P 1g/kg PI; CHO 55-65%; L - Sapienza Università di Roma

w3.uniroma1.it

P 1g/kg PI; CHO 55-65%; L - Sapienza Università di Roma

Corso di Laurea in Dietista

Anno Accademico 2009-’10

Corso Integrato di

PATOLOGIA GENERALE E FISIOPATOLOGIA DELLA NUTRIZIONE

MED/49 - Scienze Tecniche Dietetiche Applicate

(c) La proposta nutrizionale nella prevenzione e

correzione della Sindrome Metabolica e del

Diabete Mellito Tipo 2

Alessandro Pinto

Ricercatore in Scienze Tecniche Dietetiche Applicate

Dipartimento di Fisiopatologia Medica

Sez. Scienza dell’Alimentazione –

1 a Facoltà di Medicina e Chirurgia

SapienzaUniversità di Roma


NO

OBESITÀ

SINDR. METABOLICA

DIETA

?

TG ↑ - C-HDL ↓ - CT ↑↓

SI


SCHEMA GENERALE DELLA RIPARTIZIONE DEI

MACRONUTRIENTI ENERGETICI DELLA RAZIONE ALIMENTARE

FABBISOGNO ENERGETICO

(kcal/die)

kcal da proteine kcal da carboidrati e da grassi

0,8-1 g/Kg peso desiderabile (kcal tot - kcal proteine)

50 % 50 % 70 % 30 %

animali vegetali carboidrati grassi

80% 20% 1/3 1/2 1/6

complessi semplici saturi mono- polinsaturi


AC. GRASSI

DIETA e ASSETTO

LIPIDICO PLASMATICO

SOSTITUENTE

IN RAPPORTO

EQUICALORICO

CT C-LDL C-HDL C-LDL/C-HDL TG RCV

S CHO ↓ ↓ ↓ = ↑ = (↓)

S, M, P CHO ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑

S M + P ↓ ↓ ↑ ↓ = ↓

AC. GRASSI TRANS-INSATURI

(margarine, prodotti cotti al forno, cibi fritti)

↑ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑↑

S = grassi saturi; M = grassi monoinsaturi; P = grassi poliinsaturi; C = carboidrati

CT = colesterolo totale; C-LDL = colesterolo LDL; C-HDL = colesterolo HDL; TG = trigliceridi

RCV = rischio cardiovascolare

Willett et al, 2003


High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus:

DIETE

ISOCALORICHE

RICCHE IN CARBOIDRATI

RICCHE IN AC. GRASSI

MONOINSATURI

Carboidrati 49-60 % 36-40 %

Lipidi 20-32 % 37-50 %

Ac. grassi

monoinsaturi

7-13 % 22-33 %

Trigliceridi ↓ 19 % Glicemia a digiuno =

Colesterolo tot. ↓ 3 %

a meta-analysis

Garg A. et al, Am. J. Clin. Nutr. 1998, 67: 577S

Glicemia post-prandiale:

in alcuni studi ↓ significativa

C-HDL ↑ 4 % HbA1c e fruttosamina =

C-LDL ↓ ↑ Insulinemia a digiuno =


Differences in the metabolism of postprandial lipoproteins after hight-

monounsaturated fat versus high-carbohydrate diet in patient with type 1

DIETE

ISOCALORICHE

RICCHE IN CARBOIDRATI

RICCHE IN AC. GRASSI

MONOINSATURI

Carboidrati 61 % 45 %

Lipidi 24 % 40 %

Ac. grassi

monoinsaturi

diabetes mellitus

Georgopoulos A et al, Arteriosc. Thromb. Vasc. Biol. 1998, 18: 773

9 % 25 %

Nessuna differenza significativa tra le due diete in soggetti diabetici di tipo 1

normolipidemici e normopeso


Effects of a low-fat diet compared with those of high-monounsaturated fat

diet on body weight, plasma lipid and lipoproteins, and glycaemic control in

DIETE

ISOCALORICHE

RICCHE IN CARBOIDRATI

e FIBRA

RICCHE IN AC. GRASSI

MONOINSATURI

Carboidrati 65 % 45 %

Fibra 46 g 30 g

Lipidi 20 % 40 %

Ac. grassi

monoinsaturi

type 2 diabetes

Gerhard GT et al, Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80: 668

26 %

I pazienti erano liberi di aggiustare l’apporto energetico in base alla sazietà. La dieta

↓ grassi e ↑ fibre → > decremento ponderale senza alterare il compenso metabolico


Relation of fibre intake to HBA1c and the prevalence of severe ketocidosis

and severe hypoglycaemia

Buyken A. et al, and the EURODIAB IDDM Complication Study Group

Diabetologia 1998, 41: 882


SINDROME METABOLICA

NO SI

Dieta ipocalorica

P 1g/kg PI; CHO 55-65%; L ≤ 30%

↑ Fibra

OBESITA’

?

