Geriatria extraospedaliera - Associazione Geriatri Extraospedalieri

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ATTI Dipartimento transmurale di Geriatria Fernando Anzivino - Direttore delle UU. OO. Di Geriatria e Ortogeriatria dell’Azienza Ospedaliera Universitaria di Ferrara - Direttore del Dipartimento Interaziendale di Geriatria ed LPA di Ferrrara La possibilità di costituire un Dipartimento Funzionale Interaziendale Sanitario (D.F.I.S.) di Geriatria e Lungodegenza rappresenta un fatto di estrema importanza sia dal punto di vista culturale che da quello assistenziale per le molteplici e positive azioni che da essa potranno svilupparsi. I riferimenti legislativi scaturiscono da una serie di provvedimenti che negli anni scorsi hanno recepito, prima in ambito mondiale (Assemblea ONU di Vienna del 1982), poi nazionale (Progetto-obiettivo “Tutela della salute degli anziani” del 1992) ed infi ne regionale (Legge 5/94) le indicazioni che venivano dalla cultura e sperimentazione assistenziale, fatta nei vari ambiti nazionali. Il primo di questi principi è quello dell’unicità e continuità di cura dell’anziano. La raccomandazione n° 13 dell’ONU recita: “L’assistenza a domicilio non può essere considerata come un sostituto delle cure ospedaliere; questi due tipi di cure sono invece complementari e converrà associarle nel sistema sanitario perché le persone anziane possano ricevere, con una spesa minima, le cure più adatte alle loro esigenze. Occorre dotare i servizi a domicilio di mezzi medici, paramedici, infermieristici e tecnici che consentano di limitare il ricorso alla spedalizzazione” Il Progetto-obiettivo anziani auspicava la costituzione di almeno una Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) per ogni USL (in questo caso si trattava di una UVG ospedaliera diversa da quella istituita dalla regione Emilia-Romagna che agisce esclusivamente in ambito territoriale). Queste UVG ospedaliere sono da considerare come il perno di tutta l’assistenza all’anziano sia in ambito ospedaliero che in quello extraospedaliero o, meglio, territoriale. Gli obiettivi che il Dipartimento Interaziendale Funzionale (D.F.I.S.) di Geriatria e Lungodegenza dovrà perseguire sono: • elaborazione e condivisione, con i diversi professionisti coinvolti (ospedalieri, territoriali, MMG), di progetti assistenziali individualizzati (PAI) e per tipologie di patologia; • defi nizione degli “outcome” principali che mirano alla riduzione di ospedalizzazione e istituzionalizzazione con miglioramento della qualità di vita del paziente e del carer; • sviluppo e integrazione dei collegamenti funzionali mediante lo sviluppo di percorsi condivisi continuativi ed organici fra le strutture di cura ospedaliere e la rete dei servizi territoriali (ADI, RSA) in un’ottica di continuità di cura al momento della dimissione dei soggetti fragili (dimissione protetta); • integrazione fra i professionisti impegnati nello stesso percorso assistenziale(IP, MMG, specialisti d’organo, ecc.); • sviluppo dell’integrazione con la funzione sociale, secondo quanto previsto dalla normativa vigente relativamente all’integrazione socio-sanitaria; • elaborazione e condivisione di protocolli unici per la selezione e l’accoglimento dei pazienti • elaborazione e condivisione di protocolli e di processi di valutazione globale dei bisogni basati sulle evidenze scientifi che RAPPORTI FUNZIONALI FRA IL DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DI GERIATRIA E LA PRODUZIONE DIRETTA DEI SERVIZI DISTRET- TUALI ORGANIZZATI NEL DIPARTIMENTO DELLE CURE PRIMARIE Come si evince visivamente dall’allegato schema, il “Dipartimento inter-aziendale geriatrico” si rapporta in vari modi con i servizi aziendali che programmano e gestiscono attività rivolte alla popolazione anziana. Essi sono collocati all’interno delle Aree che connotano il “Dipartimento delle Cure Primarie” e si specifi cano: nell’Assistenza domiciliare integrata; nel “Servizio assistenza anziani”; nelle RSA e nei coordinamenti delle Case Protette; nel Progetto demenze; nell’Unità di Valutazione Geriatrica e nelle attività ambulatoriali geriatriche. Il “Dipartimento interaziendale di lungodegenza e geriatria” impatta con i Servizi territoriali dedicati alla assistenza della popolazione anziana sulla base dei principi e criteri generali che sono stati posti a giustifi cazione della esigenza di dare vita ai dipartimenti stessi. Compete, dunque, al Dipartimento interaziendale di lungodegenza e geriatria, preoccuparsi di eliminare o ridurre l’infl uenza di ogni possibile fattore che sia causa di ineffi