Nutrizione e idratazione artificiale in cure palliative

D.ssa Maria Teresa Ambrosini
S.S.D. UOCP 2 - SAMCO Onlus
ASL TO4 Chivasso Nutrizione e idratazione
artificiale in cure palliative
La MEDICINA PALLIATIVA: un movimento di pensiero
ed una strategia di cura per i pazienti in fase terminale a
domicilio, in ospedale e nelle Strutture territoriali.
Foglizzo, 12 gennaio 2011

mangiare e bere: connotazione simbolica e sociale
La perdita della capacità di alimentarsi e idratarsi è un
fenomeno normale del morire
Spesso interpretato dai famigliari come causa di morte, tanto da
sperare che con un appropriato intervento le condizioni smettano
di peggiorare
La dietista mi ha detto
che deve mangiare
condito, ma ha vomitato
la polenta concia
Ovvio che è debole,
non mangia niente!
non potete lasciar
morire mia madre così,
secca come un'acciuga

anoressia
Nel malato oncologico ci sono numerose cause, anche reversibili,
di anoressia secondaria:
• alterazioni del gusto e dell'olfatto
• xerostomia
• dispepsia
• disfagia
• nausea e vomito
• stipsi
• dolore
• ansia e depressione
• alterazioni biochimiche (ipercalcemia, iponatriemia, uremia)
• trattamento antineoplastico

“sono pelle e ossa...” :cachessia neoplastica
Sindrome multifattoriale caratterizzata da:
• perdita di massa muscolare (con o senza perdita di massa
grassa) che:
• non è reversibile con comuni supporti nutrizionali
• porta a limitazione funzionale
La fisiopatologia è caratterizzata da un bilancio energetico e
proteico negativo, dovuto a una combinazione variabile di ridotto
introito di cibo e anomalie metaboliche
Fenotipo:
Blum D et al. (EPCRC) Support Care Cancer 2010
➔ Anoressia e riduzione introito di cibo (centrale, tratto gastroenterico)
➔ Catabolico (tumore, infiammazione)
➔ Riduzione massa muscolare e forza

cachessia neoplastica

cachessia neoplastica

trattamento della cachessia neoplastica
Intervento Beneficio sul paziente
Trattamento nutrizionale
- nutrizione enterale probabilmente si
- nutrizione parenterale
- supplemento di vitamine e minerali
Trattamento non farmacologico
- counseling ed educazione
- interventi psicoterapici
- attività fisica o altri trattamenti fisici
Trattamento farmacologico
- megesterolo
- procinetici
- steroidi si
- cannabinoidi, FANS, omega 3,
talidomide, terapia antitumorale
no
si
probabilmente si
probabilmente no
Terapia multimodale probabilmente si
Profilassi probabilmente si
6th Research Congress of EAPC Glasgow, June 2010. Draft Recommendation

fatigue
Sensazione soggettiva di stanchezza, debolezza o mancanza di
energia.
80-90% dei pazienti oncologici in fase avanzata di malattia
Primitiva o secondaria ad anemia, cachessia, febbre, infezioni,
disordini metabolici (ipotiroidismo), farmaci.
Trattamento:
• cause
• farmacologico
• farmaci stimolanti; steroidi; anti-citochine o antiinfiammatori
• non farmacologico
• attività fisica; ottimizzazione e ripresa delle energie
nelle fasi terminali, la fatigue può essere considerata un
accettabile percorso finale comune, che fornisce protezione al
paziente da quello che altrimenti potrebbe essere un insopportabile
stress emotivo e fisico
Radbruch L, Palliative Medicine 2008

nutrizione artificiale
La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica
mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni
nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi
sufficientemente per la via naturale.
Nutrizione Enterale: i nutrienti vengono somministrati direttamente
nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde
(sondino naso-gastrico, nasoduodenale, naso-digiunale, stomie →
PEG).
Nutrizione Parenterale: i nutrienti vengono somministrati
direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena
periferica (es. cefalica, basilica, ecc.) o una vena centrale di
grosso calibro (es giugulare, succlavia, ecc.), mediante l’impiego
di aghi o cateteri venosi.

nutrizione artificiale domiciliare
Regione Piemonte:
DGR 13-7456 del 19 novembre 2007 “Approvazione delle linee
guida per l’attuazione della Nutrizione Parenterale (NPD) ed
enterale (NED) a Domicilio”.
Rete delle Strutture Organizzative di Dietetica e Nutrizione Clinica.
“la rete delle SODNC svolge anche funzioni di integrazione e
coordinamento con l'UOCP e di formazione sulla NAD al
personale medico e infermieristico UOCP”

indicazioni alla nutrizione artificiale
E' indicata la nutrizione artificiale nel paziente oncologico
in cure palliative? Raramente!
sopravvivenza > 2-3 mesi
rischio di exitus per malnutrizione e non per progressione di
malattia
buon performance status (Karnofsky = 50%)
sintomi ben controllati
malattia non metastatica a organi vitali come polmone e fegato
preferire via enterale
è necessario il consenso informato
è necessaria la presenza del caregiver

