XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

durre o eliminare i sintomi, 2) massimizzare la qualità di vita
o le capacità di adattamento, 3) promuovere e mantenere
il “recovery” dagli effetti debilitanti del disturbo il più lungo
possibile. Il trattamento farmacologico è l’intervento
principale, ma bisogna ricordare che molti pazienti richiedono
e dovrebbero ricevere interventi differenti, sovente da
figure professionali diverse. Un’accurata anamnesi del trattamento
passato e corrente e la risposta alla terapia sono elementi
fondamentali da indagare per la scelta della pianificazione
dell’intervento terapeutico. L’intervento deve essere
indirizzato alle specifiche fasi di malattia che il paziente si
trova ad affrontare: la fase acuta, quella di stabilizzazione e
la fase stabile. Nella fase acuta bisogna porre particolare attenzione
alle potenziali cause che l’hanno determinata: scarsa
compliance alla terapia, abuso di sostanze ed eventi di vita
stressanti. Nella scelta del trattamento bisogna anche tenere
presente l’eventuale ideazione suicidaria, la componente
di agitazione psicomotoria, e le condizioni mediche
generali del soggetto. La scelta del trattamento è sovente
guidata dalla precedente esperienza del paziente con l’uso di
antipsicotici, quindi il grado di risposta al trattamento, gli
effetti collaterali e la modalità di somministrazione preferita.
La dose raccomandata dipende dal delicato equilibrio tra
rischi e benefici, quindi dall’efficacia sulla sintomatologia
clinica e la comparsa di effetti collaterali. La scelta del tipo
di farmaco dipende dalla presentazione del quadro clinico e
dalla storia pregressa degli effetti collaterali. Le attuali linee
guida dell’APA consigliano di iniziare con un antipsicotico
atipico, anche se specificano che per un paziente che ha risposto
in precedenza o che preferisce i neurolettici, questi
farmaci possono essere la prima scelta. Per i soggetti con
frequenti riacutizzazioni dovute a scarsa compliance sono
preferibili le formulazioni long-acting. Un minore numero
di studi sono stati condotti nella fase di stabilizzazione, ma
il trattamento dovrebbe essere mantenuto alla stessa dose,
ponendo particolare attenzione agli effetti collaterali, che se
presenti potrebbero compromettere l’adesione al percorso
terapeutico. Nella fase stabile il principale obiettivo è la prevenzione
delle ricadute e la riduzione dei sintomi residuali.
Gli antipsicotici riducono il rischio di ricadute a meno del
30% per anno. È difficile stabilire quale sia la minima dose
efficace; dosi più elevate sembrano essere più efficaci sulla
prevenzione delle ricadute, ma non nel caso di utilizzo di
antipsicotici di prima generazione in quanto aumenta il rischio
di insorgenza di effetti collaterali di tipo extrapiramidale
non tollerati dai pazienti. Gli antipsicotici di seconda
generazione hanno una maggiore maneggevolezza e la maggioranza
degli studi sul rischio di ricadute sembrano favorirli
rispetto ai neurolettici.
Non sono ancora disponibili evidenze a favore della scelta
di un antipsicotico rispetto ad un altro nel trattamento di
specifici quadri clinici, caratterizzati dal prevalere di una
determinata dimensione psicopatologica. Forse, in questi
casi, la scelta del farmaco è dettata dalle esperienze precedenti
del medico che, comunque, deve tenere sempre in considerazione
la storia clinica del paziente, cioè il grado di risposta
ad un precedente trattamento, il profilo di tollerabilità
e la preferenza per un particolare farmaco, compresa la
via di somministrazione. Il fattore determinante nella scelta
del farmaco è l’efficacia, seguito dall’esito a lungo-termine.
Nel trattamento della Schizofrenia, questo significa efficacia
sulle quattro dimensioni, positiva, negativa, affettiva e
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SIMPOSI TEMATICI
cognitiva. Ci sono evidenze cliniche che i nuovi antipsicotici
possano ridurre la sintomatologia negativa e migliorare il
deficit cognitivo. Tuttavia, gli effetti collaterali, quali i sintomi
extrapiramidali, il rischio di diabete e la sedazione,
rappresentano un punto critico in quanto possono assumere
un’importanza superiore all’efficacia clinica e causare una
scarsa compliance. L’ipotesi di lavoro che ci siamo proposti
è di valutare, in un campione di soggetti affetti da Schizofrenia
in fase stabile, le eventuali differenze nella sintomatologia
(depressiva e distorsione della realtà) e nelle alterate
funzioni sociali ed emotive, in base al trattamento farmacologico
in atto, neurolettici o antipsicotici atipici. I risultati
permetteranno di chiarire quali dimensioni sintomatologiche
beneficiano maggiormente dell’utilizzo dei nuovi antipsicotici,
in modo da ottimizzare l’utilizzo del trattamento
farmacologico, adattandolo ai singoli casi.
Bibliografia
1 Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of
second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry
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2 Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck
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Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of
antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N
Engl J Med 2005;353:1209-23.
3 Lublin H, Eberhard J, Levander S. Current therapy issues and
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of the new generation antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol
2005;20:183-98.
La scelta dello stabilizzatore nei Disturbi
Bipolari
G. Maina, U. Albert, G. Rosso, F. Bogetto
Dipartimento di Neuroscienze, SCDU Psichiatria, Servizio
per i disturbi depressivi e d’ansia, Università di Torino
La classificazione dei disturbi dell’umore fondata sulla dicotomia
unipolare/bipolare è senza dubbio la più fruibile sul
piano terapeutico. Negli ultimi anni, si è andato sempre più
distinguendo il trattamento dei disturbi bipolari da quello
dei disturbi depressivi, mentre ha perso progressivamente di
importanza l’approccio terapeutico basato sull’episodio psicopatologico
in corso.
Lo stabilizzatore dell’umore costituisce il cardine sia della
terapia delle fasi acute che della terapia di mantenimento nel
Disturbo Bipolare, mentre l’impiego di antidepressivi ed antipsicotici
in pazienti bipolari deve essere limitato alle fasi
acute e solo nei casi in cui è strettamente indispensabile:
questo per ridurre il rischio di indurre switch (ipo)maniacali
o depressivi con la conseguenza di accelerare la ciclicità
del disturbo e peggiorarne la prognosi. Sono considerati stabilizzatori
dell’umore farmaci che: 1) determinano la risoluzione
di un episodio di alterazione patologica del tono dell’umore;
2) non inducono un episodio di polarità opposta; 3)
hanno efficacia profilattica su ulteriori episodi affettivi.
A tutt’oggi lo stabilizzatore dell’umore di prima scelta è il
litio, che ha dimostrato un’efficacia di trattamento e prevenzione
delle ricorrenze sia di tipo maniacale che depressivo.
Altri farmaci, tra cui alcuni anticonvulsivanti e l’olanzapina,
hanno dimostrato un’efficacia superiore al placebo e para-