ustione è - Massimo Franzin

Università degli Studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristiche
Dott.ssa Corso Marilisa
Corso di Infermieristica Clinica in Area Critica

Ustioni: definizione
Il paziente ustionato è un soggetto che
ha una distruzione della cute, variabile a
seconda del grado di lesione
La cute è coinvolta sia nella regolazione
termica, sia nella regolazione dell’equilibrio
idroeletrolitico, come nella difesa
dell’organismo contro l’invasione batterica

Ustioni: definizione
Definizione:
L'ustione è una lesione dei tessuti causata da fonti
di energia termica (ma sono da considerarsi anche
sostanze chimiche, elettricità o radiazioni)
La temperatura limite tollerata senza effetti
ustionanti dalla superficie cutanea è al di sotto di
45°(start point).
La tolleranza termica fra la temperatura corporea e
lo start point è solamente di 7°C.

Ustioni
Per lo più in ambiente domestico,
Occasionalmente sul lavoro, incidenti
stradali, tentativi di suicidio
Da contatto (>50°) o da passaggio di
corrente elettrica

Ustioni
La gravità delle lesioni da agenti termici
Temperatura della fonte di calore
Durata dell’esposizione
Condizioni di umidità e vescolarizzazione di cute
La gravità delle lesioni da agenti chimici
Tipo e concentrazione della sostanza
Durata del contratto
La gravità delle lesioni da corrente elettrica
Tipo, l’intensità e tensione, modalità del contatto,
inpedenza cutanea, tragitto della scarica

Valutazione delle ustioni
Profondità e percentuale

Valutazione delle ustioni
Profondità e percentuale
1°grado = eritema
2°grado = flittene
3°grado = escara
http://www.vittimologia.it/rivista/articolo_cop
ertino_2008-01.pdf
www.burnsurgery.org

Valutazione delle ustioni
Profondità e percentuale
Molto importante anche fare attenzione ad
ulteriori fattori, che rendono più grave la
situazione e il paziente più instabile
Edema polmonare
Edema laringeo
Ipossia
Intossicazione da CO
Shock

Valutazione delle ustioni
Profondità e percentuale
Estensione: regola del 9 Wallace
Per i bambini, tabelle più complesse (minori per le gambe
14+14% e 18% la testa
La natura della gente eziologico (chimico, termico,
elettrico, da radiazione)
La profondità è l’estensione della superficie
ustionata
L’interessamento delle vie aeree
L’inalazione di fumi o vapori, se esplosioni
Se la va scolarizzazione degli arti è compromessa

Ustioni
Trattamento preospedaliero
Valutare lo scenario limite le assicuro la
vittima: attenzione ad agenti elettrici e
intossicazione da CO
Raffreddare le zone ustionati e irrigandole
con abbondante acqua o fisiologica freddo

Ustioni
Soccorso avanzato
Supporta le funzioni vitali, somministrazione
di ossigeno e di eventuali intubazione
tracheale di ventilazione meccanica:
pressione positiva continua
Controllo dell’ipovolemia (può essere difficile
reperire un accesso venoso)

Ustioni
Trattamento ospedaliero
Controllo delle vie aeree
EGA
CVC e arteria (molte volte per misurare PA)
Cateterismo per bilancio idrico, e valutazione
elettroliti
Attenzione agli occhi
Trattamento antalgico
Profilassi antitetanica

Ustioni
Trattamento ospedaliero
Importante ricordare il riscaldamento dei
liquidi prima dell’infusione
Valutare elettroliti e albumina
Prevenzione delle infezioni (antibiotico)
Apporto nutrizionale (iper-nutrizione)
Trattamento chirurgico
Supporto psicologico e fisioterapico

Ustioni
Trattamento ospedaliero
Fattori di rischio per la sopravvivenza del paziente:
Ustioni >40%
Età> 60 anni
Presenza di lesioni da inalazione
Mortalità
0,3% in assenza di fattori
3% in presenza di 1
33% in presenza di 2
87% con 3

Ustioni
Trattamento ospedaliero
Le formule più frequentemente utilizzate per il reintegro di
liquidi sono quella di Evans (anche Parkland)
1°giorno=
Ringer-lattato: 1ml/kg x % di superficie ustionata
Ringer-lattato: 1ml/kg x % di superficie ustionata
Plasma: 1ml/kg x % di superficie ustionata
Destrosio al 5% 2000 ml/m2 di superficie corporea
Anche se la superficie ustionata é maggiore del 50%,
assumere 50% come parametro massimo
2°giorno = 50% del fabbisogno del primo giorno
3°giorno = 25ml+%di superficie ustionata] X [superficie
corporea in m2 ] per ora) e la perdita di albumina dalle ferite

