Disturbo dell'Adattamento - Psicopatologia forense

Le esperienze di stress
traumatico in età evolutiva
A developmental approach to
intervention
Prof. Giovanni B. Camerini

aspetti
socio-culturali
aspetti
neurobiologici
aspetti ambientali
TRAUMA
aspetti
psichiatrici
PTSD
Disturbo
dell’Adattamento
Trauma
complesso
aspetti
evolutivi
aspetti
psicodinamici

Valutazione clinica
dell’impatto prodotto da un evento
Caratteristiche delle esperienze vissute
Valutazione del contesto familiare e sociale
Manifestazioni cliniche in senso psicopatologico
Fattori di rischio e protettivi: meccanismi che possono influire
sull’espressione sintomatica
Modalità di presa in carico

FATTORI QUALITATIVI FATTORI QUANTITATIVI
• Tipo di esperienza
• Traumatic
reminders
• Episodio
isolato/ripetuto nel
tempo
• Intensità
• Frequenza episodi
• Pervasività
• Presenza di altri
fattori ambientali
stressanti/traumati
ci

Traumatic reminders
Caratteristiche specifiche dell’evento
che si legano alle reazioni soggettive
del bambino

Valutazione delle sollecitazioni
stressanti/traumatiche
Definizione delle
condizioni
ambientali a rischio
Condizioni capaci di
compromettere i
potenziali di
crescita psicofisica
“Relativizzazione
Relativizzazione”
dell’analisi
dell analisi
Riportare ogni
criterio ad una
dimensione
individuale e
soggettiva

RISK FACTORS – PROTECTIVE FACTORS
POTENTIATING PROTECTIVE
PERMANENT TEMPORARY PERMANENT TEMPORARY

ADJUSTMENT TO TRAUMATIC STRESS
STRESS/TRAUMATIC EVENTS
RISK AND PROTECTIVE
FACTORS
resilience PROXIMAL
PSYCHOPATHOLOGY
PROXIMAL ADJUSTMENT

Il processo di resilience
• Due assi: intrapsichico (individuale) e
relazionale-interattivo.

Resilience e asse relazionale-
• Legami familiari
interattivo
• Integrazione scolastica
• Integrazione sociale
• Valori

Resilience e fattori individuali
• Differenziazione tra sistema delle emozioni e
sistema cognitivo
• Abilità cognitive (Q.I., strategie di problem
solving, capacità di concettualizzare e pianificare)
• Meccanismi di difesa “normali” o “nevrotici”
• Temperamento
• Qualità dell’attaccamento

Biologia della resilience
• Molti studi mostrano che eventi stressanti accaduti precocemente o nel
corso della vita che sono stati prevedibili, evitabili o controllabili o
che sono stati supportati da relazioni responsive di caregiver
disponibili e affidabili e da un ambiente di vita sicuro tendono a
migliorare l’integrità biologica.
• Queste esperienze incrementano le funzionalità dell’area ippocampale
e della corteccia neuronale prefrontale. Dal punto di vista del
comportamento esse aumentano la curiosità e le condotte proattive, la
memoria operativa, la gestione dell’ansia.
• Inoltre il ripristino di un caregiver sicuro dopo precoci eventi stressanti
ha un effetto protettivo nel ridurre eventuali compromissioni
biologiche a lungo termine, anche se a) il contatto con il caregiver è
solo visivo, b) l’ambiente sociale e fisico è molto povero o c) il
caregiver non è un genitore.

Esame clinico del bambino
• Protocolli psicodiagnostici (follow-up)
• Scale di valutazione dell’adattamento
sociale
• Valutazione dei pattern di attaccamento
• Esame cognitivo
• Valutazione della resilience
• Vulnerabilità e fattori di rischio
psicopatologico

Anamnesi
psicosociale
remota/recente
Fasi dell’assessment
individuale/familiare/sociale Diagnosi
Prognosi evoluz. psicopatologica
individuale/evoluz. delle relazioni
fattori di rischio indiv. e fam.

TRAUMATIC STRESS
1- Context in child life
2- Objective features
3- Subjective appraisal
4- Coping strategies during the event

1- Context in child life: social
prevention and intervention
• Sensibilizzazione “culturale” sui bisogni e
sulle esigenze dei bambini (Convenzione
ONU, Convenzione di Strasburgo, Carta di
Helsinki)
• Sensibilizzazione in tema di competenze
genitoriali
• Attenzione specifica ai rischi di esposizione
dei bambini a situazioni traumatiche

2- Objective features: prevention
and intervention
Prevenzione secondaria: necessità di valutare le
caratteristiche strutturali di un evento/di una serie
di eventi traumatici per progettare interventi in
rapporto a:
• Frequenza
• Intensità
• Natura
• Grado di esposizione del bambino
(diretta/indiretta)

3- Subjective appraisal:
individual prevention and
intervention
• Attenzione specifica ai fattori di rischio
evolutivo individuali
• Attenzione ai soggetti più deboli “a rischio”

4- Coping strategies during the
event: individual prevention and
intervention
• Formazione educativa familiare, scolastica e
sociale: promozione dell’assertività e
dell’autostima, riduzione dell’isolamento
sociale, sviluppo delle strategie di
adattamento agli eventi stressanti/traumatici

Distress
• Distress è il termine usato per descrivere le manifestazioni
biologiche, psicologiche e comportamentali delle reazioni
proprie dello stress post-traumatico. Tali reazioni
rappresentano precoci tentativi di adattamento diretti
all'ambiente ed allo stato interno.
• Il distress può essere mediato da una serie di fattori
intrinseci del bambino come lo sviluppo delle competenze
cognitive, il temperamento, l’autostima, il controllo, la
storia di un trauma passato o una psicopatologia preesistente,
l’abilità a compiere discriminazioni cognitive ed
a tollerare l’ansia.
• Esso può essere anche correlato al tipo di causalità
attribuita all'evento traumatico: il temperamento, una
preesistente psicopatologia, così come emozioni negative
provate come colpa, vergogna, paura e rabbia influenzano
la rappresentazione dell’evento potendo determinare un
incremento del distress.

