Geriatria extraospedaliera - Associazione Geriatri Extraospedalieri

Una “rara forma” di ischemia nel paziente anziano
Fortunato F., Abitabile M., Russo S., Loff redo F., Rengo F. - Cattedra di Geriatria, Università degli Studi di Napoli Federico II
Negli anni ‘90 fu descritta, dai fratelli Brugada, una sindrome
elettrocardiografi a caratterizzata da blocco di branca destra e St
sopralivellato nelle precordiali destre da (V1 sino a V3). Alcuni
di questi pazienti sviluppavano aritmie ventricolari talvolta letali. Il substrato
aritmico era costituito da un difetto dei canali del sodio indotto
da una mutazione del gene SCN5A. Riportiamo il caso clinico di una
paziente di 75 anni giunta alla nostra osservazione per indagine coronarografi
ca. Nei mesi precedenti inizio’ ad avvertire doloro toracico atipico,
non irradiato; gli ECG eseguiti in alcuni P.S. non mostravano alterazio-
I
comunicati della Commissione Tecnico-scientifi ca dell’AIFA del 21 luglio
2005 e del 28 dicembre 2006 hanno fornito indicazioni relative all’utilizzo
dei farmaci antipsicotici nei pazienti aff etti da demenza. Inoltre,
la G.U. del 13 marzo u.s. ha riportato modifi che sulla prescrivibilità di vari
neurolettici, sia convenzionali che atipici ed in particolare, ha suggerito la
necessità di tenere in considerazione la presenza di patologie cardiovascolari
(pregresso IMA, aritmie, insuffi cienza cardiaca), l’intervallo ECGrafi co QTc,
le alterazioni elettrolitiche come l’ipopotassiemia, la presenza di storia familiare
di torsioni di punta e, last but not least le terapie farmacologiche associate
e l’uso concomitante di farmaci in grado di allungare il QTc. Pertanto,
dal momento che il paziente anziano demente presenta spesso pluripatologie
ed è in politerapia, la somministrazione di farmaci antipsicotici in questa categoria
di soggetti richiede un’attenta valutazione, caso per caso, ed un prudente
monitoraggio del quadro clinico, da eff ettuarsi con cadenza bimestrale
attraverso le schede ministeriali appositamente fornite. Abbiamo pertanto
studiato retrospettivamente 187 pazienti dementi aff erenti al nostro centro
UVA dall’1 gennaio al 31 agosto 2007; di essi abbiamo selezionato i pazienti
trattati con antipsicotici, sia convenzionali che atipici. Il campione era costituito
da 66 pazienti (35.2%), 21 uomini (31.8%) e 45 donne (68.2%), età
media 79.3 ± 9.2 anni (range 59-96 anni). 39 pazienti (59.1%) erano aff etti
da demenza degenerativa, 8 da demenza vascolare (12.1%), 19 (28.8%) da
demenza di tipo misto. Un ECG per valutare il QTc (valori normali di QT
0.30-0.40s) è stato eff ettuato al baseline, a 4 e ad 8 mesi; il QTc è stato calcolato
con la formula di Bazett. Analogamente, un controllo degli elettroliti
plasmatici è stato eff ettuato all’inizio del trattamento, a 4 e ad 8 mesi. I
disturbi psichici e comportamentali presenti in questi pazienti erano delirio
(31%), agitazione psico-motoria (96.2%), allucinazioni (21.8%), insonnia
(37.5%); deliri assieme ad agitazione psico-motoria sono stati riscontrati
nel 28.1% dei casi, un’associazione tra agitazione ed insonnia è stata trovata
nel 34.3% dei casi, mentre l’associazione tra delirio, agitazione ed insonnia
nel 6.2% dei casi. Un trattamento con anticolinesterasici era eff ettuato dal
57.5% dei pazienti. 10 pazienti (15.1%) praticavano quetiapina (25-100
mg/die, dosaggio medio 65.6 ± 32.5 mg), 15 pazienti (22.7%) olanzapina
(5-10 mg/die, dosaggio medio 6.5 ± 2.4 mg), 13 pazienti (19.6%) risperidone
(0.75-2 mg/die, dosaggio medio 1.17 ± 0.5 mg), 21 pazienti (31.8%) promazina
(10-90 mg/die, dosaggio medio 41.6 ± 22.9 mg), 3 pazienti (4.5%)
aloperidolo (0.5-2 mg, dosaggio medio 1.17 ± 0.7 mg), 2 pazienti (3.3%)
clozapina (25-50 mg, dosaggio medio 37.5 ± 17.6 mg), 2 pazienti (3.3%)
COMUNICAZIONI
ni degni di nota. Solo in una occasione si evidenzio’ un sovralivellamento
St da V1 a V2 con successiva spontanea normalizzazione. Per tale motivo
fu consigliato esame coronarografi co. Tuttavia una successiva ed attenta
lettura elettrocardiografi a consentiva di porre diagnosi di sindrome di
Brugada. La peculiarità del caso consiste sia nella intermittenza del quadro
elettrocardiografi co (alcuni casi peraltro già descritti in letteratura)
che puo’ condurre ad errata diagnosi di ischemia laddove non si tenga
presente detta sindrome, sia nella età (geriatrica) di presentazione del
quadro clinico.
