Scompenso cardiaco - Fiori del Maalox.it

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Scompenso cardiaco - Fiori del Maalox.it

Uomo di 63 anni, ex-atleta (campione regionale dei 100

metri). Non fuma, ma beve regolarmente superalcolici al

bar. E’ sempre stato bene e non assume farmaci.

Tuttora fisicamente attivo, ma con fatica crescente

negli ultimi mesi. Ultimamente dispnea per sforzi lievi e

edemi alle caviglie apparentemente inspiegabili, per cui

gli viene consigliato il ricovero.

Obiettivamente si rileva turgore giugulare anche col

paziente seduto, oltre alla presenza di edemi

improntabili pretibiali e fini crepitazioni bibasilari

all’ascoltazione del torace. Margine epatico debordante

due dita dall’arcata costale, leggermente dolente alla

palpazione. Toni cardiaci ritmici, con occasionali

extrasistoli, a f.m. 96/min. Non soffi. P.A. 128/75

mmHg.


ECG: Ritmo sinusale con una extrasistole

sopraventricolare. PQ=0,215 msec. Ripolarizzazione nei

limiti. Bassi voltaggi diffusi dei complessi ventricolari.

Rx torace: Segni di congestione del piccolo circolo, con

edema interstiziale. Ombra cardiaca non aumentata. Non

versamenti pleurici.

Ecocardiogramma: Volume telediastolico del Vsn ai limiti

inferiori della norma. Aumento di spessore del setto e

della parete posteriore (1,6 cm). Frazione di eiezione del

Vsn: 58 %. Ingrandimento biatriale. Non valvulopatie

significative.

Laboratorio: Hb 14,5 g%, GOT 65 U/l, GPT 58 U/l,

Creatinina 1,4 mg/dl, Protidemia totale 7,8 g%, con

albumina 49% e gamma-globuline 28%, lieve proteinuria

all’esame urine, colesterolo 187 mg/dl, trigliceridi 130

mg/dl, col. HDL 64 mg/dl.


Biopsia del grasso addominale:

Amiloidosi


Diagnosi

Scompenso cardiaco diastolico in

paziente con cardiopatia restrittiva

di origine amiloidosica, portatore di

mieloma multiplo


LO SCOMPENSO CARDIACO


CLINICA


PRINCIPALI VARIETA’ DI

SCOMPENSO CARDIACO

A)Acuto vs. Cronico

B)Sinistro vs. Destro

C)Bassa vs. Alta portata

(anemia, tireotossicosi, fistole arterovenose,

Paget osseo, beri-beri,

gravidanza)

D)Sistolico vs. Diastolico


FRAZIONE D’EIEZIONE

Esprime in percentuale la porzione del volume

telediastolico che viene espulsa ad ogni sistole, ovvero

definisce la gittata sistolica come percentuale del volume

telediastolico. E’ considerata normale se uguaglia o supera

il 50 %.

F.E. = (VTD – VTS) / VTD

• L’ecocardiogramma monodimensionale consente di

calcolarla a partire dai due diametri telediastolico e

telesistolico (metodo di Teicholz).

• La misura è più precisa col metodo bidimensionale

(Simpson), specie in caso di ipocinesie, acinesie o

discinesie segmentarie.

• Un altro metodo molto preciso è basato sulla scintigrafia

miocardica di volume.


CAUSE DI SCOMPENSO SISTOLICO E DIASTOLICO

SISTOLICO

1.Cardiopatia strutturale

(congenita o acquisita) in fase

avanzata

2.Ischemia o infarto del

miocardio (acuto o pregresso)

3.Cardiomiopatia dilatativa

primitiva o secondaria

1. Riduzione terapia

2. Tachi-bradiaritmie

3. Ischemia miocardica

4. Stati ipercinetici

(tireotossicosi, anemia,

gravidanza, ecc.)