Distress e manifestazioni cliniche
• Il distress acuto può manifestarsi su un piano emotivo (rabbia,
disperazione, irritabilità, etc.), cognitivo (scarsa concentrazione,
difficoltà mnestiche, confusione, etc.), relazionale (alienazione, ritiro,
elevata conflittualità, etc.) e fisico (affaticamento, insonnia, mal di
testa, etc). Simili differenze individuali rendono ragione
dell’impossibilità di concepire la reazione ad un evento traumatico
come esito di una relazione lineare di causa-effetto.
• La psicopatologia infantile si caratterizza inoltre per una grande
flessibilità e mutevolezza dei sintomi e del loro significato: bambini e
adolescenti si pongono di fronte ad un evento stressante con la propria
soggettività, che dipende dall’età e dalla fase evolutiva che stanno
attraversando, dalle passate esperienze, dalla presenza/assenza di
adeguate figure adulte di riferimento e di supporto sociale.
• Un fattore importante che influisce sulla vulnerabilità del bambino è il
legame con le figure genitoriali.; infatti un mediatore cruciale del
distress è la risposta, durante e dopo l'evento, di un genitore o di un
adulto che lo sostituisce. La risposta del bambino ricalca quella dei
genitori: tanto più questa sarà disorganizzata, tanto più lo sarà quella
del bambino. Quando i genitori rimangono calmi, l'ansia durante e
dopo l'evento è ridotta.

ACUTE DISTRESS
• Acute post traumatic stress reactions
• Other categories of reactions
• Early efforts at adjustment directed at:
1. Environment
2. Internal state

DISTRESS ACUTO
Depersonalizzazione - derealizzazione - amnesia dissociativa -
riduzione consapevolezza - distacco emozionale
Funzione adattiva nell’immediato
“Compartimentalizzazione” dell’esperienza

PROXIMAL SECONDARY STRESSES
Additional source of distress: distress
• Increase risk of comorbidity
• Complicate efforts at adjustment
• Initiate maladaptive coping
• Interfere with availability of support

Prevention of proximal secondary stresses:
interventi ambientali
• Interventi a sostegno delle risorse familiari
• Progetti di inserimento sociale che
valorizzino le risorse del bambino e della
famiglia
• Lavoro protettivo di “rete” (famiglia,
scuola, agenzie sociali pubbliche e private)

Prevention of proximal secondary stresses:
emerging personality and developmental
tasks
• Psychological and biological maturation
• Development of competencies and social skills
• Representation of self & others
• Mechanism of cognitive and emotional regulation (impulse ( impulse
control)
• Interpersonal and occupational functioning
• Parental functioning
• Personal goals of psychological stability, stability,
self-efficacy and
personal gratification

Ciascuna di queste competenze può
essere stimolata e potenziata
attraverso specifici programmi di
presa in carico psicoeducativa,
tenendo conto dei fattori di rischio e
protettivi in gioco.

PROXIMAL STRESS-RELATED
PSYCHOPATHOLOGY
• PTSD
• Adjustement
disorder (with ( with
anxiety, anxiety,
with
depressed mood,
with conduct
troubles) troubles
• Phobia, Phobia,
Fears
• Other anxiety
disorders
• Disorders of
attachment and
conduct “ADHD ADHD like” like
• Eating disturbances
• Substance abuse
• Sleep disorders
• Somatization
• Dissociative
reactions

Quando venga diagnosticato un
disturbo psicopatologico, è
opportuno avviare con
tempestività una presa in carico
terapeutica secondo modalità e
procedure di cui sia stata
documentata l’efficacia.

Children and adolescents can be also
victims of repeated traumatization or
distal secondary stresses.

DISTAL SECONDARY STRESSES
• Continuation of proximal stresses
• Developmental challenges
• Adverse life circumstances
• Medical treatment for injuries
• Accommodation to disability

DISTAL STRESS-RELATED
PATHOLOGY
• Psychiatric disorder
• Physical health problems
• Developmental disturbances
• Adverse life trajectory outcomes
• Increased vulnerability to future life
stresses

Distal secondary stresses:
prevention and intervention
• Protezione del bambino “vulnerabile” e
rafforzamento dei fattori protettivi in senso
evolutivo (scelta della scuola, programmi di
socializzazione, etc.)

“La presa in carico in ogni fase dello
sviluppo e la precoce evidenziazione
delle difficoltà sono molto più utili ed
efficaci – per il bambino, la famiglia
e la società – di quanto lo possa
essere il tentativo di rimediare ad una
situazione negativa che si protrae da
troppo tempo”
(D.J. Cohen, 1996)

The analysis has to be conducted case
by case, case,
studying the impact of the
different
variables involved
In this way we can identify children at
risk of psychological problems and do the
best to give them the appropriate
support

Reazioni ad eventi e disturbi post-
traumatici: quadri nosografici
• PTSD
• Disturbo dell’Adattamento
• Developmental Trauma e Trauma
complesso

PTSD e DSM-IV: Criterio A
• 1. La persona ha vissuto, ha assistito o si è
confrontata con un evento traumatico che
ha implicato morte o minaccia di morte o
gravi lesioni o una minaccia all’integrità all integrità
fisica propria o di altri;
• 2. La risposta della persona comprendeva
paura intensa, sentimenti di impotenza o di
orrore.

