IRC - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio

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IRC - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio

L’Insufficienza Respiratoria Cronica

IRC

Aspetti clinici

Corso di base per operatori del CAD

Roma

A. SINI, A. ALTIERI, D. MANCINI


Respirazione

Definizione

Funzione che assicura gli scambi gassosi tra l’esterno

e le cellule, fornendo l’O2 ed eliminando la CO2

prodotta


Meccanica della respirazione

L’apparato respiratorio utilizza una pompa (parete

toracica, muscoli respiratori, spazio pleurico) che

permette all’aria di entrare e un’interfaccia gas-liquido

che permette la diffusione tra un mezzo gassoso e uno

liquido.


Vie aeree

• Zona di conduzione

• Zona respiratoria


Unità respiratoria terminale

La branca dell’arteria

polmonare penetra nel

centro della struttura,

parallela al bronchiolo

terminale, formando

una fittissima rete di

capillari attorno agli

alveoli.

Il sangue ossigenato è

drenato dalla vena

postcapillare

polmonare


L’architettura del polmone e il suo scopo

Vie aeree e flussod’aria(vie

aeree di conduzione, zona

respiratoria)

Interfaccia sangue gas

Vasi sanguigni e flusso

Stabilità degli alveoli

Rimozione particelle

inalate


Meccanica della respirazione

Inspirazione: diaframma e

muscoli intercostali

Pausa di fine inspirazione

Espirazione: m. parete

addominale, intercostali

interni

Pausa di fine espirazione


Proprietà elastiche del polmone e della

parete toracica

Fibre di elastina e

collageno

Surfactante

Interdipendenza degli

alveoli

Resistenze delle vie

aeree

Resistenze viscose


Controllo della respirazione

Nell’uomo la respirazione è regolata da un sistema

altamente integrato di processi chimici, nervosi,

muscolari e meccanici il cui compito è mantenere

nel sangue arterioso livelli normali di:

pH

PaO2

PaCO2


Il controllo della ventilazione

Sensori

(chemiorecettori

centrali, periferici,

recettori polmonari)

Controllore centrale

Effettori

Risposte a CO2, O2,

pH, all’esercizio.


Sistema di controllo della respirazione

Le informazioni

provenienti dai diversi

sensori vengono inviate al

controllore centrale, le cui

efferenze sono dirette ai

muscoli respiratori.

Modificando la

ventilazione, i muscoli

respiratori riducono gli

stimoli dei sensori (fb-)


• Fase ventilatoria

• Fase alveolo-capillare

• Fase circolatoria

• Fase tissutale

Fasi della respirazione


Fase ventilatoria

Comprende il trasporto dell’aria lungo le vie aeree e

rifornimento dell’aria alveolare (un il continuo ruolo

importante svolge il sistema toraco-polmonare unito

al sistema nervoso)


Fase circolatoria

Comprende il trasporto dei gas respiratori:O2 dal

polmone ai tessuti e CO2 dai tessuti al polmone


Fase alveolo-capillare

Comprende la distribuzione dell’aria negli alveoli, il

suo mescolamento con l’aria alveolare e la diffusione

attraverso la membrana alveolo-capillare sino al

sangue che perfonde gli alveoli


Fase tissutale

Comprende l’insieme delle reazioni chimiche a

livello cellulare che comportano l’utilizzazione di

O2 e la produzione di CO2


Ventilazione

(il gas raggiunge gli alveoli)

Fase inspiratoria

(contrazione muscoli

inspiratori: pressione

esterna

atmosferica

pressione esterna


Diffusione: differenza di pressione parziale

tra aria alveolare-gas disciolti nei capillari

Tensioattivo alveolare

Liquido interstiziale

Plasma capillari

Membrana eritrocitaria

Contenuto emoglobina

Solubilità gas


Flusso sanguigno e metabolismo

Distensibilità, dilatabilità

dei piccoli vasi; bassa

pressione nel sistema;

grande velocità di

scorrimento.