Shock elettrico
Si ripartiscono in modo uguale tra infortuni
domestici che sul lavoro
Fattori determinanti
Intensità dell’energia
Resistenza passaggio della corrente
Tipo di corrente (continua o alternata)
Durata del contatto con la sorgente
Percorso attraversato dalla corrente

Shock elettrico
La corrente alternata molto più pericolosa della
corrente continua a parità di tensione
Non ci si riesce a staccare
Miocardio in periodo vulnerabile
Importante valutare la resistenza cutanea=
presenza di umidità
Passaggio mano-mano molto più pericoloso
(FV)

Shock elettrico
Ustioni d’arco elettrico a mano e volto
Ustioni all’interno dell’organismo
Stimolazione o inibizione dell’attività elettrica
Stimolazione o inibizione dell’attività elettrica
cellulare attraverso la gabbia toracica e
l’encefalo

Shock elettrico
soccorso di base
Grosse difficoltà dovute alla posizione
Essenziale l’interruzione del flusso di
corrente in qualsiasi modo
Rimuovere eventuali indumenti che bruciano
Da segnalare che spasmi arteriosi e
trombosi, possono rendere difficili il
reperimento dei polsi periferici
Ricordare comunque l’immobilizzazione della
colonna

Shock elettrico
soccorso avanzato
La rianimazione deve essere aggressiva
Importante il reperire un accesso venoso, per
correggere rapidamente ipovolemia e
preservare la funzione renale dalla
rabdiomiolisi
Aspettarsi complicanze quali: agitazione
psicomotoria, convulsioni, lesioni craniche e
midollari, toraciche o addominali da caduta

Shock elettrico
folgorazione
Il fulmine è la forma dell’intensità naturale più
pericolosa: vittime alpinisti e lavoratori edili
Depolarizza il miocardio= asistolia
Arresto respiratorio da spasmo dei muscoli
toracici e soppressione dei centri respiratori

Shock elettrico
folgorazione
Importantissimo TRIAGE INVERSO
Massima priorità per i pazienti in arresto
cardiaco o respiratorio
La rianimazione dei folgorati può avere
percentuali di successo molto più elevate
rispetto a quello ottenute nelle vittime di
arresto cardiorespiratorio da altra eziologia

Colpo di calore
Gli effetti di un sovraccarico termico dell’organismo
dipendono dal rapporto tra calore e d’umidità, oltre
che dalla temperatura ambiente
Fattori predisponenti
Età
Obesità
Etilismo cronico
Debilitazione
Assunzione di farmaci o sostanze (antistaminici,
anticolinergici, psicoattivi, alcool e cocaina)

Due tipi:
Colpo di calore
Colpo di calore classico: sovraccarico termico
con temperatura >35°e umidità >80%, tipico
di anziani e bambini
Colpo di calore d’esercizio: intenso sforzo
muscolare, noto anche come ipertermia
maligna da esercizio

Colpo di calore
Intossicazione da calore se sono ostacolati i
meccanismi di dispersione termica
(sudorazione)
Attenzione all’instaurarsi di shock ipovolemico
per riduzione delle resistenze vascolari
periferiche e furto della circolazione
splancnica
Quadro di rabdiomiolisi (simile ad ipertermia
maligna intraoperatoria)

Colpo di calore
Sintomi prodromici: crampi muscolari ed
alterazioni del comportamento
Segni neurologici
Segni cardiovascolari
Segni cutanei
Ipertermia con temperatura centrale > 40°
Associati a: nausea, vomito e diarrea, ittero,
insufficienza renale

Colpo di calore
trattamento
Oltre ai trattamenti di emergenza, denudare il
paziente e avvolgerlo in un lenzuolo
mantenuto umido: utilizzo di acqua tiepida
Si compaiono brividi (producono calore)
rallentare il raffreddamento
Da considerare anche lavaggio gastrico con
liquidi ghiacciati, dialisi peritoneale,
esposizione a correnti d’aria
Farmaci quali paracetamolo e clorpromazina

Colpo di calore
Dantrolene unico farmaco con efficacia nota
per l’ipertermia maligna
Indici prognostici sfavorevoli
Coma con creazione di decerebrazione
Temperatura centrale > 42 °C
Shock con anuria persistente oltre 4 h
Comparsa precoce di CID
Comparsa tardiva di ittero

Colpo di calore
Le sequele sono soprattutto di tipo neurologico
(deficit intellettivo, disturbi motori, sindrome
cerebellare) correlate soprattutto con una
durata prolungata dell’ipertermia
Mortalità tra il 30 il 50% dei casi: dipende dalla
precocità del trattamento