• Nei bambini ciò può essere espresso da
un comportamento disorganizzato o
agitato.
agitato

Criterio B
• Tendenza a rivivere continuamente l'evento
traumatico a livello cognitivo (pensare
continuamente all’evento), all evento), emotivo (sentirsi
come se l’evento l evento stesse accadendo di
nuovo) e percettivo (essere stressato da
stimoli che ricordano l’evento): l evento): un bambino
può raccontare più e più volte ciò che ha
vissuto, avere incubi notturni e nel gioco
ripetere continuamente l’evento l evento traumatico.

B. L’evento viene rivissuto in modo
– Ricordi spiacevoli e intrusivi
(bambini: giochi ripetitivi sul tema)
– Sogni spiacevoli
persistente:
– Sensazione di rivivere l’evento
(incluso: illusioni, allucinazioni, flashback
dissociativi, anche al risveglio)
– Disagio intenso di fronte a fattori che simbolizzano
o assomigliano all’evento
– Reattività fisiologica di fronte a fattori che
simbolizzano o assomigliano all’evento

Criterio C
• Tendenza al continuo evitamento di luoghi,
persone, pensieri, sentimenti e attività che
ricordano il trauma: l’evitamento l evitamento può essere
attivamente ricercato o passivo.

C. Evitamento di stimoli che possano
ricordare l’evento:
– Pensieri, sensazioni, conversazioni
– Attività, luoghi e persone
– Incapacità a ricordare aspetti dell’evento

Criterio D
• L’ottundimento
ottundimento (“emotional ( emotional numbing”, numbing , letteralmente
“offuscamento offuscamento emotivo”) emotivo ) può essere considerato una mite
risposta dissociativa e può essere difficile da rilevare in un
bambino: bambini esposti ad eventi traumatici possono
essere incapaci di ricordare alcuni aspetti dell’evento, dell evento,
possono isolarsi e/o perdere interesse per le attività che in
passato erano significative, mostrare un ritiro emozionale o
esprimere un senso di sfiducia nel futuro:
– Riduzione dell’interesse e della partecipazione
– Sentimenti di distacco ed estraneità
– Riduzione dell’affettività
– Diminuzione delle aspettative future.

Criterio E
• Sintomi di aumentata attivazione (arousal ( arousal). ).
Sono i più semplici da rilevare da parte di
un osservatore esterno ed includono:
insonnia, irritabilità, scoppi d’ira, d ira, difficoltà
di concentrazione, ipervigilanza, disturbi del
sonno, etc.

• Si può parlare di PTSD solo se i sintomi
sopraelencati (che si sviluppano
generalmente entro 3-6 mesi dall’evento) dall evento) si
presentano per più di un mese e causano un
disagio significativo nel funzionamento
familiare, sociale e scolastico del bambino o
dell’adolescente, dell adolescente, compromettendo le
capacità precedentemente acquisite.

Alcune precisazioni occorre fornire riguardo un problema molto
importante, ovvero il timing della comparsa di un PTSD rispetto agli
eventi suscettibili di provocarlo.
Poche sono infatti le ricerche che documentano la possibilità di una
insorgenza tardiva del disturbo.
Il DSM-IV-TR contempla questa possibilità (forme ad esordio ritardato,
ovvero sei mesi dopo l’evento l evento stressante).
Non esistono però studi sulla comparsa ritardata di un PTSD effettuati
su popolazioni di bambini. In questi casi, occorre sempre pensare alla
possibilità di altre cause di stress diverse rispetto a quella ipotizzata.

Decorso
• Si parla di:
• PTSD acuto se la durata dei sintomi va da
uno a tre mesi;
• PTSD cronico se la durata si estende per tre
mesi o più.

Esistono diversi significati attribuibili alla
nozione di “trauma trauma”.
Da un lato, in senso psicodinamico, può essere definito come
“traumatico traumatico” ogni evento della vita di un soggetto
caratterizzato dalla sua intensità, dall’incapacità dall incapacità del soggetto
a rispondervi adeguatamente, dalla viva agitazione e dagli
effetti patogeni durevoli che esso provoca nella
organizzazione psichica.
In termini economici, il trauma è caratterizzato da un
afflusso di eccitazioni che risulta eccessivo rispetto alla
tolleranza del soggetto ed alla sua capacità di dominare ed
elaborare psichicamente questa carica. Questa definizione
lascia quindi una notevole variabilità riguardo gli aspetti
soggettivi, inerenti le caratteristiche personali della vittima ed
i significati che l’esperienza l esperienza traumatica può assumere.

Il trauma nel DSM
• Il modello diagnostico rappresentato dal PTSD
rappresenta l’unico l unico disturbo per il quale la
classificazione del DSM richiede, per la diagnosi, una
particolare “forma forma” della condizione stressante.
Nelle diverse edizioni del DSM succedutesi nel corso
degli anni si è delineata una crescente rilevanza del
concetto di “trauma trauma” come modello eziologico.

Il trauma nel DSM-III
• Nel DSM-III questo ruolo era riservato a situazioni che
“evocherebbero evocherebbero significativi momenti di malessere in
quasi tutti gli individui”. individui
• Questa posizione secondo cui è necessario che l’evento l evento sia
al di fuori dell’ambito dell ambito dell’esperienza dell esperienza umana abituale era
così restrittiva da escludere i pazienti che avevano
inequivocabilmente una sintomatologia post‑t post‑t
raumatica. I
dati riportati in letteratura testimoniano che ha poco senso
continuare a ribadire che gli stressors debbano essere al di
fuori dell’ambito dell ambito dell’esperienza dell esperienza umana abituale.

