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Appropriatezza nell'uso di prestazioni in ambito ambulatoriale ...

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Progetto “Cuore” <strong>in</strong> Casent<strong>in</strong>o<br />

Un tentativo <strong>di</strong> migliorare<br />

l’appropriatezza nell’utilizzo delle<br />

<strong>prestazioni</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> <strong>ambulatoriale</strong><br />

car<strong>di</strong>ologico<br />

Bibbiena, 31 Marzo 2012


<strong>Appropriatezza</strong> e <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i car<strong>di</strong>ologiche:<br />

quale scenario?<br />

• Ripetizione dell’esame fatto <strong>di</strong> recente<br />

• Prescrizione <strong>di</strong> un esame che non cambierà nulla<br />

• Prescrizione <strong>di</strong> controlli troppo ravvic<strong>in</strong>ati<br />

• Esecuzione dell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e sbagliata<br />

• Omissione <strong>di</strong> <strong>in</strong>formazioni cl<strong>in</strong>iche essenziali<br />

• Eccesso <strong>di</strong> <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i


Crescita della<br />

domanda <strong>di</strong><br />

<strong>prestazioni</strong><br />

ambulatoriali<br />

Insufficiente<br />

appropriatezza<br />

della prescrizione<br />

PROBLEMA<br />

Aumento delle<br />

liste <strong>di</strong> attesa


RISOLUZIONI POSSIBILI<br />

Razionalizzazione dell’offerta dei servizi<br />

Def<strong>in</strong>izione dei criteri <strong>di</strong> accesso<br />

Def<strong>in</strong>izione tempi e mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> erogazione<br />

delle <strong>prestazioni</strong>


L’appropriatezza è un term<strong>in</strong>e nuovo<br />

per la cultura sanitaria e ancor più<br />

per quella giuri<strong>di</strong>ca nel nostro Paese


DEFINIZIONE ATTUALE DI<br />

APPROPRIATEZZA<br />

Una prestazione è appropriata se oltre ad<br />

essere efficace viene erogata a quei<br />

soggetti che ne possono realmente<br />

beneficiare, con la modalità assistenziale<br />

più idonea e con le caratteristiche <strong>di</strong><br />

tempestività e <strong>di</strong> cont<strong>in</strong>uità, necessarie a<br />

garantirne effettivamente l’utilità.


<strong>Appropriatezza</strong><br />

Un servizio o una prestazione devono essere<br />

erogati:<br />

solo per il paziente per cui sono <strong>in</strong><strong>di</strong>cati<br />

(i benefici superano nel caso concreto i rischi)<br />

al momento giusto<br />

al livello organizzativo ottimale (accessibile,<br />

efficace, sicuro, meno costoso)


Per attuare tutto questo è necessario<br />

stabilire<br />

RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA<br />

E APPROPRIATEZZA


• EFFICACIA:: giu<strong>di</strong>zio, che <strong>di</strong>pende da fasi<br />

sperimentali, circa la vali<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> una procedura o<br />

<strong>di</strong> una prestazione <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i <strong>di</strong> esiti <strong>di</strong> salute<br />