TG ↑ - C-HDL ↓ - CT ↑↓ ↑↓

Dieta ipocalorica

P 1g/kg PI; CHO 55-65%; L ≤ 30%

↑ Fibra (solubile) - ↓ Indice glicemico

TG ↓ - C-HDL ↑↓ - CT ↓ TG ↓ - C-HDL ↑↓ - CT ↓

prosegue dieta prosegue dieta


“Optimal diet” per la Sindome Metabolica

Riccardi et al, 2000


Linee guida per una dieta ipocalorica in

presenza di eccesso ponderale

Calorie 500-1000 kcal < dell'introito consueto

Grassi totali ≤ 30% delle calorie totali

Acidi grassi saturi ≤ 8-10% delle calorie totali

Acidi grassi monoinsaturi ≤ 15% delle calorie totali

Acidi grassi polinsaturi ≤ 10% delle calorie totali

Colesterolo ≤ 300 mg/die

Proteine ≤ 15% delle calorie totali

Carboidrati ≥ 55% delle calorie totali

Cloruro di sodio ≤ 2,4 g di sodio o 6 g di cloruro di sodio

Calcio 1000-1500 mg

Fibre 20-30 g

Altri macro-/micronutrienti apporto raccomandato (LARN, 1996)

LiGIO ‘99

“Dieta ideale”

per la Sindrome Metabolica

Riccardi et al, 2000


Feldeisen S, E, Tucker K.L.., 2007


Deanna M Minich and Jeffrey S Bland

Nutrition Reviews® Vol. 66(8):429–444


Dietary management of the metabolic syndrome

beyond macronutrients

Deanna M Minich and Jeffrey S Bland

Nutrition Reviews® Vol. 66(8):429–444


Figure 3 The interrelationship between metabolic syndrome, diet, phytochemicals, and insulin signaling. The

metabolic syndrome is a conglomerate of chronic dysfunctional metabolic and inflammatory markers. Some or all

of these factors have been shown to be responsive to dietary treatment, such as low-glycemic foods, Mediterraneanstyle

diets, and plantbased eating. In turn, these dietary approaches contain more than the relative ratio of

macronutrients. The phytochemicals that reside in foods inherent in these food patterns may be important for

insulin-signaling pathways. (Deanna M Minich and Jeffrey S Bland Nutrition Reviews® Vol. 66(8):429–444)


Modelli dietoterapici a confronto


“Popular Diet: A Scientific Review”

M.R. Freedman, J. King, and E. Kennedy – Ob. Res. Vol. 9, Suppl. 1, March 2001

1. Diete ad elevato apporto lipidico (55% - 65%), basso apporto

di carboidrati (< 100 g/die), elevato apporto di proteine (per es

Dr. Atkins’ New Diet Revolution, Protein Power, Life Withouth Bread)

2. Diete con apporto lipidico moderato (20-30%), apporto di

nutrienti ridotto in modo bilanciato, elevato in carboidrati e

moderato in proteine (per es. USDA Food Guide Pyramid, DASH diet,

Weight Watchers)


“Popular Diet: A Scientific Review”

M.R. Freedman, J. King, and E. Kennedy – Ob. Res. Vol. 9, Suppl. 1, March 2001

3. Diete con apporto lipidico basso (11-19%) o molto basso (<

10%), apporto di carboidrati molto elevato, apporto proteico

moderato (per es. Dr. Ornish’s Program for Reversing Heart Disease,

Eat More, Weigh Less, The New Pritikin Program).

4. Diete basate sul principio dell’indice glicemico (Barry Sears: Ener

Zona; Michel Montignac: Je mange donc je maigris …… et je rest mince)


CRITERI PER LA VALUTAZIONE DI PROTOCOLLI

NUTRIZIONALE PER IL TRATTAMENTO DELL’OBESITA’

1. Decremento ponderale (efficacia a breve e a lungo termine)

2. Composizione corporea

3. Adeguatezza nutrizionale

4. Parametri metabolici (benefici e rischi)

5. Fame, appetito, assunzione di alimenti

6. Compliance

7. Sostenibilità

MR. Freedman, et al, 2001

M.L. Dansingeret al, 2005


Criteri utilizzati per la definizione della categorie di evidenza

delle Dichiarazioni e delle Raccomandazioni – LiGIO ‘99


Criteri utilizzati per la definizione della categorie di evidenza

delle Dichiarazioni e delle Raccomandazioni – LiGIO ‘99


(1) Decremento Ponderale

Evidence Statement: il bilancio energetico è il determinante

principale del decremento ponderale. Tutte le diete ipocaloriche

a prescindere dalla composizione in macronutrienti determinano

un decremento ponderale. Categoria di Evidenza A.

