Chiara Bozzano - Centro Francesco Redi

1
Il ruolo della
Medicina Generale
nello studio osservazionale
“ANCESTRAL
ANCESTRAL”
C. Bozzano
C. Pedace
E. Saffi Giustini
11 Giugno 2011
Ordine dei Medici, Arezzo

POLIFARMACOTERAPIA:
Uso/mal uso terminologico
≥5 farmaci contemporaneamente
↑ Reazioni avverse a farmaco (ADR)
Applicazione EBM all’anziano?
Studi clinici su “popolazioni ideali”
2
Gurwitz JH, Arch Intern Med
2004; 164:1957-9

CENNI SULLA STORIA DELLA FARMACOLOGIA:
FINO ALLA II GUERRA MONDIALE
Digitale (Withering, 1775)
Morfina (Sertuner, 1806)
Bromuri (Balard, 1826)
Acido Acetilsalicilico (Gerhardt, 1853)
Barbiturici (Fischer e Von Mering, 1903)
Arseno Benzoli (Arlich, 1907)
Insulina (Banting e McLeod, 1921)
Sulfamidici (Trefouel, 1935)
3

CENNI SULLA STORIA DELLA FARMACOLOGIA:
DOPO LA II GUERRA MONDIALE
Antibiotici (Fleming,1940)
Cortisone (Hench, 1949)
Antipertensivi (Schwartz, 1949)
Antitubercolari (Doll e Bradford-Hill, 1950)
Antipsicotici (Elkes, 1952)
Benzodiazepine (Sternbach, 1955),
L-Dopa (Cotzias,1961)
4

PRESCRIZIONE FARMACOLOGICA:
5
N=2590
Kaufman, JAMA 2002

DDD: Defined Daily Dose
(Dose giornaliera di un farmaco)
6
61,6%
57%
L’et età avanza… avanza
la
medicalizzazion
e aumenta!

7
L’et età avanza… avanza
la medicalizzazione aumenta!
Andamento delle DDD/1000/ab/die e della prevalenza d’uso per età e sesso dei
farmaci territoriali di classe A-SSN (esclusa la distribuzione diretta e per conto)
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2008. Roma, Ministero della Salute

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Rischio di ADR ospedaliera
(età>65 anni, Australia) Burgess CL et al. MJA 2005

I grandi trials clinici sono condotti su popolazioni “ideali”
mentre la popolazione che ne fa normalmente maggior uso ha
elevato grado di comorbilità comorbilit e disabilità, disabilit associati spesso a
deficit cognitivi e fragilità fragilit sociale. sociale
Poche sono le sperimentazioni che includono gli anziani
percio’ le conclusioni riguardo il profilo sicurezza-efficacia sono
mutuate dalle prove ottenute sui pazienti più giovani.
9

10
L’uso dei farmaci negli anziani è sempre
Evidence-based?
Nell’anno 2000 solo il 3,5% di quasi 9.000 trial clinici e
l’1% di oltre 700 metanalisi erano dedicati alle persone
ultrasessantacinquenni. (Nair BR - Aust J Ageing, 2002)
Gli anziani sono sistematicamente esclusi dai trial clinici,
e nel 35% dei casi senza apparente giustificazione. (Bugeja G et al
- BMJ, 1997)
E’ sempre necessario
prescrivere un nuovo
farmaco in un paziente
anziano?

QUESTION TIME:
Perché le ADR sono più frequenti e gravi
nell’anziano?
Le ADR sono facilmente prevedibili nell’anziano?
Le ADR sono facilmente identificabili nell’anziano?
Solo i farmaci “classici” sono responsabili di ADR?
Ruolo e responsabilità di prodotti da banco
(fitoterapici,
omeopatici)
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integratori alimentari, prodotti

Hpericum Perforatum:
•Pianta officinale originaria della
Gran •IMMUNOSOPPRESSORI
Bretagna e ad oggi diffusa in
molte (ciclosporina) delle regioni italiane
•Contiene •GLICOSIDI flavonoidi CARDIOATTIVI
, ipericina e
iperforina (digitale) capaci di stimolare la
produzione cerebrale di serotonina,
norepinefrina •INIBITORI NON-NUCLEOSIDICI
e dopamina
DELLA TRASCRITTASI INVERSA
HIV (nevirapina)
•CHEMIOTERAPICI •↓ efficacia dei (irinotecan)
farmaci
metabolizzati dal citocromo
P450 (responsabile della
metabolizzazione di oltre il
60% dei farmaci in commercio)
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Glycyrrhiza:
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•La variante Glabra è diffusa
nell’Europa Meridionale, su terreni
•IPOKALIEMIA
calcarei e/o argillosi
•IPERTENSIONE
•Proprietà benefiche già conosciute
in Egitto, Assiria e Cina da oltre
•↓ATTIVITA’ 5000 anni, SPIRONOLATTONE
dove tutt’oggi è
prescritta per curare i disturbi della
tosse, del fegato e le intossicazioni
alimentari (proprietà
immunostimolanti della glicirrina)
•Se usata correttamente
consente anche di ↓
cortisonico nell’asma

