I disturbi comportamentali nelle demenze - Il trattamento ...

italianhospitalgroup.it

I disturbi comportamentali nelle demenze - Il trattamento ...

I disturbi

comportamentali

nelle demenze

Il trattamento farmacologico

Gabriele Carbone

Centro Demenze – Unità Alzheimer

Italian Hospital Group

Guidonia (Roma)

EXTREMA RATIO!


I disturbi

comportamentali

nelle demenze

Spesso sono già presenti nella fase preclinica

(40%)

Precoci nelle FTD (disinibizione) e nella DLBD

(allucinazioni)

Soprattutto tardivi e correlati all’evoluzione della

malattia nella AD e nelle VaD

Possono manifestarsi in qualsiasi momento, e sono

tanto più gravi quanto più grave è l’impairment

cognitivo


Prevalenza globale

Cinicamente significativi (NPI>3)

Deliri

Allucinazioni

Umore depresso

Attività disturbanti

Aggressione/Agitazione

Apatia

Prevalenza dei BPSD in

contesti assistenziali diversi

Community

1 (%)

61

32

19

14

24

14

24

27

Nursing Home 2

( %)

90

80

56

33

44

53

77 (aggressività)

Residence care

facilities 3 ( 3 ( %)

82

67

15

7

15

24

42 (agitazione)

1. Lyketsos et al. 2000; 2. Brodaty et al. 2001; 3. Ballard et al. 2001


DECORSO DEI BPSD

Il decorso non è lineare a differenza del deficit cognitivo, il 50%

dei pazienti può avere la risoluzione di alcuni sintomi ma può

svilupparne altri o presentarne più di uno contemporaneamente

Alta variabilità interindividuale nella tipologia, gravità, epoca di

comparsa

In generale questi disturbi

sono cronicamente

presenti

più frequenti e più gravi

con il progredire della

demenza

(Keene et al. 1999)

Punteggio medio NPI

Periodo di osservazione (mesi)

Aalten P., 2005


Il 30% dei costi

diretti è attribuito al tratt.

dei BPSD

Peggioramento

funzionale

Peggioramento

cognitivo

Cummings 2003

Aumento

dei costi

Distress

Paziente

BPSD

60-90%

Farmacoterapia

Distress

Caregiver

Peggioramento

QoL

Effetti

Collaterali

60-70% NH Res

assume APM

Istituzionalizzazione

Ospedalizzazione

Conseguenze

dei BPSD


INTERVENTI

TERAPEUTICI

L’analisi ed il trattamento dei BPSD deve svilupparsi secondo un

approccio multidimensionale integrato, basato su un attenta

osservazione del paziente dell’ambiente e del caregiver.

Il 1 o livello di intervento deve prevedere il ricorso a

strategie non farmacologiche attraverso:

Stimolazione cognitiva/comportamentale del paziente

Coinvolgimento attivo del caregiver

Educazione e sostegno del caregiver

Adattamenti ambientali

Il 2 o livello di intervento deve prevede:

L’utilizzo di farmaci + interventi non farmacologici


Flow Chart

Se

inefficace

Se

inefficace

Se

inefficace

Interventi

farmacologici


FARMACOTERAPIA

PER BPSD

When…..

To treat or

not to treat,

that is the

question…..

“EXTREMA RATIO”?


Dementia

September 2007

Am. J. Psy

Oct. 2007


1. Se*:

Farmacoterapia per BPSD

Sono persistenti e/o pericolosi per sé o per gli altri,

Sono fonte di forte stress per il paziente e/o il

caregiver

Peggiorano la QoL (relazioni sociali, ADL)

Possono rispondere ai farmaci

E

2. SOLO se non hanno risposto ad interventi non

farmacologici, sono stati sospesi farmaci che li

possono scatenare o escluse cause mediche,

ambientali e sensoriali (vista, udito);

O

3. Per permettere l’esecuzione di accertamenti (TAC,

RMN, ecc.)

* NICE 2007, APA 2007


Top Ten BPSD che, di norma, non

rispondono alla farmacoterapia

1. Vagabondaggio afinalistico / pedinamento

2. Urinare/defecare in luoghi/in modi impropri

3. Vestirsi e svestirsi continuamente

4. Attività ripetitive irritanti (aprire e chiudere le porte)

5. Vocalizzazioni

6. Nascondere/accumulare /rovistare negli armadi

7. Mangiare cibi non commestibili

8. Tirare /togliere le contenzioni

9. Spingere la sedia a rotelle di pazienti ricoverati

10. Isolamento

Teri L, Rabins P, Whitehouse PJ, Berg L, Reisberg B, Sunderland T et al. Alzh Dis Assoc Disord 6:77-8, 1992.

