l'attenzione alla persona nella sua globalità, e

non agli aspetti sintomatici, che allontanano dalla comprensione psicopatologica e dalla costruzione

di relazioni di cura efficaci.

1


II. I bias della clinica ed il rapporto tra clinica e persone

il lavoro clinico come “crocicchio epistemologico” - spazio di conoscenza, di pratica e di

negoziazione – ed il “fare diagnosi” non solo come attribuzione del paziente ad una o più categorie

di un sistema nosologico, ma soprattutto come agire clinico che investe l’intero processo di presa in

carico ( approccio categoriale vs approccio dimensionale ) e che utilizza anche un “approccio

psicoterapeutico” (cioè di ascolto, comunicazione e relazione), inteso come interazione e dialogo

intercorporeo tra due soggetti ( il medico ed il “suo” paziente), ove la parola, la voce, il gesto

ritrovano spazio e senso

diagnosi” è una brutta parola, sempre in bilico tra bias, limiti, in-certezze? tra lo stupore del

sintomo, l’arrendevolezza alla nosografia e la ricerca di/del senso…tra una diagnosi “dal davanti”

(oggettiva, riduttiva, riproducibile, nosografica, in terza persona e la diagnosi

“dentro”(interrogativa, esplicativa, narrativa, relazionale, empatica…)

la parzialità delle sistemazioni nosografiche e la centralità del funzionamento psichico e

cerebrale (mind e brain) delle persone, come elemento strutturante le possibili espressività

psicopatologiche che si manifesteranno nel corso della vita, da cui scaturisce l’esigenza di nuove

dimensioni (tratto, spettro, soglia, comorbilità ed altro ancora) a testimoniare il basso fattore

predittivo delle unitarietà sindromiche convenzionalmente definite

il rischio di deconnettere il sintomo dal vissuto: “Se l’obiettivo è classificare malattie, si

possono utilizzare sintomi squalificati, privati cioè della loro qualità psicologica soggettiva … . In

sostanza, il modo in cui classifichiamo le cose finisce con il renderle diverse, creando una sorta di

riverbero della nosografia sulla clinica. Ma, se la classificazione ha a che vedere con il progetto

terapeutico, è indispensabile non sottacere il vissuto di cui il sintomo è soltanto l’epifenomeno.

Infatti non è proprio possibile curare oggetti svalutati. Ogni progetto terapeutico, per dirsi tale, deve

essere sostenuto da un’aspettativa, da una certa quota di speranza. In questo senso il sintomo non

può essere considerato il punto di arrivo della diagnosi. E’ piuttosto il punto di passaggio : un punto

di un percorso … . E’ a questo punto necessario operare una trasformazione: trasformare il sintomo

in vissuto, recuperare la dimensione vissuta del sintomo … . Questa posizione costituisce il

presupposto di ogni operazione terapeutica in senso lato : cogliere questo punto cruciale di transito

tra sintomo e vissuto per permettere la presa in carico (della persona) e la cura del sintomo in

quanto espressione di una sofferenza” (G. Foresti e M. Rossi Monti, 2002). “Molti dei sintomi

target che curiamo possono essere valutati solo chiedendo ai nostri pazienti di parlarci delle loro

esperienze soggettive … I pensieri, i sentimenti, gli impulsi sono importanti non solo perché sono

responsabili di enormi sofferenze umane, ma anche perché producono cose.” (K. Kendler ,2005)

ed i vissuti…? “Le classificazioni psichiatriche hanno prodotto una complessa matrice di

istituzioni e di pratiche, ma i pazienti e tutte le persone a vario titolo coinvolte nelle costruzioni

prodotte dalla classificazione (compresi gli psichiatri) cambiano in relazione a come vengono

classificate. I pazienti, in particolar modo, non sono mai indifferenti ma interagiscono direttamente

anche con le classificazioni di cui sono, in vario grado, individualmente e collettivamente

consapevoli.”(I. Hacking, 1999)

l’importanza che hanno nel processo diagnostico i fattori di contesto e gli angoli di