…a ancora:
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• PROPOLI:
proprietà antibatteriche,
antivirali, antifungine,
antiinfiammatorie, antiossidanti
• GINSENG
• RISO ROSSO FERMENTATO
Sensibilizza i soggetti predisposti
alle allergie (polline) Drug Saf ,
2008
Può interferire con esobarbital,
ipotensivi, ipoglicemizzanti,
anticoagulanti
Rabdomiolisi

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Codice di Deontologia Medica
“Le prescrizioni e i trattamenti devono essere
ispirati ad aggiornate e sperimentate
acquisizioni scientifiche” […] “sono vietate
l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi
diagnostici non provati scientificamente o non
supportati da adeguata sperimentazione e
documentazione clinico-scientifica”

TIPOLOGIE DI INTERAZIONI
Farmacocinetica
Farmacodinamica
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Nutrizione
Erbe
Alcool
Malattie
Esempio Meccanismo Esiti
Ciprofloxacina
Olanzapina
Ciprofloxacina
Glibenclamide
Albumina
Fenitoina
Ginkgo Biloba
Aspirina
Alcool
Bromazepam
Metoclopramide
Parkinson
↑ concentrazione plasmatica
olanzapina
Rigidità, cadute
Sinergia in senso ipoglicemico Possibile grave
ipoglicemia
↑ concentrazione fenitoina
libera
↓ funzione di adesione
piastrinica
Confusione,
sonnolenza, atassia
Possibile
sanguinamento
Sinergia Aumentato ri schio di
cadute
↑ blocco recettoriale DA Peggioramento dei
sintomi motori

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA:
“Non esiste una definizione precisa” (BIF XII N4, 2005)
Appropriato è sinonimo di “adatto, conveniente, giusto,
calzante, opportuno”
Appropriatezza clinica vs organizzativa (Linee Guida ISS)
“Per quanto riguarda i farmaci, il termine è spesso associato
alla prescrizione e si riferisce al corretto utilizzo del
medicinale, ma anche in questo caso è un concetto difficile da
valutare o quantificare (Linee Guida, ISS)
“le risorse sono indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è
riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i soggetti
che maggiormente possono trarne beneficio” (ART.27, ACN)
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INAPPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA
L’uso di complessi regimi terapeutici espone la
popolazione anziana a elevato rischio di ricevere
trattamenti farmacologici inappropriati, terapie
che possono L’INAPPROPRIATEZZA
causare il peggioramento delle
condizioni di abilità funzionale nell’anziano
MA COME POSSIAMO IDENTIFICARE
19
PRESCRITTIVA?!

INAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA:
CRITERI DI BEERS
20

Esempi di inappropriatezza
prescrittiva:
21
FARMACO EFFETTO AZIONE
FANS ↑BP Antiipertensivo
TIAZIDICO ↑Uricemia Antigottoso
METOCLOPRAMI
DE
DONEPEZIL Incontinenza
Urinaria
Parkinsonismo Levo-Dopa
Anticolinergico

ALCUNI FARMACI SONO PERO’ SONO DA EVITARE O, SE
NECESSARI, DA USARE CON LA MASSIMA CAUTELA
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Alcuni farmaci sono però da evitare in
assoluto …
Ticlopidina (Tiklid ® ): ⇒ rischio di neutropenia.
Flurazepam (Dalmadorm ® ) e Diazepam
(Valium ® ): ⇒ prolungata sedazione e
aumento dell’incidenza di cadute e
fratture del femore.
Ketoralac (Toradol ® , Lixidol ® ): ⇒
rischio di sanguinamento GI anche a
breve termine.
Naprossene e Piroxicam : ⇒ rischio di sanguinamento GI, insufficenza renale
e ipertensione se usati per lunghi periodi.

Le dimensioni del problema?
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Goulding, Arch Intern Med 2004;164:305-312

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PREVALENZA DI
INAPPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA
DI FARMACI
IN EUROPA
-Criteri di Beers, 2003
-Criteri di McLeod, 1997

↑ fattori predisponenti ↑ rischio di PIMs
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Fattori predisponenti
per inappropriatezza prescrittiva (PIMs)
•Età
•Condizioni sociali
•Polifarmacoterapia
•Uso di ansiolitici
•solitudine
•depressione

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(bla bla, , bla, bla,
bla….!) bla .!)

