prostatectomia radicale perineale. razionalita' di tale percorso - Auro
prostatectomia radicale perineale. razionalita' di tale percorso - Auro
prostatectomia radicale perineale. razionalita' di tale percorso - Auro
Trasformi i suoi PDF in rivista online e aumenti il suo fatturato!
Ottimizzi le sue riviste online per SEO, utilizza backlink potenti e contenuti multimediali per aumentare la sua visibilità e il suo fatturato.
PROSTATECTOMIA RADICALE<br />
PERINEALE.<br />
RAZIONALITA’ DI TALE PERCORSO<br />
Cucchiarale G., Milan G.L., G. Mascarini., Ferrando U.<br />
S.C. Urologia 3 – Ospedale S.Giovanni Battista - Molinette – Torino<br />
Unità funzionale <strong>di</strong> Urologia – Clinica Cellini - Torino
Un po’ <strong>di</strong> storia…<br />
400 a.C.: 1 a incisione <strong>perineale</strong> me<strong>di</strong>ana (calcolosi vescicale)<br />
25 d.C.: Celso, l’incisione <strong>perineale</strong> curva<br />
1639: Covillard, asportazione parziale della prostata per rimozione<br />
<strong>di</strong> voluminoso calcolo vescicale<br />
1834: Guthrie, enucleazione “pianificata” adenoma prostatico<br />
1866: Kuchler, asportazione della ghiandola “in toto”<br />
1867: Billroth, prima pubblicazione della tecnica chirurgica <strong>perineale</strong><br />
1901: Proust e Albarran, retrattore prostatico e <strong>di</strong>varicatore<br />
<strong>perineale</strong> (accesso me<strong>di</strong>ano)
Un po’ <strong>di</strong> storia…<br />
1902: Young - retrattore prostatico (lama singola o doppia) e<br />
tavolo operatorio – incisione <strong>perineale</strong> <strong>di</strong> Celso<br />
1906: Wildbolz, conservazione sfintere urinario esterno come<br />
prevenzione dell’incontinenza urinaria<br />
1912: Young, <strong>di</strong>ssezione degli apici prostatici<br />
1939: Belt, approccio fra fibre longitu<strong>di</strong>nali del retto e circolari<br />
dello sfintere anale esterno<br />
1982: Walsh e Donker, anatomia dei nervi pelvici e loro<br />
conservazione per la preservazione della funzione sessuale.<br />
1989: Weldon e Tavel: Potence Sparing in RPP.
Da quando la <strong>prostatectomia</strong> <strong>ra<strong>di</strong>cale</strong><br />
<strong>perineale</strong> standar<strong>di</strong>zzata fu introdotta<br />
per la prima volta da Young più <strong>di</strong> 90<br />
anni fa, ha conosciuto fortuna alterna.<br />
Ha costituito il trattamento <strong>di</strong> scelta per<br />
l’adenocarcinoma prostatico fino ai tar<strong>di</strong><br />
anni settanta-primi anni ottanta ,<br />
quando fu resa pubblica la<br />
<strong>prostatectomia</strong> <strong>ra<strong>di</strong>cale</strong> retropubica<br />
nerve-sparing secondo Walsh
L’approccio retropubico permise una<br />
maggiore salvaguar<strong>di</strong>a della funzione<br />
erettiva e consentì agli urologi <strong>di</strong><br />
intervenire secondo una modalità<br />
anatomica sicuramente più familiare<br />
…anche se questa meto<strong>di</strong>ca si associava<br />
ad un tasso maggiore <strong>di</strong> trasfusioni ed a<br />
tempi <strong>di</strong> ricovero prolungati
Alla fine degli anni ottanta Weldon<br />
introdusse <strong>di</strong>verse mo<strong>di</strong>fiche<br />
all’approccio <strong>perineale</strong>, tali da renderlo<br />