DSM-IV e IV-TR
• A partire da queste premesse, la maggioranza dell’Advisory
dell Advisory
Subcommittee del DSM‑I DSM‑IV
V ha provveduto a una revisione dei
criteri di stress per enfatizzare la risposta soggettiva
dell’individuo dell individuo all’evento. all evento. Nel DSM-IV e IV-TR questo ruolo è
stato attribuito anche a situazioni non esperite di persona, ma
vissute in via indiretta (ad esempio, come testimoni) (criterio
A1). A1)
• E’ stata valorizzata, ai fini diagnostici, la relazione individuale
del soggetto al momento della sollecitazione “traumatica traumatica”
(criterio A2: “la la risposta del paziente deve comprendere
paura, disperazione od orrore”).
orrore

DSM-IV e IV-TR
• Nonostante le raccomandazioni dell’Advisory
dell Advisory Subcommittee
affinché si creasse una nuova categoria a seconda della
risposta allo stress, il PTSD è stato mantenuto nella sezione
dei disturbi d’ansia. d ansia. Comunque, il criterio dello stressor è stato
modificato significativamente.
• Questi cambiamenti riguardano soprattutto il peso attribuito ai
fattori soggettivi: la maggior parte delle persone non sviluppa
un PTSD anche quando si confronta con traumi orrifici. orrifici
Inoltre, eventi che sembrano essere di gravità relativamente
modesta possono scatenare un PTSD in certi individui a causa
del significato soggettivo assegnato all’evento, all evento, ed i vecchi
traumi possono essere rievocati dalle circostanze attuali.

Sussiste tuttavia il rischio che la nozione di PTSD, molto
stimolante e fruttuosa in una logica clinica e preventiva, possa
divenire una sorta di contenitore aspecifico in cui riversare
tutte quelle condizioni di malessere e di disagio che conoscono
un’eziologia un eziologia di origine ambientale.
Se pertanto si mantiene questo doveroso rigore
diagnostico, non saranno possibili differenziazioni valutative
in rapporto alla tipologia dell’evento, dell evento, ma solo in rapporto alla
qualità ed all’intensità all intensità delle manifestazioni cliniche che fanno
seguito all’evento all evento stesso e nella cui definizione invece possono
entrare in gioco elementi culturali, sociali e psicologici.

Per evitare quindi un eccessivo allargamento della
nozione di “trauma trauma”, , è preferibile operare
distinzioni tra le reazioni clinicamente significative
riconducibili ad un PTSD ed altre reazioni
sintomatiche riconducibili ad un Disturbo
dell’Adattamento,
dell Adattamento, ad un Develpomental Trauma o
ad un disagio soggettivo aspecifico, non
necessariamente dotato di un valore
psicopatologico.

PTSD IN ETA’ PRESCOLARE (Scheeringa)
Rivivere l’esperienza in uno dei seguenti modi:
a) giochi post-traumatici
b) ricordi ricorrenti dell’evento
c) incubi
d) flashbacks
e) angoscia evocata da stimoli legati al trauma
Intorpidimento:
a) inibizione del gioco
b) ritiro sociale
c) restringimento sfera affettiva
d) perdita capacità acquisite

PTSD IN ETA’ PRESCOLARE
Aumentato arousal:
a) pavor nocturnus
b) difficoltà di addormentamento
c) risvegli notturni
d) minor concentrazione
e) trasalimenti eccessivi e ipervigilanza
Paure che si sviluppano solo dopo il trauma:
a) ansia da separazione assente prima dell’episodio
b) paura di lavarsi da solo
c) paura del buio
d) altri timori con esordio dopo l’evento e non correlati ad esso

STRUMENTI E PROTOCOLLI DIAGNOSTICI
STANDARDIZZATI per il PTSD
• PTSD Scale della Child Behavior Check List
• Children’s Post-Traumatic Stress Reaction Index (Fredrich e Pynoos, 1988)
• Children’s Post-Traumatic Stress Disorder Inventory (Saigh, 1989)
• Impact of Events Scale (IES) (Horowitz, Wilnen e Alvarez, 1979)

Valutazione diagnostica:
A) intervista coi genitori o i
caregiver
Per ottenere informazioni su:
• Racconto dell’evento traumatico
• Eventuali stressor precedenti o concomitanti
• Presenza di sintomi elencati dal DSM-IV per il PTSD
• Eventuali sintomi concomitanti
• Esordio dei sintomi in relazione ad eventi traumatici identificati
• Reazione emotiva dei genitori agli eventi traumatici
• Anamnesi medico/psichiatrica del bambino
• Storia evolutiva del bambino e reazioni ai normali stressors
• Carriera scolastica del bambino
• Storia famigliare e anamnesi medico/psichiatrica dei membri della
famiglia

Valutazione diagnostica:
B) intervista col bambino, esame psichico
• Ottenere il racconto del bambino sul motivo della
consultazione
• Incoraggiare la descrizione dei ricordi concernente il trauma
• Indagare le attribuzioni e le percezioni relative al trauma
• Raccogliere la descrizione dei sintomi attuali da parte del
bambino
• Indagare la presenza di sintomi associati
• Osservare elementi desumibili dall’esame dello stato mentale
e dei comportamenti inseriti nei criteri del DSM-IV

C) Informazioni dalla scuola
Rendimento scolastico
Modalità di interazione coi compagni e impegno in attività
parascolastiche
D) Stabilire la necessità ulteriore valutazione
Considerare l’eventualità l eventualità di interviste standardizzate o rating
scales
Interviste semistrutturate
Scale di misurazioni per bambini utili a seguire il decorso del
PTSD

Circostanze ed eventi
potenzialmente traumatici (PTSD):
• esposizione a catastrofi naturali e ad eventi
bellici
• incidenti stradali
• atti di abuso fisico e/o sessuale
• aggressioni fisiche
• perdita traumatica un congiunto
• grave violenza assistita