Ipotermia accidentale
temperatura < 34°
Nei traumatizzati rappresenta i 12% delle
vittime di un trauma grave e i 40% di coloro
che subiscono interventi maggiori
Normali meccanismi di difesa dal freddo
Vasocostrizione
Brivido
Categorie a rischio: anziani, intossicati da
alcol, droghe, farmaci sedativi, stati di coma

Ipotermia accidentale
temperatura < 34°
Fattori che contribuiscono a causare e
aggravare l’ipotermia
Severità del trauma
Immobilità
Vento freddo
Contatto con superfici fredde
Infusione di liquidi non riscaldati (1 l
diminuisce la temperatura di 0,5 °C)

Sintomi:
Ipotermia accidentale
temperatura < 34°
Letargia, movimenti ritardati
Confusione mentale, irritabilità
Allucinazioni
Rallentamento o arresto del respiro
Bradicardia, proporzionale all’ipotermia (che
permette di preservare il cervello da danni) e
all’ipovolemia

Ipotermia accidentale
temperatura < 34°
Classificazione:
Lieve (36-34°C) confusione mentale, vaso
costrizione periferica, brivido e aumento della
diuresi
Moderata (34-30°C) diminuzione dello stato di
vigilanza, della ventilazione, aumento del tono
muscolare, tendenza a midriasi, bradicardiaca
Severa (< 30 °C) coma, apnea, flaccidità muscolare
e tendenza alla fibrillazione ventricolare spontanea
(28 °C) e poi all’asistolia (21 °C)

Ipotermia accidentale
trattamento preospedaliero
Impedire un’ulteriore perdita di calore,
rimuovere eventuali abiti bagnati, isolare il
paziente con coperte termiche,
somministrare liquidi ev caldi
Algoritmo articoli allegati

Ipotermia accidentale
trattamento ospedaliero
Meglio termometri con sonda timpanica, o
esofagea o rettale (temperatura interna)
Infondere liquidi a 42 °C (2-3 L)
Umidificazione e riscaldamento dell’ossigeno
Eventuale dialisi peritoneale o circolazione
extracorporea con by-pass cardiopolmonare

Annegamento
Argomento molto complesso: non differenza tra
acqua dolce e acqua salata, se non nel
meccanismo di soffocamento
Incapacità di mantenere il capo fuori dall’acqua
Incapacità di reagire allo stimolo derivante dal
contatto dell’acqua con le vie aeree superiori
L’esaurimento delle forze
Sincope
Durante nuoto in apnea
Incidenti durante l’immersione subacquea e traumi

Annegamento
La fase iniziale dell’annegamento inizia quando una
persona lotta per mantenersi a galla
Quando il pz. inizia ad affondare inizia ad inghiottire
ed inalare acqua
Quando l’ H 2O attraversa l’epiglottide genera uno
spasmo riflesso della laringe, questo laringospasmo
occlude le vie aeree, e permette che solo una
piccola parte di H 2O entri nelle vie aeree inf. e
conseguentemente nei polmoni
La perdita di coscienza del soggetto si verifica in
seguito ad ipossia

Annegamento
Il 10 % circa delle persone annegate
muoiono per asfissia
Negli altri casi la vittima compie gli ultimi atti
respiratori ed inalala H2O all’interno dei
polmoni mentre il laringospasmo diminuisce
contemporaneamente alla perdita di
coscienza
L’annegamento può avvenire o in H 2O dolce
o in H 2O salata:

Annegamento
Nel pz annegato in H2O dolce, l’ H2O inalata
neutralizza la sostanza surfattante presente a livello
degli alveoli polmonari producendo un collasso
degli alveoli stessi, rendendo quindi impossibile lo
scambio d’aria. Successivamente insorge la
fibrillazione ventricolare o qualche altra forma di
aritmia cardiaca letale
Nel pz annegato in H 2O salata, l’ H 2O presente
all’interno del polmone provoca una diffusone di
liquidi nell’alveolo, causando edema polmonare
massivo, con lo spostamento di liquidi all’interno dei
polmoni è possibile che il volume ematico si riduca.
La morte del pz è dovuta ad ipossia conseguente
all’edema polmonare

Annegamento: effettuare sempre il
soccorso in sicurezza
Come prima cosa se il pz è cosciente, se vicino al
bordo, potete porgli un oggetto su cui aggrapparsi
per poi trascinarlo a riva assicurandovi di non
cadere in H H2O 2O
Se la persona è cosciente e troppo lontana per
raggiungerla gettare vicino a lei qualsiasi cosa che
possa galleggiare e dove si possa aggrappare, e
poi se si ha a disposizione una corda cercare di
trainarlo a riva
Se il pz è molto lontano potete raggiungerlo con
una barca se a disposizione