• EFFICIENZA:: modalità per produrre ed erogare<br />

materialmente quella prestazione ai costi più<br />

bassi<br />

• APPROPRIATEZZA:: uso <strong>di</strong> quella prestazione<br />

<strong>in</strong>erente alla sua richiesta o prescrizione a fronte<br />

<strong>di</strong> uno specifico bisogno/domanda


URGENZA NON<br />

DIFFERIBILE<br />

C.O 118<br />

Con<strong>di</strong>visione<br />

della strategia<br />

cl<strong>in</strong>ica<br />

NO CUP<br />

DIAGNOSTICA DI<br />

2° LIVELLO<br />

MMG<br />

VISITA MEDICA<br />

QUESITO<br />

CIRCOSTANZIATO<br />

CONSULENZA<br />

CARDIOLOGICA<br />

Visita<br />

ECO<br />

Test sforzo<br />

Holter<br />

Holter PA<br />

MSC<br />

NO CUP<br />

D.D.<br />

1 h<br />

CUP<br />

URGENZA DIFFERIBILE<br />

TEL055/ 8451865<br />

RISPOSTA car<strong>di</strong>o IN 24H<br />

NO CUP<br />

NO CUP<br />

ECG<br />

Libero accesso<br />

DIAGNOSTICA DI 1°<br />

LIVELLO :<br />

Ecocar<strong>di</strong>ogramma,<br />

Holter. T. sforzo<br />

AMBULATORIO<br />

DI CONTINUITA' RICOVERO/DIMISSIONE<br />

Co<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> priorità<br />

CUP


10000<br />

9000<br />

8000<br />

7000<br />

6000<br />

5000<br />

4000<br />

3000<br />

2000<br />

1000<br />

0<br />

Totali prenotazioni CUP da esterni<br />

9173<br />

6483<br />

2006 2010<br />

Riduzione percentuale: - 30%<br />

Tot prenotazioni CUP esterni


10000<br />

9000<br />

8000<br />

7000<br />

6000<br />

5000<br />

4000<br />

3000<br />

2000<br />

1000<br />

0<br />

3148<br />

34%<br />

9173<br />

Fughe<br />

Percentuale <strong>di</strong> riduzione 2006–2011: -78%<br />

1007<br />

15%<br />

6483<br />

716<br />

14%<br />

4878<br />

2006 2010 2011 (I semestre)<br />

Fughe<br />

Totali prenotazioni


1200<br />

1000<br />

800<br />

600<br />

400<br />

200<br />

0<br />

1090 – 12%<br />

Prestazioni non erogate<br />

Riduzione percentuale 2006-2010: -86%<br />

2006-2011: -83%<br />

156 – 2,4%<br />

189 – 3,8%<br />

2006 2010 2011 I sem.<br />

Prest. non erogate


CUP METROPOLITANO DI FIRENZE<br />

Car<strong>di</strong>ologia - Prestazioni prenotate, tempo me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> attesa<br />

Pazienti con domicilio Mugello<br />

01 gennaio 2010 - 30 giugno 2010<br />

ZONA<br />

Tempo me<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />

Prenotazioni attive<br />

attesa (gg)<br />

ZONA FIRENZE 407 21,9<br />

ZONA MUGELLO 2.535 16,0<br />

ZONA NORD OVEST 154 41,5<br />

ZONA SUD EST 241 33,3<br />

01 gennaio 2011 - 30 giugno 2011<br />

ZONA<br />

Tempo me<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />

Prenotazioni attive<br />

attesa (gg)<br />

ZONA FIRENZE 465 24,6<br />

ZONA MUGELLO 4.162 8,2<br />

ZONA NORD OVEST 65 28,2<br />

ZONA SUD EST 185 55,3


90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

-<br />

55%<br />

Ott 08 -<br />

Feb 09<br />

73%<br />

Mar - Mag<br />

09<br />

Trend appropriatezza<br />

81%<br />

Lug - Ago<br />

09<br />

78%<br />

70%<br />

Set - Dic 09 2010-2011<br />

<strong>Appropriatezza</strong> richieste


Ma qual è <strong>in</strong> generale il nostro livello<br />

attuale <strong>di</strong> appropriatezza prescrittiva<br />

per esami car<strong>di</strong>ologici?


In<strong>di</strong>cazioni cl<strong>in</strong>iche per prescrizioni <strong>di</strong><br />

ecocolor Doppler car<strong>di</strong>aco<br />

livelli <strong>di</strong> raccomandazione<br />

• Classe I : con<strong>di</strong>zione per la quale vi è evidenza<br />

scientifica o generale consenso che<br />

l’accertamento/trattamento sia efficace<br />

• Classe II : con<strong>di</strong>zione per la quale vi sono op<strong>in</strong>ioni<br />

<strong>di</strong>vergenti relativamente all’utilità/efficacia<br />

dell’accertamento/trattamento<br />

• Classe III : con<strong>di</strong>zione per la quale vi è documentata<br />

evidenza o consenso generale che<br />

l’accertamento/trattamento sia <strong>in</strong>utile o dannoso.


80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

<strong>Appropriatezza</strong> della prescrizione <strong>di</strong><br />

esami ecocar<strong>di</strong>ografici<br />

car<strong>di</strong>ologi non car<strong>di</strong>ologi<br />

classe I<br />

classe II<br />

classe III<br />

patologici<br />

utili<br />

ANMCO Toscana


Un MMG con circa 1.500 assistiti prescrive<br />

me<strong>di</strong>amente <strong>in</strong> un anno 110-130 ECG e 80-100<br />

richieste <strong>di</strong> ECG + Visita car<strong>di</strong>ologica<br />

In molti casi la richiesta <strong>di</strong> visita non è<br />

accompagnata da un preciso quesito<br />

cl<strong>in</strong>ico, da una descrizione dei s<strong>in</strong>tomi e<br />

della terapia <strong>in</strong> atto


Progetto “CUORE”<br />

• Il progetto riconosce al MMG un ruolo ben def<strong>in</strong>ito,<br />

<strong>in</strong> quanto il suo esame cl<strong>in</strong>ico è con<strong>di</strong>tio s<strong>in</strong>e qua<br />

non per avviare il processo <strong>di</strong> valutazione ulteriore<br />

sulla base sempre <strong>di</strong> una precisa <strong>in</strong><strong>di</strong>cazione <strong>di</strong><br />

quesito cl<strong>in</strong>ico, s<strong>in</strong>tomatologia ed eventuale terapia<br />