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
DELL ADATTAMENTO
A. Sviluppo di sintomi emotivi e comportamentali in
risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili
che si manifesta entro 3 mesi dall’insorgenza dall insorgenza del
fattore o dei fattori stressanti;
B. questi sintomi comportamentali sono clinicamente
significativi come evidenziato da uno dei seguenti:
1) marcato disagio che va al di là di quanto
prevedibile in base all’esposizione all esposizione all’evento all evento
stressante;
2) compromissione significativa del funzionamento
sociale o lavorativo (scolastico);

C. l’anomalia l anomalia correlata allo stress non soddisfa i
criteri per un altro disturbo specifico in Asse I, e
non rappresenta soltanto un aggravamento di un
preesistente disturbo in Asse I o in Asse II;
D. I sintomi non corrispondono a un Lutto;
E. una volta che lo stimolo stressante (o le sue
conseguenze) sono superati, i sintomi non
persistono per più di altri 6 mesi.

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in
funzione di:
• Gravità
• Quantità
• Durata
• Reversibilità
• Contesto personale (personalità, supporto…)

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con UMORE DEPRESSO
• con ANSIA
• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA
• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti
• con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e
della CONDOTTA misti

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con UMORE DEPRESSO
Umore depresso
Tristezza
Disperazione

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con ANSIA
Palpitazioni
Tremori
Agitazione

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
Violazione dei diritti altrui e delle
norme
- Assenze da scuola
- Vandalismo
- Rissosità

Circostanze ed eventi
potenzialmente stressanti (DA):
• ospedalizzazioni
• nascita di un fratellino
• separazione dei genitori
• vittimizzazione da abuso psicologico,fisico
e /o sessuale senza violenza/coercizione
• conflitti familiari
• coinvolgimento in incidenti stradali
• vittimizzazione da atti aggressivi-bullismo

Trauma complesso e
Developmental Trauma
• Il termine descrive il duplice problema relativo
all’esposizione dei bambini ad eventi traumatici e gli
effetti immediati e a lungo termine causati dall’impatto con
tale esposizione.
• L’esposizione traumatica complessa si riferisce
all’esperienza relativa a eventi traumatici multipli che si
verificano nel sistema di cura primario, cioè in quello
specifico ambiente sociale che si presuppone essere la
risorsa principale di stabilità e sicurezza per la vita del
bambino; include esperienze simultanee o sequenziali che
avvengono nella prima e seconda infanzia.
• Le esperienze iniziali di natura traumatica e gli effetti
conseguenti (come la perdita della capacità di regolazione
affettiva, di una base sicura, di un sistema di regole,
l’incapacità di riconoscere e rispondere con adeguatezza ai
pericoli) spesso comportano rischi di ulteriori esposizioni
ad eventi traumatici.

Verso il DSM-V: Developmental
trauma disorder
"While PTSD is a good definition for acute
trauma in adults, it doesn't apply well to
children, who are often traumatized in the
context of relationships“
Boston University Medical Center psychiatrist
Bessel van der Kolk, MD

Developmental trauma disorder
Childhood trauma, including abuse and
neglect, is probably our nation’s single
most important public health challenge, a
challenge that has the potential to be
largely resolved by appropriate prevention
and intervention.

Adverse Childhood Experiences (ACE)
• The ACE study showed that adverse childhood experiences
are vastly more common than recognized or acknowledged
and that they have a powerful relation to adult health a
half-century later. The study unequivocally confirmed
earlier investigations that found a highly significant
relationship between adverse childhood experiences and
depression, suicide attempts, alcoholism, drug abuse,
sexual promiscuity, domestic violence, cigarette smoking,
obesity, physical inactivity, and sexually transmitted
diseases. In addition, the more adverse childhood
experiences reported, the more likely a person was to
develop heart disease, cancer, stroke, diabetes, skeletal
fractures, and liver disease.
• Isolated traumatic incidents tend to produce discrete
conditioned behavioral and biological responses to
reminders of the trauma, such as are captured in the PTSD
diagnosis. In contrast, chronic maltreatment or inevitable
repeated traumatization, such as occurs in children who
are exposed to repeated medical or surgical procedures,
have a pervasive effects on the development of mind and
brain.

Esiti
• Gli esiti del trauma complesso si riferiscono agli esiti
multipli della sintomatologia clinica che appare dopo tale
esposizione.
• Tali esperienze di stress traumatico nella prima infanzia
hanno conseguenze persistenti che vanno oltre il PTSD.
Essi coinvolgono ed indeboliscono molteplici funzioni
quali la regolazione del sé e l’attaccamento, potendo
determinare:
a) ansia, disordini affettivi;
b) tossicodipendenza e condotte aggressive;
c) disturbi alimentari;
c) disordini dissociativi e somatoformi.

Domains of Impairment in Children
Exposed to Complex Trauma
• Attachment
• Biology
• Emotional regulation
• Dissociation
• Behavioral control
• Cognition
• Self concept

Impatto del trauma complesso sullo
sviluppo dell’attaccamento
• Gli esiti del trauma complesso si sviluppano e persistono con maggiori
probabilità se un neonato o un bambino sono esposti a pericoli
imprevedibili e incontrollabili: in questi casi il corpo del bambino
deve destinare alla sopravvivenza risorse normalmente impegnate per
la crescita e lo sviluppo. Il pericolo maggiore per un neonato o un
bambino, imprevedibile e incontrollabile, è l’assenza di un caregiver
che prontamente e responsivamente lo protegge e si prende cura di
lui/lei. L’abilità del caregiver di contribuire alla regolazione delle
risposte comportamentali e corporee fornisce al bambino l’esperienza
della co-regolazione, la quale a sua volta costituisce la base per
acquisire la capacità di auto-regolazione. La mancanza di un sostegno
nella regolazione con un caregiver primario pone il bambino a rischio
di sviluppare inadeguata capacità di regolazione degli stati fisici ed
emotivi.
• Diviene quindi cruciale esaminare, sul piano clinico, le relazioni di
attaccamento del bambino traumatizzato che spesso costituiscono un
elemento critico al fine di comprenderne il comportamento: per
formulare un adeguato piano di cura è necessario integrare l’impatto
dell’esperienza traumatica sulle relazioni di attaccamento precoci.