comparabile alla <strong>prostatectomia</strong><br />
<strong>ra<strong>di</strong>cale</strong> retropubica sotto il profilo della<br />
funzione sessuale e dei tassi <strong>di</strong><br />
guarigione
Sebbene efficace, sicuro ed associato ad<br />
una minore morbilità, l’approccio<br />
<strong>perineale</strong> è stato per tutti gli anni<br />
novanta surclassato quasi<br />
completamente da quello retropubico<br />
<strong>di</strong> conseguenza <strong>di</strong>verse generazioni <strong>di</strong><br />
urologi non sono state addestrata alla<br />
<strong>prostatectomia</strong> <strong>perineale</strong>
The shortest <strong>di</strong>stance to<br />
the prostate is<br />
via the perineum
Retrattore a doppia lama <strong>di</strong> Young
Tavolo operatorio<br />
<strong>di</strong> Young
POSIZIONE DEL PAZIENTE<br />
POSIZIONE LITOTOMICA ±<br />
SPINTA<br />
•GLUTEI: sull’orlo del tavolo<br />
operatorio;<br />
•CAVIGLIE: fissate alle apposite<br />
staffe;<br />
•BRACCIA: abdotte il meno<br />
possibile;<br />
• FISSA SPALLE<br />
•TAVOLO OPERATORIO:<br />
±Trendelenburg;
Young 1902<br />
Hudson 1992<br />
Belt 1939<br />
ACCESSI ANATOMICI<br />
•YOUNG: via <strong>di</strong>retta<br />
•BELT e HUDSON:<br />
via in<strong>di</strong>retta<br />
con visualizzazione<br />
precoce delle fibre<br />
longitu<strong>di</strong>nali del retto
INCISIONE e APERTURA FOSSE<br />
ISCHIORETTALI<br />
Incisione curvilinea tra le due tuberosità<br />
ischiatiche circa 2-3 <strong>di</strong>ta sopra il margine<br />
anale.<br />
1. Massiccio sfinterico uretrale<br />
2. Rafe anobulbare<br />
3. Elevatori dell’ano
APPROCCIO ALLA GHIANDOLA<br />
PROSTATICA<br />
ACCESSO FACCIA POSTERIORE DELLA PROSTATA<br />
1. Uretra 2. Aponeurosi <strong>di</strong> Denonvilliers<br />
3. Trasverso superficiale 4. Elevatore dell’ano <strong>di</strong>varicato da valva
SVILUPPO DELLO SPAZIO FRA RETTO E FOGLIETTO POSTERIORE<br />
DELLA DENONVILLIER E COMPLETAMENTO DELLA DISSEZIONE<br />
POSTERIORE
SEZIONE DEL MARGINE POSTERIORE DELL’URETRA<br />
MEMBRANOSA
MARGINE ANTERIORE DELL’URETRA MEMBRANOSA VISUALIZZATO E SEZIONATO
APERTURA DELLA SUPERFICIE<br />
ANTERIORE DEL COLLO VESCICALE<br />
APERTURA DELLA SUPERFICIE<br />
POSTERIORE DEL COLLO VESCICALE
SVILUPPO DELLO SPAZIO FRA<br />
TRIGONO VESCICALE E SUPERFICIE<br />
ANTERIORE DELLE AMPOLLE<br />
DEFERENZIALI<br />
1. ISOLAMENTO DEI PEDUNCOLI LATERALI.<br />
2. PREPARAZIONE E SEZIONE DEI DOTTI<br />
DEFERENTI<br />
3. PREPARAZIONE DELLE VESCICOLE<br />
SEMINALI.<br />
4. IDENTIFICAZIONE E CONSERVAZIONE<br />
DEI FASCI NEUROVASCOLARI.
CHIUSURA DEL MARGINE POSTERIORE DELLA<br />
VESCICA CON CONFIGURAZIONE A MANICO DI<br />
RACCHETTA, PUNTI STACCATI IN MATERIALE<br />
RIASSORBIBILE 2-0.<br />
COMPLETAMENTO<br />
DELL’ANASTOMOSI SU CATETERE<br />
FOLEY 20 Ch
Generiche<br />
INDICAZIONI<br />
IN TUTTI I CASI IN CUI E’ INDICATA LA PROSTATECTOMIA RADICALE SENZA LA<br />
CONTESTUALE ABLAZIONE DEI LINFONODI<br />
Specifiche<br />
~ PAZIENTI OBESI<br />
~ PAZIENTI TRAPIANTATI o CANDIDATI A TRAPIANTO RENALE<br />
~ PROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE<br />
Anestesia spinale combinata : blocco centrale one-shot (iniezione sub- aracnoidea +<br />
blocco centrale continuo ( catetere peridurale)<br />
~ PREGRESSA CHIRURGIA VESCICALE/ADDOMINALE