<strong>in</strong> atto.<br />

• Il Car<strong>di</strong>ologo offre una valutazione <strong>in</strong>tegrata cl<strong>in</strong>icostrumentale<br />

(ECG + visita + ecoscopia) e, quando<br />

ritenuta necessaria e con<strong>di</strong>visa con il MMG, effettua<br />

la presa <strong>in</strong> carico del paziente, occupandosi <strong>di</strong> tutto<br />

il successivo iter <strong>di</strong>agnostico-terapeutico.


Progetto “CUORE”<br />

Si tratta pertanto <strong>di</strong> con<strong>di</strong>videre con il MMG una nuova modalità<br />

<strong>di</strong> gestione dei problemi car<strong>di</strong>ologici, non più con richieste <strong>di</strong><br />

<strong>prestazioni</strong> specifiche s<strong>in</strong>gole o associate, ma attraverso la<br />

razionalizzazione dell’accesso alla valutazione car<strong>di</strong>ologica,<br />

<strong>di</strong>fferenziato <strong>in</strong> base all’urgenza cl<strong>in</strong>ica e alla appropriatezza,<br />

applicando:<br />

1. Il triage (filtro) da parte del MMG<br />

2. Teleconsulto imme<strong>di</strong>ato per urgenze e consulenza entro 24 ore<br />

3. Consulenza car<strong>di</strong>ologica <strong>di</strong>fferita previa prenotazione CUP<br />

4. Presa <strong>in</strong> carico <strong>di</strong>retta da parte del car<strong>di</strong>ologo se sono necessari<br />

ulteriori accertamenti <strong>di</strong>agnostici dopo la consulenza o, <strong>in</strong> caso<br />

<strong>di</strong> car<strong>di</strong>opatia cronica, per il successivo follow-up


PROPOSTA OPERATIVA:<br />

INDICAZIONI ALLA CONSULENZA CARDIOLOGICA<br />

In mancanza <strong>di</strong> LG specifiche che regol<strong>in</strong>o la<br />

complessa <strong>in</strong>terazione fra il primo ed essenziale<br />

livello <strong>di</strong> valutazione cl<strong>in</strong>ica (MMG) e il ricorso ad<br />

una risorsa specialistica <strong>in</strong>tegrata, <strong>in</strong> accordo con i<br />

più recenti documenti <strong>di</strong> consenso, si possono<br />

<strong>in</strong><strong>di</strong>viduare tre ambiti decisionali:<br />

Richiesta <strong>di</strong> prima consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

Richiesta per prevenzione primaria<br />

Richiesta per prevenzione secondaria/follow-up <strong>di</strong><br />

car<strong>di</strong>opatie croniche


Prima consulenza car<strong>di</strong>ologica <strong>in</strong> pazienti<br />

s<strong>in</strong>tomatici per dolore toracico, <strong>di</strong>spnea,<br />

car<strong>di</strong>opalmo o s<strong>in</strong>cope


Dolore Toracico<br />

• La consulenza car<strong>di</strong>ologica è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata <strong>in</strong><br />

presenza <strong>di</strong> dolore toracico tipico o dubbio<br />

dopo aver screenato il s<strong>in</strong>tomo utilizzando un<br />

Chest Pa<strong>in</strong> Score, tenendo conto del grado <strong>di</strong><br />

rischio globale del paziente e del tim<strong>in</strong>g del<br />

dolore


Dolore Toracico (Chest Pa<strong>in</strong> Score)<br />

• Localizzazione<br />

• Carattere<br />

• Irra<strong>di</strong>azione<br />

• S<strong>in</strong>tomi associati<br />

CPS < 4<br />

dolore atipico<br />

Retrosternale, precor<strong>di</strong>ale +3<br />

Emit. s<strong>in</strong>, collo, man<strong>di</strong>bola, epigastrio +2<br />