Dodds P. Wandering: Int J Geriatr Psychiatr 9:751-756, 1994.


Top Ten BPSD che possono

rispondere ai farmaci

1. Ansia, inquietudine

2. Sintomi depressivi

3. Insonnia

4. Apatia

5. Paranoia

6. Deliri

7. Allucinazioni

8. Aggressività fisica e verbale

9. Agitazione

10. Comportamenti sessuali inappropriati


Farmacoterapia per BPSD

Quali classi farmacologiche e

per quale sintomo/cluster?

Quanto sono efficaci (efficacy)?

Quanto sono sicuri?

Quanto sono efficienti (effectiveness)?


Antipsicotici

SSRI

Trazodone

Ache-I

Memantina

Litio

FARMACI

BZP (breve emivita)

Antiepilettici (CBZ, VPA)

Quale farmaco o classe

S. psicotici, agitazione aggressività, d. del sonno

Sintomi depressivi, agitazione, ansia, irritabilità

Disturbi del sonno, agitazione, ansia

Ansia, agitazione, d.del sonno (solo per breve tempo)

Agitazione, comportamenti maniacali, d. del sonno

Sintomi psicotici, agitazione

Agitazione

Agitazione

farmacologica?

SINTOMI TARGET

La scelta migliore è ancora poco chiara


Farmacoterapia per

Non specifici

Sintomatici

BPSD

Considerazioni generali:

Benefici molto spesso modesti

Non duraturi

Potenziali effetti avversi

significativi


TUTTE le scelte sono “off label” eccetto che per 2 FGA

Aloperidolo: … l’agitazione psicomotoria in caso di ..., demenza,

schizofrenia acuta e cronica…..

Zuclopentixolo ..s.mentali organiche (…, demenza senile) .

accompagnate da delirio, ipereccitabilità psicomotoria, agitazione

E forse:

Farmacoterapia per BPSD

Considerazioni generali:

Quetiapina che in Italia (non in altri Paesi dell’Europa e negli USA)

ha indicazione di “psicosi acute e croniche, inclusa la schizofrenia”,

Amisulpride (D2/D3 antagonista), che in Europa (non in USA) ha

indicazione di “disturbi psicotici acuti e cronici”


Farmacoterapia per

Spesso il trattamento farmacologico di prima linea è

con antipsicotici (tipici e atipici)

Più del 60% delle persone con demenza assume APM per i

BPSD e per circa l’80% assume SGA.

Anche se:

BPSD

il profilo beneficio/rischio degli antipsicotici è ancora in

discussione e

la maggior parte di questi farmaci non ha l’indicazione per i

disturbi psico-comportamentali nei pazienti con demenza

approvata dalle Agenzie Regolatorie.


Gli APM sono risultati > al PBO sui s. psicotici, agitazione,

aggressività e sui s. paranoidei (Sultzer, 2008).

Sono stati però pubblicati pochi trial che sono di difficile

confronto per le differenze metodologiche riguardo:

Selezione dei pazienti (diversa gravità e tipo di demenza,

istituzionalizzati > ambulatoriali)

Dosi e modalità d’uso dei farmaci

Durata del trattamento (3–12 settimane),

Gruppi di controllo

Farmacoterapia per

BPSD

Diverse misure di esito adottate (NPI/BHEAVE-AD, CGIC, ecc.)


1 Meta-analisi su SGA

Meta-analisi su 15 trial in pazienti con demenza ha riportato una efficacia su

scale di esito per il RIS e ARI ma non per OLA; NNT= 4-12 (Schneider, 2006)

3 Revisioni sistematiche su SGA

Evidenza di efficacia per RIS e OLA (Sink 2005, Carson, 2006, Hermann, 2007)

2 Revisioni Cochrane

Farmacoterapia per BPSD

Evidenze di efficacia

Analizzati 5 studi su HALO nella demenza: “utile nel controllo dell’aggressività,

…….. non utilizzare come trattamento di routine. … Solo trattamento

personalizzato e monitorare per gli eventi avversi” (Lonergan, 2002)

Analizzati 16 trial con SGA per il trattamento dell’aggressività e disturbi

psicotici nella demenza di Alzheimer. Nella revisione si afferma: “OLA e RIS

utili nel ridurre aggressività e RIS riduce la psicosi. Entrambi sono associati con

gravi eventi avversi cerebrovascolari e sintomi extrapiramidali (Ballard 2006)


Farmacoterapia per BPSD

Evidenze di efficacia

Le misure di esito sono però valutate su brevi periodi di tempo

(10-12 settimane) e potrebbero non riflettere esiti più importanti

per i pazienti o i caregivers. Inoltre l’alto tasso di risposta negli

RCT al PBO (20-40%) potrebbe riflettere una evoluzione

spontanea del disturbo in 12 settimane.