Attachment
• Incertezza circa la prevedibilità e la affidabilità del
mondo circostante
• Problemi con i limiti
• Sfiducia e sospettosità
• Isolamento sociale
• Difficoltà interpersonali
• Difficoltà a sintonizzarsi con gli stati emotivi
altrui
• Difficoltà ad assumere un punto di vista
• Difficoltà a riconoscere gli altri come alleati

Affect/Emotional Regulation
• Gross: la regolazione delle emozioni consiste di processi
estrinseci ed intrinseci responsabili del monitoraggio,
della valutazione e della modificazione delle reazioni
emozionali (aspetti temporali e di intensità) per soddisfare
gli obiettivi individuali.
• Le emozioni influenzano:
- Attenzione
- Decision making
- Memoria
- Risposte fisiologiche
- Interazioni sociali
L’abilità di regolare con successo le emozioni è correlata
agli outcomes psicologici, sociali e di salute fisica.

ACE e alterazioni volumetriche cerebrali nei
sistemi neurali di regolazione delle emozioni
(ER)
• Amigdala e trasmissione limbica
( emotional regulation)
• Ippocampo ( memoria di recupero)
• Corteccia dorso-laterale pre-frontale

EFFETTI BIOFISIOLOGICI
Trauma complesso Compromissione sistemi
biofisiologici Effetti persistenti
Profondo impatto di un trauma cronico sul SNC
Soprattutto in soggetti traumatizzati che
sperimentano stati di ipereccitazione
(emotional disregulation)

Biology
• Modificazioni anatomo-fisiopatologiche
• Problemi di sviluppo sensomotorio
• Ipersensibilità al contatto fisico
• Analgesia
• Problemi di coordinazione psicomotoria e tonico-posturali
• Difficoltà cinestesiche
• Somatizzazioni
• Incremento di problemi sanitari ad ampio raggio ad
esempio dolori pelvici, dermatiti, asma, problemi
immunologici ecc.

Lazarus:
Stress
Emotional regulation
Coping

Disregolazione affettiva e
Modello bio-psico-sociale
• Fattori relazionali interpersonali
• Fattori psicosociali
• Fattori fisiologici
Disregolazione affettiva

Disregolazione affettiva-1
ACE, Complex Trauma
Disinibizione
trasmissione limbica
Assetti emotivi, cognitivi,
endocrini, autonomici e
neurochimici
Fattori interpersonali e
psicosociali
Disregolazione affettiva

Disregolazione affettiva-2
• La compromissione dei sistemi neurobiologici
coinvolti nella regolazione delle emozioni pone
molti bambini traumatizzati a rischio di
disregolazione affettiva. I deficit nella capacità di
regolare le esperienze emotive possono essere
classificati in tre categorie:
• a) deficit nella capacità di riconoscere le
esperienze emotive interne,
• b) difficoltà nell’esprimere con sicurezza le
proprie emozioni,
• c) compromissione della capacità di modulare le
esperienze emotive.

Disregolazione affettiva-3
• Il riconoscimento delle esperienze emotive interne richiede l’abilità di
differenziare tra gli stati di eccitazione, interpretarli e etichettarli
adeguatamente (ad esempio “felice”, “arrabbiato”). I bambini
apprendono a riconoscere i segnali non verbali esterni comparando la
coerenza intercorrente tra il livello espressivo e quello
comportamentale.
• I bambini vittime di traumi complessi mostrano una compromissione
in entrambe le competenze. La distorsione delle espressioni emotive
nei bambini traumatizzati è ad ampio raggio, può assumere una forma
molto rigida e coartata o eccessivamente labile ed esplosiva. La
capacità di esprimere le emozioni e l’abilità di modulare le esperienze
interne sono interdipendenti: i bambini con una storia di trauma
complesso mostrano alterazioni della capacità di autoregolazione sia a
livello comportamentale che emotivo.
• Se incapaci di individuare strategie efficaci per sostenere la
regolazione delle emozioni si presentano emozionalmente labili e/o
eccessivamente reattivi anche a stress minori, con una rapida
escalation e difficoltà di autocontrollo. Possono quindi ricorrere a
strategie alternative come il coping dissociativo (ad esempio
intorpidimento cronico delle emozioni) o l’evitamento di situazioni a
valenza affettiva, comprese le esperienze positive.

Disregolazione affettiva-4
• Nel corso del tempo, i bambini traumatizzati risultano
vulnerabili ai disordini associati alla cronica disregolazione
delle esperienze affettive, inclusi i disturbi dell’umore. La
prevalenza della depressione maggiore tra individui che
hanno subito esperienze traumatiche nell’infanzia è un
esempio di come l’impatto con un trauma complesso può
compromettere la capacità di autoregolazione.
• L’esistenza di una stretta interdipendenza tra il trauma
precoce e l’insorgere della depressione è ora ben
consolidata (Putman, 2003).