osservazione – la “controversia” Rosenham-Spitzer 40 anni dopo - : il manicomio prima, ma anche i

servizi di comunità adesso; i paradigmi e le ideologie dominanti; le fonti di pressione ed i vari

conflitti di interesse, da quello economico a quelli più complessi, di natura tecnico-scientifica od

ideologica

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esiste una “clinica della globalizzazione”? effetti della globalizzazione sulla/nella cultura,

nelle tecniche e nei paradigmi scientifici; sul nesso sofferenza - espressività psicopatologica -

malattia; sull’ “idea” della/sulla malattia del paziente e dei famigliari vs esigenza di una clinica e di

un “saper fare” culturalmente fondato… il caso emblematico della depressione/disturbi dell’umore:

uno, nessuno, centomila….(dalla epidemia epocale ad un DSMV con poca depressione…)

clinica attiva e dell’azione, capace di coniugare approccio “individual”e quello di “public

health”, cioè di salute pubblica e di popolazione, capace cioè di definire priorità, nel singolo

trattamento ma anche nelle politiche dei servizi

III. Le caratteristiche dei sistemi di PdC

3.1. Questioni principali

ricerca di un modello equilibrato di assistenza ospedale-territorio (“balanced care”) e

medicina generalista – medicina specialistica (“stepped care”)

prendere in carico sia i DPM che i cd

proteggere la salute fisica dei pazienti

sviluppare la riabilitazione e l’inclusione sociale

sostenere l’epowerment degli utenti e dei famigliari

avere una programmazione a lungo termine, una organizzazione flessibile ed

interdisciplinare

coniungare le evidenze, le esperienze e la dimensione etica ( le tre E)

3.2 Ricucire lo strappo tra formazione, ricerca, approccio psicopatologico, dimensione clinica e presa

in carico della persona malata e del suo contesto, puntando su alcuni obbiettivi: a) lo sviluppo di un

approccio multidisciplinare nella ricerca e nella clinica; b) la definizione di percorsi assistenziali e

di modelli organizzativi in grado di rispondere alle nuove esigenze; c) lo sviluppo di ponti tra

discipline scientifiche ed umanistiche; d) lo sviluppo della appropriatezza nelle sue molteplici

dimensioni, anche attraverso il coinvolgimento dei destinatari

3.3 “Monter et demonter sanc cesse”, R. Castel 1976

IV. Alcuni problemi aperti

1. I problemi di salute mentale della popolazione

Aree di bisogno prioritarie:

- Disturbi psichici gravi all’esordio e salute mentale dell’adolescenza e nella giovane età adulta

- Disturbi dell’umore, suicidi e tentati suicidi in tutte le età della vita

- Disturbi del Comportamento Alimentare in età evolutiva e nell’adulto

- Disturbi psichici correlati con le dipendenze patologiche e i comportamenti da abuso

- Disabilità complesse e disturbi psichici correlati in età evolutiva e adulta

- Disturbi psichici “comuni”

- Disturbi psichici correlati alla patologia somatica specialmente ad evoluzione cronica

- Disturbi psichici nell’anziano

- Disturbi psichici dei detenuti, degli internati e dei minori sottoposti a provvedimento penale

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Per ciascuna delle aree di bisogno occorre delineare motivazioni, contenuti, obiettivi prioritari da

raggiungere, strumenti e metodi, secondo quattro dimensioni:

a) Livelli essenziali di assistenza (LEA) ,percorsi di cura “esigibili”, integrazione socio-sanitaria

b) Strumenti e metodologie: percorsi clinici, reti, integrazione

c) Programmi innovativi e nuove professionalità da formare

d) Sistemi di monitoraggio

2. Il ritorno della cronicità (la cronicità come destino e come speranza) e la continuità

terapeutico-assistenziale

il tema della cronicità – centrale in tutta la prassi medica - nella cultura e nelle pratiche

psicologico-psichiatriche rimanda tuttavia immediatamente ad alcune dimensioni, in sé

contraddittorie: la dimensione istituzionale ( ed i connessi fenomeni di istituzionalizzazione) e la

dimensione psicopatologica , in quanto la cronicità area multiforme e complessa, intreccio di fattori

clinici ed extraclinici, di idee sulla malattia e di attese, di sguardi da luoghi ed angoli di

osservazione diversi, di soggetti multipli (paziente, familiari, caregivers, curanti, …)

“la cronicità ha a che fare con il tempo: non con il tempo vissuto (un tempo soggettivo

interiore) ma con il tempo crono-logico (il tempo delle lancette dell’orologio e della clessidra).

