Geriatria extraospedaliera - Associazione Geriatri Extraospedalieri

IV CONGRESSO AGE
Tavola Rotonda: La residenzialità per l’anziano non
autosuffi ciente: linee guida, protocolli operativi, verifi ca dei
risultati in lungodegenza post-acuzie, in RSA, in Hospice.
CONTRIBUTO DELLA REGIONE VENETO
Maria Beatrice Baggio - Geriatra Territoriale - ULSS 13 Regione Veneto
L’italia è al primo posto in Europa per prevalenza di soggetti ultrasessantacinquenni:
dal 18% nel 2000, con un andamento costantemente
crescente, nel 2020 sono stimati aumentare fi no al 28%. Il gruppo dei
grandi anziani la fa da padrone: gli ultra75enni sono stimati crescere dall’8%
del 2000 fi no al 14% del 2030.
Si tratta di un fenomeno di per sé positivo, che tuttavia preoccupa poiché
porterà ad un incremento del numero di soggetti in condizione di non-autosuffi
cieza, essendo tale fenomeno strettamente legato all’età. Si può stimare
che nel 2000 tra il 10 e il 20 % di soggetti con più di 65 anni presentassero
una disabilità severa, intesa come restrizione almeno in una delle ADL; ma
è soprattutto oltre i 75 e ancor più dopo gli 80 anni, il segmento di popolazione
che appunto proporzionalmente sta crescendo di più, che la disabilità
è frequente (dati Censis 2004).
Il Veneto, al 12° posto tra le regioni italiane per invecchiamento della popolazione,
presenta più o meno le stesse dinamiche: la attuale prevalenza
di anziani (intesi come ultra65enni) è del 18.5%, destinata a raggiungere
secondo le stime della Regione il 25% nel 2020.L’indice di vecchiaia 135,7
è inferiore a quello nazionale 140,4 ma indica sempre un notevole sorpasso
degli anziani rispetto alla popolazione compresa tra 0 e 14 anni; l’indice di
dipendenza anziani di 27,3 corrisponde alla presenza di 4 soggetti adulti (15-
64 anni) per ogni soggetto di oltre 65 anni di età.
Nella ULSS 13 della regione Veneto il quadro demografi co è sovrapponibile:
gli indici segnalano una popolazione lievemente più giovane rispetto alla
media regionale, a confronto di popolazioni assai più vecchie come quelle
del veneziano e del bellunese. In ogni caso la piramide evidenzia la marcata
prevalenza in età anziana del sesso femminile, che invecchia di più e perciò
è più rappresentato percentualmente; si tratta come noto del segmento di
popolazione più fragile sia per quanto riguarda la disabilità sia per quanto riguarda
le diffi coltà di ordine economico anche rispetto agli anziani maschi.
In linea con l’orientamento dell’unione europea, la regione veneto
cerca di sostenere la domiciliarità ma di fronte alle esigenze demografi che
della popolazione anziana ha anche cercato di dare una risposta coerente
alla indubbia necessità di residenzialità. Nell’ottica della rete di servizi, per
quanto riguarda i soggetti non autosuffi cienti, la programmazione regionale
prevede diverse “Unità di Off erta” in relazione ai diversi bisogni espressi.
Innanzitutto nuclei di massimo 30 posti letto all’interno delle case di riposo,
diversifi cati in rapporto alla diversa intensità di assistenza sanitaria: nuclei di
intensità minima-ridotta e Nuclei di RSA a media intensità assistenziale per
soggetti con maggiori necessità di cure sanitarie. Nelle strutture da riconversione
ospedaliera i nuclei a media intensità (HRSA) sono previsti con la
fi nalità principale di assicurare la continuità assistenziale per soggetti in fase
di dimissione ospedaliera ma non ancora assistibili a domicilio, o per soggetti
provenienti dal domicilio per i quali il M.M.G. ritenga necessario un
ambiente più adeguato per cure appropriate, ma non di livello ospedaliero.
Inoltre sono previsti nuclei dedicati alla assistenza di soggetti aff etti da demenza
tipo Alzheimer o di altra natura (massimo 16 posti letto) che permettano
di aff rontare criticità di varia natura nella assistenza a questo tipo di
malati, per periodi limitati nel tempo: massimo 30 giorni.