DIASTOLICO

1.Ipertrofia miocardica

secondaria a ipertensione

2.Cardiomiopatia ipertrofica

3.Cardiomiopatia restrittiva

4.Stenosi mitralica

5.Stenosi aortica

6.Pericardite costrittiva

FATTORI PRECIPITANTI

5. Infezioni sistemiche o cardiache

6. Stress

7. Famaci cardiodepressivi

8. Embolia polmonare


RX TORACE

NELLO SCOMPENSO CARDIACO

1. Congestione venosa polmonare con

ridistribuzione del piccolo circolo

2. Edema interstiziale

3. Edema alvolare

4. Versamento pleurico (specie a destra)

5. Ombra cardiaca ingrandita


DIFFERENZE FRA DISPNEA

CARDIACA E POLMONARE

DISPNEA CARDIACA

1. Storia di cardiopatia

2. Sudorazione

3. Rantoli a grosse bolle, ma anche crepitazioni e asma

4. Migliora coi diuretici

5. Segni di congestione ed edema all’Rx torace

6. BNP o NT-proBNP aumentati

DISPNEA POLMONARE

1. Storia di BPCO

2. Espettorazione abbondante, con ronchi e asma

3. Migliora coi broncodilatatori

4. Miglioramento con la tosse e l’espettorazione


Flow chart for the diagnosis of HF with natriuretic peptides in untreated patients with symptoms

suggestive of HF

Dickstein, K. et al. Eur J Heart Fail 2008 10:933-989


Raccomandazioni gruppo di consenso

italiano sull’impiego clinico

del BNP o dell’NTproBNP (I)

(Ital Heart J Suppl 2005; 6:308-325)

♥ Il dosaggio routinario in caso di ovvia diagnosi clinica di

scompenso cardiaco non è necessario (cl. I, ev. C)

♥ Il dosaggio non è appropriato per lo screening della

disfunzione ventricolare in popolazioni asintomatiche (cl. I, ev. C)

♥ Il dosaggio è complementare, e non sostitutivo, della

valutazione clinica e strumentale del p. scompensato (cl. I, ev. C)

♥ E’ consigliabile eseguire il dosaggio in pazienti con sospetta

diagnosi di scompenso cardiaco, ma con segni e sintomi

ambigui o che possono essere confusi con altre patologie, per

ESCLUDERE (cl. I, ev. B) o per CONFERMARE (cl. IIa, ev. B) la

diagnosi.


NESIRITIDE

(BNP ricombinante per uso e.v. e s.c.)


TERAPIA


DECALOGO DELLE MISURE GENERALI

1. Istruire il paziente sui disturbi che potrebbe presentare in futuro

2. Invitare il paziente a pesarsi regolarmente annotando il peso

3. Vaccinazione antiinfluenzale

4. Evitare gravidanze

5. Dieta ipocalorica per obesi o in sovrappeso

6. Abolizione del fumo

7. Evitare l’alcol, specie nella cardiomiopatia alcolica

8. Attività aerobica prudente (riposo assoluto solo nello

scompenso acuto non stabilizzato)

9. Rimuovere le cause (cardiopatie congenite, vizi valvolari,

aneurisma ventricolare sn, lesioni coronariche)

10. Prevenire i fattori scatenanti (aritmie, embolia polmonare,

disfunzione tiroidea)


RAZIONALE DELLA MODERNA TERAPIA DELLO

SCOMPENSO CARDIACO

L’insufficienza cardiaca, oltre alla congestione a monte del cuore,

provoca una ipoperfusione dei vari organi a valle, che viene percepita

come se fosse l’effetto di una emorragia.

Si attivano pertanto i meccanismi neuroumorali che, inducendo

ritenzione di liquidi e vasocostrizione, consentirebbero di fare fronte a

questo tipo di problema acuto: renina, angiotensina, aldosterone,

sistema simpatico, vasopressina/ADH.

In realtà il problema è cronico e causato da deficit iposistolico o

ipodiastolico del cuore. In queste condizioni i cosiddetti “meccanismi

di compenso” rendono più gravoso il lavoro del cuore, e

contribuiscono ad accorciarne la durata (riducendo quindi la

sopravvivenza del paziente).

Pertanto, se l’obiettivo principale da raggiungere è l’aumento della

sopravvivenza (piuttosto che il sollievo immediato dai sintomi), è

necessario limitare i meccanismi neuroumorali “di compenso”,

alleggerendo in tal modo il lavoro del cuore.