Angiotensina I in II

Inatt. bradichinina

serotonina

PGE PGF

Sintesi surfattante e muco

bronchiale


Relazione ventilazione-perfusione

Ipoventilazione

Shunt

Diffusione

Rapporto ventilazioneperfusione


Insufficienza Respiratoria Cronica

Definizione

Sindrome caratterizzata da una progressiva e

persistente incapacità dell’apparato respiratorio a

mantenere normali pressioni di O2 o di O2 e CO2

nel sangue arterioso


Insufficienza Respiratoria Cronica

IRC ipossiemica o semplice

IRC ipossiemica-ipercapnica

o globale

PaO2 < 60 mmHg

PaO2 50 mmHg


I.R.C.

Classificazione

I.R.C. latente: normossiemia a riposo

ipossiemia da sforzo

I.R.C. manifesta: ipossiemia o ipossiemia+ipercapnia

a riposo

La cronicità è definita dal permanere dell’ipossiemia durante la

fase stabile della malattia, al di fuori di episodi acuti


Classificazione

Il dato primario che valuta obiettivamente e che

esattamente qualifica e quantifica l’IR è il dosaggio

dei gas nel sangue arterioso. Nell’IRC l’ipossiemia

segna l’inizio, segue l’evoluzione di eventuali

riacutizzazioni; l’ipercapnia orienta sulla patogenesi

funzionale e sul livello di gravità.


Forme latenti

1° stadio: l’IR è caratterizzata dalla comparsa

irregolare di lieve ipossiemia,correggibile

con la terapia

2° stadio: ipossiemia senza ipercapnia che si

aggrava con lo sforzo


Forme manifeste

• 3°stadio: IR manifesta con ipossiemia complicata

da ipercapnia

• 4°stadio: IR grave con severa ipoventilazione

alveolare, il più delle volte complicata

da episodi acuti sovrapposti

• 5°stadio: ipossiemia e ipercapnia gravi con

acidosi respiratoria scompensata che

può evolvere fino al coma ipercapnico


IRC

Classificazione

Le varie eziologie, pur attraverso momenti patogenetici

diversi, possono determinare due modelli fisiopatologici

di base di IRC:

- ipossiemico con normocapnia o ipocapnia (tipo I)

- ipossiemico ipercapnico (tipo II)


Ipossiemia con normo-ipocapnia

I Tipo

IR da turbe alveolo-capillari: la ventilazione globale è

adeguata ma lo scambio gassoso polmonare è deficitario

per l’O2 ma non per la CO2, per i diversi comportamenti

dei due gas nell’associarsi e dissociarsi con il sangue,

nell’attraversare la membrana alveolo-capillare. Le

alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione sono la

base del disordine gassoso ipossiemico normo-ipocapnico.


Ipossiemia con ipercapnia

II Tipo

IRC legata a turbe della ventilazione o un aumento della

ventilazione dello spazio morto anatomico che si

concretizza in una ipoventilazione alveolare globale.

L’individuo ventila troppo poco rispetto all’O2 richiesto e

alla CO2 prodotta, per cui diminuisce l’O2 e aumenta la

CO2 per cui il sangue arterioso e ipossiemico e ipercapnico


IRC

Tipologia

I Tipo Da patologie respiratorie ostruttive

II Tipo Da patologie respiratorie restrittive

III Tipo Da malattie neuromuscolari diffuse o

localizzate

IV Tipo

Da alterazioni funzionali, strutturali

o idiopatiche dei centri di controllo

della ventilazione

BPCO

Fibrosi cistica

Stenosi vie respiratorie alte

Apnee ostruttive nel sonno

Fibrosi polmonari interstiziali

Fibrotorace postinfettivo

Resezioni chirurgiche

Alterazioni gravi della gabbia

toracica

Miopatie

Neuropatie

Alterazioni della giunzione

neuromuscolare

Paralisi diaframmatica

Paralisi dei centri bulbari

Abuso di benzodiazepine


Aumento della resistenze al flusso aereo

Cause endoluminali

Pareti delle vie aeree

Regione peribronchiale


Pneumopatie restrittive

Normale

Enfisema: collasso per

perdita di trazione

radiale

Fibrosi: trazione radiale

aumentata (calibro

delle v.a. più ampio

rispetto al volume

polmonare)