cacia, inappropriatezza, ineffi cienza clinica, scarsa accessibilità, intempestività e discontinuità nell’assistenza all’utente anziano non autosuffi ciente. E’ per ottenere tale risultato, che il Dipartimento deve proporre tutte le soluzioni possibili orientate all’uso coordinato dei servizi per rendere ottimale il rapporto fra le risorse impiegate e i processi clinici e assistenziali. In particolare, deve favorire lo sviluppo di una organica rete di servizi – ospedalieri e territoriali – su base provinciale, ricercando le complementarietà e le sinergie più opportunamente capaci di creare percorsi clinici omogenei e un essenziale impiego delle risorse. Ciò premesso, il Dipartimento verrà ad interagire con i Distretti, in generale, e con i “Dipartimenti delle Cure primarie”, in particolare, in ordine a due principali aspetti: a) La concorrenza alla “Pianifi cazione delle attività territoriali” (PAT), con particolare riferimento. - al rapporto inevitabile che si instaura tra le ipotesi di razionalizzazione e sviluppo delle attività ospedaliere (con peculiare rilevanza attribuita alle lungodegenze) e le prospettive di consolidamento e/o di cambiamento delle strutture residenziali protette; - il perseguimento di una sempre migliore appropriatezza prestazionale; la qual cosa comporta conseguenze sia sul versante delle relazioni fra ricovero ospedaliero e domiciliarità, sia nel versante del rapporto tra ricoveri ospedalieri e day – H e attività ambulatoriali. b) La realizzazione di un buon “Governo clinico” Ciò può determinarsi attraverso una serie di elaborazioni ed indirizzi che specifi - chino, in relazione a ciascun Servizio della Rete: - i caratteri di una assistenza geriatrica appropriata; - i criteri della presa in carico e della continuità assistenziale; - i contenuti della integrazione professionale; - le informazioni indispensabili per sostanziare i vari momenti valutativi del bisogno e degli esiti. La defi nizione di protocolli e linee guida di tal genere non incide tendenzialmente solo sui comportamenti professionali, ma può indurre eff etti anche sulla organizzazione del lavoro, e quindi sui corrispondenti carichi prestazionali; con ciò, di nuovo, interagendo con la programmazione sia delle Attività Territoriali che dei Piani di Zona (prodotti programmatici in cui si stabilisce il fabbisogno di risorse per i servizi Distrettuali). Peraltro, le interrelazioni fra il ”Dipartimento” e i Distretti (Dipartimenti delle Cure primarie) non si esauriscono nella defi nizione di alcuni contenuti programmatori e nelle “pratiche” del Governo Clinico; esiste, infatti, un area collaborativa storicamente sperimentata che si ritiene di dover mantenere e perfezionare. Si tratta dell’utilizzo, all’interno dei Servizi Territoriali della rete, di unità di personale geriatrico appartenente all’organico delle strutture del “Dipartimento Interaziendale di Lungodegenza e Geriatria”. Da sempre, infatti, i geriatri ospedalieri agiscono anche sul territorio, con ciò rappresentando una risorsa che si è resa disponibile sulla base di accordi - defi nitisi fra le Direzioni dei Distretti e quelle Ospedaliere – che stabilivano le attività off erte ed i tempi e i modi della loro erogazione. Ciò ha riguardato una svariata serie di funzioni assistenziali: dalla consulenza alla equipe dell’ADI, alla presenza nei poliambulatori distrettuali; dalla partecipazione al gruppo interprofessionale di valutazione geriatrica, al coordinamento clinico in non poche Residenze Protette, ecc…..). Nel momento stesso in cui, sulla base degli accordi intercorsi, i geriatri ospedalieri entrano a far parte della organizzazione di attività e servizi territoriali, vengono gestiti, funzionalmente, dai responsabili di tali servizi. L’entrata in scena del “Dipartimento” non solo non deve sovvertire i criteri collaborativi profi cuamente già sperimentati ma, al contrario, può garantire una regia organica che consenta, da un lato, di meglio calibrare l’impiego della risorsa “geriatri” avendo presente i fabbisogni complessivi e il quadro organico delle priorità su base provinciale e continui a favorire, dall’altro, l’utilizzo polifunzionale di ciascun medico geriatra creando, fra attività ospedaliere e territoriali, una osmosi capace di arricchirlo professionalmente. Va notato, infi ne, che il Direttore del Dipartimento Interaziendale è chiamato a svolgere una funzione di supporto alla Direzione Generale attraverso l’Uffi cio di Sfaff : “Area progetto anziani e ADI”. Suo compito quello di coordinare, su base aziendale, le varie programmazioni territoriali dei