Solo uno studio valuta il trattamento a lungo termine (12 mesi)

con FGA o SGA e riporta un significativo miglioramento dei

disturbi comportamentali solo nei pazienti con NPI basale >15

(Ballard, 2008)

Solo uno studio ha utilizzato indicatori di esito “robusti”: ADL,

carico assistenziale del caregiver e QoL (Sultzer, CATIE-AD,

2008).


Al termine della 1 a fase è stato osservato un più

elevato miglioramento con OLA o RIS alla scala NPI,

RIS alla scala CGIC (Clinical Global Impression of

Changes), OLA e RIS sulla sospettosità e ostilità alla

scala BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), RIS

anche sulla psi-cosi alla BPRS.

Tra i pazienti che continuano la fase 1 di trattamento

alla 12.a settimana, non è emersa nessuna

significativa differenza tra SGA e PBO sull’aspetto

cognitivo, sulle attività funzionali, sul bisogno di cure, o

sulla qualità di vita, ad eccezione del peggioramento

delle attività funzionali con OLA rispetto al placebo.

Conclusioni:

Dall’analisi dei dati è stato osservato che gli

antipsicotici possono essere più efficaci per particolari

sintomi come rabbia, aggressività ed idee paranoidi,

mentre non appaiono migliorare le ADL,

il bisogno di cure o la QoL.


N.I.H. sponsored (minimal ( influence from pharmaceutical industry)


Design

421 outpatients with Alzheimer

disease and psychosis, aggression,

or agitation

multi-site, multi site, double-blind, double blind, placebo-

controlled

Phase 1 compares:

randomized to risperidone,

quetiapine, quetiapine,

olanzapine, olanzapine,

or placebo

flexible dosing

followed 36 weeks

Phase 2 includes:

a switch to a different

antipsychotic or citalopram

Clinical characteristics

age: 78 ± 8 yr

residence

own home 73%

family’s home 10%

assisted living 10%

baseline ratings

MMSE 15 ± 6 (0-30) (0 30)

ADAS 35 ± 13 (0-70) (0 70)

NPI 37 ± 18 (0-144) (0 144)

BPRS 28 ± 12 (0-108) (0 108)


delusions delusions 82% hallucinations 49%

doses (initial / last)

olanzapine 3.2 / 5.5 mg

quetiapine 34 / 57 mg

risperidone 0.5 / 2.5 mg


Primary outcome

(36WK)

DISCONTINUATION: 80%

(63% at 12 wk)

No significant differences in TDT

for any reason

Medians: 5.3–8.1 5.3 8.1 wk

Secondary outcome

TDT due to lack of efficacy

Olanzapine was superior to placebo (p


OLA:24%

RIS:18%

QET:16%

PBO: 5%

Conclusioni

Secondary outcome

1. TDT due to intolerability or adverse events

Placebo was superior to each

antipsychotic medication (p


Cause che hanno provocato la

discontinuazione del trattamento

Motivi di Sospensione

del trattamento

% di sospensione

Sedazione

EPS

Vertigini

CVA - TIA

Confusione

Altro

OLA

100

24%

6%

6%

1%

1%

3%

7%

QUE

94

16%

3%

1%

4%

1%

1%

5%

RIS

85

18%

4%

5%

1%

1%

4%

4%

PBO

142

5%

1%

1%

1%

1%

0%

1%


Alcuni degli effetti

collaterali

Sedazione

Confusione

Cadute/ fratture

Disturbi cognitivi

CVA - TIA

Morte

OLA

100

24%

18%

17%

5%

2%

1%

QUE

94

22%

6%

7%

0%

1%

3%

RIS

85

15%

11%

12%

1%

1%

1%

Aumento della glicemia: OLA>RIS>QUE

Aumento della prolattina: RIS>QUE>OLA

PBO

142

5%

5%

15%

1%

1%

2%


Farmacoterapia per BPSD

Evidenze sulla sicurezza

I segnali relativi a un incremento del rischio di eventi avversi

cerebro-cardio-vascolari (CVAE; in particolare, ictus e TIA) e

di mortalità associata a tutti i farmaci antipsicotici hanno

portato nel 2005 all’emanazione di un segnale di allarme da

parte delle Agenzie Regolatorie.