KARNOFSKY
PERFORMANCE
STATUS

controindicazioni alla nutrizione artificiale
• Non evidenza di efficacia nel paziente terminale
• Costi (relativi al materiale e al personale)
• Possibili effetti avversi:
nutrizione enterale
• Posizionamento e gestione dell'accesso
• Ab ingestis
nutrizione parenterale
• Posizionamento e gestione del CVC
• Sovraccarico di volume:
aumento delle secrezioni polmonari, salivari e
gastroenteriche con rischio di tosse, rantolo,
nausea e vomito;
aumento dell'ascite e degli edemi

The Cochrane Collaboration 2008
Background
Many palliative care patients have a reduced oral intake during
their illness. The management of this can include the provision of
medically assisted nutrition with the aim of prolonging the length
of life of a patient, improving their quality of life, or both.
Authors’ conclusions:
There are insufficient good quality trials to make any
recommendations for practice with regards to the use of
medically assisted
nutrition in palliative care patients.
Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care in
adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006274.

EAPC - 1996
Linee Guida su Nutrizione e Idratazione Artificiale nei pazienti con cancro
in fase terminale
1) Definire gli 8 elementi chiave necessari per prendere una decisione:
– condizione clinica ed oncologica;
– presenza e gravità dei sintomi;
– aspettativa di vita;
– stato di nutrizione e di idratazione;
– assunzione spontanea di alimenti;
– situazione psicologica;
– funzionalità intestinale;
– condizioni socio-economiche e assistenziali.
2) Valutazione dei punti in base agli obiettivi (miglioramento della qualità
della vita, mantentimento della sopravvivenza...)
3) Rivalutazione della decisione
Bozzetti F, et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. European
Association of Palliative Care. Nutrition 1996, 12: 163-7

Pazienti con malattia incurabile in atto
SINPE 2002
Il supporto nutrizionale deve essere effettuato […]
In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che, pur avendo
esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica, abbiano un
Karnofsky performance status superiore a 50%, ed una prognosi di
sopravvivenza maggiore di due mesi.
In soggetti con aspettativa di vita inferiore a 2-3 mesi per la
diffusione del tumore e con performance status minore di 50%
secondo Karnofsky, la nutrizione artificiale non è indicata, poiché
l'esito è condizionato dalla progressione neoplastica e non dal
deterioramento nutrizionale.
Nei pazienti con malattia incurabile, afagici o con occlusione
neoplastica, il supporto nutrizionale deve essere considerato
efficace se vi è una sopravvivenza superiore a tre mesi, con una
qualità di vita accettabile
Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S61-S65

ESPEN 2006 - Nutrizione Enterale
In incurable patients
Provide enteral nutrition in order to minimise weight loss as long as the
patient consents and the dying phase has not started.
If the expected survival due to spread of the cancer exceeds 2–3 months,
which is the survival time of a completely starving subject, it
can be reasonably expected that EN will prolong the survival of an
incurable cancer patient, who is unable to eat.
Close to the end of life, guidelines for preserving nutritional state are no
longer relevant and intensive nutritional therapy may worsen the
condition of dying cancer patients.
Clinical Nutrition 2006; 25: 245

ESPEN 2006 - Nutrizione Enterale
When the end of life is very close most patients only require minimal
amounts of food and little water to reduce thirst and hunger.
Small amounts of fluid may also help to avoid states of
confusion induced by dehydratation.
Subcutaneously infused fluids in hospital or at home may be helpful
and also provide a vehicle for the administration of drugs.
Since it may be difficult to judge the expected survival time of a
cancer patient and thus the potential benefit of EN, these patients
should be seen and discussed together by the oncologist, the
nutritionist and the palliative care specialist, and the treatment
designed on a personalised basis.
Clinical Nutrition 2006; 25: 245

ESPEN 2009 - Nutrizione Parenterale Domiciliare
incurable cancer patients
May enter a HPN program if they are unable to meet their nutritional
requirements by oral or enteral route and there is a risk of death due
to malnutrition.
HPN is not recommended for patients with incurable disease
and a short life-expectancy.
HPN is recommended for patients with malignant obstruction or
partial obstruction of the gastrointestinal tract provided that they do
not suffer from severe organ dysfunction that may significantly
complicate treatment with parenteral nutrition. Patients should have
a Karnofsky score of higher than 50 and normally be free from
metastasis to the liver or lungs.
It is important that symptoms are controlled and that patients are
aware of the limitations of the treatment.
Clinical Nutrition 2009; 28: 467

ESPEN 2009 - Nutrizione Parenterale Domiciliare
incurable cancer patients
In aphagic incurable cancer patients survival may be limited more by
under-nutrition than by tumor progression.
In intestinal failure, long-term PN should be offered,
- if enteral nutrition is insufficient,
- expected survival due to tumor progression is longer than 2–3
months,
- it is expected that PN can stabilize or improve performance status
and quality of life, and
- the patient desires this mode of nutritional support
There is probable benefit in supporting incurable cancer patients with
weight loss and reduced nutrient intake with ‘‘supplemental’’ PN
Clinical Nutrition 2009; 28: 445