Evidence Statement: soggetti che scelgono di seguire una dieta

ipoglucidica e iperlipidica, tendono ad assumere meno calorie e

perdono peso. Categoria di Evidenza C.


(2) Composizione Corporea

Evidence Statement: tutte le diete ipocaloriche determinano una

riduzione di peso e di massa grassa. La composizione in

macronutrienti non sembra avere un ruolo determinante. Categoria

di Evidenza A.

Evidence Statement: nel breve termine le diete ipoglucidiche,

chetogene determinano un maggiore perdita di acqua che di massa

grassa. La riduzione di peso imputabile all’acqua viene rapidamente

recuperata alla sospensione della dieta. A lungo termine tutte le

diete ipocaloriche determinano una riduzione della massa adiposa.

Categoria di Evidenza C.


(3) ADEGUATEZZA NUTRIZIONALE

Evidence Statement: attraverso scelte alimentari appropriate, le diete

ipocaloriche bilanciate, ad apporto lipidico moderato, risultano adeguate sotto

il profilo nutrizionale. Categoria di Evidenza B.

Evidence Statement: le diete ipoglucidiche e iperlipidiche sono inadeguate sotto

il profilo nutrizionale e richiedono supplementazione. Risultano carenti di vit.

E, A, tiamina, B6, e di ac. folico, e di minerali Ca, Mg, Fe, K, di fibra

alimentare. Apportano inoltre elevate quantità di grassi saturi e di

colesterolo. Categoria di Evidenza C.

Evidence Statement: le diete ad apporto molto ridotto di lipidi sono carenti di

vitamina E, B12 Zn, a causa del ridotto consumo di carne e di grassi.

Categoria di Evidenza B.


(4) Parametri Metabolici

Evidence Statement: il profilo metabolico migliora con la

restrizione energetica e il decremento ponderale. Categoria di

Evidenza A.

Evidence Statement: diete ipoglucidiche ed iperlipidiche

determinano chetosi. Categoria di Evidenza B.

Evidence Statement: diete ipoglucidiche che determinano una

riduzione di peso possono determinare anche una riduzione dei

lipidi plasmatici, della glicemia, dei livelli di insulina, migliorano

il controllo glicemico e riducono la PA. Categoria di Evidenza C.


(4) Parametri Metabolici

Evidence Statement: diete ipolipidiche o fortemente ipolipidiche

riducono i livelli di C-LDL e possono anche ridurre il livelli di TG

in funzione della composizione della dieta. Categoria di

Evidenza B.

Evidence Statement: diete bilanciate, con moderata riduzione

dell’apporto lipidico riducono il C-LDL e normalizzano il

rapporto HDL/TC, ed i TG plasmatici. Categoria di Evidenza A.


TASSO DI MORTALITA’ PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI E

Tasso di mortalità/100.000 ab.

ASSUNZIONE GIORNALIERA DI LIPIDI

Italy

Consumo giornaliero di lipidi (kcal)

Renaud S and de Lorgeril M, Lancet 1992; 339: 1523-6


(5-7) Fame e Compliance

Evidence Statement: molti fattori possono influenzare la fame,

l’appetito e, quindi, l’assunzione di cibo. Non esiste una dieta

ottimale in grado di ridurre la fame. Categoria di Evidenza B.

Evidence Statement: la compliance a lungo termine è probabilmente

funzione di fattori psicologici piuttosto che della composizione in

macronutrienti della dieta. Categoria di Evidenza B.


(5-7) Fame e Compliance

• Le diete ipolipidiche determinano un maggiore grado di sazietà.

Soggetti che seguono diete ipolipidiche non avvertono fame e

hanno la percezione di mangiare troppo.

• Queste diete ad elevato contenuto di fibra e di acqua hanno una

ridotta densità energetica.

• Inducono una sensazione di disgusto verso i grassi.

• Comunque non è stato del tutto chiarito se la restrizione lipidica

offre qualche vantaggio vs riduzione dell’apporto di CHO.