Nei trial con OLA l’incidenza di CVAe vs PBO è stato di 1,3%

vs 0,4% (Wooltorton, 2002);

Nei trial con RIS l’incidenza di CVAe vs PBO è stato del 4% vs

2% (Wooltorton, 2002);


Farmacoterapia per BPSD

Evidenze sulla sicurezza

Una meta-analisi* di 15 RCT in cui ARI, OLA, QUE,

RIS erano confrontati vs PBO ha mostrato:

1.il MMSE peggiorava di 1 punto in più vs PBO in 6-12

settimane.

2. un incremento di morte piccolo, ma statisticamente

significativo, (il rischio di morte è di 1 paziente ogni

100 persone trattate per 10-12 sett.);

Lo stesso livello di rischio di morte, anche se non

significativo, era emerso da una meta-analisi di 7 RCT

su ALO vs PBO (Schneider, 1990) .

(*Schneider et al, 2006 )


Studi di coorti:

Farmacoterapia per BPSD

Evidenze sulla sicurezza

1.Rischio di Ictus: 1. SGA(RIS-OLA-QUE)= FGA (Gill, 2005);

2. SGA>FGA (Douglas, 2008)

2.Rischio di morte: 1. FGA>SGA (Wang, 2005)*;

2. FGA=SGA (Gill, 2007)

Studio osservazionale negli USA su pazienti istituzionalizzati:

> rischio ospedalizzazione per aritmie ventricolari o arresto

cardiaco per FGA mentre nessun incremento di rischio per chi

assumeva SGA (Liperoti, 2005).

* Per ogni 100 trattati, 7 muoiono


Fattori di rischio

• Età > 80 anni

• Sesso: M

• Pregresso TIA

• Ipertensione

• Fumo

• Diabete

• Fibrillazione atriale

• Malnutrizione,

• Disidratazione,

• Patologie polmonari

• Uso di benzodiazepine

• Demenza vascolare

ANTIPSICOTICI e CVAe

Ipotesi patogenetiche

ipotizzabili

Ipotensione ortostatica

Dislipidemia → aterosclerosi

Diabete → aterosclerosi

Iperprolattinemia → aterosclerosi

Eccessiva sedazione → disidratazione

Alterata aggregazione piastrinica da

blocco del recettore 5HT2

Tromboembolismo venoso

Smith and Beier, 2004; Jeste et al., 2008


J Am Geriatr Soc. 2008 Aug 4

Potential Causes of Higher Mortality in Elderly Users of

Conventional and Atypical Antipsychotic Medications

Soko Setoguchi, PS Wang, MA Brookhart, CF Canning, L Kaci, S Schneeweiss,

OBJECTIVES: To investigate the potential mechanisms through which

conventional antipsychotic medication (APM) might act, the specific causes of

death in elderly patients newly started on conventional APM were compared with

those of patients taking atypical APM.

DESIGN: Cohort study.

SETTING: Community.

PARTICIPANTS: All British Columbia residents aged 65 and older who

initiated a conventional or atypical APM between 1996 and 2004.

MEASUREMENTS: Cox proportional hazards models were used to compare

risks of developing a specific cause of death within 180 days of APM initiation.

Potential confounders were adjusted for using traditional multivariable,

propensity-score, and instrumental-variable adjustments.


J Am Geriatr Soc. 2008 Aug 4

Potential Causes of Higher Mortality in Elderly Users of

Conventional and Atypical Antipsychotic Medications

Soko Setoguchi, PS Wang, MA Brookhart, CF Canning, L Kaci, S Schneeweiss,

RESULTS: The study cohort included 12,882 initiators of conventional APM and

24,359 initiators of atypical APM. Of 3,821 total deaths within the first 180 day of use,

cardiovascular (CV) deaths accounted for 49% of deaths. Initiators of conventional

APM had a significantly higher adjusted risk of all CV death (hazard ratio (HR)=1.23,

95% confidence interval (CI)=1.10–1.36) and out-of-hospital CV death (HR=1.36, 95%

CI=1.19–1.56) than initiators of atypical APM. Initiators of conventional APM also

had a higher risk of death due to respiratory diseases, nervous system diseases, and

other causes.

CONCLUSION: These data suggest that greater risk of CV deaths might explain

approximately half of the excess mortality in initiators of conventional APM. The risk

of death due to respiratory causes was also significantly higher in conventional APM

use.