FARMACI NELLO SCOMPENSO

SISTOLICO CRONICO

1. ACE-inibitori

2. Sartani

3. Beta-bloccanti

4. Diuretici tiazidici e dell’ansa

5. Antialdosteronici

6. Digitale


ACE-INIBITORI

Ramipril (5 mg X 2), Enalapril (10 mg X 2), Captopril (25 mg

X 3)

Caposaldo del trattamento fin dalla classe NYHA 1

Controindicazioni: Stenosi bilaterale dell’arteria renale,

storia di angioedema

Iniziare con dosi basse (circa 1/8 della dose massima), e

cercare di arrivare gradualmente alla dose massima

Mantenere comunque la P.A. sistolica oltre 90 mmHg

Sospendere in caso di ipotensione marcata,

iperpotassiemia, aumento della creatinina

Poiché l’ACE degrada la bradichinina, gli ACE-inibitori

fanno aumentare la bradichinina favorendo la tosse secca


BLOCCANTI I RECETTORI DELLA

ANGIOTENSINA II (ARB, SARTANI)

Valsartan 80-320 mg, Candesartan 8-32 mg, Losartan 50-100 mg

Effetti e controindicazioni simili a quelli degli ACE-inibitori.

Anch’essi possono indurre iperpotassiemia.

Iniziare con dosi basse (1/8 della dose massima) e aumentare

fino alla dose massima tollerata.

Nessun effetto sull’ACE e sulla bradichinina, per cui non

causano tosse.

Possono associarsi agli ACE-inibitori, in quanto agiscono con

meccanismo differente: gli effetti di inibizione sul sistema

renina-angiotensina si sommano.


BETA BLOCCANTI

Carvedilolo 25 mg X 2, Bisoprololo 10 mg, Metoprololo 100 mg X 2

Utilizzabili in tutte le classi NYHA. Però nello scompenso

acuto non iniziare il trattamento, e dimezzare la dose in caso

di trattamento precedente. Salvo ipotensione marcata, il

beta bloccante non dovrebbe essere sospeso bruscamente

(Withdrawal Syndrome).

Iniziare con 1/8 della dose massima, e aumentare

gradualmente, se tollerato, fino alla dose massima

(incrementi ogni 1-2 settimane)

Controindicazioni: Bradicardia e ipotensione marcate, asma


DIURETICI TIAZIDICI E DELL’ANSA

Idroclorotiazide 25-50 mg, Furosemide 25 (125) mg X 1-2,

Torasemide 10 mg X 1-2

Da usare solo in presenza di ritenzione idrica

(congestione-edema polmonare, turgore giugulare, edemi

declivi), nelle classi NYHA II-IV

Iniziare con dosi medio-alte, e dopo scomparsa

dell’edema scendere fino alla dose minima in grado di

prevenire la ritenzione idrica

Controllare periodicamente elettroliti (sodio, potassio,

magnesio e calcio) e funzionalità renale. La torasemide

determina meno facilmente ipopotassiemia.


ANTIALDOSTERONICI

Spironolattone 25 mg, Canrenoato di potassio 25 mg

Diuretici risparmiatori di potassio, da usare in

aggiunta a ACE-i o ARB (ma non con entrambi per il

rischio di iperpotassiemia), con beta bloccanti ed

eventualmente diuretici dell’ansa, in pazienti in

classe NYHA III-IV

La dose standard è piccola (25 mg).

Controllare frequentemente la potassiemia.

Possono causare ginecomastia (in genere con dosi

più alte).


DIGITALE (Digossina 0,125 mg)

Effetto batmotropo e inotropo positivo

Effetto cronotropo e dromotropo negativo

Da usare nei pazienti non compensati con i farmaci precedenti, in

classe NYHA III-IV o con fibrillazione atriale.

E’ fondamentale raggiungere una digossinemia di 1-1,2 ng/ml per

ottenere l’effetto. Digossinemie più alte espongono al rischio di

superare la soglia di tossicità (2 ng/ml). Il carico (“digitalizzazione”)

può essere effettuato immediatamente per via venosa (1-1,5 fl da 0,5

mg in piccola flebo), oppure nel giro di 3-4 giorni con una dose orale

doppia o tripla a quella di mantenimento.

Si passa poi alla dose di mantenimento (da 0,0625 a 0,250 mg). Se la

digossinemia si mantiene stabile in 2-3 dosaggi, la dose di

mantenimento è corretta, altrimenti dovrà essere aggiustata di

conseguenza.

Effetti collaterali/tossici: inappetenza, vomito, diarrea, blocchi AV,

bradicardia, aritmie anche minacciose. Rischi maggiori in presenza di

insufficienza renale.