L’esistenza di ciascuno di noi è gettata nel tempo ed è un’esistenza cronica; ma questa parola,

quando sia applicata alla medicina, in particolare alla psichiatria, ha in sé (e desta intorno a sé)

risonanze incontrollabili emotivamente ed esistenzialmente” (Borgna,1995)

due direttrici ci sembrano fondamentali: promuovere la salute mentale nella comunità e

promuovere servizi finalizzati ai percorsi di ripresa (Linee di Indirizzo per la Salute Mentale ,Min

Sal,2008)

sviluppare l’approccio alla “recovery”, complesso e multidimensionale (Davidson &

Straauss, 1992,Farkas, 2007; Bonney & Stickley, 2008), che originariamente “implica un processo

di recupero o di sviluppo di un valido senso di appartenenza e di un senso di identità positivo al di

là della propria disabilità, e quindi la ricostruzione della propria vita nella comunità più ampia,

nonostante le limitazioni imposte da tale disabilità” e richiede che i servizi assumano una funzione

di supporto e di catalizzatore per una clinica “recovery-oriented”, i cui punti forti ci sembrano

essere: a) non fermarsi alle categorie; b) verificare e sistematizzare le pratiche quotidiane; c)

rifiutare le (pseudo)soluzioni sicure; d) sviluppare e promuovere la formazione indipendente come

manutenzione; e) mantenere la capacità di pensare nella turbolenza e nel vuoto; f) stabilire relazioni

e servizi di “prossimità”; g) trasformare pratiche rigide, frammentate, standardizzate in pratiche

personalizzate, connesse, condivise

“S’impone una programmazione chiara ed uniforme, che riaffermi la necessità di attivare la

promozione della salute mentale nelle varie fasi del ciclo vitale (adolescenza, età giovanile, adulta,

anziana), favorendo l’integrazione funzionale tra servizi a patologia limitrofa (tossicodipendenza,

disabilità, disturbi cognitivi in età senile), i miglioramenti organizzativi tesi ad affrontare le

patologie emergenti (disturbi del comportamento alimentare, disturbi della personalità), i percorsi

differenziati per tipo di patologia, la nuova cronicità ed il bisogno di lungoassistenza.” (Ministero

del Welfare, 2009).

3. I trattamenti senza consenso in psichiatria: un nodo dolente tra clinica e controllo

sociale

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Il percorso normativo ed applicativo: Legge 36/1904 , norme nel campo della prevenzione e

del trattamento delle malattie infettive e contagiose ( la cd “quarantena”) – ai fini della tutela della

salute della collettività

( Testo Unico delle Leggi Sanitarie, 1933), Costituzione Italiana ( 1948 ) abbiamo la prima forte

esplicitazione delle garanzie nei trattamenti senza consenso ( art. 32, secondo comma ), Legge

431/68 con la caduta del paradigma che i trattamenti psichiatrici sono sempre obbligatori e la

apertura al principio della volontarietà della cura, Legge 180/78 (“legge speciale per un problema

speciale”) ed agli artt. 33-34-35 della Legge 833/78, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, Atti

internazionali e nazionali (Convenzione di Oviedo1997, CNB 2000 e 2002, Codici di varie

professioni sanitarie , …)

il “caso particolare” del paziente psichiatrico: consapevolezza di malattia e conseguente

capacità di (auto)determinarsi rispetto ai trattamenti, quando necessari ed indifferibili e speriamo –

aggiungiamo noi – appropriati ed efficaci ed il ribaltamento verso la centralità della volontarietà

del trattamento ed il superamento delle “istituzioni speciali” ( i Manicomi )

i problemi connessi ai limiti ( cioè le precise condizioni/indicazioni in cui mettere in atto