Possibili meccanismi:

• Alterazioni metaboliche

• Turbe della conduzione cardiaca

Antipsicotici e mortalità

• Eccessiva sedazione → aspirazione → infezioni respiratorie

Jeste et al., 2008


RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEGLI

ANTIPSICOTICI NEI BPSD

1. Se il disturbo è severo (pericolo per se e per gli

altri/peggiora QoL ), sono state escluse possibili cause

mediche (delirium, stipsi,ecc.), ambientali, psico-sociali e

sono falliti interventi non farmacologici.

2. Informare il paziente e la famiglia dei possibili benefici

e dei potenziali rischi degli antipsicotici. In particolare

devono essere espressi e valutati i rischi cerebrocardiovascolari

e di morte.

3. Acquisire il consenso informato del paziente o del suo

rappresentante legale

4. Scegliere l’antipsicotico dopo una attenta analisi del

rischio-beneficio individuale

APA 2007, NICE 2007


RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEGLI

ANTIPSICOTICI NEI BPSD

5. Iniziare con il più basso dosaggio efficace

6. Somministrare una volta al giorno (la sera se il

farmaco ha anche azione sedativa) od in base al pattern

sintomatologico.

7. Evitare la somministrazione contemporanea di

2 o più antipsicotici

Benzodiazepine

La risposta alla terapia si ha in genere dopo 1-2 sett. ed il

miglioramento clinico alla 12 a sett. (Scneider 2006; FDA

2006)

APA 2007, NICE 2007


RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEGLI

ANTIPSICOTICI NEI BPSD

8. Monitoraggio della risposta:

• dopo 7-14 giorni per controllare condizioni cliniche ed ECG,

• sospendere se compaiono effetti collaterali

• aumentare lentamente il dosaggio (ogni 5-7 gg) fino al

dosaggio massimo consigliato o alla risposta terapeutica

• dopo 2-4 settimane dall’aumento del dosaggio

• dopo 2-3 mesi (o secondo bisogno clinico) se il paziente ha avuto

un miglioramento stabile per almeno 4 settimane

9. Sospensione del trattamento:

• dopo 4-6 settimane se non si è avuto miglioramento (ridurre la

dose lentamente: del 50% ogni 2 sett. e sospendere dopo 2 sett.

di dosaggio minimo);

• dopo 3-6 mesi (ridurre la dose lentamente: del 50% ogni 2 sett.

e sospendere dopo 2 sett. di dosaggio minimo).

Alexopulos et al, 2004


HALO

RIS

QUE

OLA

ARI

ZIP

CLO

DOSAGGIO DEGLI ANTIPSICOTICI

Evidenze

+

+

+/- +/

+

+

????

minima

Start very low, go slow and stop slow

Start mg/die mg/ die

0,25/5

0,25/1

12,5/50

2,5/5

(2,5) 5

20

(6,25) 12,5

2

1,5/2

200/300

10

15

60

Max

75/100

Rischio EPS

Rischio EPS, > PRL, < il rischio cadute

Prima scelta per DLB

Rischio EPS e disturbi metabolici

Pochi studi, bassa evidenza

Pochi studi

Commenti

Utile in DLB, DLB,

rischi ematologici e

metabolici

Monitorare: PA, ECG, esami ematochimici

APA, Ott 2007


Percorso clinico per i medici che operano nell'ambito dei

Centri Specialistici, che consente la prescrizione degli

antipsicotici nella demenza.

1. Valutare attentamente il disturbo da trattare. .. un trattamento con

antipsicotici. ……. deve essere, infatti, riservato al controllo dei disturbi

comportamentali gravi che non abbiano risposto all'intervento non

farmacologico (modifiche ambientali, counseling, ecc.)

2. Iniziare la terapia con una dose bassa e raggiungere gradualmente il

dosaggio clinicamente efficace.

3. Se il trattamento è inefficace, sospendere gradualmente il farmaco e

prendere eventualmente in considerazione un diverso composto.

4. Se il trattamento è efficace, continuare a trattare e monitorare il soggetto

per un periodo di 1/3 mesi e poi, una volta che il soggetto sia asintomatico,

tentare di sospendere gradualmente il farmaco.


Percorso clinico per i medici che operano nell'ambito dei

Centri Specialistici, che consente la prescrizione degli

antipsicotici nella demenza.

5. Evitare di somministrare due o più antipsicotici contemporaneamente

(stime nazionali: a circa il 2% dei dementi nella pop. generale ed a circa il

14% di quelli istituzionalizzati vengono somministrati due o più antipsicotici

in contemporanea)

6. Evitare l'uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine (alla luce della

dichiarazione dell'EMEA che riporta l'uso concomitante di benzodiazepine e

olanzapina tra i fattori predisponenti associati all'aumento di mortalità).