Piani di Zona, collocandole in una visione, unitaria e poliennale, che tenga conto sia delle compatibilità fi nanziarie, sia di una visione d’insieme che valuti l’interfaccia delle reti di “off erta” alla popolazione anziana con quelle aff erenti alla popolazione disabile, ai pazienti psichiatrici, ai cittadini in trattamento riabilitativo, ecc… In questa disamina i problemi sono stati aff rontati con un’ottica panoramica senza cercare di approfondire le singole questioni per non appesantire la lettura e per non far perdere il quadro di riferimento ampio e complessivo. Rimangono comunque disponibili una serie di documenti e di strumenti per defi nire con più precisione le singole questioni che vanno dalla descrizione degli strumenti di valutazione multidimensionale per l’invio in LPA, alla Dimissione Protetta con implementazione dell’ADI, alla verifi ca dei risultati del modello ortogeriatrico, ecc. 31
IV CONGRESSO AGE Le ulcere da decubito, limiti e possibilità della gestione domicilare Ludovico Coppola, Agostino Pastore Almeno il 50% dei pazienti con ulcere da pressione è rappresentato da ultrasettantenni e diversi studi stimano intorno all’8% l’incidenza delle ulcere da pressione nei soggetti allettati per almeno 3 settimane. Il rischio di morte per i pazienti geriatrici in nursing home è accresciuto di 4 volte in presenza di ulcere da pressione. Ulcere da decubito, quindi, problema importante per i geriatri o, meglio, per chi si occupa degli anziani, oltre che ovviamente per gli anziani innanzitutto. Benché non siano ancora disponibili dati di ricerca suffi cienti per distinguere tra una diretta responsabilità dell’aging cutaneo e quella dei meccanismi neurologici centrali, si ritiene che l’invecchiamento cutaneo intrinseco si accompagni ad una ridotta percezione della sensibilità tattile superfi ciale e vibratoria e ciò, ove confermato, addebita all’invecchiamento cutaneo forse l’unica sua vera responsabilità nella riduzione di meccanismi fi siologici di prevenzione delle ulcere da prolungata pressione: la ridotta capacità di automatico e frequente cambio di posizione come risposta rifl essa all’ischemia indotta dalla pressione nell’area di appoggio. L’assottigliamento della cute, lo spianamento della giunzione dermo-epidermica, l’elastosi attinica sono infatti nulla senza la prolungata pressione. Va appena qui ricordato che dei quattro fattori implicati nella patogenesi della lesione cutanea, la pressione, le forze di trazione, la frizione superfi ciale e l’umidità, è infatti la pressione il fattore fondamentale nella patogenesi delle lesioni da decubito, lesioni che gli Anglosassoni chiamano senza esitazioni “pressure ulcers”. Non a caso esse si determinano generalmente negli anziani ipomobili o immobili a carico dei tessuti molli che coprono le sporgenze ossee (sacro, ischio, grande trocantere, calcagni, malleoli esterni) che, secondo le varie posizioni tenute dal soggetto, rappresentano i punti “privilegiati” di appoggio e quindi di scarico della forza di gravità dell’intero corpo. Per entrare nel nostro tema, anche nel contesto dell’assistenza a domicilio, gli interventi fondamentali devono essere orientati a combattere i principali fattori responsabili dell’insorgenza e della progressione delle ulcere: pressione e immobilità. Quali, allora, senza ricoverare l’anziano (sia per impossibilità che per eventuale rifi uto) le possibilità di prevenire o trattare lesioni da decubito? Quali i limiti? Uno strumento tipico della cartella clinica geriatrica (o ancora da inserire in essa?) è la tabellina, a tutti nota, che consente di valutare l’indice di Exton-Smith. come indicatore del rischio di decubiti (Tab.1). Questo, che insieme ad altri strumenti di valutazione di molto facile impiego (Braden, Norton plus), costituisce un mezzo di sicura utilità, può e deve essere utilizzato nella prevenzione delle ulcere da decubito negli anziani, anche a domicilio. Il problema è che per interventi di prevenzione così semplici ed effi caci ci sarebbe la necessità, in un certo senso elementare ma onestamente non si sa quanto realizzabile, di rimotivare il medico, tutti i medici che assistono persone presso il loro domicilio (si dice medico di base?) alla professione medica; a non considerare piccoli concreti interventi di prevenzione e/o terapeutici come tabù specialistici, mansioni intangibili di altre fi gure professionali. Vi è tutta una letteratura internazionale sui possibili vantaggi dell’utilizzo di particolari materassi e comunque di particolari superfi ci di appoggio per la prevenzione delle ulcere da