Annegamento
ENTRARE IN ACQUA QUANDO TUTTI I
TENTATIVI PRECEDENTI NON SONO
ANDATI A BUON FINE!!, PER ENTRARE IN
H H2O O E TENTARE DI SALVARE UN PZ CHE
STA ANNEGANDO DOVETE ESSERE
NUOTATORI ESPERTI E AVER SEGUITO
UN CORSO ADEGUATO. MOLTE VOLTE I
SOCCORRITORI ANCHE SE ESPERTI
POSSONO DIVENTARE PURE LORO
STESSI DELLE VITTIME!!

Annegamento:
manovre rianimatorie in acqua
Le compressioni toraciche sono efficaci soltanto
quando il pz. è fuori dall’H 2O
Le ventilazioni possono essere iniziate quando il
pz. è ancora in H H2O, 2O, e in posizione semi supina,
andranno continuate fino a quando il pz viene
immobilizzato ed estratto dall’ H 2O
Quando il pz. è fuori dall’ H 2O, si possono iniziare le
normali manovre di rianimazione
Ricordate che i pz con principio di annegamento in
H 2O fredda sono stati rianimati anche dopo 30 min
dall’interruzine della respirazione senza riportare
danni a livello cerebrale

Annegamento:
possibili lesioni della colonna
Molte volte gli incidenti che accadono in H 2O sono
associati a possibili traumi della colonna vertebrele
Se si trova un pz. incosciente in H2O, si deve partire
dal presupposto che il pz. abbia lesioni al collo ed
alla colonna vertebrale
Un soggetto in arresto cardiocircolatorio richiede una
rianimazione precoce prima di essere immobilizzato
Non aggravate mai la situazione in cui si trova il pz.
Se siete nuotatori esperti assicurate il pz ad una
tavola spinale prima di portarlo a riva

Annegamento: incidenti subacquei
Raramente si verificano in pz esperti di immersioni
Possono comprendere tutti i tipi di lesioni corporee e
comportare il rischio di annegamento
In molti casi l’incidente viene causato da problemi di
natura medica
Questo tipo di incidenti possono provocare
principalmente:
Embolia gassosa
Malattia da decompressione (malattia dei cassoni)

Annegamento: embolia gassosa
Causata dal gas che fuoriesce da una lesione
polmonare ed entra nel circolo ematico
Si verifica nei sommozzatori che tentano di
trattenere il fiato sott’acqua, o nel tentativo di
conservare l’aria durante l’immersione, per
inesperienza oppure per una situazione d’urgenza
Un pz con embolia gassosa presenta segni e
sintomi che richiamano un accidente
cerebrovascolare come:
Visione confusa, dolori toracici, intorpedimento alle
estremità, debolezza generalizzata, convulsioni, sangue
schiumoso dalla bocca, passaggio rapido allo stato di
incoscienza, rumori toracici che indicano la presenza di
aria nella cavità toracica, Arr. respiratorio, Arr. cardiaco

Annegamento:
malattia da decompressione
Viene riscontrata generalmente quando un
sommozzatore risale troppo velocemente da
un’immersione profonda e prolungata.
Risalendo velocemente l’azoto rimane intrappolato
Risalendo velocemente l’azoto rimane intrappolato
all’interno dei tessuti e penetra a livello del circolo
ematico
L’insorgenza di questa malattia avviene tra 1 e 48
ore dopo essere risaliti dall’immersione, per il 90%
dei casi si verifica dopo 3 ore dall’immersione
Il rischio di questa malattia aumenta
considerevolmente se i sommozzatori viaggiano in
aereo entro le 12 ore successive all’immersione

Annegamento:
Per identificare precocemente questa malattia è
necessario raccogliere più informazioni possibili dal
pz. e dalle persone immerse con lui
Manifestazione della malattia dei cassoni:
Cambiamenti della personalità, dolori profondi ai muscoli e
Cambiamenti della personalità, dolori profondi ai muscoli e
alle articolazioni, spossatezza, insensibilità o paralisi,
dispnea, tosse dolori toracici, difficoltà respiratorie, collasso
con conseguente perdita di coscienza, eruzioni cutanee.
Un pz con questi problemi va ospedalizzato
velocemente in una struttura con camera iperbarica, si
deve somm.re O2 ad alte concentrazioni e trasportarlo
in posiz. sul laterale sx, con il capo in basso e tutto il
corpo inclinato di circa 15 gradi

http://www.guideline.gov/browse/guideline_in
dex.aspx