Apex +1<br />

Oppressivo, strappamento, morsa +3<br />

Pesantezza, restr<strong>in</strong>gimento +2<br />

Puntorio, pleuritico, p<strong>in</strong>zettante +1<br />

Braccia, spalla, collo, man<strong>di</strong>bola +1<br />

Dispnea, sudorazione, nausea +2<br />

CPS ≥ 4<br />

dolore tipico


Dolore toracico<br />

ALTA PROBABILITA’:<br />

1. CPS ≥ 4 + CAD pregressa (IMA pregresso, CABG, PCI)<br />

2. CPS ≥ 4 + uno dei seguenti: età > 70 aa, <strong>di</strong>abete, sesso<br />

maschile, patologie vascolari extracar<strong>di</strong>ache<br />

MEDIA PROBABILITA’:<br />

1. CPS < 4 + CAD pregressa (IMA pregresso, CABG, PCI)<br />

2. CPS ≥ 4 senza fattori <strong>di</strong> rischio aggiuntivi<br />

BASSA PROBABILITA’:<br />

1. CPS < 4, età < 70 aa, anamnesi negativa per CAD


Algoritmo dolore toracico<br />

Alta probabilità e dolore<br />

<strong>in</strong> atto o presente nelle<br />

ultime 48 ore<br />

Me<strong>di</strong>a probabilità e dolore<br />

non presente ma<br />

<strong>in</strong>gravescente nelle ultime<br />

due settimane<br />

Bassa probabilità<br />

o<br />

Me<strong>di</strong>a probabilità ed episo<strong>di</strong><br />

<strong>di</strong> dolore stabile nelle ultime<br />

due settimane<br />

CODICE ROSSO<br />

Inviare <strong>in</strong> PS con 118<br />

CODICE GIALLO<br />

Consulenza<br />

car<strong>di</strong>ologica<br />

entro 24 ore<br />

CODICE VERDE<br />

Consulenza<br />

car<strong>di</strong>ologica<br />

In elezione


Dispnea<br />

In<strong>di</strong>cazioni alla consulenza car<strong>di</strong>ologica:<br />

• Presenza <strong>di</strong> segni <strong>di</strong> scompenso all’EO<br />

• Sospetto <strong>di</strong> equivalente ang<strong>in</strong>oso (<strong>di</strong>spnea da<br />

sforzo o accessionale <strong>in</strong> paziente con elevato<br />

profilo <strong>di</strong> rischio CV o con CAD nota)<br />

• Presenza <strong>di</strong> segni <strong>di</strong> TVP e sospetto <strong>di</strong> EP<br />

• In caso <strong>di</strong> valutazione cl<strong>in</strong>ica del MMG non<br />

<strong>di</strong>rimente e vi siano alterazioni ECG/Eco


Car<strong>di</strong>opalmo<br />

E’ <strong>in</strong><strong>di</strong>cato eseguire sempre visita da parte del<br />

MMG, ECG (libero accesso) ed eventualmente<br />

ecocar<strong>di</strong>ogramma (CUP).<br />

La consulenza car<strong>di</strong>ologica è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata:<br />

1. nei casi <strong>in</strong> cui tali accertamenti mostr<strong>in</strong>o<br />

alterazioni dell’ECG o alterazioni strutturali;<br />

2. <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi “severi” per <strong>in</strong>tensità,<br />

durata o frequenza dei s<strong>in</strong>goli episo<strong>di</strong>


Consulenza car<strong>di</strong>ologica nella<br />

s<strong>in</strong>cope


• S<strong>in</strong>cope riflessa (neurome<strong>di</strong>ata)<br />

• S<strong>in</strong>cope da ipotensione ortostatica<br />

• S<strong>in</strong>cope car<strong>di</strong>aca<br />

Classificazione della s<strong>in</strong>cope<br />

• Aritmica<br />

• Strutturale<br />

• Vasovagale<br />

• Situazionale<br />

• Senocarotidea<br />

• Forme atipiche<br />

• Disautonomia primitiva<br />

• Disautonomia secondaria<br />

• Ipo orto farmaco-<strong>in</strong>dotta<br />

• Deplezione <strong>di</strong> volume<br />

• Eccessiva riserva venosa


EGSYS score<br />

Fattori pre<strong>di</strong>ttivi <strong>di</strong> s<strong>in</strong>cope car<strong>di</strong>ogena<br />

Parametro Valore<br />

Palpitazioni pre-s<strong>in</strong>cope +4<br />

Car<strong>di</strong>opatia e/o ECG patologico +3<br />

S<strong>in</strong>cope durante lo sforzo +3<br />

S<strong>in</strong>cope da sup<strong>in</strong>o +2<br />

Fattori precipitanti -1<br />

Prodromi neurovegetativi -1<br />

Il 99% dei soggetti con score


Identifica il gruppo a rischio <strong>di</strong> s. car<strong>di</strong>aca<br />

con sensibilità del 95% e specificità del 69%


Criteri <strong>di</strong> ospedalizzazione<br />

• EGSYS score ≥ 3<br />

• S<strong>in</strong>cope car<strong>di</strong>ogena certa o sospetta<br />

• Trauma <strong>di</strong> entità maggiore<br />

• Ipotensione ortostatica grave<br />

• Comorbilità grave (anemia, <strong>di</strong>sturbi<br />

elettrolitici)


Consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

<strong>in</strong> prevenzione primaria


Consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

nell’ipertensione arteriosa


Follow-up dell’ipertensione arteriosa<br />

• Durante la titolazione della terapia:<br />

visita MMG ogni 2-4 settimane<br />

• Una volta raggiunta la stabilità dei valori pressori:<br />

Nei pz a basso rischio: visita MMG ogni 6 mesi<br />

Nei pz a rischio elevato: visita MMG più frequente<br />

Valutazione del danno d’organo:<br />

• ECG<br />

• ECOCARDIOGRAMMA (non più <strong>di</strong> una volta all’anno)<br />

Nel follow-up dell’ipertensione arteriosa la consulenza<br />

car<strong>di</strong>ologica non è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata <strong>di</strong> rout<strong>in</strong>e


Follow-up dell’ipertensione arteriosa<br />

Le LG <strong>in</strong><strong>di</strong>viduano una “valutazione estesa” <strong>di</strong> competenza<br />

specialistica nel caso <strong>di</strong> ipertensione complicata<br />

• Nei casi <strong>di</strong> ipertensione “complicata” (con danno<br />

d’organo rilevante).<br />

• Nei casi <strong>di</strong> ipertensione non ben controllata <strong>in</strong><br />

terapia <strong>di</strong> associazione, per necessità <strong>di</strong><br />

rivalutazione terapeutica.<br />

• Nei casi <strong>di</strong> ipertensione arteriosa secondaria.


Consulenza car<strong>di</strong>ologica nel <strong>di</strong>abete<br />

• Al momento della prima <strong>di</strong>agnosi è <strong>in</strong><strong>di</strong>cato<br />

eseguire ECG ed ecocar<strong>di</strong>ogramma.<br />

• La consulenza car<strong>di</strong>ologica è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata nel caso<br />

<strong>in</strong> cui tali accertamenti risult<strong>in</strong>o patologici.<br />

• Nel follow-up la consulenza non è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata <strong>di</strong><br />

rout<strong>in</strong>e.


Prevenzione primaria generica<br />

La consulenza car<strong>di</strong>ologica è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata<br />

solamente <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> malattia<br />

car<strong>di</strong>ovascolare <strong>in</strong> giovane età


Consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

<strong>in</strong> prevenzione secondaria/follow-up <strong>di</strong><br />

car<strong>di</strong>opatie croniche


Consulenza car<strong>di</strong>ologica nelle<br />

valvulopatie


Follow-up della stenosi aortica<br />

Paziente stabile e as<strong>in</strong>tomatico<br />

• STENOSI LIEVE:<br />

ecocar<strong>di</strong>ogramma ogni 3-5 anni<br />

• STENOSI MODERATA:<br />

ecocar<strong>di</strong>ogramma ogni 1-2 anni<br />

• STENOSI SEVERA:<br />

consulenza car<strong>di</strong>ologica ogni 12 mesi<br />

Se comparsa Se <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi comparsa (ang<strong>in</strong>a,<strong>di</strong>spnea, <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi: s<strong>in</strong>cope):<br />

CONSULENZA CARDIOLOGICA<br />

(elettiva o urgente <strong>in</strong> base alla cl<strong>in</strong>ica)


Follow-up dell’<strong>in</strong>sufficienza aortica<br />

IA LIEVE/MODERATA<br />

(no <strong>di</strong>latazione/<strong>di</strong>sfunzione VS)<br />

• Visita MMG ogni anno<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologo ogni 2-3 anni<br />

Paziente stabile e as<strong>in</strong>tomatico<br />

IA SEVERA<br />

(con <strong>di</strong>latazione del VS)<br />

• Visita MMG ogni 6 mesi<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologo ogni 6-12 mesi<br />

Se comparsa <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi:<br />

CONSULENZA CARDIOLOGICA<br />

(elettiva o urgente <strong>in</strong> base alla cl<strong>in</strong>ica)<br />

Bicuspi<strong>di</strong>a ed ectasia aortica: ecocar<strong>di</strong>ogramma annuale


Follow-up della stenosi mitralica<br />

Paziente stabile e as<strong>in</strong>tomatico<br />

• STENOSI LIEVE:<br />

ecocar<strong>di</strong>ogramma ogni 3-5 anni<br />

• STENOSI MODERATA:<br />

ecocar<strong>di</strong>ogramma ogni 1-2 anni<br />

• STENOSI SEVERA:<br />

consulenza car<strong>di</strong>ologica ogni 12 mesi<br />

Se comparsa <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi:<br />

CONSULENZA CARDIOLOGICA<br />

(elettiva o urgente <strong>in</strong> base alla cl<strong>in</strong>ica)