7. Monitorare attentamente sicurezza ed efficacia dei antipsicotici e segnalare

tempestivamente tutti gli effetti indesiderati.

8. Somministrare con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con

fattori di rischio cardiovascolare dopo attenta valutazione dello stato clinico

e con rivalutazione dei parametri vitali (e in particolare della PA in clino e in

ortostatismo) a distanza di una settimana dall'inizio della terapia.


Farmacoterapia per BPSD

Quale alternativa agli ANTIPSICOTICI?

Pochi gli studi ben disegnati; per lo più retrospettivi e contraddittori

contraddittori

Per psicosi, agitazione ed aggressività aggressivit e sintomi paranoidei°°

paranoidei°°

:

qualche evidenza positiva è riportata per:

antidepressivi (modesti benefici, ma sicuri)

Ache-I Ache I e Memantina (pochi studi per BPSD severi)

evidenze non univoche per gli anticonvulsivanti (CBZ VPA)

BZD sono da evitare: generalmente rischi superiori ai benefici

Litio e beta bloccanti(?)

°° Sultzer A.J.Psych 2008; Alexopulos 1998, 2004; Hermann 2001, Sink 2005; AIP 2005; NICE e APA 2007


Quale alternativa agli antipsicotici?

antipsicotici

ANTIDEPRESSIVI: agitazione senza psicosi, benefici modesti ma più sicuri che APM

SSRI: evidenze piuttosto forti (citalopram, sertralina) ma ancora insufficienti per

essere raccomandati come prima scelta**;

TRAZODONE E BUSPIRONE: limitate evidenze cliniche*

Possono essere una alternativa agli antipsicotici in pazienti intolleranti o che non

hanno risposto agli antipsicotici ***.

Per entrambi sindrome serotoninergica: confusione, delirio, agitazione, midirasi,

insonnia, acatisia, mioclonie, rigidità, ipereflessia, febbre, tachicardia, dispnea,

iperidrosi, diarrea, alterazioni pressorie.

Trazodone

Buspirone

Start mg/die

12,5 (25)–50

5

Somm./die

2-3

2

Max mg/die

150-300

20-60

Effetti collaterali

Ipotensione posturale, sedazione,

xerostomia, priaprismo

Sedazione, confusione, cadute

*Simpson DM et al 1986; Nair NP et al 1973; Lebert F et al 1994; Sultzer DL et al 1997; Lawlor BA et al 994;Lebert F et al 2004; Martinon-

Torres G, et al 2004; **Colenda CC 1988; Tiller JW et al 1988; 2003; Sakauye KM et al 1993; Herrmann N, 1993; *** Teri L et al 2000


CARBAMAZEPINA: poche le evidenze *, alto rischio di interazioni con altri

farmaci (induzione enzimatica), intollerabilità a lungo termine.

ACIDO VALPROICO: poche e contraddittorie le evidenze **. Può essere preso

in considerazione per pazienti che hanno significativi rischi vascolari.

Per la potenziale tossicità di entrambi: è necessario un attento monitoraggio

CBZ

Quale alternativa agli antipsicotici?

antipsicotici

CBZ>VPA

Ac.

Valproico

Start

mg/die

50-100

125-

250

ANTICONVULSIVANTI: ANTICONVULSIVANTI:

agitazione senza psicosi

Somin

die

2-4

2-3

Range

mg/die

300-800

500-1000

R. ematico

(mcg/ml)

4-8

40-90

Effetti collaterali

Atassia , cadute sedazione IpoNA da

inaproppr secrezione ADH, epatopatia

Sedazione, disturbi GI, confusione, atassia

cadute, trombocitopenia, tossicità epatica,

iperammoniemia, pancreatiti, > peso, tremori

*Gleason RP et al 1990; Lemke MR 1995; Tariot PN et al 1994, 1998, 1999; Olin JT et 2001; Chambers CA et al 1982.

**Tariot PN et al 2001, 2005; Sival RC et al 2002; Porsteinsson AP et al 2001; Lonergan ET et al 2004


Quale alternativa agli antipsicotici?

antipsicotici

BENZODIAZEPINE: BENZODIAZEPINE:

per l’agitazione senza psicosi

Più alto rischio di effetti collaterali e più bassa probabilità di

efficacia degli antipsicotici*

Evitare il loro uso a lungo termine (ridurre lentamente prima di sospendere)

Evitare l’associazione con gli antipsicotici (> rischio mortalità)

Preferire quelle ad emivita breve, senza metaboliti attivi e non metab. epatico

Possono essere utili per un uso occasionale:

LORAZEPAM può essere utilizzato al bisogno per OS (o IM in emergenza);

Dosaggio: 0,5-1mg (max 3mg/24h) ripetibile ogni 4-6h (max 4 nelle 24h)

OXAZEPAM è assorbito più lentamente e quindi è meno utile per una risposta rapida;

Dose iniziale: 7,5-15mg da 1 a 4 volte al dì (MAX die 30mg).