ASPEN 2009
The palliative use of nutrition support therapy in terminally ill cancer
patients is rarely indicated
The decision to initiate NST in patients with advanced cancer must
include:
- consideration of the patient's and family's wishes
- potential risks and benefits
- the patient's estimated survival
The primary objective for initiating NST in advanced cancer patients
is to conserve or restore the best possible quality of life and to
control any nutrition related symptoms that cause distress.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 472

ASPEN 2009
Home PN may lengthen survival and improve quality of life in carefully
selected patients.
- good performance status, such as Karnofsky score >50
- inoperable bowel obstruction
- with minimal symptoms from disease involving major organs such as
brain, liver, and lungs
- indolent disease progression
If patients are to benefit from this complex, intrusive, and expensive
therapy they
(1) must be physically and emotionally capable of participating in their
own care;
(2) should have an estimated life expectancy of >40-60 days;
(3) require strong social and financial support at home, including a
dedicated in-home lay care provider;
(4) must have failed trials of less invasive medical therapies such as
appetite stimulants and enteral feedings.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 472

disidratazione nel malato oncologico terminale
La necessità di fluidi è ridotta rispetto l'adulto sano
→ 800-1000 ml
E' aumentato il rischio di disidratazione:
• riduzione sete e dell'introito di liquidi
• perdite di liquidi: vomito, diarrea, poliuria (iperglicemia, ipercalcemia,
diuretici), sudorazione, febbre, tachipnea, emorragia
• sequestro di liquidi nel terzo spazio: ascite, edemi, versamento pleurico
Sintomi e segni di disidratazione: non specifici
• sete, bocca secca, stanchezza, nausea, anoressia, confusione, delirio,
lipotimia e sincope.
• secchezza di cute e mucose, ipotensione posturale, tachicardia, cianosi
• iponatriemia, aumento creatinina e azotemia

la sete
Sintomo comune nella disidratazione ma raro nel malato terminale
che non beve
In molti casi ciò che viene riferito come sete, è in realtà la
sensazione di secchezza della bocca, che può avere molte
cause, quali infezioni micotiche o batteriche della mucosa, effetti
indesiderati di farmaci, chemio ‐ e radioterapie, o semplicemente il
respirare a bocca aperta
Non è evidenziata alcuna correlazione tra disidratazione, sete e
secchezza della bocca
La sete e la xerostomia non rispondono all'idratazione artificiale,
migliorano con adeguata igiene del cavo orale, sorbire piccole
quantità di liquidi o ghiaccio

• vantaggi dell'idratazione:
idratazione e sintomi
• prevenzione e trattamento di sintomi quali confusione,
allucinazioni, agitazione, mioclono
• prevenzione di complicanze come la neurotossicità da alte
dosi di oppiacei
• vantaggi della disidratazione:
• ↓ fluidi nel tratto gastroenterico ↓ nausea vomito
• ↓ secrezioni polmonari ↓ tosse, edema, rantolo
• ↓ edemi ed ascite
• ↓ diuresi ↓ necessità di pannoloni, cateteri
• Chetoni ed altri prodotti metabolici della disidratazione
agiscono come anestetico naturale per il sistema nervoso
centrale, con riduzione del livello di coscienza e riduzione
della sofferenza
Dalal S, Bruera E. J Support Oncol 2004

trattare o non trattare la disidratazione?
Non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per stabilire gli
effetti benefici o dannosi dell'idratazione nel paziente in cure
palliative
Il paziente e disidratato?
Quali sono i sintomi causati e/o aggravati dalla disidratazione?
Quali sono i vantaggi attesi dalla reidratazione?
Quali sono gli svantaggi dell'idratazione?
Qual è il punto di vista del paziente e della famiglia?
Quali sono gli obiettivi di cura individuali?
Nel dubbio che un certo sintomo possa essere provocato dalla
disidratazione ed avere beneficio dall'idratazione parenterale, si può
tentare un breve trattamento (2-3 giorni), e se il problema si risolve,
continuerà ad idratare per evitare che ricompaia.

via di somministrazione: ipodermoclisi
Sicuro, efficace e ben tollerato nel paziente oncologico in fase
avanzata di malattia
Vantaggioso rispetto all'infusione endovenosa per:
• costi
• rischi legati al posizionamento di catetere periferico o
centrale
• rischi legati al sovraccarico di volume
Tipo di fluidi: soluzione fisiologica 0,9%; anche con glucosata 5%
Volumi infusi: 500 ml - 2 L nelle 24 ore
• per periodi di 3-12 ore
• infusione continua 24/h
• infusione notturna

conclusioni
• la nutrizione artificiale è raramente indicata nel malato
oncologico in fase avanzata di malattia, non è indicata per il
trattamento della cachessia neoplastica e della fatigue
•
• l'idratazione artificiale può trattare e prevenire alcuni sintomi
come confusione o mioclono, ma può peggiorarne altri come
nausea, vomito, tosse, rantolo, edemi
•
• la disidratazione può essere vantaggiosa nel malato morente
•
• necessaria adeguata valutazione
• dei sintomi
• della fase di malattia del paziente (prognosi)
•
• necessario supporto ed educazione del caregiver e della
famiglia nell'accompagnare il malato

grazie