TERAPIA DELLO SCOMPENSO

A) FARMACI INDICATI

DIASTOLICO

- Trattamento dell’ipertensione, in particolare con:

- Beta-bloccanti e Verapamil (- frequenza + diastole)

- ACE-inibitori (+ distensibilità e – ipertrofia ventricolare)

B) IN CASO DI RITENZIONE IDRICA

- Diuretici (- precarico, ma inevitabili in caso di ritenzione

idrica ed edemi)

C) FARMACI CONTROINDICATI

- Digitale (+ inotropismo - distensibilità ventricolare)

- Nitrati (- precarico - riempimento diastolico)


SUPPORTI ELETTRICI

1. DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (ICD)

Indicato quando la F.E. è < 35 % (rischio aritmico

letale molto elevato)

2. PACING BIVENTRICOLARE

(RESINCRONIZZAZIONE CARDICA, CRT)

Indicato in presenza di blocco di branca (durata QRS

> 120 msec), quando la terapia medica è inefficace.

Un elettrodo stimola il V. dx, e un secondo elettrodo

stimola contemporaneamente il V. sn (che viene

raggiunto dal V. dx attraverso il seno coronarico)


TERAPIA DELL’EDEMA POLMONARE ACUTO

1. Paziente seduto con gambe in posizione declive

2. Se SO2 < 95% O2 con flusso adeguato;

se SO2 < 90 % nonostante O2 con flusso massimale

CPAP con pressione medio-alta (7,5-10 cmH2O)

3. Furosemide e.v. 2 fl (40 mg), ripetibili

4. Se P.A. sistolica > 90 mmHg Nitroglicerina e.v.,

cominciando con 5-10 γ/min

5. Se P.A. sistolica < 90 mmHg Dopamina 3-5-10 γ/Kg/min

6. Se P.A. sistolica 90-100 mmHg Dobutamina 5-10 γ/Kg/min

7. Se forte agitazione: Morfina 3-10 mg e.v.


TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO ACUTO IN RELAZIONE

ALL’ASPETTO DEL PAZIENTE E ALL’EMODINAMICA

PERFUSIONE PERIFERICA, P.A.

Portata cardiaca (v.n. 2,2 l/min/m2 )

Caldo e Asciutto

NORMALE

Freddo e Asciutto

IPOVOLEMIA

Liquidi

Caldo e Sudato

EDEMA POLMONARE

Diuretici,

Vasodilatatori

Freddo e Sudato

SHOCK CARDIOGENO

Inotropi

CONGESTIONE POLMONARE, RANTOLI

Pressione Capillare Bloccata (=Atrio sn) (v.n. 18 mmHg)


ALTRI FARMACI

1. Inibitori della fosfodiesterasi

(“Inodilatatori”: amrinone, milrinone,

enoximone)

2. Peptidi natriuretici

(BNP ricombinante = Niseritide:

natriuretico vasodilatatore)

3. Antagonisti della vasopressina

(“Acquaretici”)


TERAPIA INVASIVA

1. Coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione

coronarica (cardiopatia

ischemica nota o sospetta; valvulopatia

significativa)

2. Chirurgia valvolare o valvuloplastica

(valvulopatia di grado severo)


INDICAZIONI AL TRAPIANTO

CARDIACO

1. Scompenso cardiaco severo:

- Shock cardiogeno refrattario alla terapia medica

- Dipendenza continua da supporto inotropo e.v.

- VO2max < 15 ml/Kg/min

2. Sintomi severi di ischemia miocardica che limitano

ogni attività fisica e che non sono suscettibili di

trattamento mediante rivascolarizzazione coronarica

3. Aritmie ventricolari ricorrenti refrattarie ad ogni tipo di

terapia


Il “cuore artificiale”. Sistema di controllo e batterie esterni


DIAGNOSI DEI CASI CLINICI PRECEDENTI

1. Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST

(STEMI) a sede anteriore in paziente con sindrome

metabolica.

2. Duplice ictus ischemico (emianopsia sinistra subacuta

ed afasia acuta) in paziente ipertesa con fibrillazione

atriale di recente insorgenza (POCS e PACS di origine

cardioembolica)

3. Prolasso con lieve insufficienza della valvola mitrale

4. Episodio prolungato di tachicardia parossistica (non

documentato) e angina da sforzo in paz. con

insufficienza aortica di origine luetica

5. TIA (disartria e verosimile paralisi faciale) in paziente

con endocardite infettiva subacuta, portatrice di

prolasso mitralico

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