Imaging del distretto vascolare epiaortico - Collegio TSRM Firenze

Imaging del distretto
vascolare epiaortico
T.Ciarpallini F.Leone
U.O. Radiologia Ospedale S. M. Annunziata
Azienda Sanitaria Firenze
Direttore Dott. M. Consalvo

Diagnostica per immagini
Ecografia ed eco (color) doppler
Esame di I approccio per patologia occlusiva-dissezione al DEA
MDTCA
MRA
DSA

Ecografia ed eco (color) doppler
• Esame di base , non invasivo
• Sede favorevole dei vasi cerebro-afferenti e superficiali
• Possibilità di esplorazione dei fenomeni dinamici di
flusso (analisi spettrale)
• Studio di parete
• Grado di emodinamicità lesione
• Misure attendibili Vel e Portata
• Ottimale ruolo screening e controllo lesioni note
Di natura intrinseca
elevata elevata dipendenza operatore
LIMITI
attenuazione attenuazione del fascio ultrasonoro da
calcio tessutale
Di natura estrinseca
esplorabilit esplorabilità: : collo corto, kinking
vascolare , sovrammissioni ossee
panoramicit panoramicità –lesioni lesioni tandem

TC multidetettore
Scansioni più pi veloci
(risoluzione temporale)
Scansioni più pi estese
(copertura in volume)
Scansioni più pi sottili
( risoluzione spaziale asse Z)
performance
Ottimizzazione MDC
artefatti
Angio periferica
/total body
Ricostruzioni 2D/3D
voxel isotropici
MDC macchine diffuse sul territorio (DEA I e II
livello) per patologia vascolare acuta!!

MDCTA vasi epiaortici
Preliminare Preliminare esame diretto dall’arco dall arco aortico (compreso) al sifone carotideo
Eventuale Eventuale TC cranio diretto 2,5-5mm 2,5 5mm (pat ( pat. . ateromasica/ricerca
ateromasica/ricerca
les. les.
ischemiche)
Acquisizione
Acquisizione angio-TC angio TC comprendente arco, collo e circolo endocranico
TC TC cranio post MDC per valutare alterazione di BEE (patologia steno-occlusiva
steno occlusiva)
TC TC perfusion? perfusion
Aumento richiesta di esami
ONE STOP SHOP

MRA vasi epiaortici
• Senza mdc
2D-3D TOF(MOTSA):sequenze
fast GE TR-TE brevi : sfruttano
il fenomeno di potenziamento
paradosso del segnale dei protoni
in movimento
TR brevi: saturazione tessuti
stazionari/TE brevi:riduzione
della perdita di coerenza di fase
intravoxel
Matrici elevate( fino a 1024)
Bobine dedicate
T.acq 5’-6’
• Con mdc
CEMRA (Contrast-enhanced
MR angiography): sequenze
3D fast GE sfruttano il
fenomeno di accorciamento
del T1 del sangue
determinato da un bolo di
MDC paramagnetico
Gradienti elevati (fino a
40mT/m-s.rate 150mT/m
ms)
Matrici elevate( fino a 1024)
Bobine dedicate
T.acq 10”-15”

MRA vasi epiaortici
• Senza mdc: rilevazione del segnale determinato dal flusso degli
spinematici informazione indiretta di tipo “funzionale” es.
perdita di segnale da flusso vorticoso-possibile studio di parete se
H.R. Acquisizione nel piano assiale 2D-3D
• Con mdc: rilevazione del segnale determinato dal mdc
endovascolare informazione“luminografica”similAGF.
•
Acquisizione nel piano coronale 3D
Studio quali-quantitativi senza mdc PC (direzione,velocità,portata)
• Diffusione /perfusione?(pat.ischemica
/perfusione?( pat.ischemica)
Informazioni di tipo complementare – entrambe le
acquisizioni 3D TOF vengono di solito effettuate nella valutazione
della patologia vascolare aterosclerotica CEMRA
delle arterie carotidi
in associazione a studio morfologico dell’encefalo

MDCTA-CEMRA MDCTA CEMRA vasi epiaortici
problematiche MDC
Ampio Ampio volume ( arco aortico-circolo
aortico circolo
endocranico 25-30 25 30 cm)
Acquisizione Acquisizione veloce
Circolo Circolo carotideo durata 10 secondi
Precoce Precoce filling venoso

