Geriatria extraospedaliera - Associazione Geriatri Extraospedalieri

Il dolore nel demente:
la valutazione e la terapia
Ciro Manzo - Geriatra, specialista ambulatoriale. Componente Centro Demenze distr. 71, ASL NA 4
Il dolore rappresenta, secondo la defi nizione proposta da Merskey
nel 1986, una “sensazione spiacevole, un’esperienza emozionale
ed aff ettiva associata a danno dei tessuti o descritta nei termini
di tale danno” (1).
Tale defi nizione, rispetto alle innumerevoli altre presenti in letteratura,
ha il vantaggio di sottolineare come il dolore non esprima una
semplice e meccanica attivazione di recettori, fi bre e centri nervosi,
ma anche lo stato emozionale, aff ettivo e cognitivo del paziente nel
momento in cui lo stimolo doloroso viene generato. Le caratteristiche
e l’integrità di tale stato condiziona il vissuto dell’esperienza
dolore.
In altre parole, la percezione, la sensazione e la comunicazione del
dolore hanno una spiccata componente soggettiva . E tale componente
soggettiva si mantiene anche quando (come si vedrà successivamente)
si utilizzano sistemi di valutazione multidimensionali.
Proprio in relazione alle interferenze sullo stato cognitivo, aff ettivo
ed emozionale che la demenza comporta (2,3,4), la valutazione del
dolore nell’anziano con demenza presenta tutta una serie di diffi coltà.
La malattia di Alzheimer costituisce, almeno nei paesi occidentali, la
forma nettamente più frequente di demenza.
Fino alle fasi terminali dell’Alzheimer, le aree somatico-sensitive corticali
rimangono conservate : questo fa sì che l’anziano con Alzheimer
sia in grado di percepire stimoli dolorosi acuti esattamente come
il non demente . Le diffi coltà sorgono quando si tratta di esprimere
(specie a livello verbale) il dolore .
Un secondo livello di diffi coltà è legato alla precoce e progressivamente
ingravescente compromissione mnesica che rende il paziente
demente “incapace” di ricordare il dolore e lo mette nelle condizioni
di vivere il dolore cronico come “un vissuto senza ricordo, una situazione
hic et nunc” (5). Evidentemente, tale incapacità è tanto più
evidente quanto più grave è la demenza.
LA COMUNICAZIONE NELLA MALATTIA DI ALZHEI-
MER :
Le modifi che che la malattia di Alzheimer comporta sul piano della
comunicazione (verbale e/o non verbale) sono rilevanti (6).
Già in una fase iniziale si registra una compromissione della comunicazione
verbale sia sul versante espressivo (con parafasie verbali,
parole passpartout, perseverazioni ideative….) che su quello recettivo
(diffi coltà a seguire un discorso, diffi coltà a seguire più persone che
parlano …).
Tale compromissione va progressivamente accentuandosi fi no ad una
fase nella quale l’unica possibilità (peraltro modesta) di comunicazione
che rimane tra il paziente Alzheimer ed il mondo che lo circonda
(caregiver, familiare, personale sanitario, assistente sociale…) è rappresentata
dalla comunicazione non verbale.
Taluni Autori ritengono che il versante recettivo della comunicazione
non verbale rimanga preservato fi no alle fasi terminali della malattia.
Il coinvolgimento dell’amigdala e dei nuclei laminari dell’ippocampo,
invece, condiziona un’incapacità ad integrare il dolore nell’esperienza
soggettiva : questo comporta che l’ anziano Alzheimer riesce ad esprimere
il dolore meno frequentemente del non-demente (4,7).
COMUNICAZIONI
Emblematico, al riguardo, il lavoro di Fisher-Morris in cui vengono
presentati i casi di soggetti con Alzheimer che, pur avendo avuto una
frattura di femore, rimanevano completamente indiff erenti al dolore
e continuavano a camminare malgrado la frattura. Le conseguenze
anche medico-legali di simile evenienza sono facilmente comprensibili.
LA VALUTAZIONE DEL DOLORE :
In una fase iniziale della demenza, la valutazione del dolore può avvenire
utilizzando gli stessi strumenti valutativi che si impiegano nel
non demente, in particolare le scale analogiche : in primis la VAS
(Visual Analogic Scale) di Husckisson (8) oppure altre scale analogiche
visive quali la CAS (Coloured Analogue Scale) , la FPS (Faces
Pain Scale), la VDS (Verbal Descriptive Scale) .
Si tratta di scale molto semplici, di rapida esecuzione e facile riproducibilità
che tuttavia esaminano e valutano un solo aspetto del dolore,
e cioè l’intensità. Alcune di esse, inoltre, come la VAS appaiono
infl uenzate dal grado di istruzione del paziente, a diff erenza, ad esempio,
di altre quali la FPS (ampiamente utilizzata, anche per questo
motivo, in campo pediatrico).
Nel caso specifi co della FPS, occorre tuttavia considerare l’eventuale
presenza di una ridotta acuità visiva e prevedere, di conseguenza, fi -
gure di almeno 4 cm di altezza con linee spesse e scure (9).
Tuttavia, anche le scale analogiche, pur nella loro semplicità, sono in
grado di valutare il dolore soltanto nei dementi in grado di comprendere
pienamente le istruzioni relative (10).
Il ricorso a scale più complesse ed in grado di valutare più dimensioni
del dolore, quale ad esempio il BPI (Brief Pain Inventory) oppure il
McGill Pain Questionnaire può invece presentare anche nella fase
iniziale della malattia di Alzheimer diffi coltà a volte insormontabili .
Nelle fasi intermedie ed avanzate della demenza, invece, diventa
possibile soltanto una valutazione indiretta del dolore. Di fronte,
infatti, ad una sempre più grave compromissione della comunicazione
verbale (sia sul versante espressivo che su quello recettivo) che
può arrivare ad un completo mutismo, devono essere attentamente
valorizzati segnali (a volte apparentemente banali) che acquistano il
signifi cato ed il valore di “equivalenti del dolore (pain behaviors)”
(11,12).
Si vuole dire, cioè, che il dolore viene ad essere espresso e comunicato
attraverso la comparsa di segnali quali ad esempio, respirazione diffi -
coltosa, irrequietezza, mutata espressione del viso, disturbi comportamentali
quali il vagabondaggio…..Da questo punto di vista, cioè, i
pain behaviors rappresentano un’ espressione di comunicazione non
verbale.
In queste fasi della malattia, pertanto, la valutazione del dolore diventa
esclusivamente di tipo osservazionale. Possono essere d’ausilio,
per seguire l’evoluzione nel tempo e la risposta ad eventuali terapie
attuate, alcune scale specifi che quali la PAINAD (Pain Assessment
IN Advanced Dementia) (13) oppure la Abbey Scale che consentono
una valutazione del dolore in termini quantitativi (Tabella 1, 2).
In tempi più recenti (2004) è stata proposta una nuova scala valutativa
chiamata NOPPAIN (Non comunicative Patient’s Pain Assessment
Instrument) che, tuttavia, attende ancora una validazione su
grosse statistiche.
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