ASO/TSO), alle garanzie ( “uguali per tutti”) ed alle responsabilità (istituzionali e professionali)

i problemi applicativi di norme “uguali per tutti”, che rendono estremamente differenziate le

procedure in tema di ASO/TSO attualmente utilizzate nel nostro Paese ( come delineati dal

Documento della Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle PPAA – Aprile 2009 )…due

esepmi indicativi: il TSO sui minori ed il TSO differenziato “per patologia” (DCA, DPP…Demenze

?)

oltre il “caso particolare”…i paradigmi portanti si complessizzano e si intrecciano: la malattia

infettiva ( “ti devi curare per non danneggiare gli altri” ) ,la malattia mentale ( “ti devi curare

perché non capisci che ti serve”) ,la malattia oncologica (“ti devi curare altrimenti muori”), la

malattia degenerativa (“ti curiamo per il tuo bene, anche se tu non ne sei consapevole”) , aprendo

spazi alla integrazione ed al confronto con altre discipline ( psicologia , antropologia, etica,

sociologia, diritto) e con altre “specialità”( neurologia, geriatria, oncologia , nefrologia , cure

palliative,…)

la costruzione di una “clinica del rifiuto/non consenso/non adesione al trattamento”, in ogni tipo di

malattia (riguarda infatti il 70%dei trattamenti sanitari), per rendere possibile (e non solo

formalmente) il passaggio dalla non coscienza di malattia alla consapevolezza, che è dimensione al

contempo razionale ed emotiva, attraverso una nuova dimensione della relazione di aiuto e

dell’empatia

centralità del principio di autodeterminazione ( l’”adulto competente” può decidere di non curarsi) e

di quello di beneficialità ( il soggetto ha il diritto di decidere, ma anche le cure che vengono

proposte devono essere di comprovata efficacia), nella cui ottica bisognerebbe sviluppare ricerche

in tema di outcome a lungo termine dei trattamenti senza consenso prolungati e di qualsiasi altra

forma di obbligatorietà di cura

4. La crisi dell’èquipe

necessità di un approccio multidisciplinare e centralità del lavoro di equipe, nel quale

alcuni fattori assumono comunque particolare importanza: a) le identità professionali che

producono legittime richiese ed aspettative di autonomia operativa; b) l’assetto dei servizi e lo “stile

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centralità della formazione - intesa come manutenzione di competenze, relazioni e stili di

lavoro – anche attraverso strumenti differenti: a) gruppi di discussione su casi clinici; b) audit

clinico con operatori esterni all’equipe; c) supervisione sui casi e sulle relazioni/emozioni

complesse; d) accreditamento professionale di qualità, attraverso percorsi calibrati sulle specificità

del servizio e dell’equipe; e) accreditamento nell’ambito dei programmi ECM di attività di/in

servizio (riunione d’equipe, aggiornamento professionale su temi specifici, revisione letteratura

scientifica, programmi per l’applicazione di Linee Guida nazionali ed internazionali e di documenti

di consenso delle Società Scientifiche); f) promozione e sviluppo di studi osservazionali e di

ricerche applicative in “real world”; g) attivazione di programmi di farmacovigilanza, quale

strumento di monitoraggio dell’appropriatezza dei trattamenti farmacologici e di rilevamento e

segnalazione degli effetti indesiderati.