DSA
• Considerata il gold standard di riferimento in
particolare nella patologia steno-occlusiva carotidea in
ampi trials clinici
• Tecnica luminografica: si basa sulla visualizzazione del
lume vascolare opacizzato dal mdc iodato introdotto
tramite cateterismo
• Tecnica invasiva rischio
TIA, infarti lac.
Stroke maggiore 0.7/1%
Stroke minore 4%
• Ridotto numero di proiezioni limitano la
visualizzazione del vaso su 360° con possibile
sottostima delle lesioni AGF rotazionale

Indicazioni cliniche imaging
vasi epiaortici
• Patologia aterosclerotica
Steno-occlusiva
Steno occlusiva –trombotica
trombotica (circa circa 30% ictus ischemici) ischemici
• Patologia non aterosclerotica
Dissezione
Aneurismi-pseudoaneurismi
Aneurismi pseudoaneurismi
Malformazioni
Neoplasie
Compressioni vascolari
Traumi
Arteriti

Patologia aterosclerotica
Localizzazione
Grado ( diametro
minimo/area)
Estensione (ax ( ax-long long)
Lesioni tandem e origine
vasi epiaortici
Morfologia e composizione
della placca
ruolo imaging

Localizzazione
Punti critici
diramazioni vascolari-
biforcazione :
fenomeno della
separazione dei flussi e
flusso controcorrente
Placche eccentriche e
spesso posteriori!

Grado di stenosi
Criteri NASCET/ECST
(diametro vasale minimo-AGF)
Lieve 1-29%
Moderata 1 30-49%
Moderata 2 50-69%
Severa 70-99%
Occlusione
NB:il NB calcolo della % di stenosi può
variare a seconda del punto di
riferimento:
% stenosi = (1-L/R) x 100

Riduzione
Grado
del
di
rischio
stenosi
di stroke /
endoarterectomia vs tp medica
Indicazioni chirurgiche
•Beneficio in paz sintomatici con stenosi >70%
CRITERI CLINICI
•Moderata
CRITERI
riduzione
RADIOLOGICI
del rischio di stroke in
pazienti sintomatici con stenosi tra 50-69%
•ACASs TRIAL : paz asintomatici possono
beneficiare del trattamento anche con stenosi
>60%
70!
stenosi emodinamicamente significativa

Grado di stenosi
Misura del CSI
Carotid stenosis index
Si riferisce alla misura diretta del diametro vasale
minimo sulle immagini assiali vere TC
E’ in rapporto di correlazione lineare con i valori % di
stenosi calcolati secondo il criterio Nascet
Bartlett et al AJNR 2006-2007 2006 2007

Grado di stenosi-CSI
mm stenosi % stenosi
%
2 ,2 mm 50-55% 50 55%
2,1 mm 52-57% 52 57%
2,0 mm 54-59% 54 59%
1,9 mm 57-62% 57 62%
1,8 mm 59-64% 59 64%
1,7 mm 61-66% 61 66%
1,6 mm 1,5 mm 70%
64-68% 64 68%
66-70% 66 70%
1,4 mm 68-72% 68 72%
1,3 mm 70-74% 70 74%
1,2 mm 73-76% 73 76%
1,1 mm 75-78% 75 78%
1,0 mm 77-80% 77 80%
0,9 mm 80-82% 80 82%
0,8 mm 82-84% 82 84%
0,7 mm 84-86% 84 86%
0,6 mm 0,5 mm 1,3mm
0,4 mm 1,3mm
mm
mm
86-88% 86 88%
89-90% 89 90%
91-92% 91 92%
0,3 mm 93-94% 93 94%
0,2 mm Bartlett et all AJNR 2006-2007 2006 2007
95-96% 95 96%

Grado di stenosi
La riduzione %
dell’area di stenosi e
del diametro minimo
di stenosi sono in
relazione non lineare:
in caso di stenosi
concentrica:
A=D x (2-[D/100 (2 D/100]) ])
*Relazione non costante per
stenosi eccentriche
Ota H. et all, all,
Radiographics 2005
Bartlett et all AJNR 2006

Peculiarità delle singole tecniche di visualizzazione dei vasi in
angio-TC-RM
Parametro : assiale VR MIP CPR
Riduzione
diametro
Riduzione
area
Visione
panoramica
Degradazione
lume da stent
o
calcificazioni
preferibile possibile possibile possibile
possibile impossibile impossibile impossibile
difficile facile facile facile
modesta moderata
severa (TC)
severa (TC) modesta

grado di stenosi- immagini di proiezione

Grado di stenosi vessel analisys
Sviluppo di software specifici per post- processing
assistito della valutazione morfometrica vascolare
TC-MR
Hernandez -Hoyos et al Radiographics 2002;22:421
Boskamp T. et al Radiographics 2004;24:287