Follow-up dell’<strong>in</strong>sufficienza mitralica<br />

Paziente stabile e as<strong>in</strong>tomatico<br />

• INSUFFICIENZA LIEVE:<br />

visita <strong>di</strong> base (MMG) ogni anno<br />

• INSUFFICIENZA MODERATA:<br />

ecocar<strong>di</strong>ogramma ogni anno<br />

• INSUFFICIENZA SEVERA:<br />

consulenza car<strong>di</strong>ologica ogni 6 – 12 mesi<br />

Se comparsa <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi:<br />

CONSULENZA CARDIOLOGICA<br />

(elettiva o urgente <strong>in</strong> base alla cl<strong>in</strong>ica)


Consulenza car<strong>di</strong>ologica nei<br />

portatori <strong>di</strong> protesi valvolari


Follow-up delle protesi valvolari<br />

Consulenza car<strong>di</strong>ologica con ecocar<strong>di</strong>ogramma<br />

dopo 2-4 settimane dall’<strong>in</strong>tervento<br />

PROTESI MECCANICHE<br />

• Visita MMG ogni anno<br />

Paziente stabile e as<strong>in</strong>tomatico<br />

PROTESI BIOLOGICHE<br />

• Visita MMG ogni anno<br />

• Ecocuore annuale dopo il 5° anno<br />

Se comparsa <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi:<br />

CONSULENZA CARDIOLOGICA<br />

(elettiva o urgente <strong>in</strong> base alla cl<strong>in</strong>ica)


Consulenza car<strong>di</strong>ologica nello<br />

Scompenso car<strong>di</strong>aco


SCOMPENSO CARDIACO<br />

In<strong>di</strong>cazioni a consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

• Diagnosi eziologica <strong>in</strong> pazienti con scompenso<br />

lieve o moderato <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> sospetto <strong>di</strong>:<br />

– coronaropatia<br />

– patologia valvolare<br />

– miocar<strong>di</strong>te/car<strong>di</strong>omiopatia<br />

– endocar<strong>di</strong>te, pericar<strong>di</strong>te<br />

– aritmie significative<br />

• Approfon<strong>di</strong>mento valutativo me<strong>di</strong>ante <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i<br />

strumentali


SCOMPENSO CARDIACO<br />

In<strong>di</strong>cazioni a consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

• Ricerca <strong>di</strong> fattori concomitanti, potenzialmente<br />

precipitanti, <strong>di</strong> natura car<strong>di</strong>ologica (es fibrillazione<br />

atriale “de novo”, ang<strong>in</strong>a aggravata, <strong>in</strong>sufficienza<br />

mitralica)<br />

• Difficoltà nel trattamento<br />

– classi NYHA avanzate nonostante terapia<br />

massimale<br />

– PA < 90 mmHg<br />

– utilizzo <strong>di</strong> dosaggi <strong>di</strong> fuosemide > 75 mg/<strong>di</strong>e<br />

– dubbi comportamentali


SCOMPENSO CARDIACO<br />

In<strong>di</strong>cazioni a consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologica per rivalutazione precoce<br />

(entro un mese) dopo <strong>di</strong>missione ospedaliera per<br />

episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> scompenso car<strong>di</strong>aco acuto.<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologica ogni anno nei pazienti<br />

stabili as<strong>in</strong>tomatici o paucis<strong>in</strong>tomatici a “rischio<br />

<strong>in</strong>terme<strong>di</strong>o”.<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologica ogni 6 mesi <strong>in</strong> pazienti con<br />

scompenso car<strong>di</strong>aco che rimangono as<strong>in</strong>tomatici<br />

nonostante la terapia e/o ad “alto rischio”.<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologica (urgente o <strong>in</strong> elezione <strong>in</strong><br />

base alla gravità della cl<strong>in</strong>ica) <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficazioni<br />

o <strong>in</strong>stabilizzazione del quadro cl<strong>in</strong>ico.