ALIMENTI GRASSI

Alta densità energetica (9 kcal/g di alimento)

Elevata palatabilità

Basso potere saziante

Basso effetto TID

“sovraconsumo

passivo”

Il bilancio per i grassi è regolato meno

finemente di quello di carboidrati e proteine


Massa Adiposa (%)

50

25

0

(Klesges RC et al., AJCN 1994

Gazzaniga JM, et al., AJCN 1993

C. Maffeis et al., Int J Obes 1996)

r=0.28

P


Le Diete Iperproteiche

nel trattamento dell’Obesità


Razionale dell’uso delle diete iperproteiche (1)

protezione della massa muscolare grazie all’apporto proteico

(riduzione dei livelli di insulinemia e stimolo alla chetogenesi che

inibirebbe la proteolisi muscolare)

In realtà:

- gli amino acidi sono anch’essi in grado di stimolare una

risposta insulinica

- l’insulina inibisce la proteolisi riducendo l’attività del sistema

ubiquitina-proteasoma


Razionale dell’uso delle diete iperproteiche (2)

l’assunzione di CHO provoca un aumento di produzione di insulina in

grado di facilitare il deposito di E, sotto forma di grasso

In realtà:

- sono invece le diete ricche in grassi saturi a produrre un

aumento dell’insulino-resistenza

- la tolleranza ai CHO migliora al crescere della quota di

energia assicurata da CHO

Prillo M, Riccardi G: Il trattamento dietetico del paziente diabetico obeso. In : O. Bosello: Obesità. Ed. Kurtis, Milano 1998, pag. 659-667; Riccardi G, Rivellese AA: Dietary treatment of

the metabolic syndrome. Br J Nutr 2000, 83, suppl 1, s143-8


Razionale dell’uso delle diete iperproteiche (3)

le proteine facilitano la produzione di glucagone e la sua

conseguente azione lipolitica

In realtà:

- le diete iperproteiche non si sono dimostrate in grado di

modificare il rapporto insulina/glucagone

- la modesta quota di CHO comunque somministrata e gli

stessi aminoacidi sono in grado di produrre comunque una

risposta insulinica e di ridurre drasticamente l’azione

lipolitica del glucagone

Cheuvront SN: The zone diet and athletic performance. Sports Med 1999, 27, 4, 213-28; Jarvis M et al: The acute 1-week effects of the Zone diet on body composition, blood lipid

levels, and performance in recreational endurance athletes. J Strength Cond Res 2002, 16, 50, 57


Razionale dell’uso delle diete iperproteiche (4)

sfruttare l’anoressia conseguente alla chetogenesi

In realtà:

- l’anoressia da chetogenesi non è mai stata chiaramente

dimostrata

- anche le proteine hanno un’azione antichetogenetica

seppur in minor misura rispetto ai CHO

Shils ME, Olson JA, Shike M: Modern Nutrition in Health and Disease. 8 th Edition. Lea & Fabiger , Philadelphia, 1994, p. 944-5


CONCLUSIONI (1)

• L’obesità e una condizione caratterizzata da un aumentato rischio

dismetabolico e cardiovascolare.

• Qualunque approccio dietoterapico a ridotto apporto calorico

determina un decremento ponderale.

• Qualsiasi manipolazione nutrizionale della dieta deve tener conto delle

alterazioni metaboliche eventualmente associate, soprattutto in caso di

obesità viscerale.


CONCLUSIONI (2)

• Non esistono a tutt’oggi studi a lungo termine che consentano di

dimostrare la maggiore efficacia dell’uno o dell’altro approccio

nutrizionale, ma esiste solo una chiara evidenza della maggiore efficacia

di un approccio integrato multidimensionale.

• In particolare non sembrerebbe giustificato il ricorso a diete fortemente

ipoglucidiche e tendenzialmente iperlipidiche ed iperproteiche.

• Non esistono a tutt’oggi studi a lungo termine che dimostrano la

“sicurezza d’uso” di tali approcci dietoterapici.


CONCLUSIONI (3)

• L’obesità presenta un andamento cronico che

presuppone l’acquisizione stabile e duratura di uno

stile di vita sostanzialmente sano, sostenibile nel

tempo, e, come tale, compatibile con le condizioni

socio-culturali e con le tradizioni proprie

dell’ambiente in cui il soggetto obeso vive.


Riferimenti bibliografici

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• Eur Diabetes Policy Group 1999: A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabetic

Medicine 1999, 16, 716-730

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of Diabetes and related complications. American Diabetes Association. Diabetes Care,

2002, 25, 202-212

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mellitus. DNSG-Diab and Nutr Study Group of the EASD –Eur Ass Study Diabetes. Nutr

Metab Cardiovascular Dis 2004, 14, 373-394

• Position of the Am Diet Assoc: integration of medical nutrition therapy and

pharmacotherapy. J Am Diet Assoc 2003. 103, 1363-1370

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at high risk for diabetes. Ann Intern Med 2005, 143, 251-264

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373-6

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recommandations among US adults with diabetes, 1999-2002. Nat Health and Nutrition

Examination Survey. Diabetes Care 2006, 29, 531-7

• Sigal RJ et al: Physical activity/exercise and T2DM. A consensus statement of the ADA.

Diabetes Care 2006, 29, 1433-8

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