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Marcello Romano<br />
Azienda Azienda Ospedaliera Ospedaliera <strong>di</strong> <strong>di</strong> Rilievo Rilievo Nazionale Nazionale e e Alta Alta Specializzazione Specializzazione “Garibal<strong>di</strong>“ “Garibal<strong>di</strong>“<br />
UO UO <strong>Geriatria</strong> <strong>Geriatria</strong> - - Catania Catania<br />
TROMBOEMBOLIA<br />
POLMONARE<br />
NELL’ANZIANO<br />
TVP ed EP<br />
<strong>www</strong>. <strong>me<strong>di</strong>nterna</strong>.<br />
<strong>me<strong>di</strong>nterna</strong>.<br />
<strong>net</strong><br />
TEV<br />
analoghi fattori pre<strong>di</strong>sponenti<br />
frequente correlazione fisiopatologica<br />
Il 50% dei pz con TVP prossimale ha EP<br />
(+asintomatica<br />
+asintomatica)<br />
Moser KM e Al. JAMA 1994; 271:223<br />
Il 70% dei pz con EP ha TVP agli arti inferiori<br />
Dalen JE. Chest 2002;122:1440<br />
Kearon C. Circulation 2003;107 (S1):I22–I30<br />
(S1):I22 I30
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Stu<strong>di</strong>o Stu<strong>di</strong>o MEDENOX: MEDENOX: eventi eventi TEV TEV durante durante trattamento<br />
trattamento<br />
in in Pazienti Pazienti me<strong>di</strong>ci me<strong>di</strong>ci internistici<br />
internistici<br />
N. <strong>di</strong> pazienti (%)<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
p=0,0002 =0,0002<br />
RRR = - 63%<br />
p=0,037 =0,037<br />
Placebo<br />
Enoxaparina 20 mg<br />
Enoxaparina 40 mg<br />
RRR = - 65%<br />
NS<br />
Tutti TEV TVP prossimali EP
Stu<strong>di</strong>o<br />
MEDENOX 1<br />
P
TEF: incidenza in relazione ad età e sesso<br />
Anderson, Arch Intern Med 1991; 151:933<br />
EP: peculiarità nell’Anziano<br />
Maggior incidenza<br />
Presentazione subclinica o atipica<br />
Comorbi<strong>di</strong>tà<br />
effetto confondente la <strong>di</strong>agnosi<br />
-<br />
effetto favorente<br />
Maggior rischio iatrogeno<br />
fase <strong>di</strong>agnostica:<br />
<strong>di</strong>agnostica:<br />
mdc ra<strong>di</strong>ologici<br />
fase terapeutica:<br />
terapeutica:<br />
eventi avversi<br />
Es.:<br />
- Insuff. Insuff.<br />
car<strong>di</strong>aca<br />
- BPCO<br />
- Aumento d-<strong>di</strong>mero<br />
insufficienza renale<br />
conclamata<br />
o occulta<br />
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Prevalenza <strong>di</strong> insufficienza renale occulta e valutazione<br />
delle equazioni pre<strong>di</strong>ttive della VFG in anziani ospedalizzati<br />
Prevalenza <strong>di</strong> IRO (creatininemia<br />
( creatininemia
Presenza<br />
Sospetto <strong>di</strong>agnostico<br />
fattori pre<strong>di</strong>sponenti<br />
clinica: clinica:<br />
<strong>di</strong>spnea, <strong>di</strong>spnea,<br />
dolore toracico, toracico,<br />
cianosi, cianosi<br />
febbre, febbre,<br />
shock, tachicar<strong>di</strong>a,<br />
tachicar<strong>di</strong>a,<br />
tachipnea, tachipnea,<br />
sincope<br />
alta probabilità nei test pre<strong>di</strong>ttivi (Wells)<br />
alterazioni ecg<br />
alterazioni rx<br />
TVP all’ecocolorDoppler<br />
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Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
Edema polmonare<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co<br />
BPCO riacutizzata<br />
Pneumotorace<br />
Atelettasia polmonare<br />
Polmonite<br />
Asma<br />
Dissezione aortica<br />
Frattura costale<br />
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TEV TEV nel nel paziente paziente internistico<br />
internistico<br />