Disregolazione affettiva-5
• Difficoltà nell’autoregolazione emozionale
• Difficoltà a descrivere vissuti ed esperienze
interne
• Difficoltà a comprendere e descrivere gli
stati interni
• Difficoltà a comunicare bisogni e desideri
• Disturbi dell’umore, bipolarità, ADHD,
ODD

Dissociation
• Alterazione evidente degli stati di coscienza
• Amnesia
• Sintomi di depersonalizzazione e
derelizzazione
• Due o più distinti stati di ridotta
consapevolezza con compromissione della
memoria

Behavioral Control-1
• Il trauma infantile cronico è associato sia l’ipercontrollo del
comportamento che all’ipocontrollo.
• L’ipercontrollo è una strategia volta a contrastare sentimenti di
impotenza, mancanza di potere personale, aspetti che spesso
costituiscono una vera e propria lotta quotidiana per i bambini
traumatizzati. Molti bambini traumatizzati appaiono resistenti al
cambiamento delle abitudini e della routine come ad esempio
l’inflessibilità nei rituali igienici, un controllo rigido dell’assunzione di
cibo.
• La mancanza di controllo o l’impulsività del comportamento possono
derivare da deficit nelle funzioni esecutive, ovvero delle capacità
cognitive responsabili della programmazione, organizzazione e
controllo del comportamento. I deficit di tali funzioni sono stati ben
documentati nei bambini traumatizzati. Una delle possibili
conseguenze di un ridotto funzionamento delle funzioni esecutive è un
aumento delle risposte impulsive/aggressive. Il trauma precoce è
associato in modo significativo allo sviluppo dei disordini nell’area del
controllo degli impulsi.

Behavioral Control-2
• Un altro modo di intendere i modelli comportamentali dei bambini
cronicamente traumatizzati è pensarli come adattamenti difensivi utili
a fronteggiare esperienze potentemente angoscianti. I bambini possono
rivivere aspetti comportamentali del trauma (ad esempio aggressività,
comportamenti autopunitivi, sessualizzati, dinamiche di controllo della
relazione) come reazioni automatiche di riattivazione traumatica nel
tentativo di controllare l’esperienza.
• I bambini possono anche utilizzare tali strategie per fronteggiare i loro
deficit nella regolazione degli stati interni. Per esempio, in assenza di
strategie di coping più evolute, i giovani ex traumatizzati possono
ricorrere a sostanze per evitare intollerabili livelli di eccitazione.
• In ultima analisi, una storia di traumi infantili aumenta il rischio di
esiti negativi inclusi l’uso di sostanze e di abuso, gravidanza e
paternità precoce, suicidio e comportamenti autolesivi, comportamento
dirompente, devianza e ri-vittimizzazione.

Behavioral Control-3
• Scarsa capacità di modulare gli impulsi
• Comportamento autodistruttivo
• Comportamento aggressivo
• Comportamenti autoconsolatori patologici
• Disturbi del sonno
• Disturbi della sfera alimentare
• Uso di sostanze
• Eccessiva compiacenza
• Comportamento oppositivo
• Difficoltà a comprendere e a rispettare le regole e le norme
• Riattivazione di trascorsi eventi traumatici giorno per
giorno nel comportamento o nel gioco

Cognition-1
• Durante la prima infanzia i bambini formano modelli operativi precoci del
mondo e sviluppano una struttura cognitiva di base per la vita successiva.
Durante tale periodo i bambini sviluppano un precoce senso del sé, un modello
del sé in relazione con l’altro e una comprensione di base della relazione
causa-effetto.
• Studi prospettici hanno mostrato che i bambini esposti ad esperienze di
vittimizzazione presentano un ridotto funzionamento cognitivo rispetto ai
gruppi di controllo. Ad es., deprivazioni sensoriali ed emotive associate alla
trascuratezza sembrano essere particolarmente dannose per lo sviluppo del
linguaggio espressivo così come per lo sviluppo di un QI nella norma e, in
generale, per lo sviluppo delle funzioni cognitive.
• Durante la scuola tali funzioni acquistano particolare importanza per lo
sviluppo delle competenze dell’apprendimento. Tali performance sono
influenzate in modo significativo dall’abilità del bambino di regolare le
esperienze interne e di interagire in modo competente con i coetanei. Bambini
vittimizzati in epoca prescolastica mostrano deficit in entrambe queste
funzioni, evidenziano una minore capacità di tollerare le frustrazioni, maggiore
aggressività e minore compliance, più dipendenza dagli altri e bisogno di
supporto rispetto ai gruppi di controllo.

Cognition-2
• Difficoltà nella regolazione dell’attenzione e nelle funzioni
esecutive
• Mancanza di curiosità e di attenzione sostenuta
• Problemi nella processazione di nuove informazioni
• Problemi di concentrazione e di risoluzione dei compiti
• Problemi con la costanza dell’oggetto
• Difficoltà nella capacità di progettazione e di anticipazione
• Problemi di comprensione in generale su ciò che sta
accadendo al soggetto
• Difficoltà di apprendimento
• Problemi di sviluppo del linguaggio
• Problemi di orientamento nel tempo e nello spazio
• Problemi di percezione uditiva e visiva
• Compromissione della coordinazione visuo-spaziale

Self-Concept-1
• La relazione di cura primaria gioca un ruolo fondamentale nello
sviluppo di un senso di sé coerente. Nel corso del tempo il bambino
consolida e internalizza un senso di identità sicuro, stabile e integrato.
Esperienze positive precoci, una relazione di accudimento responsiva e
sensibile consentono al bambino di sviluppare una immagine di sé
come individuo competente e degno.
• Al contrario, reiterate esperienze precoci di vittimizzazione, di rifiuto
o di danneggiamento, accanto al fallimento nello sviluppo di
competenze appropriate all’età, causano lo svilupparsi di un senso di
sé inefficace, impotente e deficitario.
• Alterazioni dell’immagine di sé possono compromettere la capacità di
fronteggiare l’esperienza traumatica. Bambini che si percepiscono
come impotenti e incompetenti tendono ad assumersi al responsabilità
delle loro esperienze negative e manifestano problemi nell’accogliere e
rispondere al sostegno sociale.
I bambini traumatizzati evidenziano precocemente deficit
nell’immagine di sé.