Meccanismi dell’ipossiemia


Polmonare

I.R. ipossiemica-normocapnica

Extrapolmonare

Localizzazione alveolare

Localizzazione interstiziale

Origine vascolare

Shock

Insuff epatica

Uremia

Sepsi

Traumi

Interventi chirurgici


Polmonari

Extrapolmonari

IR ipossiemica-ipercapnica

Ostruzione delle vie aeree

Malattie parenchimali

Malattie vascolari polmonari

Malattie della pleura

Malattie del SNC

Malattie neuromuscolari

Malattie della gabbia toracica

Malattie metaboliche


IRC I Tipo

Patogenesi

• Infiammazione cronica delle vie di conduzione:

bronchi, bronchioli

• Infiammazione cronica del parenchima

polmonare: alveoli, apparato circolatorio

• Sovvertimento strutturale e funzionale globale


IRC II Tipo

Patogenesi

• Fibrosi polmonari interstiziali: compromissione diffusa o

localizzata della struttura alveolare

• Resezione chirurgica: ridotta massa polmonare

• Disfunzione neuromuscolare: compromissione della

meccanica della gabbia toracica


IRC

Quadro anatomo-patologico

• Ispessimento e collasso delle pareti bronchiali.

• Proliferazione e ipertrofia delle cellule caliciformi

• Dilatazione degli spazi alveolari per distruzione dei setti

• Ispessimento della parete alveolare da deposito di

collagene

• Ispessimento delle pareti dei capillari polmonari


IRC da patologie respiratorie

ostruttive

IRC da patologie respiratorie

restrittive

IRC

I sintomi

Tosse

Espettorazione

Dispnea subcontinua/continua

Cefalea

Enuresi e incubi notturni

Astenia

Ipersonnia diurna

Alterazioni comportamentali

Dispnea (incostante)


Cianosi

IRC

I segni

Impegno della muscolatura respiratoria accessoria

Tachipnea/Ortopnea

Segni clinici di cuore polmonare cronico

Cefalea

Insonnia

Agitazione psicomotoria


IRC

Diagnosi laboratoristica

Emogasanalisi arteriosa Determinazione PaO2, PaCO2, SaO2, pH

Spirometria + test

diffusione

Es. Emocromocitometrico Poliglobulia

Determinazione di flussi, volumi e diffusione

polmonare

Ossimetria notturna Determinazione della SaO2 notturna

Polisonnografia Registrazione di eventuali apnee notturne

Walking test Desaturazioni da sforzo

ECG + Ecocardiogramma Ischemia, aritmie cardiache, determinazione PAP

Rx + TAC torace Studio iconografico del torace


IRC

Terapia non farmacologica

• Ossigenoterapia a lungo termine (OLT) x 18-24 h/die, con

flussi e modalità di somministrazione stabiliti in funzione

del raggiungimento di valori di PaO2 tra 65e 80 mmHg o

di SaO2 di 92%

• Ventilazione meccanica non invasiva (NIV), nei pazienti

collaboranti, con apparecchiature la cui funzione è di

rimuovere la CO2 in eccesso a livello alveolare


IRC

Terapia farmacologica:

Broncodilatatrice

Beta 2 adrenergici long-acting Salmeterolo 50 mcg x 2 x die

Formoterolo 12 mcg x 2 x die

Anticolinergici Ossitropio bromuro 1,5 mg x 2-3 x die

Corticosteroidi inalatori

Tiotropio 18 mcg x 1 x die

Budesonide 200-400 mcg x 2 x die

Fluticasone propionato 250-500 mcg x 2 x die

Beclometasone diproprionato 200-1000 mcg x die


IRC

Terapia farmacologica delle complicanze

• Antibioticoterapia

• Vaccinoprofilassi, immunoprofilassi

• Terapia cardiocinetica e diuretica

• Terapia integrativa (elettrolitica, nutrizionale)

• Sospensione di terapie ad effetto negativo sul drive

respiratorio (benzodiazepine)

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