Eff coll: ansia paradossa, disinibizione, eccessiva sedazione, cadute, confusione e

delirio, atassia, pegg. cognitivo, rischio di arresto respiratorio in pazienti con OSA

*De Deyn et all 2004, Kirven et al. 1973, Christensen et al. 1998


Quale alternativa agli antipsicotici?

antipsicotici

LITIO e BETA BLOCCANTI: agitazione senza psicosi

CARBONATO DI LITIO*: le evidenze limitate, i frequenti effetti collaterali

(compreso il delirio) e la tossicità non ne fanno raccomandare l’uso come

prima scelta

BETA BLOCCANTI** (propanololo, metoprololo, pindololo): non sono

raccomandati perché alle posologie utilizzate (200-300 mg/die di

propanololo) creano considerevoli rischi (ipotensione, bradicardia).

*Schneider LS et al 1990; **Weiler PG et al 1988; Peskind ER et al 2005


SINTESI FARMACOTERAPIA

Prima scelta: scelta

Antipsicotici atipici (Urgenze: HALO per 1-2 1 2 giorni)

Seconda scelta: scelta:

Ache-I, I, Memantina, SSRIs (Sertalina ( Sertalina, , Citalopram),

Mirtazapina, Mirtazapina,

Trazodone, CBZ,

Ache

Terza scelta: scelta

per

Psicosi, Aggressività, Agitazione

Beta bloccanti, Benzodiazepine, Buspirone


Trattamento farmacologico dei BPSD

nella LBD

Gli Ache-I sono il trattamento di prima scelta.

Se inefficaci:

Trazodone (attenzione alla ipotensione)

Lorazepam o Oxazepam a basse dosi

Se è necessario l’uso degli APM:

informare dei rischi il caregiver

iniziare con basse dosi di Quetiapina.


Farmaci per i disturbi d’ansia

Gli SSRI sono il trattamento di prima scelta per i disturbi

ansiosi

- bisogna assumerli per alcune settimane per avere una risposta clinica

- Attenzione per gli effetti GI , cefalea, iponatremia

Considerare l’uso del Trazodone per i suoi effetti sedativi

-Attenzione alla ipotensione, eccessiva sedazione, priapismo

Se l’ansia è specifica per alcune situazioni occasionali,

valutare l’uso sistematico del Lorazepam (ad es. per il

bagno settimanale)

- Attenzione può provocare cadute, peggioramento dei comportamenti

disinibiti, confusione e peggioramento della memoria


Depressione e sintomi correlati

I farmaci che sembrano meglio tollerati sono gli SSRI per il profilo

degli effetti collaterali (anticolinergici e cardiovascolari)

Il trattamento della depressione può ridurre altri sintomi

neuropsichiatrici come ansia, aggressione, apatia e sintomi psicotici*

Iniziare con un dosaggio basso se non è richiesto una risposta rapida

e poi aumentare lentamente con ampi intervalli tra gli aumenti del

dosaggio (5-7 giorni);

La sospensione deve essere graduale per evitare sintomi da

sospensione.

Effetti collaterali: nausea, vomito, agitazione acatisia, disfunzioni sessuali, perdita

di peso, parkinsonismo, iponatriemia, rischio di caduta, interazioni metaboliche.

S. serotoninergica (da tossicità): confusione, rigidità, tremori

*Lyketsos CG et al 1999; Bassiony MM et al 2002;


Depressione e sintomi correlati

Alternative agli SSRI

VENLAFAXINA (NSRI), effetti collaterali: alterazione PA che si può evitare con la

formulazione RP , insonnia, nausea, vomito, vertigini , effetti anticolinergici (stipsi,

ritensione urine)

DULOXETINA (NSRI): limitata esperienza in demenza

MIRTAZAPINA (α2 antagonista), eff collaterali: sedazione, > peso, ipotensione, eff coll rari

ma gravi: tossicità epatica e neutropenia

BUPROPIONE, effetti collaterali: rischio convulsioni specie in paz anoressici e bassa soglia

ECG, sedazione, alterazioni PA.

