La clinica del dolore in area chirurgica

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La clinica del dolore in area chirurgica

“LA LA MEDICINA DEL DOLORE

INQUADRAMENTO CLINICO DEL DOLORE”

LA CLINICA DEL DOLORE IN AREA

CHIRURGICA

Prof. Alessandro Piccolomini

AOUS - CHIRURGIA 2

Siena - 26 Maggio 2010


Il dolore come espressione di patologia

primaria d’organo

Presentazione con reperti tipici e non.

evoluzione e complicazione della patologia

primaria.

Dolore nella patologia traumatica.

Dolore espressione di danno vascolare


Addominale: Addominale:

Appendicite, colecistite, ulcera

peptica, occlusione intestinale, perforazione

viscerale,peritonite,pancreatite,….

Toracico: Toracico:

traumi contusivi chiusi e aperti,

esofagopatie, esofagopatie,

Ima, arteriopatie…..

arteriopatie…..

Renale: Renale:

colica ureterale, traumi, neoplasie

Muscolo-scheletrico

Muscolo scheletrico: : traumi….. traumi…..

Arteriopatico: Arteriopatico:

arteriopatie degli arti inferiori,

angina abdominis….

abdominis…

Perineale: Perineale:

Patologia emorroidaria, Ragade

anale, Coccigodinia.

Coccigodinia


Dolore come aspetto clinico tridimensionale

La dimensione sensoriale-discriminativa

sensoriale discriminativa

La Sensazione

La dimensione affettivo-sensoriale

affettivo sensoriale

L’Emozione

La dimensione cognitivo-valutativa

cognitivo valutativa

La Sofferenza


Dolore come patologia d’organo

Sede di insorgenza, tipologia ed intensità

Vie di irradiazione

Quadri clinici concomitanti


Il dolore in area chirurgica

Tipi di dolore


Il dolore in area chirurgica

INTENSITÀ DEL DOLORE

Dolore lieve senza alcuna evidenza di

compartecipazione neurovegetativa.

Dolore forte con persona ferma a letto.


Il Dolore Acuto Postoperatorio

• Parafisiologico

• Espressione di complicazione

• Espressione di ulteriore patologia

• Altro?


Dolore Parafisiologico

(Atteso)

quando compare ?

quanto dura ?

quale intensita’ ?

quale tipo di percezione per il paziente ?


Dolore Come Espressione

Di Complicazione Postoperatoria

Caratteristiche cliniche e topografiche del

dolore

Considerare il sintomo come possibile

complicanza dell’intervento

precedentemente eseguito

Osservazione e correlazione con i quadri

clinici associati


Dolore Da Complicazione

TORACE: infarto miocardico

embolia polmonare

ADDOME: perforazione

deiscenza anastomotica

pancreatite acuta

occlusione intestinale

infarto intestinale


Tipologia del dolore

nel postoperatorio

Forme subdole e potenzialmente evolutive.

Forme conclamate.


Dolore Da Complicazione Postoperatoria

Shock

Sepsi

Quadri Clinici Correlati

Insufficienza d’organo/M.O.F

d’organo/ M.O.F.


Dolore in area chirurgica:

criteri di diagnosi

Indagine mirata sul tipo di dolore attuale e

precedentemente vissuti

Sede di insorgenza e vie di irradiazione

Correlazione con la ripresa

dell’alimentazione

Giornata postoperatoria di esordio

Concomitanza di altri sintomi e segni


Dolore in area chirurgica:

Elementi di diagnosi

Esami Emato-Chimici

Emato Chimici

Radiologia tradizionale e tecniche di

Imaging

Altro?


Quadro Clinico n.1

Paziente maschio, di 68 anni, intervento per k. colon con

tecnica miniinvasiva.

Giunge in P.S. per dolore addominale non trattabile con i

comuni analgesici.

Dolore a tutto l’addome con esacerbazione in epigastrio

regione periombelicale.

Accertamenti diagnostici: Esami E.Chimici, Rx Diretta

addome………

Trattamento antalgico : Morfina a dosi subentranti

Mancato miglioramento clinico

Esecuzione di TC addome


Quadro Clinico 1

Caratteristiche del dolore

Dolore severo, tenebrante a tutto l’addome

con esacerbazione in regione

sopraombelicale, associato a stato di

agitazione e ricerca affannosa di un

decubito anatalgico


Quadro Clinico n.1

Evidenza di lesione ostruente

dell’A.Mesenterica

dell’ A.Mesenterica Superiore – Infarto

Intestinale

Indicazione chirurgica d’emergenza

Disostruzione arteriosa e pronto viraggio

del normale colorito delle anse intestinali.


Quadro clinico 2

Paziente femmina, di 54 anni con riferito

dolore in ipocondrio dx ed emissione di

urine scure, da alcuni giorni.

Comparsa di ittero sclerocutaneo e febbre

con brivido squassante.

Aumento della Bilirubina diretta e marcata

Leucocitosi.

Febbre di tipo intermittente con

temperatura > 38.5°

38.5


Quadro clinico 2

Ecografia alto addome con reperto di litiasi

della colecisti e dilatazione della VBP intra

ed extraepatica.

Indicazione per drenaggio della VBPe

posizionamento di sng. sng

Successiva indicazione a

Videolaparocolecistectomia


Quadro clinico 3

Paziente femmina di 36 anni, giunta in

ambulatorio per dolore anale.

Anamnesi positiva di dolore post-

defecazione da alcuni mesi, associato a

senso di peso perineale e saltuario

sanguinamento.

Ispezione: tumefazione flogistica ad ore 6

con secrezione corpuscolata.

corpuscolata


Quadro clinico 3

Esplorazione rettale con vivo dolore ad ore

6 del canale anale distale.

Ecografia transrettale positiva per ascesso

a Ferro di Cavallo.

Indicazione ad intervento di incisione e

drenaggio dell’ascesso e di ricerca di

orificio interno di fistola.

Posizionamento di duplice setone

transfinterico e fistulotomia dilazionata


Quadro clinico 4

Dolore Postoperatorio

Paziente operata di colecistectomia con reperto

intraoperatorio di K colecisti localmente diffuso.

In 2° giornata postoperatoria,Comparsa di dolore in

ipocondrio dx e regione lombare omolaterale. omolaterale.

Compromissione dello stato generale e addome teso-

meteorico.

Trattamento analgesico postoperatorio con pompa

elastomerica (24 h) e successivamente Morfina in bolo.

Leucocitosi neutrofila 16.000 G.B./ ml.

Rx diretta addome negativa per stato occlusivo e/o

perforazione (gastrectasia)

TC addome: Evidenza di raccolta sottoepatica ed in

doccia parietocolica dx. dx.

Conferma di carcinosi

peritoneale.


Quadro clinico 4

Dolore Postoperatorio

Iniziale secrezione siero-biliare siero biliare dal drenaggio

Mobilizzazione del drenaggio ed evidenza di

secrezione purulenta (5/6°giornata)

Controllo Ecografico (7°giornata) netta riduzione

della raccolta e buona posizione del drenaggio

Persistenza del drenaggio purulento ( 200 cc/al

dì)

Assenza di febbre e reazione peritoneale

all’addome

Reintervento in 12° giornata postoperatoria.


Quadro clinico 4

Caratteristiche del dolore

Dolore in ipocondrio dx e regione lombare

consensuale, irradiato alla scapola .

Evocato o comunque esacerbato dai colpi

di tosse.

Dolore alla palpazione in ipocondrio dx ed

al fianco,fino alla Fossa iliaca dx.

Compromissione dello stato generale,

senza febbre, astenia ed anoressia.

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