Fattori Fattori <strong>di</strong> <strong>di</strong> esposizione<br />
esposizione<br />
BPCO<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco acuto, NYHA III o IV<br />
Edema polmonare<br />
Ictus ischemico in assenza <strong>di</strong> paralisi<br />
Ictus ischemico con paralisi<br />
Malattia neoplastica che richiede terapia<br />
Setticemia, infezioni severe<br />
2,90<br />
3,33<br />
3,00<br />
3,41<br />
2,89<br />
5,00<br />
4,22<br />
3,89<br />
Samama MM et al. Haematologica 2003;88:1410-1421<br />
Correlazione clinico-anatomica<br />
Dispnea<br />
Tachipnea<br />
Sincope<br />
Shock o Ipotensione<br />
Arresto car<strong>di</strong>aco<br />
Dolore Toracico<br />
Tosse<br />
Emottisi<br />
EP massiva<br />
LG ESC 2008<br />
EP sub-massiva<br />
sub-massiva
TEV nell’Anziano<br />
Problemi principali<br />
marcata sottostima <strong>di</strong>agnostica<br />
incertezza prognostica<br />
terapia a maggior rischio iatrogeno<br />
Approccio in 4 mosse<br />
sospetto clinico<br />
conferma <strong>di</strong>agnostica<br />
stratificazione prognostica<br />
trattamento terapeutico adeguato<br />
Algoritmi <strong>di</strong>agnostici non validati in <strong>Geriatria</strong><br />
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EP:<br />
aspetti clinici<br />
Stein PD e Al.Am J Car<strong>di</strong>ol 1991;68:1723<br />
Elliott CG e Al. Chest 2000;118:33
Score clinici pre<strong>di</strong>ttivi <strong>di</strong> EP<br />
Wells Score<br />
CARATTERISTICA CLINICA Pt<br />
Segni e/o sintomi <strong>di</strong> TVP 3<br />
Probabilità <strong>di</strong> EP = o + <strong>di</strong> altre <strong>di</strong>agnosi 3<br />
Immobilizzazione da più <strong>di</strong> 3 giorni o<br />
1,5<br />
intervento chirurgico nelle ultime 4<br />
settimane<br />
Precedente TEV o embolia polmonare 1,5<br />
Frequenza car<strong>di</strong>aca > 100 bpm 1.5<br />
Emoftoe 1<br />
Neoplasia (in atto o trattata negli ultimi<br />
6 mesi)<br />
Bassa0-4 Bassa0-4<br />
Alta > 4<br />
o<br />
Bassa0-1 Bassa0-1<br />
Me<strong>di</strong>a 2-6<br />
Alta > 6<br />
1<br />
Ginevra Score v.2006<br />
CARATTERISTICA CLINICA Pt<br />
Segni clinici <strong>di</strong> TVP attuale 4<br />
Età > 65 anni 1<br />
Processi maligni attivi 2<br />
Chirurgia o fratture ossee 94 bpm 5<br />
Probabilità<br />
EP nell’Anziano<br />
Bassa0-3 Bassa0-3<br />
Me<strong>di</strong>a 4-10<br />
Alta > 10<br />
118 pz anziani con sospetta EP:<br />
75 EP confermata vs 43 non confermata<br />
L Masotti et al - Ital Heart J S4: 745, 2003
Negli Anziani<br />
L Masotti et al - Embolia polmonare<br />
nell’anziano. nell’anziano.<br />
Ital Heart J S4: 745, 2003<br />
Frequenza più bassa del dolore toracico (45% vs 84%)<br />
Frequenza più alta <strong>di</strong> collasso circolatorio (24% vs 3%)<br />
Timmons S e Al. Age and Ageing 32: 601, 2003
Timmons S e Al. Age and<br />
Ageing 32: 601, 2003<br />
EP: ECG<br />
alterazioni nell’80-90% dei pz, pz,<br />
aspecifiche<br />
sovraccarico destro acuto: S1Q3T3<br />
T negativa V1-V4<br />
BBD <strong>di</strong> nuova insorgenza<br />
deviazione assiale destra <strong>di</strong> nuova insorgenza<br />
P polmonare <strong>di</strong> nuova insorgenza<br />
fibrillazione atriale<br />
ECG normale non esclude embolia polmonare ma può pu<br />
orientare verso altre cause <strong>di</strong> dolore toracico<br />
EP: Rx Torace<br />
Alterazioni frequenti ma aspecifiche<br />
Segni in<strong>di</strong>cativi<br />
segno <strong>di</strong> Palla: Palla:<br />
allargamento<br />
allargamento<br />
a.polmonare<br />
a.polmonare<br />
dx <strong>di</strong>scendente<br />