SCOMPENSO CARDIACO<br />

Criteri per la valutazione <strong>di</strong> stabilità cl<strong>in</strong>ica<br />

CRITERI CLINICI<br />

Stabilità del bilancio idrico con la necessità <strong>di</strong> <strong>in</strong>crementare la<br />

dose <strong>di</strong> <strong>di</strong>uretico non più <strong>di</strong> una volta la settimana<br />

Assenza <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi <strong>di</strong> congestione<br />

PA stabile e > 80 mmHg (può essere necessaria nel paziente<br />

anziano una pressione più alta)<br />

Assenza <strong>di</strong> ipotensione posturale<br />

Adeguata pressione <strong>di</strong>fferenziale<br />

Frequenza car<strong>di</strong>aca >50 b/m<strong>in</strong> e


SCOMPENSO CARDIACO<br />

Criteri per la valutazione <strong>di</strong> stabilità cl<strong>in</strong>ica<br />

CRITERI DI LABORATORIO<br />

Funzione renale stabile, generalmente con<br />

creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a 132 mEq/l<br />

Se controllato, picco <strong>di</strong> consumo <strong>di</strong> ossigeno ><br />

10 ml/Kg/m<strong>in</strong>


SCOMPENSO CARDIACO<br />

In<strong>di</strong>cazioni al ricovero ospedaliero<br />

• Rapida <strong>in</strong>sorgenza <strong>di</strong> nuovi s<strong>in</strong>tomi <strong>di</strong> scompenso<br />

• S<strong>in</strong>tomi e segni <strong>di</strong> congestione e/o <strong>di</strong> ipoperfusione <strong>di</strong><br />

recente <strong>in</strong>sorgenza<br />

• Instabilizzazione del compenso: EPA o importante<br />

<strong>di</strong>spnea <strong>in</strong> posizione seduta, frequenza car<strong>di</strong>aca >120<br />

bpm (se non <strong>in</strong> FA), pressione arteriosa


SCOMPENSO CARDIACO<br />

In<strong>di</strong>cazioni al ricovero ospedaliero<br />

• Persistente s<strong>in</strong>tomatologia nonostante ripetuti<br />

controlli e aggiustamenti terapeutici ambulatoriali<br />

• S<strong>in</strong>cope o pre-s<strong>in</strong>cope<br />

• Ripetute scariche <strong>di</strong> defibrillatore automatico<br />

impiantabile (ICD)<br />

• Arresto car<strong>di</strong>aco<br />

• Aritmie s<strong>in</strong>tomatiche<br />

• Ang<strong>in</strong>a <strong>in</strong>stabile, <strong>in</strong>farto miocar<strong>di</strong>co acuto<br />

• Necessità <strong>di</strong> avviare terapia (ace-<strong>in</strong>ibitore o -bloccante) <strong>in</strong><br />

regime <strong>di</strong> ricovero ospedaliero


PERCORSO ASSISTENZIALE:<br />

CONTROLLI CLINICI<br />

Per le varie classi funzionali <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> stabilità sono previsti i<br />

seguenti controlli del MMG e dell’<strong>in</strong>fermiere:<br />

NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici<br />

NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici<br />

NYHA III controllo del MMG e dell’I.P. ogni 1-2 mesi.<br />

NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane


PERCORSO ASSISTENZIALE:<br />

ESAMI STRUMENTALI<br />

ELETTROCARDIOGRAMMA<br />

• Ogni 1-2 mesi <strong>in</strong> corso <strong>di</strong> titolazione con beta bloccanti<br />

• Ogni 6 mesi (III NYHA)<br />

• Ogni 12 mesi (I-II NYHA)<br />

• In caso <strong>di</strong> aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C.<br />

• In caso <strong>di</strong> <strong>in</strong>stabilizzazione cl<strong>in</strong>ica<br />

Per i pz. <strong>in</strong> classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giu<strong>di</strong>zio<br />

dell’equipe assistenziale <strong>in</strong> base alle necessità emergenti.


PERCORSO ASSISTENZIALE:<br />

ESAMI STRUMENTALI<br />

• 1 volta l’anno (III-IV NYHA)<br />

RX TORACE<br />

• 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA)<br />

• <strong>in</strong> occasione <strong>di</strong> significativo peggioramento della <strong>di</strong>spnea<br />

• <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> sospetta patologia primitivamente respiratoria<br />

• <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> quadro <strong>di</strong> franca <strong>in</strong>stabilizzazione


PERCORSO ASSISTENZIALE:<br />

ESAMI STRUMENTALI<br />

ECOCARDIOGRAMMA<br />

• 3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE <strong>in</strong>ibitori e beta<br />

bloccanti<br />

• ogni 12 mesi nei pazienti stabili con FE 30<br />

• ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance,<br />

comorbilità, <strong>in</strong>terferenze farmacologiche o <strong>in</strong> caso <strong>di</strong><br />

variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori


Consulenza car<strong>di</strong>ologica nelle<br />

Aritmie


Fibrillazione/Flutter atriale<br />

In<strong>di</strong>cazioni alla consulenza car<strong>di</strong>ologica:<br />

• Primo episo<strong>di</strong>o<br />

• Valutazione pre-car<strong>di</strong>oversione elettrica<br />

• Dopo un mese dalla car<strong>di</strong>oversione elettrica<br />

• In caso <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>ve (urgente se pz. <strong>in</strong>stabile)