5. No Health Without Mental Health

La psichiatria è oggi una moderna specialità medica

Almeno un terzo di tutti i sintomi somatici che arrivano all’osservazione medica non

è riconducibile ad una patologia fisica di base, pur causando una sofferenza significativa, ma anche

in diversi disturbi mentali la dimensione somatica non è meno importante di quella psichica e

rappresenta parte integrante del nucleo della patologia

La presenza di una patologia mentale aumenta il rischio di insorgenza di una varietà

di malattie fisiche e ne peggiora la prognosi e viceversa, la presenza di alcune malattie fisiche

aumenta il rischio di comparsa di vari disturbi mentali

La concomitanza di un disturbo mentale influenza negativamente l’accesso alle cure

per le malattie fisiche e l’aderenza a tali cure, ma anche la qualità delle cure per le malattie fisiche

è mediamente peggiore nelle persone con patologie menali, la qual cosa solleva il problema della

discriminazione di tali persone da parte della classe medica

Alcune terapie che vengono usate per i disturbi mentali aumentano il rischio di

insorgenza di alcune patologie fisiche, ma anche alcune terapie che vengono usate per le patologie

fisiche aumentano il rischio d’insorgenza di alcuni disturbi mentali

Infine, la questione dei rapporti tra “mente” e “corpo” è oggi centrale nella

riflessione e nella ricerca nell’ambito della filosofia della medicina così come della psicopatologia

Per concludere: ma gli psichiatri e la psichiatria da che parte stanno ?

1. “Are psychiatrics an endangered species?” / “Gli psichiatri sono una specie a rischio/in via di

estinzione?”(World Psychiatry, n. 1, 2010)

1.1 H. Katsching, Le sfide interne ed esterne

a) validità delle definizioni diagnostiche della psichiatria e dei sistemi di classificazione

b) sta diminuendo la fiducia nei risultati degli studi sull’intervento terapeutico

c) presenza di fatto di sottogruppi con ideologie contrapposte, cosa che determina una non

chiarezza nel profilo del ruolo dello psichiatra

d) aumentato criticismo di utenti e familiari

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e) intrusione di altre professioni nel campo tradizionalmente di competenza dello psichiatra e

scarsa reputazione all’interno della medicina e della società in generale con il declino del

reclutamento in psichiatria

f) non è chiaro se la psichiatria sopravvivrà come disciplina medica unitaria o divisa in “area

generica” ed “area specialistica”

1.2 M. Maj, Editoriale

a) diversi orientamenti teorici in psichiatria, come l’inevitabile riflesso della complessità biopsico-sociale

dei disturbi mentali, che richiedono un altrettanto complesso approccio

(biopsicosociale)

b) invece della contrapposizione conflittuale, i fautori dei diversi approcci dovrebbero

ricercare sinergie e potenzialità trasversali

c) cosa è una patologia, il rapporto fra disturbo e limitazione funzionale, il ruolo dei valori,

contrapposti all’evidenza nel processo diagnostico

d) la Psichiatria potrebbe anticipare un dibattito che in futuro coinvolgerà l’intero campo

medico

e) “rinascita della psicopatologia”, ripetutamente invocata negli ultimi anni

f) produzione di maggiori evidenze su tutti i tipi di trattamento

g) se c’e crisi nella psichiatria, è una crisi di sviluppo, sempre in bilico tra scienza medica e

scienza del comportamento - quindi in qualche modo scienza umana e sociale- ed al rapporto tra

dimensione organizzativa e dimensione tecnico-terapeutica.

2. Pessimismo, ottimismo o realismo?

“Noi psichiatri siamo soltanto i funzionari di una determinata società, pagati per rispondere

alla sua domanda ed eventualmente per chiarire tale domanda…La psichiatria che praticheremo sarà

conforme alla società ed alla condizione che verrà riservata alla follia. Se la società è tecnocratica,

praticheremo una psichiatria tecnocratica. Se la società è rivoluzionaria, praticheremo una

psichiatria rivoluzionaria…Se la società è alienata, non praticheremo più alcuna psichiatria.”

(Hochmann ,1971).

Se questo è vero, e non lo si può certo mettere in dubbio, a noi piace ricordare anche che la

psichiatria di comunità ha aperto le porte, non solo delle istituzioni, ma soprattutto delle persone a

nuovi sguardi sulla malattia mentale e sulle persone, che possono diventare sempre di più “sguardi

complici” per utilizzare la felice metafora di Alda Merini, favorendo un nuovo protagonismo di

utenti e famigliari e quindi una nuova clinica ed una nuova assistenza.

E voi ….?

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