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“Primum Primum non nocere” nocere
“Pensare tre volte
Pensare tre volte”
prima di formulare la prescrizione farmacologica
(Mark Howard Beers)

ANCESTRAL:
“Adverse drug reactioNs and drug-drug
interaCtions in Elderly patientS in geriaTRic
hospitAL units, primary care and community
hospitals”
32

33
Adverse drug reactioNs and drug-drug interaCtions in
Elderly patientS in geriaTRic hospitAL units:
the ANCESTRAL observational study
° ricavati dalle cartelle
cliniche dei pazienti e
delle loro terapie nel
contesto delle Unità
Operative di Geriatria
**Aggiornati da un
borsista dedicato che
seguirà il decorso
clinico dei pazienti
ricoverati e alla
dimissione
(informazioni
ottenute in modo
prospettico nel corso
del follow up)

CENTRI PARTECIPANTI:
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Centro di Coordinamento
dello Studio: Centro
interdipartimentale di
Ricerche di Farmacologia
Clinica e Terapia
Sperimentale (Università di
Pisa)
Ambulatori di Medicina
Generale di Pistoia (Coord. E.
Saffi Giustini), Firenze (Dott.
V. Boscherini), Arezzo (Dott.
C.Pedace)
Azienda Ospedaliero
Universitaria Pisana (Prof. F.
Monzani), Senese (Prof. F.
Laghi Pasini), Arezzo (Dott.
C.Pedace)

Studio ANCESTRAL: OBIETTIVI
PRIMARIO
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Incidenza e caratteristiche cliniche degli eventi
avversi (EA) ai farmaci nell’anziano ospedalizzato
e ambulatoriale
SECONDARI
Appropriatezza prescrittiva nel paziente
geriatrico (ospedaliero e ambulatoriale)
Qualità di vita dell’anziano politrattato

CRITERI DI INCLUSIONE:
Età> 65 anni
Trattamento cronico ≥ 5 farmaci
Adesione volontaria allo studio (consenso
informato)
36

Le considerazioni fatte fino ad ora spiegano almeno in
parte il maggiore rischio di reazioni avverse ai farmaci e di
interazioni farmacologiche negative nell’età avanzata.
37
Adverse drug reactioNs and drug-drug interaCtions in
Elderly patientS in geriaTRic hospitAL units:
the ANCESTRAL observational study
In particolare il paziente anziano ricoverato
nelle UU.OO. di Geriatria è particolarmente
fragile e deve essere attentamente
monitorato per prevenire e gestire il rischio
di tossicità associato ai trattamenti
farmacologici così come i pazienti in carico
al Medico di Medicina Generale che
assumono oltre 4 farmaci per malattie
croniche.

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The ANCESTRAL observational study
Lo studio ANCESTRAL si pone come studio di
farmacovigilanza all'interno di un percorso
integrato ospedale - territorio, che coinvolge U.O.
Geriatriche ospedaliere, ospedaliere Zona - distretto, distretto,
moduli di Medici di MG (MMG) e personale
infermieristico aderenti al Chronic Care Model.

Farmaci, anziani e reazioni avverse a
farmaci
Anziani (≥ 65 a): impiegano un numero sproporzionato di farmaci con
obbligo di prescrizioni e da banco;
più del 40% assume settimanalmente 5 o più farmaci differenti
il 12% ne impiega 10 o più.
Una revisione interdisciplinare della terapia farmacologica di pz. anziani
ambulatoriali contribuisce a ridurre costo e numero delle prescrizioni
Un anziano, che assume 5 o più farmaci, ha un 35% di
probabilità di sperimentare una ADR
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Safran D. et al. Health Affairs 2005;
Supplemental Web Exclusive: W5-152–W5-
166; Kaufman DW et al. JAMA. 2002; 287:
337–44; Meet W et al. J Am Geriatr Soc.
2004;52:93-8; Lazarou J et al. JAMA. 1998;
279: 1200–5.

Incidence and Preventability of Adverse Drug Events
Among Older Persons in the Ambulatory Setting
Errors associated with preventable adverse drug events occurred most
often at the stages of prescribing (n=246, 58.4%) and monitoring
(n=256, 60.8%), and errors involving patient adherence (n=89, 21.1%)
also were common.
Cardiovascular medications (24.5%), diuretics (22.1%), nonopioid
analgesics (15.4%), hypoglycemics (10.9%), and anticoagulants (10.2%)
were the most common medication categories associated with
preventable adverse drug events.
Electrolyte/renal (26.6%), gastrointestinal tract
(21.1%), hemorrhagic (15.9%),
metabolic/endocrine (13.8%), and
neuropsychiatric (8.6%) events were the most
common types of preventable adverse drug
events.
40
Gurwitz JH et al. JAMA 2003; 289: 1107-16

• I MMG partecipanti (aderenti al Chronic Care
Model) verrà coinvolto in un percorso formativo
(lezioni frontali e lavoro di gruppo con risoluzione
di case report)
• Valutazione dell’effetto di un intervento di
apprendimento riguardo alle principali tematiche
della appropriatezza prescrittiva.
• Saranno forniti ECM
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Adverse drug reactioNs and drug-drug interaCtions in
Elderly patientS in geriaTRic hospitAL units:
the ANCESTRAL observational study

www.agenziafarmaco.it
www.epicentro.iss.it/farmaci
42
www.farmacovigilanza.org
www.iss.it (fitovigilanza)
www.fitoterapia33.it
www.naturamedica.it