Self-Concept-2
• Mancanza di continuità e di prevedibilità
del senso di sé
• Scarsa capacità di individuazione
• Disturbi dell’immagine corporea
• Bassa autostima
• Vissuti di vergogna e colpa

Coping familiare al trauma
complesso-1
• La famiglia svolge un ruolo cruciale nell’influenzare le
modalità adattive del bambino al trauma. I fattori
determinanti in tal senso riguardano gli aspetti di
responsabilità dell’ambiente familiare nella
vittimizzazione, le risposte dei genitori all’evento
traumatico ed alla sua elaborazione, le influenze esercitate
sui genitori da storie infantili di traumi non risolti, la
presenza di psicopatologie.
• Il sostegno genitoriale è un fattore determinante sul modo
in cui il bambino reagirà al trauma. Il supporto familiare e
il funzionamento emotivo parentale costituiscono i
principali fattori di mediazione per l’insorgenza di sintomi
post-traumatici e per lo sviluppo della capacità nel
bambino di guarigione.
• Reazioni positive dei genitori al trauma del bambino:
1) tollerare il dolore del bambino;
2) saper/poter gestire le proprie reazioni emotive.

Coping familiare al trauma
complesso-2
• I genitori sono spesso comprensibilmente angosciati
quando il figlio è vittima di esperienze traumatiche.
L’angoscia del genitore può limitare la capacità di
rispondere con adeguatezza e cura ai bisogni del bambino.
• Non è tanto l’angoscia parentale di per sé a risultare
necessariamente pregiudizievole per il bambino, quanto il
fatto che il genitore trascuri o non riesca a cogliere i suoi
bisogni.
• I bambini possono reagire all’angoscia dei genitori
evitando o sopprimendo quei sentimenti e comportamenti
che stressano i genitori “parentificandosi” nel tentativo di
lenire la loro angoscia. Il bambino può sviluppare
problemi nella comunicazione delle proprie emozioni e
della comunicazione in generale, funzioni entrambe
cruciali nel fronteggiare situazioni stressanti o traumatiche.

Coping familiare al trauma
complesso-3
• I bambini traumatizzati spesso riattivano sentimenti penosi insopportabili nei
genitori tali per cui cercano una diversa sistemazione per il figlio. Genitori che
hanno sperimentato dolorose esperienze di attaccamento primario sono
particolarmente vulnerabili verso i problemi dei figli. L’abilità del genitore di
accedere alle informazioni circa le proprie esperienze infantili e narrarle in
modo coerente potrebbe rappresentare un indicatore molto importante per una
competenza genitoriale efficace e protettiva.
• Genitori con traumi irrisolti possono funzionare in base a un registro
dissociativo e quindi avere difficoltà a leggere e a rispondere appropriatamente
agli stati emotivi del figlio. Questi genitori possono inoltre mostrare incapacità
nell’assicurare un ambiente protettivo ai figlio a causa delle loro difficoltà a
riconoscere e ad individuare circostanze pericolose.
• Il comportamento di attaccamento del bambino può essere riattivatore di
ricordi dolorosi. Il comportamento reattivo del bambino al trauma può essere
considerato come una minaccia personale o una provocazione piuttosto che la
rievocazione di quanto è accaduto al bambino ed una rappresentazione
comportamentale di ciò che il bambino non può esprimere con il linguaggio
verbale.
• Il bisogno di vicinanza del bambino ferito può innescare nel genitore ricordi di
perdita, rifiuto, abuso.

Misure standardizzate-1
• Metodi di misurazione standardizzati sono da considerarsi
come parte integrante della valutazione iniziale e da
ripetersi ad intervalli regolari ogni 3-6 mesi per monitorare
i progressi nella cura e assumere decisioni cliniche, anche
in merito all’appropriatezza della dimissione, in modo
individualizzato ed empirico. Anche il follow up è
vivamente raccomandabile, quando è possibile, per
determinare l’efficacia degli esiti del trattamento.
• Tests psicologici e neuropsicologici standardizzati possono
essere utilizzati per comprendere l’adattamento del
bambino al trauma complesso, le specifiche difficoltà di
apprendimento, i disordini del pensiero, e altre possibili
cause organiche. E’ cruciale valutare aree multiple di
funzionamento e assumere informazioni da più fonti
(familiari, insegnanti e bambino) in differenti setting (a
scuola, a casa).

Misure standardizzate-2
Child/Adolescent
• Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC, Briere)
• Children’s PTSD-Reaction Index (Pynoos)
• Adolescent-Dissociative Experiences Scale (A-DES,
Putnam)
• Youth Self-Report (YSR, Achenbach)
• Children’s Depression Inventory (CDI, Kovacs)
Parent/Caretaker
• Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach)
• Child Dissociative Checklist (CDC, Putnam)
• Child Sexual Behavior Inventory (CSBI, Friedrich)
• Traumatic Events Screening Inventory (TESI, Ford)
• TSYC (Briere)
Strumenti di valutazione per insegnanti
• Questionario per insegnanti (TRF, Achenbach).

Durata della terapia:
- breve periodo
- medio periodo
- lungo periodo
- intermittente
TRATTAMENTO
Formulare il piano di trattamento
sulla base del quadro clinico del bambino
Livello di presa in carico:
- ricovero
- trattamento ambulatoriale
Modalità:
- approcci psicoeducativi
- terapia individuale
- terapia famigliare
- terapia di gruppo
- terapia farmacologica