segno <strong>di</strong> Westermark: Westermark:<br />
oligoemia <strong>di</strong>strettuale
Ipossiemia<br />
EP: Emogas<br />
Ipossiemia (PaO2 < 80 mmHg)<br />
assente nel 30-40% dei casi per compenso funzionale<br />
assente nel 30-40% dei casi per compenso funzionale<br />
correla con gravità ed estensione dell’EP<br />
correla con gravità ed estensione dell’EP<br />
Ipocapnia<br />
Alcalosi respiratoria (da iperventilazione)<br />
iperventilazione<br />
D(A-a D( A-a)O )O2 aumentata (80% dei casi)<br />
* vn = (Età/4) +4<br />
Rodger, Rodger,<br />
Carrier, Carrier,<br />
et al. Am J Crit Care Med 2000;162:2105-8<br />
* A-a O 2 Gra<strong>di</strong>ent = [ (Fi O2) O2)<br />
* (Atmospheric Pressure - H 2O O Pressure)<br />
- (Pa CO2/0.8) CO2/0.8)<br />
] - Pa O2 from ABG<br />
http://<strong>www</strong>.mdcalc.com/a-a-o2-gra<strong>di</strong>ent<br />
D-Dimero D-Dimero<br />
Alta sensibilità (~95%)<br />
Bassa specificità (~40%)<br />
Aumenta in corso <strong>di</strong> flogosi, necrosi, infezioni, neoplasie,<br />
nei pazienti anziani e in gravidanza<br />
Valori normali < 500 ng/mL ng/mL<br />
(ELISA)<br />
Elevato valore pre<strong>di</strong>ttivo negativo<br />
Utile per escludere, non per confermare TEP:<br />
D-<strong>di</strong>mero D-<strong>di</strong>mero<br />
negativo <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> TEP improbabile nei pazienti a<br />
basso-moderato score<br />
D-<strong>di</strong>mero D-<strong>di</strong>mero<br />
positivo non necessariamente esprime TEP acuta<br />
Brown MD et Al. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144
EP: Ecocar<strong>di</strong>ogramma<br />
Evidenza <strong>di</strong> trombo-embolo nelle sezioni dx<br />
Segni in<strong>di</strong>retti <strong>di</strong> cuore polmonare acuto<br />
<strong>di</strong>latazione <strong>di</strong>latazione ventricolo destro (Ø AP>30 mm)<br />
e/o rapporto Ø trasverso dx/sn dx sn > 0.70<br />
fluttering fluttering o bulging del SIV<br />
ipertensione ipertensione arteriosa polmonare<br />
insufficienza insufficienza tricuspidale con<br />
in<br />
con<br />
in assenza<br />
<strong>di</strong> IVD<br />
PAP >35 mmHg<br />
Goldhader. Goldhader.<br />
Ann Intern Med 2002;136: 691-700<br />
EP: Conferma <strong>di</strong>agnostica<br />
Angiografia polmonare →→ gold standard<br />
Scintigrafia polmonare (perfusionale<br />
perfusionale e<br />
Angio-RM Angio-RM<br />
Angio -TCs -TCs<br />
→→ gold (...14 carati) carati)<br />
standard<br />
PRO<br />
maggiore <strong>di</strong>sponibilità della TC spirale<br />
scarsa invasività<br />
relativo basso costo<br />
rapi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> esecuzione<br />
possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi alternative all’EP<br />
CONTRA<br />
e ventilatoria)<br />
ventilatoria<br />
uso <strong>di</strong> mdc<br />
→→ insufficienza renale<br />
inadeguata visualizzazione del 60% circa delle arterie sub-segmentariesub-<br />
segmentarie<br />
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2008 29:2276-2315<br />
…consacrazione<br />
consacrazione della tomografia computerizzata ad alta definizione,<br />
definizione<br />
… snodo principale nelle “flow-chart flow-chart” proposte dalle attuali linee guida
Area non ad alto rischio clinico<br />
Pz stabile senza ipotensione shock<br />
NO EP<br />
Test Probabilità<br />
Bassa o Me<strong>di</strong>a Alta<br />
D-Dimero D-Dimero<br />
NEG POS<br />
Evidenza<br />
trombo-embolo<br />
NEG<br />
Cerca altra<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
POS<br />
Terapia<br />
EP<br />
TAC<br />