E ancora nuclei per soggetti in Stato Vegetativo cosiddetto Permanente, purchè
clinicamente stabili, di massimo 10 posti letto, in strutture che assicurino
minimi requisiti ambientali e di organizzazione sanitaria.
A ponte tra la residenzialità e la domiciliarità sono previsti centri diurni e
ricoveri temporanei, con il signifi cato forte di sostenere la domiciliarità.
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L’accesso alla rete dei servizi è governato (tranne poche eccezioni) dalla UNI-
TÀ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE
(UVDM). Un gruppo di lavoro multidisciplinare che valuta il soggetto in
modo multidimensionale, esamina e redige il progetto assistenziale e riabilitativo
che potrà avvalersi di tutta la rete dei servizi nel territorio, segue la
esecuzione del progetto, verifi ca la attuazione dei programmi terapeutici ed
i risultati a distanza.
Devono essere valutate dalla UVMD tutte le domande che possono prevedere
una risposta di istituzionalizzazione, di ADIMED o di progetto integrato.
Di norma i componenti della UVMD sono: il Responsabile della UVMD
(Geriatra), il Medico di Medicina Generale, l’Assistente Sociale. In base alle
esigenze del caso la UVMD viene integrata da: l’infermiere professionale, il
Medico Specialista del caso, il Responsabile del servizio o della struttura individuata
per l’attuazione del progetto di assistenza, altre fi gure professionali
sociali e/o sanitarie secondo il caso.
Strumento di valutazione è la scheda S.VA.M.A. (Scheda di VAlutazione
Multidimensionale dell’adulto e Anziano), che si compone di quattro parti.
SCHEDA SOCIALE, compilata dalla Assistente Sociale: valuta l’aspetto
sociale attraverso la raccolta di dati che riguardano:la posizione sociale della
persona, la composizione della rete assistenziale con analisi del ruolo e delle
competenze svolte dai componenti di tale rete, la situazione abitativa, la situazione
economica del soggetto.
SCHEDA SANITARIA, compilata dal Medico di Medicina Generale:contiene
cenni anamnestici sulle patologie acute e pregresse, la terapia in atto, le
eventuali necessità infermieristiche,
descrizione delle capacità sensoriali (visive e uditive) e di comunicazione del
soggetto.
SCHEDA COGNITIVA E FUNZIONALE, valuta tramite scale di valutazione
specifi che:
lo stato cognitivo (SPMSQ), lo stato di autonomia, o viceversa di dipendenza,
nell’esecuzione delle Attività di Base della vita quotidiana e nelle attività
motorie (indice di Barthel),
il rischio di sviluppare lesioni da decubito (Exton Smith = E.S.).
SCHEDA RIASSUNTIVA: contiene il riepilogo dei punteggi da cui emerge
il PROFILO DI AUTONOMIA del soggetto ed il verbale UVMD in cui
viene descritto il PROGETTO ASSISTENZIALE elaborato nel corso della
riunione e condiviso da tutti i partecipanti.
Nella scheda riassuntiva, le valutazioni dei singoli professionisti vengono arricchite
dalle valutazioni collegiali riguardanti il Supporto della Rete Sociale
e il Potenziale Residuo (per una eventuale riabilitazione). Quest’ultimo viene
integrato con il punteggio E.S. e con la defi nizione delle necessità infermieristiche
della scheda sanitaria per dare la valutazione del Bisogno Sanitario.
Il PROFILO DI AUTONOMIA viene defi nito prendendo in esame le valutazioni
dello stato cognitivo (semplifi cato in lucido, confuso, molto confuso,
problemi comportamentali prevalenti); la mobilità: si sposta da solo, si sposta
assistito, non si sposta; il grado di dipendenza nelle ADL: autonomo o
quasi, dipendente, totalmente dipendente; il bisogno di cure sanitarie: bassa,
intermedia o alta necessità. Dalle varie combinazioni di queste voci emerge
il cosiddetto profi lo, individuato da un numero (da 1 a 17) e da un breve
commento che ne defi nisce le caratteristiche. E’attualmente in fase di conclusione
uno studio sperimentale sul carico assistenziale associato ad ogni
profi lo.