TRAZODONE (agonista/antagonista serotonina), eff coll sedazione, ipotensione, priaprismo

IMAO: solo se altri farmaci hanno fallito o controindicati. Eff coll cardiovascolari (ipotensione,

ritardo conduzione cardiaca) anticolinergci (disturbi visivi, tachicardia, xerostomia,

ritenzione urinaria, stitichezza, sedazione, delirio, peggioramento cognitivo). Fra gli

IMAO è stata studiata solo la MOCLOBEMIDE (IMAO reversibile);

TCA: evitare soprattutto imipramina e amitriptilina (effetti anticolinergici)


Depressione e sintomi correlati

C’è un piccolo numero di evidenze per:

AGENTI PSICOSTIMOLANTI* (metilfenidate, d-anfetamina)

DOPAMINERGICI** (Amantadina, Bromocriptina e Bupropione)

possono essere utili nel trattamento dell’apatia severa.

Effetti collaterali: tachicardia, > pressione, agitazione, disturbi del sonno,

psicosi, confusione, discinesia, riduzione appetito; l’ Amantadina può essere

associata anche a rilevanti effetti anticolinergici

Posologie iniziali di destro-anfetamina e metilfenidate sono 2.5-5.0 mg

di mattina. La dose iniziale può essere aumentata di 2.5 mg ogni 2 o 3

giorni ad un massimo di 30-40 mg/day.

*Galynker I,et coll 1997; ** Marin RS, et coll 1995;


Depressione e sintomi correlati

Terapia ECT

Pochi i dati che ne supportano efficacia e sicurezza nella demenza,

dati significativi ci sono nella depressione in pazienti geriatrici

Dovrebbe essere considerata solo per trattare depressione severa

con rischio di suicidio e che non risponde ad altre terapie.

Effetti collaterali più comuni: stato di confusione transitoria che

aumenta il rischio di cadute e disidratazione.

Frequenza: 2 volte a settimana

Sede: unilaterale o bifrontale piuttosto che bitemporale può ridurre

il rischio di effetti negativi sulle funzioni cognitive


Trattamento dei sintomi simil maniacali

(dati molto limitati)

Litio (dose iniziale150mg; max die: 300mg) : con un dosaggio

tale da avere un livello ematico adeguato all’età (0.2-0.6

mEq/L) è il migliore trattamento se è stata fatta diagnosi di

disturbo bipolare prima della diagnosi di demenza ma:

Richiede un attento monitoraggio per lo stretto range terapeutico

Latenza della risposta

Numerosi eventi avversi

Per sintomi simil maniacali di nuova insorgenza, valutare

l’utilizzo del VPA o della CBZ


Trattamento dei disturbi del sonno

Approccio non farmacologico (corretta igiene del sonno,

brigh light therapy),

Il trattamento farmacologico può essere iniziato solo dopo

un attento bilancio rischi/benefici.

Attenzione alle apnee notturne (possono colpire il 33-

70% di pazienti con demenza)* questa condizione

rappresenta una controindicazione all’uso di BDZ.

Se è in atto una terapia con antipsicotici farli assumere la

sera e non associare alle BDZ.

Se si associa a depressione: Mirtazapina (15-30mg) o

Trazodone (25-100mg) la sera.

*Chong MS et al 2006;


Trattamento dei disturbi del sonno

IPNOTICI solo per brevi periodi:

Zolpidem (5-10mg)

Zopiclone(3,75-7,5mg)

Zaleplon 5-10mg)

BDZ a breve emivita e per brevi periodi:

Lorazepam (0,5–1mg)

Oxazepam (7,5–15mg)

Effetti collaterali: cadute, sonnolenza diurna, ansia paradossa

disinibizione, delirio

Non sono consigliati:

Triazolam (dosaggio:0,125???) per associazione con amnesia

Temazepam (10mg): emivita media

Difenidramina (attivante) per proprietà anticolinergiche.


Se è necessario intervenire sui

disturbi sessuali (rari rari


Conclusioni

Il trattamento dei disturbi comportamentali e psicologici rappresenta

un obiettivo importante nel trattamento del soggetto demente

La FT può essere efficace per alcuni BPSD di grado severo ma

i benefici modesti

Va effettuata solo per i disturbi che non hanno risposto agli

interventi non farmacologici

Devono essere spiegati chiaramente i rischi della FT

Va chiesto il consenso informato

Il dosaggio: start very slow, go slow, review and… stop slow

Importante il monitoraggio clinico, ECG ed ematochimico

Associare sempre interventi non farmacologici

More magazines by this user
Similar magazines