Il trattamento con antipsicotici nel paziente anziano
con demenza: esperienza di un centro UVA
P. Gareri 1,2 , R. Lacava 1 , D.S. Costantino 1 , G. De Sarro 2 - 1 U.O. Tutela Salute Anziani, Centro UVA, ASP Catanzaro; 2 Cattedra di Farmacologia,
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi “Magna Graecia” - Catanzaro
zuclopentixolo (6-10 mg, dosaggio medio 8 ± 2.8 mg). Dei pazienti trattati
con aloperidolo, 2 hanno sospeso il trattamento per eff etti extrapiramidali;
2 pazienti hanno sospeso il trattamento con promazina per mancanza di
eff etti e hanno iniziato un trattamento rispettivamente con risperidone ed
olanzapina. Entrambi i pazienti trattati con zuclopentixolo hanno sospeso
il trattamento per la comparsa di eff etti extrapiramidali ed hanno iniziato
rispettivamente quetiapina ed olanzapina. Un paziente trattato con risperidone
ha interrotto il trattamento per comparsa di allungamento del QTc.
Per 3 pazienti trattati con quetiapina e 2 pazienti trattati con olanzapina
è stato possibile dimezzare il dosaggio per una riduzione della frequenza e
della severità dei sintomi comportamentali in 3 mesi. In 2 pazienti trattati
con risperidone il trattamento è stato sospeso nel giro di 6 mesi per regressione
delle turbe comportamentali. Negli 8 mesi di osservazione non sono
stati registrati eventi cardio-cerebrovascolari. I valori medi del QTc sono stati
0.36 ± 0.02s. Solo in 5 pazienti si è dovuti intervenire con supplementazioni
potassiche, peraltro per valori medi ai limiti inferiori (3.3 mEq/L). Generalmente
gli antipsicotici atipici off rono la possibilità di un adeguato controllo
dei BPSD in corso di demenza e presentano un migliore profi lo nell’ambito
degli eff etti collaterali in genere. E’ importante studiare le possibili interferenze
con farmaci potenzialmente in grado di allungare il QTc, per es. gli
antiaritmici amiodarone, sotalolo, chinidina, gli antibiotici macrolidi come
eritromicina, claritromicina, gli antistaminici terfenadina, astemizolo, gli antidepressivi
triciclici, etc. L’aloperidolo presenta un rischio correlato al suo
uso ripetuto, piuttosto che a quello in acuto, sia con la somministrazione ev
che con quella orale; la sua capacità di allungare il QTc è legata al blocco dei
canali al K+ responsabili della corrente ripolarizzante IKR (inward rectifi er)
del potenziale d’azione cardiaco. La tossicità cardiovascolare degli atipici è in
genere inferiore a quella dei convenzionali, come già dimostrato in un nostro
precedente lavoro e questo è assai rilevante nel paziente anziano, soprattutto
se pluripatologico. Alla luce pertanto di questa nostra breve osservazione di
8 mesi su un campione limitato di pazienti e sulla scorta dei dati della letteratura
e delle raccomandazioni AIFA, ci sembra opportuno rimarcare alcuni
punti: a) iniziare il trattamento a bassi dosaggi ed aumentarlo gradualmente,
valutando caso per caso; b) ridurre i possibili eff etti collaterali frazionando le
dosi; c) verifi care l’effi cacia del trattamento e la sua tollerabilità ogni 60 gg.,
in casi particolari (per es. paziente polipatologico ed in politerapia) anche
ogni 30 gg.; d) modifi care il trattamento nel caso in cui non vi sia una riduzione
della frequenza e/o della severità dei sintomi target.
63