Pazienti <strong>in</strong> terapia farmacologica<br />

antiaritmica<br />

Consulenza car<strong>di</strong>ologica:<br />

• Controllo dopo 3 mesi dall’<strong>in</strong>izio o dalla<br />

variazione della terapia<br />

• Controllo annuale <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>fiche<br />

alla terapia<br />

ECG:<br />

• dopo 5-7 giorni dall’<strong>in</strong>izio della terapia o<br />

dopo mo<strong>di</strong>fica della terapia


PRIMO EPISODIO<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

non urgente<br />

(In assenza <strong>di</strong><br />

car<strong>di</strong>opatia evidente<br />

e/o s<strong>in</strong>tomi maggiori<br />

non sono necessarie<br />

ulteriori visite)<br />

Aritmie parossistiche<br />

RECIDIVA<br />

• Consulenza<br />

car<strong>di</strong>ologica


Pazienti senza car<strong>di</strong>opatia<br />

non <strong>in</strong> terapia<br />

antiaritmica<br />

• Consulenza car<strong>di</strong>ologica<br />

non urgente solo dopo<br />

ulteriori reci<strong>di</strong>ve, se il<br />

paziente si ritiene<br />

<strong>in</strong>sod<strong>di</strong>sfatto della sua<br />

qualità <strong>di</strong> vita<br />

Aritmie parossistiche<br />

(controlli successivi)<br />

Pazienti con car<strong>di</strong>opatia<br />

senza reci<strong>di</strong>ve<br />

• Consulenza<br />

car<strong>di</strong>ologica secondo<br />

la car<strong>di</strong>opatia <strong>di</strong> base<br />

(<strong>in</strong> genere ogni 6 mesi-<br />

2 anni)


Consulenza car<strong>di</strong>ologica nella<br />

Car<strong>di</strong>opatia Ischemica


Follow-up della car<strong>di</strong>opatia ischemica<br />

rivascolarizzata<br />

1° STEP<br />

Valutazione cl<strong>in</strong>ico-strumentale <strong>di</strong> base entro un<br />

mese dall’evento e attribuzione <strong>di</strong> specifico<br />

percorso <strong>di</strong> folluw-up<br />

RIVASCOLARIZZATI<br />

CHIRURGICAMENTE<br />

RIVASCOLARIZZATI PER<br />

VIA PERCUTANEA


PAZIENTI<br />

SINTOMATICI<br />

STRESS<br />

TEST<br />

RIVASCOLARIZZATI<br />

CHIRURGICAMENTE<br />

POPOLAZIONE<br />

NON A<br />

RISCHIO<br />

STRESS TEST<br />

DOPO 5 ANNI<br />

PAZIENTI<br />

ASINTOMATICI<br />

POPOLAZIONE<br />

A<br />

RISCHIO<br />

STRESS TEST<br />

PRIMA DI 5 ANNI


RIVASCOLARIZZATI PER VIA PERCUTANEA<br />

SINTOMATICI<br />

STRESS TEST POPOLAZIONE NON A RISCHIO<br />

COMPLETAMENTE<br />

TRATTATI<br />

TRATTATI NON<br />

COMPLETAMENTE<br />

STRESS TEST<br />

A UN MESE<br />

ASINTOMATICI<br />

EMODINAMICA<br />

TRATTATI NON<br />

COMPLETAMENTE<br />

STRESS TEST<br />

DOPO UN MESE<br />

VALUTAZIONE CLINICA<br />

PROGRAMMATA ENTRO UN ANNO<br />

POPOLAZIONE A RISCHIO<br />

COMPLETAMENTE<br />

TRATTATI<br />

STRESS TEST<br />

DOPO SEI MESI


Popolazione a rischio (con almeno 2 fattori)<br />

• Diabete mellito<br />

• Ipertensione arteriosa<br />

• EF < 45%<br />

• Disfunzione <strong>di</strong>astolica almeno <strong>di</strong> 2° grado<br />

• Malattia multivasale con lunghezza lesione > 20 mm<br />

• Procedura complessa:<br />

– Biforcazione con collateral branch > 2,5 mm<br />

– Occlusione cronica trattata con stents multipli <strong>in</strong> overlapp<strong>in</strong>g<br />

– Stent <strong>di</strong> ø < 2,5 mm e lunghezza > 28 mm su vaso pr<strong>in</strong>cipale


Se l’argomento è stato noioso da preparare….


Non oso pensare all’effetto su chi l’ha<br />

dovuto ascoltare!


Buon coffee-breack<br />

(ve lo siete meritato)

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