La nausea e il vomito nel post-operatorio (PONV) complicano la vita ...

Autore: dott. Dario Chiacchio
Responsabile UOS Anestesia e Analgesia Ostetrico-Ginecologica
UOC Anestesia e Rianimazione per il Dipartimento Materno Infantile
Direttore: Prof. Gennaro Savoia
NAUSEA E IL VOMITO NEL POST-OPERATORIO
La nausea e il vomito nel post-operatorio (PONV) hanno un’'incidenza che varia tra il
20% e il 30% in rapporto a fattori di pertinenza chirurgica e propri del paziente.
Sebbene la profilassi routinaria sembrerebbe appropriata, la scelta di agenti
antiemetici è ampia, e alcuni sono troppo costosi nel rapporto costo-efficacia per un
uso routinario. Questa revisione esamina i meccanismi di PONV, le possibilità e le
strategie di trattamento, e focalizza l'attenzione sulla loro utilizzazione e sui loro
costi.
MECCANISMI
Fisiologia di Nausea e Vomito:
La Nausea è la sgradevole sensazione di un conato di vomito imminente. E' spesso
associata a sintomi prodromici quali salivazione, deglutizione, pallore e tachicardia. Il
vomito è un processo mediato a livello centrale dal "centro del vomito" (Emetic
Center), che si ritiene allocato nel tronco cerebrale (vicino al Tratto Solitario). Esso
riceve afferenze da: faringe, tratto gastrointestinale, mediastino, centri corticali più
alti (per es. i centri ottici, del gusto, dell'olfatto e del vestibolo) e dalla Zona Trigger
Chemorecettoriale (Chemoreceptor Trigger Zone=CTZ). La CTZ si trova all'interno
del tronco cerebrale, nell'area postrema. Poichè la CTZ non è protetta dalla barriera
emato-encefalica, risulta esposta alle sostanze presenti nel sangue ("tossine") e
trasmette queste informazioni all’EC. L'attività della CTZ è modulata da vari
recettori, comprendenti i dopaminergici, gli istaminici, i muscarinici e i
serotoninergici. Molti farmaci anti-emetici antagonizzano l'attività di uno o più
recettori. Il EC riceve il segnale e dà inizio alla sequenza del vomito.
Fattori di rischio per PONV:
Alcuni fattori di rischio sono inevitabili, quali quelli causati dalle procedure
chirurgiche e quelli associati a particolari pazienti. Poichè questi fattori non possono
essere modificati, quando si presentano dovrebbe essere attuata un'attenta profilassi.
La scelta dell'anestetico è l'unico fattore che l'anestetista può controllare.
Fattori chirurgici:
I seguenti tipi di chirurgia sono correlati con la più alta incidenza di PONV:
Laparoscopia (specialmente ginecologica), strabismo, orecchio medio, orchidopessi,
interventi su stomaco, duodeno, vescica, litotrissia extracorporea. Anche la durata

dell'intervento chirurgico è correlata con il rischio di PONV, probabilmente per la
maggiore durata dell'anestesia.
Fattori propri del paziente:
età: picco tra 11 - 14 anni; sesso: donne > uomini (sebbene il rapporto è pari in età
preadolescenziale e per i pazienti > 80anni: forse a causa di un fattore
gonadotropico?); obesità; ansia, setress; storia di cinetosi o di N/V per precedenti
anestesie; gastroparesi (es. diabete, colecistite cronica, alcuni disordini
neuromusculari, occlusione intestinale); STOMACO PIENO
Fattori post-operatori:
Dolore (soprattutto pelvico); ottundimento del sensorio (disidratazione, ipotensione);
postura (posizione seduta troppo precoce); precoce assunzione di liquidi o solidi per
via orale; narcotici nel postoperatorio
TRATTAMENTO
Ondansetron (Zofran)
MECCANISMO: antagonista dei recettori per la Serotonina (5HT3)
AGENTI SIMILARI: Granisetron, Tropisetron
E' risultato efficace sia nella profilassi che nel trattamento di PONV. Alcuni studi
mostrano che gli effetti durano oltre le 24 ore. La dose ottimale è 50 mcg/kg, o circa
4 mg EV nell'adulto medio. Tutti gli antagonisti 5HT3 agiscono in modo simile,
tuttavia la loro durata d'azione è diversa. Gli effetti collaterali sono minimi, ma
comprendono cefalea e stipsi. Di solito non causano sedazione.
Metoclopramide (Plasil)
MECCANISMO
centrale - anatagonista dopaminergico;
periferico - aumenta la motilità gastrica.
FARMACO SIMILE: domperidone (motilium)
Alcuni studi mostrano che questo farmaco sia efficace nella profilassi della PONV,
altri non dimostrano una differenza statistica significativa rispetto al placebo. La dose
usuale è di 10 mg ev, tuttavia risultati migliori sono stati riportati con dosi di 15-20
mg ev.