Assolute<br />
CONTRO INDICAZIONI<br />
• Pregressa chirurgia protesica dell’anca<br />
• BPCO grave<br />
•Pregressi interventi perineali o rettali<br />
Relative<br />
• Dimensioni ghiandola prostatica (100 - 120 g)<br />
Secondo alcuni Autori non è considerata una controin<strong>di</strong>cazione un PSA<br />
> 10 NG/ML G.S > 7 se si esegue preventivamente una linfoadenectomia<br />
laparoscopica <strong>di</strong> sta<strong>di</strong>azione
S.C. Urologia 3 – Ospedale S.Giovanni Battista -<br />
Molinette – Torino<br />
Unità funzionale <strong>di</strong> Urologia – Clinica Cellini - Torino<br />
dal 1998 al 2009<br />
PROSTATECTOMIE RADICALI<br />
PERINEALI<br />
243
Minor invasività(il perineo è la via d’accesso <strong>di</strong> elezione per la prostata)<br />
Percorso anatomico (precisa evidenziazione delle strutture anatomiche occhialini<br />
ingran<strong>di</strong>tori o microscopio da testa)<br />
Agevole realizzazione dell’anastomosi vescico-uretrale non sotto tensione (in un piano<br />
assolutamente superficiale e <strong>di</strong>rettamente sotto vista)<br />
Agevole visualizzazione dei bundles nervosi e delle vescicole seminali<br />
Percorso adatto alla gran parte dei pazienti<br />
Ridotti tempi chirurgici<br />
Possibilità <strong>di</strong> effettuazione in anestesia spinale combinata<br />
Breve curva d’appren<strong>di</strong>mento<br />
VANTAGGI DELLA RPP<br />
Spese <strong>di</strong> realizzazione ridotte all’ “essenziale”
Rudolfstingtun-<br />
Vienna<br />
2006<br />
Sullivan-<br />
Canada<br />
2000<br />
Salomon-<br />
Francia<br />
2002<br />
Ferrando-<br />
Torino<br />
2009<br />
N° pz. 780 79 119 243<br />
Età<br />
PSA ng/ml<br />
Ø 63<br />
(45-79)<br />
Ø 7.2<br />
0.75-100<br />
Ø 64.6<br />
(47-75)<br />
Ø 64.63 Ø 64.5<br />
(44-78)<br />
Ø 6.48 Ø 13.2 Ø 7.4<br />
1.4-23<br />
T1 17% 20.25% 0% 0%<br />
T2 76% 79.75% 72.2% 79.8%<br />
T3 7% 0% 27.8% 16.8%<br />
Tempo<br />
operatorio<br />
40-200<br />
(Ø 88)<br />
60-185<br />
(Ø 120.18)<br />
75-440<br />
(Ø 178)<br />
50-140<br />
(Ø 80)
Rudolfstingtun-<br />
Vienna<br />
2006<br />
Sullivan-<br />
Canada<br />
2000<br />
Salomon-<br />
Francia<br />
2002<br />
Ferrando-<br />
Torino<br />
2009<br />
Lesioni retto 1.92% 2.53% 0.84% 1.6%<br />
Lesioni<br />
uretere<br />
Infezioni<br />
ferita<br />
0.13% - 0.84% 0.6%<br />
1.92% 2.53% 6.72% 9%<br />
Trasfusioni 5.25% 1.3% 15.9% 8%<br />
Stenosi<br />
uretra<br />
Fistola<br />
urinosa<br />
↓ Controllo<br />
feci<br />
1.8% 19% 0% 1.5%<br />
0.13% 1.26% 0% 0.6%<br />
0.25% - - -
Rudolfstingtun-<br />
Vienna<br />
2006<br />
Sullivan-<br />
Canada<br />
2000<br />
Salomon-<br />
Francia<br />
2002<br />
Ferrando-<br />
Torino<br />
2009<br />
Degenza - 4.5 (2-21) 8.5 (2-26) 4.5(4-8)<br />
Continenza 75% 72% 57% 78%<br />
Incontinenza 25% 28% 43% 20%<br />
Margini + - 9% 18.8% 15 %
CHIRURGIA ONCOLOGICA PROSTATICA<br />
PASSATO<br />
P.R.Perineale<br />
P.R. Retropubica<br />
FINALITA’ COMUNI<br />
- Buon controllo oncologico<br />
- Approccio mini-invasivo<br />
PRESENTE<br />
P.R. Perineale<br />
P.R. Retropubica<br />
- Chirurgia seminal/nerve sparing<br />
- Bassa morbilità<br />
P.R. Laparoscopica<br />
P.R.L. Robot-assistita<br />
P.R. Perineale P.R.L. Robot-assistita
Cambia lingua