<strong>di</strong>sponibilità<br />
in urgenza<br />
SI NO<br />
Pz<br />
stabile<br />
Area ad alto rischio clinico<br />
Pz instabile con ipotensione shock<br />
Pz instabile e in<strong>di</strong>sponibilità altre meto<strong>di</strong>che<br />
Ecocar<strong>di</strong>o<br />
POS NEG<br />
Cerca altra<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
Mo<strong>di</strong>ficata da EHJ 29:2276, 2008<br />
Valutazione prognostica dell’EP<br />
Mortalità variabile: variabile<br />
2% (EP non massiva) massiva)<br />
→ 95% (EP con arresto car<strong>di</strong>aco) car<strong>di</strong>aco<br />
Influenza:<br />
aggressività terapeutica<br />
timing della <strong>di</strong>missione<br />
setting assistenziale<br />
Criteri clinici: clinici<br />
shock, ipotensione,<br />
ipotensione,<br />
arresto car<strong>di</strong>aco<br />
età > 70 aa<br />
immobilità > 5 gg<br />
neoplasie<br />
BPCO<br />
insufficienza renale<br />
insufficienza car<strong>di</strong>aca<br />
malattie car<strong>di</strong>ovascolari<br />
tachicar<strong>di</strong>a e sincope come esor<strong>di</strong>o<br />
Wood KE. Chest 2002; 121: 877<br />
Aujesky e al. J Intern Med 2007; 261: 597<br />
Goldhaber e Al for ICOPER.<br />
Lancet 1999; 353: 1386<br />
Becattini C, Agnelli G.<br />
Intern Emerg Med 2007; 2: 119
Valutazione prognostica dell’EP<br />
Stratificazione clinica <strong>di</strong> Aujesky in 5 classi<br />
Aujesky e al. J Intern Med 2007; 261: 597<br />
Valutazione prognostica dell’EP<br />
Criteri bioumorali (fattori ( fattori sfavorevoli)<br />
sfavorevoli<br />
aumento troponine<br />
aumento BNP<br />
alto d-<strong>di</strong>mero<br />
Criteri strumentali (fattori ( fattori sfavorevoli)<br />
sfavorevoli<br />
Ecocar<strong>di</strong>o: Ecocar<strong>di</strong>o:<br />
<strong>di</strong>sfunzione VD<br />
ECG: n° derivazioni precor<strong>di</strong>ali con T invertite<br />
TAC<br />
• CTPE Index (Computer Tomography Pulmonary Embolism index)<br />
• VD / VS > 1<br />
• Embolo prossimale e bilaterale<br />
Masotti e Al. L’internista-Me<strong>di</strong>cina clinica. clinica.<br />
Marzo 2008; 6
EP: Troponina sierica<br />
Aumento aspecifico (embolia polmonare, IMA,<br />
scompenso car<strong>di</strong>aco, miocar<strong>di</strong>te, insuff.renale)<br />
insuff.renale<br />
Correla con <strong>di</strong>latazione del ventricolo destro<br />
Alti livelli a: - embolia polmonare complicata<br />
- maggiore mortalità<br />
EP: BNP<br />
Prodotto dai miociti car<strong>di</strong>aci in risposta allo stiramento<br />
Nell’EP aumenta per sovraccarico ventricolare dx<br />
Correla con gravità dell’ EP<br />
Kucher, Kucher,<br />
Printzen , Goldhaber. Goldhaber.<br />
Circulation 2003;107:2545-7<br />
Terapia anticoagulante<br />
EP ad alto rischio (shock-ipotensione: EP<br />
Eparina UF ev iniziale<br />
(shock-ipotensione: EP massiva) massiva<br />
(non evidenze per LMWH e Fondaparinux)<br />
Fondaparinux<br />
Trombolisi (Streptochinasi<br />
Streptochinasi, , Urochinasi,<br />
Urochinasi,<br />
rTPA) rTPA<br />
Embolectomia (se trombolisi controin<strong>di</strong>cata)<br />
• Chirurgica<br />
• Tramite cateterismo<br />
EP a basso rischio (e senza severa insufficienza renale)<br />
Non benefici clinici della trombolisi<br />
LMWH o Fondaparinux<br />
(dosi correlate al peso, senza monitoraggio, sottocute)<br />
<strong>Geriatria</strong>-Catania <strong>www</strong>.<strong>me<strong>di</strong>nterna</strong>.<strong>net</strong> romanoct@tiscali.it
Terapia<br />
fibrinolitica<br />
Grazie<br />
… e arrivederci su<br />
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