Grado di stenosi vessel analisys

Estensione

Morfologia e composizione della placca
Placche predisposte a rottura e fissurazioni
possono essere associate ad alto rischio di
embolizzazione, occlusione, eventi
neurologici acuti
guardare oltre il grado di stenosi!
Importanza di un’ accurata delineazione della
morfologia della placca e rilievo di irregolarità
di superficie (ulcerazioni)

Consensus document AHA 2003
“placca vulnerabile”
Tutti i tipi di placca con alta probabilità di
complicanze trombotiche e quelle a rapida
progressione
Le più frequenti sono le placche suscettibili di
rottura esteso core lipidico e cappuccio
fibroso sottile
Naghavi. et al Circulation 2003;108:1664

Criteri maggiori
Infiammazione attiva
Cappuccio fibroso sottile -
largo core lipidico
Denudazione endotelio con
aggregazione superficiale
piastrine
Stenosi>90%(coronarie)
Placca vulnerabile
reperti istologici
Criteri minori
Nodulo calcifico superficiale
Glistening yellow
Emorragia intraplacca
Disfunzione endoteliale
Rimodellamento positivo vaso
Naghavi. et al Circulation 2003;108:1664

TC :valutazione densitometrica
Core lipidico
(emorragia emorragia
necrosi) necrosi
Componente
fibrosa
Componente
Effetto
calcifica
-20 20 / 60U.H Placca“instabile
Placca instabile”
60 / 130U.H Placca “stabile stabile”
Pitfalls: Pitfalls
Effetto blurring filtro di ricostruzione / zooming
>130U.H Malattia
aterosclerotica
diffusa
Effetto blooming placche altamente calcifiche
De Weert et al Ateroscler
Thromb Vasc Biol 2006
Saba et al AJNR 2006-2007

RM :valutazione intensità di
segnale
Approccio multiparametrico tecniche
bright blood 3D TOF ++ cappuccio fibroso
black blood imaging morfologico T1-DP-T2
Altre: Diffusione; gadolinio
Hatsukami T.S.Circulation 2000;102:959
Yuan C. et al Radiology 2001;221:285
Saam T. et al Radiology 2007;244:64

Imaging molecolare
Allo studio sostanze markers di attività di placca TC-RM
rilevabili (PET, SPECT,TC/PET, TC/SPECT, MRI/PET)
TC
N1177 macrofagi
Micelle loaded con Iodio
Work in progress
RM
USPIO macrofagi
Ultrasmall paramagnetic iron oxide effetto T2*
EP2104R fibrina
Farouc a.et al Circulation2007;16:1052

Imaging vasi epiaortici
• Tutti gli studi pubblicati negli ultimi 8 aa ritengono
MDCTA e MRA metodiche consolidate e altamente
affidabili nella valutazione vv epiaortici
• Le % di accuratezza diagnostica MDCT e MRA vs DSA
non sono direttamente confrontabili
Due considerazioni interessanti:
Tutti gli studi rilevano
L’affidabilità della valutazione visiva dei vasi accanto ai metodi
CAD >> esperienza!
La Apparecchiature elevata sensibilitàa diversa e specificità performance della 3DTOF ++CT-nella emergenti diagnosi dati di
stenosi MRA vascolare 3 T >> “ TOF might be still cost effective????”( a costo
di
Tecnica
ridotta ris.
diversa
spaziale
(TOF/CEMRA
e visualizzazione
vs DSA)
arco)
Differenti parametri di cfr Nederkorn oltre al grado PJ; Radiology di stenosi 2003
nella
patologia occlusiva ( metodo di analisi –tipo di ricostruzione )
MDCT/MRA vs DSA o AGF rot

CONCLUSIONI
Correlazioni significative tra MDCTA-CEMRA-DSA
stenosi carotidea
Stenosi ACI >70%
ECO+ECO DOPPLER:
sensibilità sensibilit screening specificità specificit
MRA MSCTA/MRA:
93%-97% 93% 97% 82-93% 82 93%
routine/follow routine up terapia
MDCTA 85%-95% 85% DSA 95% :
93%-98% 93% 98%
Casi Casi selezionati
Irregolarità di superficie più frequentemente viste
con MDCTA
endovascolari
Trattamenti Trattamenti endovascolari
MDCTA e MRA rilevano più ulcerazioni di DSA

Caso clinico : maschio 39 aa accede al DEA
con emiplegia sinistra insorta da c.a. 3 h
elegibile per trombolisi sistemica

Grazie per l’attenzione!