decubito (Sim Cair, single layer o double layer air-cell, etc.). L’impegno della ricerca in tale campo è importante ed è legittimo attendersi risultati utili per l’assistenza dell’anziano a rischio di decubiti in qualsiasi ambiente. Al momento però sono da tenere forse in evidenza i risultati ottenibili nella prevenzione delle lesioni da decubito mediante programmi di formazione e promozione del personale sanitario impegnato nell’assistenza dei soggetti anziani. Una domanda o proposta: non sarebbe una possibilità della “gestione domiciliare” un coinvolgimento di tutti gli interessati a qualsiasi titolo nel problema (soggetti anziani e loro familiari, e poi badanti, infermieri e medici) (medici di base no? perché??). Non sarebbe facile e grandemente utile insegnare anche a tutti gli studenti delle nostre facoltà di Medicina e Chirurgia che imparare a prevenire, diagnosticare e trattare anche alcuni tipici e non trascendentali problemi di salute del vecchio e del grande vecchio (incontinenza urinaria, lesioni da decubito, disturbi del sonno, malnutrizione e disidratazione, ecc.) appartiene certamente al Medico? e non è assolutamente competenza esclusiva dello specialista geriatra? La gran parte dei pazienti che ciascun medico incontrerà lungo il suo cammino professionale sarà sicuramente costituita da anziani e non è in alcun modo legittimo disinteressarsene. I geriatri considerano, sicuramente a ragione, le ulcere da pressione come una componente tipica della sindrome da immobilizzazione, sindrome prodotta dal concorso di fattori biologici, fattori patologici e fattori ambientali articolati, inca- 32 tenati in una sorta di circolo vizioso (Fig.1) nel quale gli eff etti somatici e neuropsichici dell’immobilizzazione (per qualsiasi causa determinata) consolidano ed incrementano l’immobilizzazione stessa. Una buona prevenzione delle lesioni da decubito deve ovviamente tener presente il possibile concorso di questo gruppo di fattori. A domicilio, così come in ogni altro setting assistenziale, tali fattori richiedono un’attenzione intelligente e interventi correttivi che, in un tessuto socio-familiare e assistenziale opportunamente sensibilizzato, possono talvolta essere attuabili anche meglio che in strutture rigidamente organizzate. Ove impossibile quindi l’ospedalizzazione, ogni ragionevole intervento deve essere ovviamente eff ettuato anche a domicilio. Il trattamento a domicilio delle persone anziane con lesioni da decubito già instaurate e progredite oltre il II-III stadio è gravato da numerose limitazioni. Non vi è una sostanziale letteratura scientifi ca specifi ca su tale tema. L’elenco dei problemi che segue vuole costituire solamente l’indice per una discussione il più possibile ampia i cui tempi sono più che maturi e che dovrebbe svolgersi non solo in questa sede congressuale ma anche negli ambiti decisionali dai quali la spesa pubblica viene canalizzata. Un primo elenco potrebbe essere questo: • Burocrazia (procedure “multitappe” per attivare interventi sanitari o parasanitari a domicilio) • Obiettiva diffi coltà di mantenere condizioni di asepsi, diffi coltà di realizzare procedure di piccola chirurgia in ambiente domiciliare • Diffi coltà di eff ettuare controlli laboratoristici ripetuti (esami ematochimici, esami colturali, ecc) • Tempistica e diffi coltà di approvvigionamento di farmaci, supporti dietetici, presidi sanitari (lettini anti-decubito, materiali di medicazione). In un domani “radioso” (che vediamo però non vicino) è a domicilio che la prevenzione delle lesioni da decubito ha la sua sede naturale; è a domicilio che la cura delle lesioni da decubito dovrebbe trovare la sua realizzazione, sicuramente più effi cace e meno costosa di quanto oggi non sia, a patto che il problema esca dagli schematismi della ultraspecializzazione e diventi compito “normale” dei medici, del Medico restituito a se stesso. Tab.1: strumento per la valutazione del rischio di decubiti (indice di Exton-Smith) Stato fi sico Stato mentale Deambulazione Motilità Incontinenza 1. pessimo 1. stuporoso 1. allettato 1. immobilità 1. doppia 2. scadente 2. confuso 2. in carrozzina 2.molto limitata 2. abituale 3. discreto 3. apatico 3. con aiuto 3.leggermente 3. occasionale limitata 4. buono 4. lucido 4. normale 4. normale 4. assente Per somma dei valori ottenuti inferiore a 15 punti, facile comparsa di una lesione da compressione. Punteggio pari a 12 o più basso, rischio estremo Fig.1 – sindrome da immobilizzazione: circolo vizioso iatrogenico (da Ludovico Coppola, 1973)
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